Badanie i ocena
pacjenta
pediatrycznego
Janina Lankosz-
Lauterbach
52
Badanie i ocena
pacjenta
pediatrycznego
Janina Lankosz-
Lauterbach
52
Szybka ocena pacjenta
z ostrym
zachorowaniem lub
urazem wymaga:
1. Wstępnego przygotowania do
badania przed pojawieniem się
w miejscu wezwania
2. Oceny miejsca zdarzenia
3. Wstępnej oceny pacjenta
4. Kompletnego badania pacjenta
Przygotowanie przed przyjazdem
Wstępna ocena miejsca zdarzenia
Wstępna ocena pacjenta
wg schematu PAT
ABCDE
decyzja
transportowa
Badanie uzupełniające:
ukierunkowany wywiad i
badanie fizykalne szczegółowe
badanie fizykalne
stała ocena bieżąca
Przygotowanie przed przyjazdem
• Przygotowanie psychiczne na
interwencję u dziecka i
współdziałanie z rodziną
• Wstępne rozplanowanie działania
zgodnie z informacją dyspozytora:
wiek dziecka, płeć
główne dolegliwości,
charakter i
mechanizm urazu
• Przygotowanie odpowiedniego
sprzętu
Wstępna ocena miejsca zdarzenia
• Ocena bezpieczeństwa dla pacjenta
oraz dla zespołu interweniującego
w miejscu zdarzenia
• Ocena środowiska zdarzenia:
liczba poszkodowanych,
mechanizm urazu,
typ objawów
ocena relacji
dziecko-rodzina ocena
zaangażowania i współdziałania
rodziny
Wstępna ocena
pacjenta
1. Ocena ogólnego wrażenia -
wzrokowa i słuchowa -
PAT
2. Badanie bezpośrednie – ręczne
i ABCD
3. Decyzja o transporcie
Wstępna ocena
pediatryczna na bazie
trójkąta PAT
Wygląd
ogólny
Wysiłek
oddechowy
Krążenie skórne
Pozwala na:
1. ustalenie stopnia
ciężkości stanu,
2. określenie szybkości działań
ratowniczych 3.
identyfikuje kluczowe zaburzenia
Ocena wg PAT
• Jest oparta na ocenie wzrokowej i
słuchowej- maksimum informacji z
obserwacji
• Nie wymaga żadnego sprzętu
• Jest wykonalna w ciągu 30-60 sek
• Jest dokonywana w chwili wejścia
na tzw. rzut oka
• Może być wielokrotnie powtarzana
Ogólny wygląd
dziecka jest
najistotniejszym elementem w
ocenie ciężkości stanu,
tempa
wdrożenia leczenia
oraz w ocenie efektu
działań ratowniczych
Ogólny wygląd
odzwierciedla bowiem
prawidłowość
wentylacji,
utlenowania,
perfuzji mózgowej,
funkcjonowania csn
homeostazy
ogólnoustrojowej
Elementy oceny
wyglądu
ogólnego
• Tonus –napięcie mięśniowe
- jak się
porusza, czy broni się przed badaniem,
czy jest wiotkie, apatyczne, bierne
• Reaktywność
– jak szybko reaguje na
głos, osoby obce, czy reaguje na osoby
bliskie, czy sięga i bierze przedmiot
• Zdolność uspokojenia
przez osobę znaną,
czy też płacz i niepokój jest ciągły
• Kontakt wzrokowy
– czy fiksuje wzrok,
czy spojrzenie jest błądzące
• Mowa-płacz
– spontaniczna, głośna czy
słaba, niewyraźna, chrapliwa
• Dziecko o nieprawidłowym wyglądzie, niezależnie
od przyczyny, wymaga podjęcia natychmiastowych
czynności ratujących – poprawiających
utlenowanie, wentylację i krążenie z równoczesną
oceną A,B,C,D,E
• Dobry wstępny wygląd nie oznacza braku
zagrożenia i możliwości nagłego załamania stanu
• Ocena wyglądu jest elementem o charakterze
przesiewowym w badaniu PAT, informującym o
stanie pacjenta. Nie wyjaśnia jednak przyczyny.
Przeprowadzenie oceny wysiłku oddechowego i
krążenia skórnego wnosi dodatkowe, bardziej
szczegółowe informacje o patofizjologii zaburzeń
i prawdopodobnej ich przyczynie.
