WYWIAD I
BADANIE
LEKARSKIE
DZIECKA
WYWIAD I
BADANIE
LEKARSKIE
DZIECKA
I. Wywiad powinien być zebrany bardzo wnikliwie.
II. Nawiązanie kontaktu z dzieckiem podczas badania
lekarskiego.
III. Stosunek lekarza do dziecka i rodziców powinien
cechować się życzliwością, serdecznością i
delikatnością oraz wyrozumiałością.
IV. Obserwacja zachowania się dziecka, ułożenia ciała,
wyrazu twarzy, pierwsze spostrzeżenia dotyczące
objawów chorobowych, rozwoju somatycznego i
psychicznego.
Doświadczony lekarz odstępuje niekiedy od ogólnie
przyjętej kolejności w badaniu przedmiotowym, mając
na względzie zachowanie kontaktu z dzieckiem ( np.
badanie jamy ustno - gardłowej ).
Niezwykle ważne jest, ażeby dziecko podczas badania
było rozebrane.
Wywiad
• Właściwie zebrany wywiad ma w procesie diagnozowania
niekwestionowana wartość. Dane przekazywane przez
rodziców lub opiekunów dziecka powinny być
uzupełnione lub skonfrontowane z informacjami
zawartymi w książeczce zdrowia dziecka, karcie
informacyjnej o leczeniu w szpitalu.
• Pierwszych informacji dostarczają zazwyczaj rodzice dziecka.
1. Najpierw staramy się uzyskać informacje o obecnym
zachorowaniu. Pytamy,które objawy choroby były
dominujące , jakie towarzyszyły im inne objawy, jakie
były okoliczności ich wystąpienia , przebieg i ewentualne
leczenie.
2. Stawiamy pytania uzupełniające dotyczące objawów
choroby i dolegliwości ze strony poszczególnych układów
i narządów. W przypadku dzieci starszych niektóre
pytania kierujemy bezpośrednio do nich.
3. Informacje o okresie przed zachorowaniem,
przebiegu ciąży, porodu i okresu noworodkowego,
rozwoju psychoruchowego i somatycznego, żywienia
dziecka, jego trybu życia, przebytych chorób,
szczepień ochronnych, zapobiegania krzywicy.
4. Zbieramy wywiad rodzinny oraz o warunkach
bytowych i środowiskowych.
Wywiad rodzinny powinien być ukierunkowany na
obciążenia dziedziczne i choroby rodzeństwa. Dużo
uwagi poświęcamy informacji o przebiegu ciąży,
porodu i okresu noworodkowego ( ocena w skali
Apgar, przebyte stany zagrożenia życia noworodka),
występowaniu w rodzinie wad i chorób
uwarunkowanych genetycznie, chorób matki w
okresie ciąży, chorób odzwierzęcych, przyjmowania
leków i środków toksycznych, nałogów, żywienia w
czasie ciąży.
5.
Ważnych informacji może nam dostarczyć
wywiad o przebytych chorobach, w tym także
zakaźnych, zabiegach, urazach, kontaktach z
chorymi zakaźnie, szczepieniach ochronnych.
6. Pytania o rozwój psychiczny
7. Pytania o rozwój psychoruchowy i
somatyczny
Masa ciała i wzrost w poprzednich okresach
życia dziecka, tempo wzrostu i przyrost masy
ciała, rozwój mowy, ząbkowanie, dojrzewanie
płciowe, zwracamy uwagę na postępy w nauce i
trudności wychowawcze.
Badanie przedmiotowe
- oglądanie
- dotykanie
- opukiwanie
- osłuchiwanie
W badaniu oceniamy:
1.stan ogólny
2.zachowanie się dziecka
3.budowę ciała
4.rozwój somatyczny i psychoruchowy
5.odżywienie
6.skórę
7.węzły chłonne
8.głowę
9.szyję
10.klatkę piersiową
11.brzuch
12.narządy moczowo - płciowe
13.układ kostno - stawowy
14.układ nerwowy
• Ocena stanu ogólnego jest bardzo istotna.
Ciężki stan
dziecka = ( zagrożenie życia, sinica, nasilona
duszność, znaczna bladość powłok, uogólnione
obrzęki, utrata przytomności, drgawki, bezdech,
itp.). Jeśli stan dziecka jest dobry lub
zadowalający : lekarz może przystąpić do
systematycznego badania dziecka.
