Slajd 1

Urazy klatki piersiowej można podzielić na dwie

kategorie:

- bezpośrednie – w których można wyróżnić jeszcze

przenikające, tępe i miażdżące.

- pośrednie – wywołane działaniem przyśpieszeń i

podmuchu (deceleracje).

Do większości uszkodzeń wewnątrz klatki

piersiowej może dojść bez zauważalnych

uszkodzeń zewnętrznych – musimy o tym

pamiętać, co wiąże się z postawą przewidywania i

wyłączania poszczególnych urazów klatki

piersiowej.

Główne następstwa urazu klatki

piersiowej wynikają najczęściej z

uszkodzenia dwóch układów:

- oddechowego,

- hemodynamicznego,

Odma zamknięta

Odma zamknięta jest najłagodniejszą postacią odmy.

Powietrze wniknęło podczas urazu, a następnie rana

tworząca wrota wejścia zamknęła się.

Odmę zamkniętą rozpoznaje się na podstawie objawów:

- nagła duszność, spadek ciśnienia, objawy wstrząsu

- brak szmeru oddechowego nad polem płucnym jednej

strony,

- odgłos opukowy bębenkowy,

- objawy radiologiczne

Jeśli obszar spadniętego płuca nie przekracza 10% nie

potrzebne jest zwykle szczególne leczenie odmy

zamkniętej, ta ilość powietrza, bowiem wchłonie się

samoistnie. W innych przypadkach konieczna jest

aspiracja i ewentualny drenaż jamy opłucnowej.

Odma otwarta

Powstaje na skutek uszkodzenia miąższu płuca, drzewa tchawiczo-

oskrzelowego, uszkodzenia przełyku lub ściany klatki piersiowej.

Powietrze może się tutaj poruszać w obu kierunkach – brak

mechanizmu zastawkowego.

W przypadku odmy szeroko otwartej natychmiastowe zamknięcie

otworu w klatce piersiowej ratuje życie.

Może powstać przy urazie przenikającym, który pozostawił większy

otwór. Powietrze jest zasysane i wydmuchiwane z klatki piersiowej.

Następuje zrównanie ciśnienia atmosferycznego i panującego w

klatce piersiowej. W zależności od wielkości ubytku w ścianie klatki

piersiowej, skuteczność oddychania zostaje upośledzona.

Postępowaniem w tym przypadku będzie założenie opatrunku

zastawkowego. Następnie z dala od rany zakłada się drenaż

opłucnowy.

Odma prężna

Jest następstwem rozerwania płuca lub dróg

oddechowych.

Powietrze przepływa tutaj tylko w jednym kierunku.

Dochodzi do ciągłego gromadzenia się powietrza

w jamie opłucnej, zapadnięcia płuca oraz hipoksji.

Drugie płuco też nie jest w pełni wydolne, ponieważ

dochodzi do przesunięcia śródpiersia i ucisku.

Pogorszenie powrotu krwi żylnej wiedzie do spadku

rzutu serca. W cięższych przypadkach do niskiego

rzutu dołącza się niewydolność mięśnia

sercowego wskutek hipoksji.

Objawy

- ból i duszność,

- wdechowe ustawienie chorej połowy klatki piersiowej,

- ruchy opaczne,

- bębenkowy odgłos opukowy,

- zniesienie szmeru oddechowego,

- rozszerzenie zastoinowe żył szyjnych,

- duszność, sinica, wstrząs,

- objawy rentgenowskie,

Odma prężna szybko prowadzi do śmierci, jeśli się jej nie

odbarczy.

Rozpoznanie opiera się na cechach klinicznych – zaburzenia

oddechowe, przemieszczenie tchawicy na stronę

przeciwległą, jednostronny brak szmerów oddechowych,

czasem również przepełnienie żył szyjnych.

Postępowanie musi być

natychmiastowe:

Wprowadzenie igły do II przestrzeni

międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej

potwierdza rozpoznanie i pozwala na

tymczasowe odbarczenie odmy.

Na koniec wprowadzonej igły można nałożyć

obcięty palec gumowej rękawiczki aby

przepływ był tylko jedno stronny (innym

sposobem jest założenie rurki i umieszczeni jej

końca pod wodą poniżej poziomu pacjenta).