Wysiłek oddechowy
• Nieprawidłowe efekty głosowe –
chrapanie, mowa zamazana, głos
zachrypnięty, stridor, stękanie, świsty
• Pozycja – wysunięcie brody, otwarcie ust
– pozycja wąchającego, podparcie klatki,
odmowa położenia
• Zaciąganie klatki- doskonale widoczne
u dzieci nadobojczykowe,
międzyżebrowe, pod mostkiem,
balotowanie głowy u niemowlęcia w
wyniku pracy mięśni szyi
• Gra skrzydełek nosowych
Wysiłek oddechowy
jest bardziej precyzyjnym
i szybszym wskaźnikiem oceny
prawidłowości utlenowania i
wentylacji od oceny częstości
oddechów czy zjawisk osłuchowych
Odzwierciedla zdolność dziecka do
pokonania trudności w wentylacji i
uzyskaniu prawidłowego utlenowania
tkanek
Wymaga oceny wzrokowej i słuchowej
akcji oddechowej
Nieprawidłowe efekty
głosowe
Dają możliwość
oceny lokalizacji zmian
chorobowych
chrapanie, obturacja
przytłumiony, zachrypnięty głos w górnych
stridor drogach
oddech.
chrapanie, bulgotanie ustna część gardła
ustna część gardła
stridor wdechowy struny głosowe
tchawica
stękanie pęcherzyki płucne
świsty wydechowe oskrzela
wdechowo-wydechowe, oskrzeliki
Objawy osłuchowe dają
orientację co do lokalizacji
zmian patologicznych
Objawy wizualne bardziej
określają stopień zaburzeń
wentylacji
Dodanie oceny wysiłku
oddechowego do oceny
wyglądu ogólnego pozwala
na lepsze określenie
ciężkości procesu
chorobowego
Np. dobry wygląd i wyraźny wysiłek
oddechowy-zaburzenia oddechowe
Nieprawidłowy wygląd i wyraźny
wysiłek oddechowy – niewydolność
oddechowa
Krążenie skórne
Krążenie skórne odzwierciedla stan
krążenia głębokiego. Gdy spada rzut
serca krążenie zostaje ograniczone do
istotnych życiowo narządów: mózg,
serce, nerki. Dzieje się to kosztem
krążenia powierzchownego w skórze i
błonach śluzowych. Zmiana zabarwienia
skóry wynikająca z zaburzenia przepływu
jest szybkim wizualnym wskaźnikiem
stanu krążenia.
Należy pamiętać o uwzględnieniu
temperatury otoczenia przy ocenie
krążenia skórnego!!!!
Krążenie skórne - ocena
• Bladość
– w wyniku niedokrwienia
objaw anemii, niedotlenienia,
skompensowanego wstrząsu
• Marmurkowatość
– w wyniku obkurczenia
naczyń żylnych
• Sinica
– objaw zawsze wskazujący na stan
krytyczny, wymagający natychmiastowego
działania ze wsparciem oddechowym
Nieprawidłowy wygląd dziecka i sinica
wskazują na stan wstrząsu. Również
bezwysiłkowe tachypnoe wskazuje na próbę
korekcji kwasicy metabolicznej będącej
wynikiem np.hipoperfuzji we wstrząsie.
Łączna kombinacja trzech
składowych badania PAT
pozwala na ustalenie:
ciężkości stanu
i
prawdopodobnej przyczyny
zaburzeń.
Powyższe ustalenia pomagają w
podjęciu decyzji
o
szybkości interwencji
i sposobie
leczenia.
Kolejność oceny
poszczególnych elementów
badania PAT może być
dowolna.
Przykłady
• Dziecko współpracuje
• Jest różowe
• Łagodne zaciągania międzyżebrzy
• Dziecko wiotkie
• Blade
• Bezwysiłkowe tachypnoe
• Dziecko bez kontaktu
• Różowe
• Oddech spokojny
Przygotowanie przed przyjazdem
Wstępna ocena miejsca zdarzenia
Wstępna ocena pacjenta
wg schematu PAT
ABCDE
decyzja
transportowa
Badanie uzupełniające:
ukierunkowany wywiad i
badanie fizykalne szczegółowe
badanie fizykalne
stała ocena bieżąca
Badanie wstępne pacjenta
obejmuje ocenę ogólną wg
PAT oraz
ręczne badanie
fizykalne wg zasady ABCDE
z
zachowaniem kolejności
z
równoczasowym
stosowaniem procedur
ratujących życie
• A drożność dróg oddechowych
• B oddychanie
• C krążenie
• D objawy dysfunkcji neurologicznej
• E ekspozycja
A-Drożność dróg
A-Drożność dróg
oddechowych
oddechowych
• PAT wstępnie identyfikuje
obecność ew. upośledzenia
drożności dróg oddechowych, ale
konieczne jest dokładne ustalenie
możliwości swobodnego przepływu
powietrza w drogach oddechowych
badaniem osłuchowym oraz
obserwacją wychyleń klatki
piersiowej. Konieczne jest również
odessanie zalegającej wydzieliny.
