URAZY CZASZKOWO-

MÓZGOWE

Dr med. Piotr Bojarski

KATEDRA I KLINIKA NEUROCHIRURGII AM

w WARSZAWIE

Glasgow Coma Scale

•

Odpowiedź oczna

–

spontanicznie

–

na polecenie

–

na ból

–

brak reakcji

•

Odpowiedź słowna

–

zorientowany

–

zdezorientowany

–

splątany

–

nieartykułowane dźwięki

–

brak reakcji

•

Odpowiedź ruchowa

–

spełnia polecenia

–

lokalizuje bodziec bólowy

–

reakcja ucieczki

–

prężenia zgięciowe

–

prężenia wyprostne

–

brak reakcji

URAZY CZASZKOWO-

MÓZGOWE

Stopień ciężkości urazu

niskie,

średnie

wysokie ryzyko

urazu

wewnątrzczaszkowego

URAZY CZASZKOWO-

MÓZGOWE

NISKIE RYZYKO URAZU

WEWNĄTRZCZASZKOWEGO

•

bóle i zawroty głowy

•

zasinienie lub powierzchowna rana głowy

•

bez objawów ogniskowego uszkodzenia OUN

URAZY CZASZKOWO-

MÓZGOWE

ŚREDNIE RYZYKO URAZU

WEWNĄTRZCZASZKOWEGO

•

utrata przytomności

•

narastające bóle głowy

•

zatrucie alkoholem lub lekami

•

napad padaczkowy

•

niejasny lub nieznany wywiad

•

niepamieć wsteczna

•

objawy złamania podstawy czaszki

•

poważny uraz twarzoczaszki

•

uraz wielomiejscowy

•

wgłobienie kości sklepienia czaszki

•

duży krwiak podczepcowy

URAZY CZASZKOWO-

MÓZGOWE

WYSOKIE RYZYKO URAZU

WEWNĄTRZCZASZKOWEGO

•

zaburzenia świadomości GCS<15pkt

•

objawy ogniskowego uszkodzenia OUN

•

narastające ilościowe zaburzenia świadomości

•

wgłobienie kości sklepienia czaszki

•

duży krwiak podczepcowy

POSTĘPOWANIE Z CHORYM

NIEPRZYTOMNYM

• czynności resuscytacyjne
• intubacja gdy <=8pkt GCS
• dostęp do żyły
• gdy uraz komunikacyjny potencjalnie uszkodzony

kręgosłup

• kołnierz szyjny gdy uraz komunikacyjny
• stężona glukoza i.v. gdy śpiączka niejasnego

pochodzenia

• NIE PODAWAĆ 20%Mannitolu chorym po urazie - mogą

mieć stłuczenie mózgu tylko gdy już mają

objawy

wklinowania (bradykardia,bradypnoe,anizokoria)

• napad padaczkowy - diazepam 10mg > clonazepam

2mg> diazepam 10mg > stan padaczkowy >
szpital+fenytoina (EPANUTIN)i.v.+furosemid 20mg+ ew.
zwiotczenie+respirator

Napad padaczkowy

diazepam 10mg > clonazepam

2mg> diazepam 10mg > stan

padaczkowy >

szpital+fenytoina(EPANUTIN)i.v.

+furosemid 20mg+

ew.zwiotczenie+respirator.

URAZY KRĘGOSŁUPA

•

Unieruchomienie całego

kręgosłupa

•

Solu-Medrol w megadawkach i.v.

–

bolus 30mg/kg m.c. przez 15min

–

dawka podtrzymująca 5,3mg/kg

m.c./h przez kolejne 23h

W ciągu 6 h od urazu, później bez

znaczenia

URAZY CZASZKOWO-

MÓZGOWE

•

wstrząśnienie mózgu

•

stłuczenie mózgu

•

uraz “contrecoup”

•

rozlane uszkodzenie aksonalne

(diffuse

axonal injury)

•

krwiaki wewnątrzczaszkowe

–

ostry podtwardówkowy aSDH

–

przewlekły podtwardówkowy cSDH

–

ostry nadtwardówkowy aEDH

WSTRZĄŚNIENIE MÓZGU

•

utrata przytomności

•

niepamięć wsteczna

•

dezorientacja

•

opóźniona reakcja w tym

słowna

•

podwyższony nastrój

WSTRZĄŚNIENIE MÓZGU

•

badanie neurologiczne w tym stanu

świadomości-GCS

•

rtg czaszki - AP + bok + żąb + otwór potyliczny

•

CT jeżeli odchylenia w badaniu neurologicznym

•

obserwacja szpitalna 3-4 doby

STŁUCZENIE MÓZGU

•

hyperdensyjne ogniska śródmózgowo

w CT

•

obrzęk mózgu i/lub efekt masy

•

najczęściej bieguny płatów czołowego,

skroniowego i ich podstawne części

•

często ulegają ukrwotocznieniu między

12 a 72 godz. po urazie!!!