Open pneumothorax

•

Close chest wall defect

•

Load-and-go

Thoracic Trauma -

Primary “Deadly Dozen”

Odma podskórna.

Oznacza obecność powietrza w wiotkiej tkance

podskórnej.

Odmę podskórną rozpoznajemy czując pod

palcami charakterystyczne trzeszczenia. W

zaawansowanych przypadkach odma

podskórna rozciąga się od głowy do stóp,

dając obrzmienie i trzeszczenia zwłaszcza na

głowie, szyi, klatce piersiowej, mosznie.

Stan pacjenta nie jest zwykle zagrożony. Należy

zwrócić uwagę na zwalczenie przyczyny.

Krwiak opłucnej.

Po uszkodzeniu klatki piersiowej powstaje

często jako następstwo uszkodzenia naczyń

międzyżebrowych (czasami też tętnicy

piersiowej wewnętrznej).

Duży i zagrażający życiu krwiak może być

następstwem znacznego rozerwania miąższu

płucnego, uszkodzenia wnęki płuca,

rozerwania aorty lub bezpośredniego

skaleczenia serca. Natomiast krwawienia z

miąższu płuca mają tendencję do

samoistnego ustania.

Masywny krwiak opłucnej.

O masywnym krwiaku opłucnej u dorosłej

osoby mówi się, gdy można oczekiwać

utraty ponad 1500 ml krwi do jamy klatki

piersiowej.

U pacjenta wystąpią obawy wstrząsu

hipowolemicznego, odgłos opukowy

stłumiony i brak szmerów oddechowych po

stronie krwiaka.

Żyły szyjne mogą być zapadnięte z powodu

wstrząsu.

Postępowanie doraźne

Zabezpieczenie dróg oddechowych+

tlenoterapia.

Ewakuacja krwiaka- nakłucie opłucnej

w 6 przestrzeni m/żebrowej w linii

pachowej środkowej

Zaburzenia wymiany

gazowej.

U pacjentów z uszkodzeniem płuca może

dochodzić do poważnego upośledzenia

wymiany gazowej z powodu rozlanego krwotoku

śródmiąższowego i do pęcherzyków.

Zaburzenia wymiany gazowej w stłuczeniu płuca

mają tendencję do narastania.

Początkowe krwawienie i obrzęk ustępują miejsca

gromadzeniu się płynu w przestrzeniach

śródmiąższowych – następuje pogorszenie

dyfuzji gazów (tlen) przez pęcherzyki.

Tamponada serca.

Tępe, mocne urazy mogą spowodować

wystąpienie tamponady serca- czyli

wynaczynienie się krwi do worka

osierdziowego

Dla tamponady serca charakterystyczna jest

triada objawów (triada Becka):

- podwyższone ośrodkowe ciśnienie żylne

(obrzmienie żył szyjnych ).

- spadek ciśnienia tętniczego.

- głuche tony serca.

Leczenie polega na ewakuacji krwi, uciskającej serce

Nakłucie worka osierdziowego jest wskazane również

u pacjentów z podejrzeniem tamponady serca, gdy

początkowe działania resuscytacyjne nie przynoszą

efektu.

Należy wykonywać je ostrożnie, usunięcie nawet 20

ml krwi może znacznie poprawić sytuację pacjenta.

W 25% przypadków krew w worku osierdziowym jest

skrzepnięta i nie uda nam się jej odprowadzić.

Należy zdawać sobie sprawę, że podczas

nakłuwania możne uszkodzić mięsień sercowy lub

spowodować śmiertelny krwotok

Złamanie jednego żebra.

Jest bardzo częstym obrażeniem. Powstaje

najczęściej na skutek uderzenia w klatkę

piersiową tępym przedmiotem.

Przyczyną może być też skurcz mięśni

przyczepiających się do klatki piersiowej. Także

kaszel może spowodować złamanie żebra.

Złamanie jednego żebra nie powoduje

gwałtownych dolegliwości. Większość chorych

zgłasza się po kilku dniach z powodu

utrzymywania, a nawet narastania bólu.