• Ocenie rozwoju somatycznego i stanu odżywienia
służy: 1.pomiar masy ciała
2.pomiar wzrostu
3.pomiar grubości fałdów
skórno-tłuszczowych
4.ocena budowy ciała, symetrii i proporcji, ułożenie
dziecka oraz postawa ciała
• Ocena skóry :
- dziecko należy rozebrać
- zapewnić odpowiednie oświetlenie
- zapewnić odpowiednią temperaturę pomieszczenia
Oceniamy jej : zabarwienie, wilgotność, ocieplenie oraz
elastyczność
Nadmierna bladość, sinica, zażółcenie powłok mogą
stanowić istotny objaw chorobowy. To samo dotyczy
nadmiernej wilgotności lub suchości i szorstkości skóry,
wybroczyn, obrzęków, cech zapalenia, odmy podskórnej.
• Ocena węzłów chłonnych - badamy węzły
chłonne potyliczne, zauszne, podżuchwowe,
łokciowe, pachwinowe. Oceniamy ich
wielkość, spoistość, ruchomość względem
podłoża, bolesność.
• Badanie ogólne obejmuje również
mierzenie temperatury ciała. U małych
dzieci temperaturę ciała mierzy się w
odbytnicy.
Badanie przedmiotowe szczegółowe
•
Głowa
Ocena :
- kształtu czaszki
- wielkości czaszki
- obwodu czaszki ( dotyczy to zwłaszcza dzieci, u których
istnieje podejrzenie wodogłowia i małogłowia)
- wielkości i napięcia ciemiączka szerokości
szwów czaszkowych.
- występowanie lub nie
występowanie objawu czynnej krzywicy, jakim jest
rozmiękania potylicy ( craniotabes ) ( w krzywicy
zarastanie ciemiączka może być opóźnione. W wodogłowiu
wymiary ciemiączka są zwiększone, a szwy czaszkowe
poszerzają się. W odwodnieniu ciemiączko jest zapadnięte )
• Oczy:
Oceniamy szpary powiekowe,
rozstawienie i ustawienie oraz osadzenie gałek ocznych, wielkość
i reakcję źrenic na światło. Ponadto badamy rogówki, twardówki,
określając ich zabarwienie, oraz spojówki i brzegi powiek.
Sprawdzamy czy niemowlę wodzi oczami za przedmiotami.
Zwracamy uwagę na ewentualną obecność fałdu nakątnego, zeza,
oczopląsu.
• Nos:
Badanie polega na
sprawdzeniu drożności i obecności wydzieliny w przewodach
nosowych. U dzieci starszych oceniamy powonienie.
• Małżowiny uszne:
- sprawdzamy wydzielinę w przewodach słuchowych
zewnętrznych - ucisk na skrawki uszne
- badanie okolicy przyusznej i wyrostka sutkowatego kości
skroniowej
- badanie otoskopowe
- próby błędnikowe
- badanie słuchu.
• Jama ustno – gardłowa
- oglądanie warg, przedsionka, uzębienia, błony śluzowej jamy ustnej, ujść
ślinianek, języka ( wielkość i stan brodawek }, podniebienia twardego
i miękkiego oraz gardzieli
- oglądanie migdałków podniebiennych ( wielkość, zabarwienie,
wydzielina,
naloty, krypty )
• Szyja
- oglądanie szyi ( płetwistość szyi, kręcz
karku, znaczne powiększenie gruczołu tarczowego)
-
badanie mięśnia mostkowo - obojczykowe – sutkowego
- badanie gruczołu tarczowego
• Klatka piersiowa
Noworodki i niemowlęta badamy w pozycji leżącej na plecach i brzuchu,
natomiast dzieci w następnych okresach życia w pozycji siedzącej lub
stojącej.
Oglądaniem oceniamy budowę, kształt, symetrię, ruchomość, ruchomość
niemowląt zwracamy uwagę na objawy krzywicy ( różaniec krzywiczy,
bruzdy Harisona ), zniekształcenia ( klatka piersiowa lejkowata zwana
szewską, klatka piersiowa kurza ).
• Ocena ruchów oddechowych klatki piersiowej.
Określamy typ oddychania na podstawie częstotliwości, rytmiczności
i amplitudy ruchów oddechowych. Częstość oddechów zmniejsza się
z wiekiem dziecka. U noworodka częstość oddechów jest znaczna i
wynosi około 40/min.