B - Oddychanie
B - Oddychanie
• Policzenie częstości oddechu w ciągu 30 sek x
2
Możliwość periodycznego oddechu u
niemowląt !!!
• Niemowlęta – 30 - 60/min
• Dzieci małe – 24 - 40/min
• Dzieci w wieku przedszkolnym – 22 - 34/min
• Dzieci w wieku szkolnym – 18 - 30/min
• Nastolatki – 12 - 16/min
Czynniki przyspieszające akcję oddechową
• Gorączka, strach, ból, podniecenie
Kilkukrotny pomiar daje możliwość oceny trendu
Bardzo szybki oddech, przy
nieprawidłowym wyglądzie dziecka,
znacznym wysiłku oddechowym
świadczy o zagrażającej
niewydolności oddechowej
Zbyt wolny oddech jest zawsze
niepokojący !! „
Czerwone światełko
ostrzegawcze”to:
poniżej 20 oddechów dla dziecka
poniżej 6 roku życia
poniżej 10
oddechów dla dziecka poniżej 15
roku życia
Nie można bazować tylko na ocenie
samej prawidłowej częstości oddechów
dla stwierdzenia prawidłowości
natlenienia i wentylacji.
Częstość oddechów musi być oceniania
łącznie z wyglądem pacjenta, wysiłkiem
oddechowym oraz zjawiskami
osłuchowymi.
Osłuchiwać należy stetoskopem w linii
środkowo-pachowej w ciągu 2-3 cykli
oddechowych: wdech-wydech
Po zbadaniu dziecka należy dokonać
pomiaru saturacji pulsoksymetrem.
Prawidłowa wartość saturacji w
powietrzu atmosferycznym powyżej 94%.
Wartości poniżej 90% przy wentylacji
100% tlenem wskazują na konieczność
wentylacji wspomaganej.
Interpretacja nieprawidłowych
zjawisk osłuchowych
Stridor niedrożność gdo krup, ciało obce
ropień pozagardłowy
Świsty obturacja ddo astma, ciało obce
zapalenie
oskrzelików
Postękiwanie niedotlenienie zapalenie płuc,
podtopienie, uraz
Trzeszczenia płyn w pęcherzykach zapalenie płuc,
uraz
Brak zjawisk całkowita niedrożność obce ciało,
osłuchowych fizyczna przeszkoda powietrze, płyn, krew
w przewodzeniu w opłucnej, astma,
C - Krążenie
C - Krążenie
• PAT daje wstępną wizualną ocenę
ukrwienia skóry.
W badaniu
C
uzyskujemy dodatkowe informacje
takie jak:
szybkość akcji serca,
obecność i jakość tętna,
temperatura skóry,
czas napływu kapilarnego,
wartość ciśnienia krwi
Częstość akcji serca
• Niemowlęta 100-160/min
• Małe dzieci 90-150/min
• Przedszkolaki 80-140/min
• Dzieci w wieku szkolnym 70-120/min
• Nastolatki 60-100/min
Częstość akcji serca
Tachykardia
może być wynikiem hipoksji
i hipoperfuzji ale również może pojawić
się z powodu wzrostu temp, strachu,
bólu, podniecenia. Dlatego częstość akcji
serca musi być oceniana w łączności z
innymi parametrami. Wskazana jest
również obserwacja trendu akcji w czasie
działań. Przy częstości powyżej 180/min
konieczny jest elektroniczny pomiar.
Bradykardia
oznacza zawsze krytyczne
niedotlenienie lub niedokrwienie
Obecność i jakość tętna
• Dobrym miejscem do wyczucia tętna u dzieci
małych jest tętnica ramienna przyśrodkowo
od mięśnia dwugłowego. Tętno ocenia się
jako dobrze wyczuwalne, słabe lub brak. Przy
braku tętna obwodowego bada się centralne
na tętnicy udowej ( niemowlęta, małe dzieci)
lub szyjnej ( dzieci szkolne, nastolatki).
Gdy
stwierdza się brak wyczuwalnego pulsu
osłuchuje się i liczy tony serca.
• Brak wyczuwalnego tętna centralnego jest
wskazaniem do podjęcia zabiegów
resuscytacyjnych.
Temperatura skóry,
czas
napływu kapilarnego
• Wyczuwa się dotykiem dłoni
temperaturę skóry na kończynach.