STŁUCZENIE MÓZGU

LECZENIE

•

Furosemid 3-4x20mg iv

•

Mannitol po 3 dobie od urazu

•

monitorowanie ICP

•

odbarczenie chirurgiczne - resekcja

stłuczonego płata mózgu,

przecięcie wcięcia namiotu

ROZLANE USZKODZENIE

AKSONALNE

(diffuse axonal injury)

•

utrata przytomności od momentu urazu

•

CT mózgu bez stłuczenia czy krwiaka

wewnątrzczaszkowego

•

pacjenci w śpiączce od momentu urazu

OSTRY KRWIAK

PODTWARDÓWKOWY

(aSDH)

•

źródło krwawienia: żyły

mostkowe lub stłuczona

powierzchnia mózgu

•

2% przyjętych do szpitala

•

większość w śpiączce od

momentu urazu <8pktGCS

OSTRY KRWIAK

PODTWARDÓWKOWY

(aSDH) - obraz w CT

OSTRY KRWIAK

PODTWARDÓWKOWY

(aSDH) - obraz w CT

OSTRY KRWIAK

PODTWARDÓWKOWY

(aSDH)

WSKAZANIA DO OPERACJI

WSKAZANIA DO OPERACJI
•

każdy objawowy

•

grubość w CT >10mm

OSTRY KRWIAK

PODTWARDÓWKOWY

(aSDH)

OPERACJA

OPERACJA
•

rozległa kraniotomia,

czasami z odbarczeniem

zewnętrznym

•

odbarczenie wenętrzne

•

pooperacyjne

monitorowanie ICP

OSTRY KRWIAK

PODTWARDÓWKOWY

(aSDH)

4 hour RULE

•

operacja w ciągu 4h – śmiertelność do

30%

•

operacja > 4h i GCS<5pts śmiertelność

do 90%

•

post-op ICP <20mmHg – śmiertelność

tylko 40%

•

post-op ICP >45mmHg – inwalidztwo,

stan wegetatywny lub zgon

OSTRY KRWIAK

PODTWARDÓWKOWY

(aSDH)

TREPANACJA ZWIADOWCZA

•

gdy nie ma CT i 3-7(8)pkt GCS

i/lub

•

bradykardia (<60/min)

•

zaburzenia oddechowe:bradypnoe,

bezdechy, Cheyne-Stokes)

•

anizokoria

OSTRY KRWIAK

PODTWARDÓWKOWY

(aSDH)

TREPANACJA ZWIADOWCZA

OSTRY KRWIAK

PODTWARDÓWKOWY

(aSDH)

STANY NAGŁE

NEUROCHIRURGII

cz. 1

Dr med. Piotr Bojarski

KATEDRA I KLINIKA NEUROCHIRURGII AM

w WARSZAWIE

MONITOROWANIE ICP

WSKAZANIA:

•

pacjent po urazie czaszkowo-

mózgowym



8pkt GCS z

nieprawidłowym CT

•

monitorowanie po operacjach



pourazowych krwiaków podtwardówkowych



stłuczenia mózgu lub

pourazowych krwiaków śródmózgowych



ostre wodogłowie (pokrwotoczne lub pourazowe)



naczyniaków tętniczo-żylnych (AVM)

MONITOROWANIE ICP

RODZAJE CZUJNIKÓW



podtwardówkowe



dokomorowe



śródmózgowe

MONITOROWANIE ICP

Czujniki podtwardówkowe

MONITOROWANIE ICP

Czujniki śródmiąższowe

MONITOROWANIE ICP

Czujniki dokomorowe

MONITOROWANIE ICP

Czujnik ciśnienia wewnątrzczaszkowego

MONITOROWANIE ICP

Przekaźnik cyfrowy

MONITOROWANIE ICP

Implantacja czujnika

MONITOROWANIE ICP

Implantacja czujnika

PRZEWLEKŁY

KRWIAK PODTWARDÓWKOWY

(cSDH)

PRZEWLEKŁY

KRWIAK PODTWARDÓWKOWY

(cSDH)

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA
•

banalny uraz 2 tyg. do 3 mies

wstecz

•

najczęściej u chorych po 65r.ż.

•

alkoholicy częściej - mnogie urazy

głowy

•

obustronne u 20-25%

•

źródło krwawienia: żyły mostkowe

•

tuż po urazie niewielka

podtwardówkowa kolekcja krwi

•

powiększa się w mechanizmie

dokrwawiania z nowopowstałych w

drodze angiogenezy naczyń w torebce

krwiaka

PRZEWLEKŁY

KRWIAK PODTWARDÓWKOWY

(cSDH)

OBJAWY

OBJAWY
•

bóle głowy

•

przemijające niewielie

objawy ogniskowe

•

masywne nagle pojawiające

się deficyty neurologiczne

•

zaburzeniaświadomości

PRZEWLEKŁY

KRWIAK PODTWARDÓWKOWY

(cSDH)

PRZEWLEKŁY

KRWIAK PODTWARDÓWKOWY

(cSDH) obraz CT

PRZEWLEKŁY

KRWIAK PODTWARDÓWKOWY

(cSDH)