• W przypadku duszności:
1. zwiększona amplituda ruchów klatki piersiowej
2. przyspieszenie oddechów
3. wciąganie nadbrzusza
4. wcięcie mostkowe
5. dół jarzmowy
6. międzyżebrza
• Duszność może mieć charakter :
- wdechowy ( przeszkoda w
górnym odcinku dróg oddechowych ),
- wydechowy (przeszkoda w dolnym odcinku drzewa
oskrzelowego)
- wdechowo - wydechowy
• Opukiwanie :
1. Odgłos opukowy porównujemy w symetrycznie
położonych okolicach obu połów klatki piersiowej
2. Prawidłowy odgłos opukowy jest jawny
3. Odgłos opukowy nadmiernie jawny, a zwłaszcza
bębenkowy(rozdęcie płuc, odma opłucnowa) lub
stłumiony(gorsza powietrzność tkanki płucnej, płyn w
jamie opłucnej), jest zjawiskiem nieprawidłowym.
4. Badanie drżenia głosowego oraz przewodnictwa
głosu i szeptu u dzieci, które współpracują z lekarzem.
• Osłuchiwanie :
Prawidłowy szmer oddechowy pęcherzykowy (u małych
dzieci szmer pęcherzykowy jest głośniejszy i nieco
bardziej szorstki niż u dzieci starszych)
• Nieprawidłowym szmerem oddechowym jest:
1.
szmer oskrzelowy (wydech jest dłuższy, głośniejszy
w porównaniu z wdechem) świadczy najczęściej o
nacieku w tkance płucnej z zachowaną drożnością
drzewa oskrzelowego)
2. rzężenia suche (świsty i furczenia)
3.
rzężenia wilgotne (drobnobańkowe,
średniobańkowe, grubobańkowe)
4. trzeszczenia (wypełnienie powietrzem
zapadniętych pęcherzyków płucnych)
5. tarcie opłucnej (suche zapalenie opłucnej)
• Serce
Badamy stosując oglądanie, dotykanie, opukiwanie i
osłuchiwanie.
- oglądanie serca w połączeniu z palpacją :
1. wzmożone tętnienie
2. uderzenie koniuszkowe ( w okresie niemowlęcym
wyczuwalne jest w okolicy IV międzyżebrza, w linii
środkowo - obojczykowej, między 2 a 5 rokiem życia
przesuwa się w okolicę V lewego międzyżebrza w lewej
linii środkowo -obojczykowej )
3. zwiększone tętnienie w okolicy przedsercowej
4. garb sercowy ( następstwo przerostu komory prawej)
mruk koci (w okolicy przymostkowej lewej – w
niektórych postaciach ubytku międzykomorowego)
opukiwanie serca - ma służyć ocenie wielkości serca
przez ustalenie granic stłumienia sercowego na
przedniej powierzchni klatki piersiowej.
•
Stłumienie bezwzględne zależy od części serca, która bezpośrednio
przylega do wewnętrznej powierzchni klatki piersiowej. Granice
stłumienia bezwzględnego :
- górna - III żebro u młodszych dzieci i IV żebro u dzieci powyżej 5 roku
życia
- lewa – pomiędzy linią sutkową a przymostkową (u dzieci młodszych
bliżej linii sutkowej)
- prawa – lewy brzeg mostka
Osluchiwanie serca
1. Badanie :
- w pozycji leżącej
- w pozycji siedzącej
- ułożenie
dziecka na lewym boku
2. Osłuchujemy w 4 najważniejszych punktach :
- nad koniuszkiem
- w polu płucnym ( w II lewym międzyżebrzu przy mostku )
- w polu aortalnym { w II prawym miedzyżebrzu }
- w polu zastawki trójdzielnej ( w IV lewym miedzyżebrzu przy mostku ).
•
3. Oceniamy :
- częstość i miarowość czynności serca
-
niemiarowość oddechową, zjawisko fizjologiczne, osłuchujemy
również wstrzymania przez dziecko oddechu
Następnie oceniamy tony serca. U zdrowego dziecka oprócz I i II
tonu dość często wysłuchujemy ton III.
Szmery : - skurczowe i rozkurczowe
Wyróżniamy : szmery przygodne,
organiczne i czynnościowe
Najczęściej mamy do czynienia ze szmerami przygodnymi ( m.in.
klasyczny wyrzutowy, szmer Stilla ).
