Urazy czaszkowo-mózgowe

Patomechanizm urazu



Pierwotny (mechaniczny) uraz



Wtórny (biochemiczny) uraz



Ocena ciężkości urazu: Skala Śpiączki

Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale)

ciężki uraz 3-8pkt GCS

umiarkowany uraz 9-12pkt GCS

lekki uraz 13-15pkt GCS

GCS, Glasgow Coma Scale

Odpowiedź

słowna

Otwarcie

oczu

Odpowiedź ruchowa

Pkt

Spontaniczna,

spełnia polecenia

Zorientowan

Lokalizuje bodziec

bólowy

Mówi,

splątany

Spontaniczn

Reakcja ucieczki od

bodźca bólowego

(prawidłowe

zgięcie)

Niewłaściwe

słowa

Na polecenie

Patologiczne

zgięcie na bodziec

bólowy

Niezrozumiał

e dźwięki

Na bodziec

bólowy

Reakcja wyprostna

na bodziec bólowy

Brak

Czynniki wysokiego ryzyka



Wiek <1rż



Obecność deficytów neurologicznych



Drgawki



Niepokój dziecka



Powtarzające się wymioty



Utrata przytomności po urazie

trwająca dłużej niż 1 minutę

Wstrząśnienie mózgu



Krótkotrwała utrata przytomności bezpośrednio

po urazie



Niepamięć okoliczności samego urazu (wsteczna

i następcza)



Następowy powrót do pełnego stanu

świadomości



Brak ogniskowych deficytów neurologicznych



Brak zmian w badaniu TK

Postępowanie: 24-godzinna obserwacja, powrót do

pełnej aktywności po 2-3 dniach

Wstrząśnienie mózgu-

patomechanizm



Zaburzenie czynności tworu siatkowatego

w wyniku przeniesienia części energii

urazu na pień mózgu



Zaburzenia funkcji kory mózgowej w

wyniku urazu

Rozległe uszkodzenia aksonalne



Utrata przytomności bezpośrednio po

urazie trwająca ponad 6 godzin



W badaniu neurologicznym głębokie

zaburzenia świadomości, nieprawidłowa

reakcja ruchowa, zaburzenia reaktywności

źrenic, objawy uszkodzenia pnia mózgu



TK, MR mózgowia: obecność rozsianych,

drobnych ognisk krwotocznych w obrębie

substancji białej, spoidła wielkiego i pnia

mózgu

Rozległe uszkodzenia aksonalne-

patomechanizm



Patomechanizm powstawania uszkodzenia

jak

w przypadku wstrząśnienia mózgu, różnica

jest wyłącznie ilościowa i wynika z

wielkości działających sił

Stłuczenie mózgu



Rozpoznawane na podstawie badań

neuroobrazowych



TK- obecność pojedynczego lub często

mnogich ognisk krwotocznych w obrębie

mózgowia, zazwyczaj w przedniej części

płatów skroniowych lub czołowych, wyjątek:

”niekrwotoczne stłuczenia korowe w MR



Objawy kliniczne: objawy wzmożonego

ciśnienia wewnątrzczaszkowego związane z

towarzyszącym obrzękiem mózgu, objawy

ogniskowe

Stłuczenie mózgu-

patomechanizm



Postępowanie: jak w przypadku ciężkiego

urazu czaszkowo-mózgowego

(monitorowanie, obrazowanie, leczenie

przeciwobrzękowe, przeciwkrwotoczne,

przeciwdrgawkowe, chirurgiczne)



Charakterystyczne jest powiększanie się

ognisk stłuczenia w ciągu pierwszych 48

godzin- narastanie deficytów

neurologicznych i obrzęku mózgu (wskazane

kontrolne TK głowy po 24-48 godzinach)

Krwiak nadtwardówkowy



Typowa triada objawów: poszerzenie źrenicy

po stronie krwiaka, przeciwległy niedowład

piramidowy połowiczy, przerwa jasna

(lucidum intervalum)-20-30%przypadków



Krwiak zlokalizowany w tylnej jamie czaszki-

narastające objawy zwcs (bóle głowy,

nudności, wymioty, zwolnienie akcji

oddechowej, narastające zaburzenia

świadomości)



U 60-80% dzieci występuje złamanie kości

sklepienia czaszki

Krwiak nadtwardówkowy



Rzadko u noworodków i niemowląt, częsta

lokalizacja u niemowląt- tylna jama czaszki



Inne przyczyny powstawania: uszkodzenie

naczyń żylnych twardówki, zatok żylnych,

czy krwawienie z żył śródkościa w otwartej

szczelinie złamania

Krwiak nadtwardówkowy-

postępowanie

Wskazania do leczenia operacyjnego:



