Slajd 1

Spośród wszystkich

typów

urazów

te,

które dotyczą

mózgu

stosunkowo często

prowadzą

śmierci

lub

ciężkiego inwalidztwa

UCM - RATOWNICTWO

Epidemiologia

• główna składowa urazów wielonarządowych,
• urazy głowy rocznie:

180-220 na 100 tys.

osób

• mężczyźni

15 - 24 r. ż.

• przyczyny urazów głowy:

– wypadki komunikacyjne -

53%

(30–73%)

– upadki z wysokości -

30%

(7–52%)

– pobicia -

(1–19%)

• ponad 10% urazów śmiertelnych
• około 40% związane z alkoholem

Neurosurgery 58:S2-7-S2-15,
2006

Uraz pierwotny i wtórny

• Pierwotny – działające siły powodują

deformację tkanek bezpośrednio uszkadzając
je:

– złamania czaszki
– rozlane uszkodzenie aksonalne DAI
– ogniskowy:

• aksonalny - wstrząśnienie
• naczyniowe

– krwotok środmózgowy, dokomorowy, SAH
– krwiaki przymózgowe

• stłuczenia
• rozerwania

Uraz pierwotny i wtórny

• Wtórny – jako odpowiedź organizmu na

uraz pierwotny lub urazy współistniejące

– obrzęk mózgu
– niedokrwienie (spadek ciśnienia perfuzji)

wstrząs pokrwotoczny!

– wzrost ICP (wtórnie wklinowanie mózgowia)
– wodogłowie
– infekcje OUN
– padaczka pourazowa

Ciśnienie śródczaszkowe

Intracranial Pressure – ICP

• Doktryna Monro – Kellie:

objętość śródczaszkowa = const. =

mózg (85%) + P.M.R. (5%) + krew (10%) + patologia (0%)

• ICP < 20 mmHg (15 – 20 cmH

• CPP = MAP – ICP

• MAP = (2 x diast. + sys.)/3

CPP - ciśnienie perfuzji mózgu, MAP – średnie ciśnienie tętnicze

Czynniki prognostyczne po urazie

• Wynik GCS po resuscytacji

(p=0,00001)

– śmiertelność: 65% (GCS = 3), 10–15% (GCS = 7–13)

• Wiek (gorsze rokowanie ≥ 60)

(EBM class I i II)

• Reaktywność źrenic

złe rokowanie gdy

obie nie reagujące – 88%, gdy obie

reaktywne – 35%

(złe rokowanie

GOS = 1 – 2 (śmierć lub stan

wegetatywny))

• Hipotensja ≤ 90 mmHg

(p=0,0001)

• Obraz KT

lokalizacja krwiaka, przesunięcie struktur pośrodkowych, tSAH,

kompresja zbiorników PMR podstawy = rozlany obrzęk.

Ocena chorego i badanie

• Ocena ABC:

– Ocena wydolności krążenia, oddychania. Badanie

zgodne z protokołem BTLS (pełne badanie
urazowe)

• Wywiad – często wyłącznie od świadków

SAMPLE

(Symptoms, Allergy, Medicine, Past history, Lunch, Event during injury)

• Ocena przytomności:

– AVPU (

Alerted, Verbal, Pain, Unconscious

– Glasgow Coma Scale:

Glasgow Coma Scale

• Służy do ilościowego określania stanu

przytomności (w miarę obiektywny

miernik dysfunkcji mózgu)

– Otwieranie oczu –

max. 4 pkt.

– Odpowiedź słowna –

max. 5 pkt.

– Najlepsza reakcja ruchowa –

max. 6 pkt.

• Najważniejszym czynnikiem

prognostycznym jest składowa ruchowa

Acad Emerg Med Volume 11, Number 8 834-842

GCS = max. 15, min. 3 punkty

Otwieranie oczu

Odpowiedź słowna

Rekcja ruchowa

(najlepsza)

spontanicznie

4 zorientowany

5 spełnia polecenia

na polecenie

słowne

3 splątany

4 lokalizuje ból

na ból

2 nieprawidłowe

słowa

3 ucieka od bólu

brak reakcji

1 niezrozumiałe

dźwięki

2 reakcja zgięciowa

brak reakcji

1 reakcja wyprostna 2

brak reakcji

GCS - wartości

• Uraz czaszkowo – mózgowy:

– lekki – GCS = 13 – 15 pkt.
– średni – GCS = 9 – 12 pkt.
– ciężki – GCS ≤ 8 pkt.