Przy dobrym ukrwieniu powinna
być ciepła skóra w okolicy
nadgarstka i stawu skokowego.
Czas powrotu kapilarnego bada
się w okolicy rzepki lub
przedramieniu. Norma 2-3 sek.
Uwaga na wyziębienie dziecka !!!
Wartość ciśnienia krwi
dobrze wyczuwalne tętno
obwodowe sugeruje dobre ciśnienie
krwi
wartości minimalnego ciśnienia
skurczowego
•
Niemowlęta > 60 mmHg
•
Małe dzieci > 70 mmHg
•
Przedszkolaki > 75 mmHg
•
Dzieci szkolne > 80 mmHg
•
Nastolatki > 90 mmHg
Minimalne akceptowane ciśnienie krwi u
dziecka = 70 + 2 x wiek ( w latach )
Ciśnienie krwi
• Przy pomiarze ciśnienia bardzo ważny
jest właściwy dobór
szerokości
mankietu,
który powinien obejmować
2/3
wielkości
ramienia lub uda.
• Trudności w uzyskaniu pomiaru
ciśnienia krwi nie powinny opóźniać
innych czynności. U dzieci poniżej 3
lat dokonaj pomiaru jednorazowo, przy
zaistniałych problemach nie trać czasu
na powtarzanie badania.
D objawy dysfunkcji
D objawy dysfunkcji
neurologicznej
neurologicznej
• Ta część badania to badanie
neurologiczne pozwalające szybko
rozróżnić uszkodzenia pochodzenia
korowego
od
pniowego
.
• Prawidłowość funkcjonowania
kory
mózgowej
daje wstępnie ocena
wyglądu ogólnego PAT i ocena
stopnia reaktywności w skali APVU
na otoczenie, bodziec słowny i
bólowy
D objawy dysfunkcji
D objawy dysfunkcji
neurologicznej
neurologicznej
Skala
A
(alert)
V
(verbal)
P
(painful)
U
(unresponsive)
Stan Bodziec Typ odpowiedzi Reakcja
Przytomny otoczenie prawidłowa zachowanie
normalne
Reagujący polecenie słowne prawidłowa odpowiada
nieprawidłowa splątany
Reaktywny ból prawidłowa cofanie
nieprawidłowa ruchy
bezcelowe
patologiczna pat.
postawy
Areaktywny brak jakichkolwiek reakcji
D objawy dysfunkcji
neurologicznej
• Ocena funkcji pnia mózgu obejmuje
odruch źreniczny na światło.
Patologiczny odruch pojawić się może
również w zatruciach lekami, w przebiegu
drgawek, niedotlenienia. Asymetryczny w
zagrażającym wgłobieniu. Uszkodzenie
pnia - obustronnie szerokie, areaktywne
źrenice.
• Ostatnim elementem badania
neurologicznego jest ocena aktywności
ruchowej pod kątem symetrii, napięcia
mięsni, odruchów.
E ekspozycja
E ekspozycja
• Do badania wstępnego PAT
konieczne było eksponowanie
twarzy, klatki piersiowej i kończyn.
• Do badania ABCDE konieczne jest
odsłonięcie poszczególnych partii
ciała. Należy przy tym zapewnić
odpowiednią temperaturę
otoczenia, aby nie oziębić dziecka.
Podsumowanie badania
wstępnego
• Badanie wstępne obejmuje wstępną
ocenę ogólnego wrażenia na bazie
PAT
oraz badanie fizykalne wg
ABCDE
. Sumaryczna ocena
pacjenta stanowi podstawę do
działań bieżących, w tym
resuscytacji krążeniowo-
oddechowej oraz do decyzji
szybkiego transportu lub do
prowadzenia pogłębionego wywiadu
i szczegółowego badania i
stabilizacji w miejscu zdarzenia.
Decyzja transportowa:
zbieraj i
pędź- zostań i lecz.
• Konieczność zastosowania procedur ALS
• Miejsce zdarzenia niebezpieczne dla
dziecka i dla zespołu
• Poważny uraz
• Wywiad wskazujący na ciężką chorobę
• Poważne zaburzenia funkcjonalne w
badaniu wstępnym
• Poważne zaburzenia anatomiczne w
badaniu wstępnym
• Silne dolegliwości bólowe
• Czas transportu - krótki
Przykład
• Nieprzytomne dziecko po upadku z wysokości
z urazem zamkniętym głowy
• Dziecko apatyczne potrącone przez
samochód ze zniekształconym, bolesnym
udem
Unieruchomienie, udrożnienie dróg
oddechowych i wsparcie oddechowe,
zastopowanie krwawienia zewn. transport,
w transporcie podkłucie
Przykład
• Dziecko w stanie drgawkowym – leczyć
-podać leki p/drgawkowe, tlen.