WSKAZANIA DO OPERACJI

WSKAZANIA DO OPERACJI
•

każdy objawowy

•

grubość w CT >10mm

PRZEWLEKŁY

KRWIAK PODTWARDÓWKOWY

(cSDH)

OPERACJA

OPERACJA
•

trepanacja i drenaż

przestrzeni

podtwardówkowej

PRZEWLEKŁY

KRWIAK PODTWARDÓWKOWY

(cSDH)

OSTRY KRWIAK

NADTWARDÓWKOWY

(aEDH)

OSTRY KRWIAK

NADTWARDÓWKOWY

(aEDH)

•

stanowią ~ 1 % przyjętych do szpitala urazów czaszkowo-
mózgowych

•

rzadko poniżej 2 i powyżej 60 roku życia - ze względu na ścisłe
przyleganie opony twardej do blaszki wewnętrznej kości

•

przyczyna powstania krwiaka: krwawienie z uszkodzonej tętnicy
oponowej środkowej ( 85%); rzadziej żyły śródkościa, zatoki opony
twardej ( tylna jama czaszki), żyły opony twardej

•

lokalizacja: głównie w okolicy skroniowo-ciemieniowej ( 70% ); po
ok.. 10% -

•

okolica czołowa, okolica potyliczna, tylna jama czaszki

•

podział: - ostre - objawy do 3 dni od urazu

•

- podostre - objawy od 3 dni do 2-3 tygodni od urazu
( rzadkie )

•

klasyczna triada objawów ( u 10 - 27 % przypadków ):

•

- krótkotrwała utrata przytomności ( wstrząśnienie mózgu )

•

- „ przerwa jasna”

•

- zaburzenia świadomości, niedowład kończyn
przeciwstronny,

•

tożstronne poszerzenie źrenicy

OSTRY KRWIAK

NADTWARDÓWKOWY

(aEDH)

•u 60 % EDH jest poszrzenie źrenicy, w tym u 85 % tożstronne

•u 15 % zjawisko Kernohana

•nieobecność wyjściowej utraty przytomności u 60 %

•u 40 % nie ma złamania kości, głównie poniżej 30 roku życia

•diagnostyka CT- hyperdensyjny zazwyczaj w kształcie
soczewki dwuwypukłej

•śmiertelność ( ogólna ) ~ 20 %

• - przy prawidłowej diagnozie i leczeniu 5 %

•przyczyna zgonu - wklinowanie haka zakretu
przyhipokampowgo przez wcięcie namiotu , ucisk na
śródmózgowie i zatrzymanie oddechu

•wskazania do leczenia operacyjnego:

• - objawy „efektu masy” - bóle głowy, zaburzenia
świadomości, nudności, wymioty, niedowład połowiczy,
poszerzenie źrenicy, zaburzenia oddechu

• - gdy asymptomatyczny ale o grubości > 1 cm w CT

OSTRY KRWIAK

NADTWARDÓWKOWY

(aEDH) - obraz CT

ZŁAMANIE PODSTAWY

PRZEDNIEGO DOŁU

CZASZKI

OBJAWY ZŁAMANIA PODSTAWY PRZEDNIEGO DOŁU

CZASZKI

•

krwiaki okularowe

•

płynotok nosowy

•

nawracające zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

w wywiadzie u chorego po urazie głowy w przeszłości

ZŁAMANIE PODSTAWY

PRZEDNIEGO DOŁU

CZASZKI

ZŁAMANIE PODSTAWY

PRZEDNIEGO DOŁU

CZASZKI

ZŁAMANIE PODSTAWY

PRZEDNIEGO DOŁU

CZASZKI

ZŁAMANIE PODSTAWY

PRZEDNIEGO DOŁU

CZASZKI

ZŁAMANIE PODSTAWY

PRZEDNIEGO DOŁU

CZASZKI

ZŁAMANIE PODSTAWY

PRZEDNIEGO DOŁU

CZASZKI

ZŁAMANIE PODSTAWY

PRZEDNIEGO DOŁU

CZASZKI

WSKAZANIA DO OPERACJI

WSKAZANIA DO OPERACJI
•

płynotok nosowy

•

masywne złamania kości

podstawy przedniego dołu czaszki

•

powietrze wewnątrzczaszkowo

•

zapalenie opon w wywiadzie

ZŁAMANIE PODSTAWY

PRZEDNIEGO DOŁU

CZASZKI

WGŁOBIENIE KOŚCI

SKLEPIENIA CZASZKI

WSKAZANIA DO OPERACJI

•

wgłobienie na powyżej grubości

kości lub >10 mm

•

uszkodzenie kory

•

wyciek płynu mózgowo-

rdzeniowego

WGŁOBIENIE KOŚCI

SKLEPIENIA CZASZKI

DRĄŻĄCY URAZ GŁOWY

• nie usuwać wystającego ciała

obcego

• unieruchomić je względem głowy
• CT i czasami angiografia mózgowa
• antybiotyki

DRĄŻĄCY URAZ GŁOWY

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65