• Chorego z GCS ≤ 8 pkt uznaje się za

nieprzytomnego – należy wykonać
intubację („intubate at eight”)

Badanie neurologiczne

• Nawet dokładne badanie neurologiczne

NIE

wyklucza zmian pourazowych
wewnątczaszkowych

• Ocena źrenic:

– wielkość, symetria,

reakcja

na światło ( ≥ 1mm)

– anizokoria (różnica ≥ 1mm u nieprzytomnego

chorego)

(w ok. 70% przypadków

)

http://www.medscape.com/viewarticle/479875_1

Neurosurgery. 1994 May;34(5):840-5

Badanie

• siła mięśniowa

(ewidentne niedowłady)

chory na bodziec bólowy broni się tylko stronnie
(skala Lovette’a)

• czucie na 4 kończynach

(uraz rdzenia)

• ocena zewnętrznych cech urazu

(objawy złamania
podstawy
czaszki)

Objaw Battle’a

Chory z urazem głowy

• Ocena

ABC

• Ocena

innych urazów

(często

pomijana!!!)

• Badania laboratoryjne

(

morfologia

jonogram,

glukoza

, koagulogram, grupa krwi z

ew. próbą krzyżową)

• Badanie USG jamy brzusznej, RTG klatki

piersiowej,

RTG / TK kręgosłupa

(5 – 10% uraz)

• TK głowy

– badanie z wyboru

Crit Care Resusc. 2005 Sep;7(3):181-

Tomografia komputerowa (TK)

głowy

• Wskazania:

– utrata przytomności lub niepamięć następcza

– cechy ogniskowego uszkodzenia OUN

– utrzymujący się ból głowy

– wymioty

– napad drgawek po urazie

– w wywiadzie koagulopatie, leczenie p-krzepliwe

– objawy złamania podstawy czaszki lub

złamania z wgłobieniem

– wiek powyżej 60 roku życia

– brak możliwości oceny przytomności (chory pod

wpływem alkoholu, środków psychoaktywnych)

Ryzyko zmian wymagających

interwencji

GCS

czynniki ryzyka

15 / 15

brak

1 / 31,300

niepamięć następcza

1 / 6,700

złamanie czaszki

1 / 81

złamanie czaszki + niepamięć

1 / 29

9 – 14 / 15

bez złamania

1 / 180

złamanie czaszki

1 / 5

3 – 8 /15

bez złamania

1 / 27

złamanie czaszki

1 / 4

Wstępne leczenie

• anelgezja

• jeżeli wskazana – intubacja – normokapnia

• płynoterapia do RR skurczowego >

90mmHg,

utrzymanie prawidłowej perfuzji mózgowej (CPP

> 70 mmHg)

• w przypadku objawów wklinowywania:

– mannitol, hiperwentylacja, sedacja, głowa

powyżej poziomu ciała o 30°

Wstrząśnienie

•

Pourazowa dysfunkcja mózgu

połączona z przemijającą

utratą przytomności wyrażona

klinicznie niepamięcią urazu

i zdarzeń bezpośrednio go

poprzedzających i po nim następujących

•

zazwyczaj, ale nie absolutnie zawsze

następuje pełne wyzdrowienie

AOSSM 2003 Annual Meeting. Presented July 20-23, 2003

Podział

I°

II°

III°

IV°

Klasyczne

wstrząśnienie

dezorientacj

+++

utrata

przytomnoś

+/-

niepamięć

b. krótko

ewidentna

wsteczna i

następcza

Zespół powstrząśnieniowy

•

ból głowy (3 – 4 dni)

•

zawroty głowy (2 tygodnie)