Typowe objawy to:

- silny ból przy głębokim wdechu, kaszlu,

ruchach klatki piersiowej.

- bolesność przy ucisku złamanego żebra i

przy uciśnięciu mostka w kierunku

kręgosłupa.

Zdjęcie RTG jest niezbędne, aby wykluczyć

takie powikłania jak wysięk, odma, krwotok

opłucnej. Złamanie żebra okolicy śledziony

może spowodować uszkodzenie tego narządu.

Leczenie niepowikłanego złamania żebra:

- leki przeciwbólowe i przeciwkaszlowe,

- niezdolność do pracy przez 4-6 tygodni.

- gimnastyka oddechowa

- przeciwwskazana- opaska elastyczna na

klatkę piersiową lub przylepiec przy

najgłębszym wydechu

U chorych w podeszłym wieku należy

zalecić leki ćwiczenia oddechowe i

antybiotyki.

Złamanie wielu żeber.

Wiotka klatka piersiowa

- złamanie przyn.3 sąsiednich żeber w 2 miejscach

–

może powodować patologiczną ruchomość klatki

piersiowej i ciężkie zaburzenia oddychania.

Konieczne jest jak najwcześniejsze dostarczenie

chorego do szpitala.

W większości przypadków leczenie polega na

- zabezpieczeniu dróg oddechowych + tlenoterapia

podawaniu środków przeciwbólowych,

nałożeniu opaski lub przylepca wypełniającą „lukę

żebrową”

W niektórych przypadkach konieczna jest jednak

sztuczna wentylacja pacjenta za pomocą respiratora.

Próby stabilizacji chirurgicznej są zwykle mało

skuteczne.

Złamanie mostka

(uderzenie o kierownicę).

Równocześnie następuje złamanie przylegających żeber

i inne uszkodzenia.

Do głównych objawów należy silny ból w okolicy mostka.

Najczęstszą postacią złamania jest rozerwanie

chrząstkozrostu mostkowego na granicy rękojeści i

trzonu mostka, przy czym rękojeść ulega

przemieszczeniu do tyłu.

W większości przypadków postępowanie sprowadza się

do zalecenia spokoju i zmniejszenia bólu za pomocą

narkotyków. Jeśli utrzymują się ciężkie zaburzenia

oddechowe, podejmuje się oddychanie pod dodatnim

ciśnieniem. Złamaniu mostka towarzyszą często

złamania kręgów.

Wstrząśnienie i ściśnięcie klatki

piersiowej

Mocne uderzenie w klatkę piersiową

może

spowodować odruchowy i wywołany bólem bezdech

także wtedy, gdy nie doszło do obrażeń narządów

wewnętrznych.

Oddech wraca na ogół samoistnie po kilkunastu

sekundach. Przytomność jest przy tym zachowana.

Przy przedłużaniu się bezdechu należy podjąć

sztuczne oddychanie. Rozpoznanie wstrząśnienia

dokonuje się dopiero po wykluczeniu innych obrażeń.

Ściśnięcie

klatki

klatki – przejechanie, przysypanie

– przejechanie, przysypanie

ziemią. Ucisk powoduje zamknięcie żyły głównej

górnej. U pacjenta wzrasta gwałtownie ciśnienie na

twarzy i szyi.

Wybroczyny na twarzy.

Obraz chorego jest przerażający, lecz następstwa

ściśnięcia na ogół mijają bez szczególnego leczenia.

Uszkodzenia klatki piersiowej

stanowiące potencjalne zagrożenie dla

życia:

stłuczenie płuca, stłuczenie mięśnia

sercowego, urazowe rozerwanie

aorty, rozerwanie przepony,

uszkodzenie dużych dróg

oddechowych, urazy przełyku.

Stłuczenie płuca

Uszkodzenie to stwarza zagrożenie dla

życia z powodu podstępnego rozwoju

zaburzenia czynności płuc.

Następuje niedodma i przeciek krwi

nieutlenowanej, pogarsza się podatność

płuc i wzrasta opór dróg oddechowych.

U niektórych pacjentów staje się

konieczna intubacja i wentylacja

mechaniczna.