Narastanie objawów zwcwa zwłaszcza

narastające zaburzenia świadomości



Ogniskowe objawy neurologiczne zgodne z

lokalizacją krwiaka



W TK mózgowia grubość krwiaka ponad

15mm i stwierdzenie przesunięcia struktur

środkowych o ponad 5 mm

Krwiak nadtwardówkowy-

postępowanie

Postępowanie zachowawcze:

krwiak o niewielkiej objętości zlokalizowany

w okolicy czołowej lub potylicznej

(monitorowanie na Oddziale Neurochirurgii)

Pełna resorpcja krwiaka- 4-6 tygodni od urazu

(interwencja dla zapobieżenia wapnieniu)

Krwiak podtwardówkowy



Rozpoznanie na podstawie TK głowy



Ostry krwiak podtwardówkowy: ma

charakter skrzepu krwi widocznego jako

obszar hiperdensyjny, często towarzyszy

mu obrzęk półkuli mózgu i stłuczenie

krwotoczne



Podostry krwiak podwardówkowy- obszar

izodensyjny a następnie hipodensyjny



Przewlekły krwiak podwardówkowy

Krwiak podtwardówkowy-

postępowanie

Wskazania do leczenia operacyjnego:



Objawy kliniczne zwcw



Grubość krwiaka ponad 1 cm, z

jednoczesnym przesunięciem struktur

środkowych o ponad 5 mm

Krwiak śródmózgowy



TK głowy: pourazowy krwiak śródmózgowy

a samoistny krwiak powstały w wyniku

krwotoku z malformacji naczyniowej

najczęściej o charakterze tętniczo-żylnym



Pierwotny kś- wynaczynnienie krwi z

uszkodzonego naczynia do miążśzu

mózgowia



Wtórny kś- ukrwotocznienie ogniska

stłuczenia

Krwiak śródmózgowy



Lokalizacja u dzieci: płaty czołowe pod

szwem wieńcowym, tylna jama czaszki,

okolica potyliczna pod szwem węgłowym



Kolejne grupy wiekowe: płaty skroniowe i

czołowe, rzadziej płaty potyliczne i

móżdżek



Możliwe powikłanie: wodogłowie

Leczenie operacyjne złamań



W przypadku złamań z wgnieceniem

fragmentów kostnych: złamania

przekraczające grubość pokrywy kostnej

lub przy głębości>1cm, w TK stwierdzane

cechy uszkodzenia opony twardej lub kory

mózgu w miejscu wgłobienia; „złamania

rosnące”, złamania o typie „piłeczki

pingpongowej”



W przypadku ran otwartych plastyka

ubytku kostnego po 6 miesiącach

Złamanie podstawy czaszki

Złamanie piramidy kości skroniowej



Bolesność, zasinienie, obrzęk okolicy

wyrostka sutkowatego (objaw Battle’a)



Obecność krwi w uchu środkowym

(hemotympanum) lub krwawienie z

przewodu słuchowego



Paradoksalny płynotok nosowy



Osłabienie lub utrata słuchu po stronie urazu



Obwodowy niedowład nerwu twarzowego po

stronie urazu

Postępowanie w ciężkich urazach

czaszkowo-mózgowych

Na miejscu wypadku:



Natychmiastowe podjęcie czynności

resuscytacyjnych



Zapewnienie drożności dróg oddechowych

i prawidłowej wentylacji (GCS<8pkt jest

wskazaniem do intubacji dotchawiczej)



Zapewnienie wydolności hemodynamicznej

(normowolemia, prawidłowe RR, opanowanie

krwawienia z ran)



Ocena wg skali Glasgow



Założenia kołnierza szyjnego



Wstępna ocena innych obrażeń poza OUN

Postępowanie w ciężkich urazach

czaszkowo-mózgowych



Transport dziecka



Zapewnienie właściwej wentylacji i

prawidłowego RR



Ułożenie pacjenta: głowa uniesiona o 30

stopni



Komfort cieplny



Płynny sposób transportu (bez

gwałtownych przyspieszeń i hamowań)

Postępowanie w ciężkich urazach

czaszkowo-mózgowych

Izba Przyjęć



Ponowna ocena w skali Glasgow, ocena

neurologiczna



Rozpoznanie innych poza OUN obrażeń



Kontynuacja intensywnego leczenia



Pilne badania diagnostyczne (TK głowy, Rtg

odcinka szyjnego, klatki piersiowej i miednicy)



Konsultacje specjalistyczne (neurologiczna,

neurochirurgiczna)

Postępowanie w ciężkich urazach

czaszkowo-mózgowych

Doraźne leczenie zmniejszające ciasnotę

wewnątrzczaszkową:

Głowa uniesiona o 30 stopni

Ciągły wlew roztworu 3% NaCl w dawce

0,1 do 1,0ml/kg/godzinę

Mannitol w jednorazowej dawce 0,25 do

1g/kg

Następstwa urazów czaszkowo-

mózgowych



Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych



Padaczka pourazowa



Trwałe deficyty ruchowe



Ubytki wzrokowe



Zaburzenia mowy



Zaburzenia zachowania



Zaburzenia funkcji intelektualnych

Document Outline