Głośność szmeru ocenia się według skali Levine'a.
Badanie układu krążenia obejmuje również ocenę naczyń
obwodowych : tętniczych i żylnych.
• Mierzymy ciśnienie tętnicze krwi metodą Korotokowa. Szerokość
mankietu powinna być dostosowana do wieku badanego i długości
kończyny.
• Wartości ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego
zmieniają się z wiekiem. Ocena wg siatek centylowych ciśnienia
tętniczego.
• Brzuch
1.Małe dziecko :
- źle umiejscawia swoje dolegliwości
- napina
mięśnie brzucha podczas badania
2. Dziecko : układamy na plecach, a lekarz powinien usiąść po jego
prawej stronie,
3. U noworodków i niemowląt ( mają cienkie powłoki brzuszne )
badamy pępek i pępowinę
4.Oglądamy okolicę odbytu.
5.Badanie palpacyjne powierzchowne – rękę układamy płasko na
brzuchu. Podczas badania obserwuje twarz dziecka. Badanie
palpacyjne może wykazać obronę mięśniową. Sprawdzamy objaw
otrzewnowy Blumberga. Szybkie uciśnięcie powłok, a następnie
energiczne odjęcie ręki od brzucha, powoduje ostrą reakcję bólową.
6. Badanie szczegółowe polega na głębokim obmacywaniu brzucha.
Badanie to przeprowadzamy jedną ręką. Pacjent powinien mieć
przygięte w stawach biodrowych kończyny dolne. Badamy kolejno
wątrobę, śledzionę, trzustkę, nerki i pęcherz moczowy.
7.Obmacując i opukując podbrzusze ponad spojeniem łonowym
sprawdzamy wypełnienie pęcherza moczowego i bolesność w tej
okolicy. Wstrząsamy również okolicę lędźwiową (objaw
Goldflamma - ból przy wstrząsaniu)
Narządy płciowe
U chłopców sprawdzamy, czy jądra znajdują się w mosznie.
Oceniamy wielkość prącia i jąder oraz stan najądrzy. Staramy się
wcześnie wykryć stulejkę, spodziectwo, wodniak jądra,
przepuklinę mosznową.
U dziewcząt już w okresie noworodkowym oceniamy rozwój warg
sromowych. W każdym okresie życia zwracamy uwagę na stan
sromu i ujście cewki moczowej.
• Układ ruchu
Badanie dotyczy układu kostno - stawowego i mięśni.
Oceniamy zakres ruchów stawów i kręgosłupa. Zwracamy
uwagę na krzywizny kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej i
strzałkowej, badanie stawu biodrowego.
• Układ nerwowy
Badanie neurologiczne :
- ułożenie i zachowanie się dziecka
- rozwój psychoruchowy
- rozwój mowy
- ruchy czynne i bierne, mimowolne
- napięcie mięśniowe
- odruchy ścięgniste w
obrębie kończyn górnych i dolnych
- odruchy brzuszne mosznowe
- odruch podeszwowy
-
u dzieci do 2 lat objaw Babińskiego ( grzbietowe zgięcie palucha z
rozstawieniem pozostałych palców w wypadku podrażnienia
podeszwowej powierzchni stopy po stronie zewnętrznej może
występować fizjologicznie )
- oceniamy czucie powierzchniowe (czucie dotyku, bólu ) i głębokie
( czucie ułożenia i ruchu biernego ).
•
Niekiedy badamy również nerwy czaszkowe i dno oczu. Natomiast u
każdego dziecka badamy objawy oponowe :
1. sztywność karku
2. objaw Brudzińskiego karkowy, górny ( przygięcie głowy dziecka
do klatki piersiowej wywołuje zgięcie kończyn dolnych w stawach
biodrowych
i kolanowych oraz kończynach górnych w stawach łokciowych )
3. objaw Flataua ( przygięcie głowy do klatki piersiowej powoduje
rozszerzenie źrenic )
4. objaw Brudzińskiego łonowy, dolny ( przy zgięciu kończyn w
stawach
biodrowych nie można ich biernie wyprostować w stawach
kolanowych ).
•
U noworodka oceniamy napięcie mięśniowe oraz odruchy fizjologiczne :
Moro, pełzania, chwytania, toniczno - kloniczne.