Stłuczenie mięśnia

sercowego

Stłuczenie serca należy do najczęściej

nierozpoznawalnych przyczyń śmierci po urazie

klaki piersiowej.

Dochodzi do niego wskutek bezpośredniego ucisku na

serce lub pod działaniem szybkiej decelaracji.

Często towarzyszy mu złamanie mostka, w takiej

sytuacji z reguły dochodzi do uszkodzenia prawej

komory.

Z objawów może u pacjent wystąpić ból w klatce

piersiowej, zaburzenia rytmu i przewodzenia,

podwyższone mogą być enzymy sercowe (jak przy

zawale), krańcową postacią jest wstrząs

kardiogenny.

Urazowe rozerwanie

aorty

Rozerwanie aorty lub tętnic płucnych w

około 90% przypadków prowadzi do

natychmiastowej śmierci.

Jest zazwyczaj następstwem urazu

tępego lub deceleracji, co typowo

zdarza się w wypadkach drogowych

lub upadku z dużej wysokości.

Rozerwanie przepony

Przepona ma formę kopuły, dlatego

urazy przenikające powodują

zazwyczaj niewielkie perforacje, które

rzadko stanowią bezpośrednie

zagrożenie życia.

Urazy tępe powodują duże

promieniowe rozerwanie przepony i

wpuklanie się narządów jamy

brzusznej do klatki piersiowej.

Uszkodzenia dużych dróg

oddechowych.

Przerwanie tchawicy lub oskrzeli zwykle prowadzi do

wystąpienia odmy (może to być odma podskórna,

śródpiersiowa, prężna lub nawet wszystkie naraz),

innymi objawami mogą być zaburzenia

oddychania, krwioplucie.

Do złamania chrząstek krtani dochodzi rzadko;

wskazuje na nie chrypka, odma podskórna,

czasami może wystąpić całkowite zamknięcie

dróg oddechowych.

Przy dużych zaburzeniach oddechowych należy

podjąć próbę intubacji, jeśli się niepowiedzie

wykonujemy tracheotomię.

Rozerwanie oskrzeli wymaga natychmiastowej

naprawy w warunkach sali operacyjnej.

Urazy przełyku.

Przełyk ulega uszkodzeniu zwykle przy

urazach przenikających.

Do tępych uszkodzeń przełyku dochodzi

rzadko, z wyjątkiem silnego uderzenia w

nadbrzusze, wówczas do przełyku zostaje

wyciśnieta płynna treść żołądka – następuje

uraz typu rozsadzenie od wewnątrz.

Z objawów u pacjenta może wystąpić: silny

ból w nadbrzuszu, wstrząs, odma

śródpiersiowa lub opłucnowa,

Rozpoznanie jest zwykle bardzo trudne

U chorych nieprzytomnych zaleca się utrzymywanie

drożności dróg oddechowych, oraz ewentualnej

sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz

wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.

Wszyscy chorzy wymagają założenia dostępu do

żyły, podawania tlenu do oddychania, wstępnego

monitorowania serca oraz pomiaru pulsoksymerii.

Jeżeli chory pozostaje niedotleniony pomimo

stosowania terapii tlenowej należy go

zaintubować. W zależności od rodzaju urazu

należy postępować w sposób swoisty.

Odmy opłucnowe i większość odm

przebiegających z krwiakiem opłucnej są

leczone drenażem klatki piersiowej.

Dren zazwyczaj wprowadza się na poziomie

linii pachowej przedniej (V przestrzeń

międzyżebrowa) po stronie schorzenia.

Większość chorych wymaga przyjęcia do

szpitala, często na oddział intensywnej

opieki medycznej.

Prężna odma opłucnowa.

W pomocy doraźnej może być początkowo leczona

obarczeniem grubym cewnikiem naczyniowym o

rozmiarze G14 w drugiej przestrzeni

międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej.

Pozwala to obniżyć ciśnienie w jamie opłucnowej.

Otwarta odma opłucnowa.

W postępowaniu zaleca się zamknięcie otworu w

taki sposób aby opatrunek działał jak zastawka

(jeden koniec powinien pozwalać na

wydostawanie się powietrza).

Document Outline