Po ustąpieniu drgawek
transport.
• Dziecko z cukrzycą nieprzytomne,
z podejrzeniem hipoglikemii –
podłączyć kroplówkę z glukozą i
podjąć transport.
Przygotowanie przed przyjazdem
Wstępna ocena miejsca zdarzenia
Wstępna ocena pacjenta
wg schematu PAT
ABCDE
decyzja
transportowa
Badanie uzupełniające:
ukierunkowany wywiad i
badanie fizykalne szczegółowe
badanie fizykalne
stała ocena bieżąca
Badanie uzupełniające
:
ukierunkowany wywiad i badanie
fizykalne
tylko u stabilnego pacjenta
Cel:
• definitywne ustalenie głównych
dolegliwości
• dokładne ustalenie okoliczności
urazu lub zachorowania
• wykonanie ukierunkowanego
badania fizykalnego w określonej
lokalizacji anatomicznej
Jeżeli dziecko jest
niestabilne zrezygnuj z
przeprowadzenia
szczegółowego wywiadu
i detalicznego
badania !! Zostanie to
wykonane w
późniejszym czasie i w
stabilnej sytuacji
Ukierunkowany wywiad
w oparciu o SAMPLE
S (sign) A
(allergies) M (medications)
P (past medical problem) L ( last
meal) E (events)
• Objawy czas pojawienia i charakter
istotnych objawów
• Alergie znane alergie polekowe i inne
• Leczenie stosowane leki, dawki,
czasokres
• Istotne poprzednie choroby,
szczepienia, problemy med. wywiad
okołoporodowy
• Ostatni posiłek karmienie piersią, picie,
jedzenie
• Zdarzenia poprzedzające zachorowanie lub uraz
Szczegółowe badanie
fizykalne- zasady
• Przy stabilnym stanie pacjenta w miejscu
zdarzenia,( bądź w karetce), po zebraniu
ukierunkowanego wywiadu i dokonaniu
celowanego badania fizykalnego o ile
pacjent nie wymaga leczenia, wskazane
jest wykonanie szczegółowego
całościowego badania fizykalnego.
• Przy w pełni zidentyfikowanym, po
badaniu wstępnym i ukierunkowanym,
problemie zdrowotnym ta część badania
może być pominięta.
Szczegółowe badanie
fizykalne
• Obserwacje ogólne:
• Zabrudzenie ubrania, specyficzny
zapach – usuń odzież, przemyj
• Kolor i zawartość wymiotów – krew,
żółć
• Skóra – wysypki, wybroczyny, sińce,
ślady ukąszeń, uderzeń – obserwuj
ewentualne narastanie w transporcie
• Głowa – ślady urazu, ciemię –
wypuklenie, lub zapadnięcie
• Oczy – wielkość źrenic, reakcja na
światło, symetria , ruchy gałek
Szczegółowe badanie
fizykalne cd.
• Nos – przytkanie nosa - niemowlęta -
odessać, ciała obce, wyciek krwi lub
płynu m-rdz.
• Uszy – treść w przewodzie słuchowym
– płyn, krew, ropa
• Jama ustna – gardło – nie zaglądać
przy stridorze !!! Obecność krwi, stan
uzębienia, zapach powierza
wydychanego
• Szyja – osłuchać okolicę tchawicy
celem zróżnicowania miejsca
pochodzenia zmian z gdo.
Szczegółowe badanie
fizykalne cd.
• Klatka piersiowa – otarcia,
zranienia, szczególnie
penetrujące, obojczyki , żebra
• Plecy – otarcia, rany penetrujące
• Brzuch – rozdęcie, palpacyjnie
wyczuć obronę mięśniową
( infekcja, niedrożność, uraz)
• Kończyny – porównać: bad.
symetrii – kolor, ocieplenie, stawy,
bolesność
Stała ocena bieżąca
•
W trakcie transportu konieczna jest stała
bieżąca ocena stanu dziecka celem:
weryfikacji skuteczności
stosowanego leczenia
oraz rozpoznania
ewentualnie nowych problemów.
Bazuje ona na
powtarzaniu oceny wg PAT, ABCDE,
ocenie specyficznej zmiany anatomicznej
oraz wyniku zastosowanego leczenia na
stan pacjenta.
•
Jest ona bardzo cenną informacją dla
przejmującego pacjenta zespołu
Szpitalnego Oddziału Ratunkowego.