•

nudności

•

zaburzenia widzenia („za mgłą”)

•

upośledzenie słuchu, szum w uszach

•

zaburzenia postawy ciała

• zaburzenia koncentracji
• depresja

• czynniki ryzyka – „przechodzony uraz głowy”,

płeć żeńska, osobowość

neurasteniczna

Krwiak nadtwardówkowy

•

przyczyna: złamanie kości sklepienia z wtórnym

uszkodzeniem naczyń opony twardej,

•

zaburzenia przytomności, klasycznie: narastające

po fazie

lucidum intervallum,

•

objawy ogniskowe: często znaczny niedowład

stronny,

•

objawy wegetatywne: bradykardia, tętno „twarde”,

wzrost RR (odruch Cushinga),

•

źrenice: w skrajnych przypadkach szersza jedna

źrenica zazwyczaj po stronie krwiaka (w 70%).

Krwiak nadtwardówkowy

• Leczenie: kraniotomia (otwarcie płatowe)

w trybie nagłym

• Rokowanie:

– śmiertelność:

• Chory przytomny – 0 – 1%
• Chory w soporze – 9%
• Chory w śpiączce – 20%

– duża zależność do czasu interwencji (operacja

do 70 - 90 min. od pojawienia się anizokorii –

dobre rokowanie

)

J Trauma. 1996 Jul;41(1):120-2

Ostry krwiak podtwardówkowy

• przyczyny:

– z korowych ognisk stłuczenia (złe

rokowanie)

– z urwanych żył mostkowych (lepsze

rokowanie)

• objawy:

– zaburzenia przytomności, często GCS < 8
– objawy ogniskowe: raczej nieznaczny niedowład
– objawy wegetatywne: bradykardia / tachykardia
– stan źrenic: w skrajnych przypadkach szersza

jedna źrenica zazwyczaj po stronie krwiaka

Ostry krwiak podtwardówkowy

• mediana śmiertelności wynosi około

50%

• zależność od:

– czasu interwencji: do 4h 30%, po 4h

90%

– wieku chorego: < 40 r.ż. 20%, >70 r.ż

80%

czynniki rokownicze kumulują się!

• dobry i b. dobry stan po leczeniu tylko

14 – 40%.

1 Neurosurgery 58:S2-16-S2-24,
2006

Przewlekły krwiak

podtwardówkowy

•

okres od urazu dłuższy niż 20 dni

(US)

około 14 dni

(PL)

•

często brak urazu w wywiadzie

(zbyt banalny lub zbyt dawno)

• Śmiertelność – 3 – 6%
• Częste nawroty – 12 – 22%

• Klinicznie:

– narastające bóle głowy
– czasem niewielki niedowład stronny
– zmiany psychiczne: senność i spowolnienie psychoruchowe

Krwiak śródmózgowy i tSAH

• Bezpośrednio po urazie lub wtórnie

ukrwotocznione stłuczenie mózgu

• Różnicować z krwawieniem

samoistnym

– Uraz wtórny do utraty przytomności.

• Leczenie:

zachowawcze? operacyjne?

Płynotok uszny i nosowy

•

urazowy 96%, nie wymagający interwencji

80%

•

10 – 30% urazów ze złamaniem podstawy

czaszki

•

początek: 80% przypadków w ciągu 48h,

95% w ciągu trzech miesięcy

•

powikłanie – zapalenie opon u 10 – 25%, ze

śmiertelność 10%

•

dwie trzecie płynotoków ustępuje w ciągu

miesiąca

Uraz penetrujący

RTG do oceny

kształtu ciała

obcego.

Zapamiętaj :

•

Ocena chorego wg skali

GCS

WIELOKROTNA!!

•

PEŁNE

badanie urazowe chorego z ew.

diagnostyką

•

Stabilizacja

kręgosłupa

• Badanie z wyboru

TK GŁOWY

• Utrzymaj ciśnienie skurczowe >90 mmHg
• Płynoterapia !!!

• Sterydy

w urazie głowy –

nie

• Konsultacja

neurochirurgiczna

po TK

Document Outline