Urazy klatki

Urazy klatki

piersiowej

piersiowej

Antoni Czupryna

Antoni Czupryna

Urazy klatki

Urazy klatki

piersiowej

piersiowej

1.        urazy tępe kl.p.

1.        urazy tępe kl.p.

2.        urazy otwarte kl.p.

2.        urazy otwarte kl.p.

3.        urazy płuca

3.        urazy płuca

4.        tępe urazy serca

4.        tępe urazy serca

5.        otwarte urazy serca

5.        otwarte urazy serca

6.        uszkodzenia osierdzia

6.        uszkodzenia osierdzia

7.        urazy aorty i dużych naczyń

7.        urazy aorty i dużych naczyń

8.        urazy przełyku

8.        urazy przełyku

 

 

Tepy uraz klatki

Tepy uraz klatki

piersiowej

piersiowej

-

-

   

   

-

-

 

 

ok.80% urazów tępych kl.p – wypadki

ok.80% urazów tępych kl.p – wypadki

komunikacyjne

komunikacyjne

-

-

   

   

-

-

 

 

ok.30-40% ginie na miejscu wypadku

ok.30-40% ginie na miejscu wypadku

z powodu rozerwania

z powodu rozerwania

aorty

aorty

Urazy

Urazy

towarzyszace:

towarzyszace:



-

-

         

         

w ok.40% układ kostny

w ok.40% układ kostny



-

-

         

         

w ok.37% OUN

w ok.37% OUN



-

-

         

         

w ok.9% uraz wątroby i śledziony

w ok.9% uraz wątroby i śledziony



-

-

         

         

w ok.3% pęknięcie przepony

w ok.3% pęknięcie przepony

 

 

Badanie pacjenta:

Badanie pacjenta:

- ocena drożności dróg oddechowych

- ocena drożności dróg oddechowych

-

-

     

     

ocena złamania żeber, mostka;

ocena złamania żeber, mostka;

pamiętać

pamiętać

o

o

możliwości złamania

możliwości złamania

kręgosłupa

kręgosłupa

-

-

    

    

paradoksalne ruchy kl.p.

paradoksalne ruchy kl.p.

-

-

     

     

cechy niewydolności oddechowej

cechy niewydolności oddechowej

-

-

    

    

odma poskórna

odma poskórna

Nastepujace urazy musza

Nastepujace urazy musza

byc rozpoznane jak

byc rozpoznane jak

najwczesniej gdyz w

najwczesniej gdyz w

krótkim czasie moga

krótkim czasie moga

prowadzic do zgonu

prowadzic do zgonu

:

:



1.tamponada serca

1.tamponada serca



2.uszkodzenie dużych naczyń

2.uszkodzenie dużych naczyń



3.odma prężna

3.odma prężna



4.wiotka kl.p

4.wiotka kl.p

Tepy uraz serca:

Tepy uraz serca:

W tepym urazie serca

W tepym urazie serca

realnym

realnym

niebezpieczenstwem sa

niebezpieczenstwem sa

zaburzenia rytmu;

zaburzenia rytmu;

konieczne jest

konieczne jest

monitorowanie w OIOM-ie.

monitorowanie w OIOM-ie.

Tępy uraz kl.p. :

Tępy uraz kl.p. :



1.

1.

stluczenie serca

stluczenie serca

-

-

  

  

zmiany w ekg i w enzymach (nie zawsze)

zmiany w ekg i w enzymach (nie zawsze)

-

-

   

   

w ok.15% urazów tępych

w ok.15% urazów tępych



2.

2.

pekniecie serca (rzadko)

pekniecie serca (rzadko)

-

-

 

 

tamponada – tachykardia, tętno paradoksalne,

tamponada – tachykardia, tętno paradoksalne,

wypełnienie żył szyjnych, ciche tony

wypełnienie żył szyjnych, ciche tony

,

,

natychmiastowa torakotomia

natychmiastowa torakotomia



3.uszkodzenie

3.uszkodzenie

zastawek (rzadko)

zastawek (rzadko)

początkowo

początkowo

l

l

eczenie zachowawcz

eczenie zachowawcz

e,

e,

  

  

korekcje w

korekcje w

kr.pozustr.

kr.pozustr.

Uszkodzenie duzych

Uszkodzenie duzych

naczyn:

naczyn:

  

  

>

>

poszerzenie cienia śródpiersia w rtg.

poszerzenie cienia śródpiersia w rtg.

-

-

 

 

>

>

złamanie I-go żebra

złamanie I-go żebra

-

-

 

 

>

>

brak tętna na kończynach górnych

brak tętna na kończynach górnych

-

-

   

   

-

-

w 95% uraz

w 95% uraz

ciesni aorty

ciesni aorty

– lewa torakotomia

– lewa torakotomia

tylno-boczna z zewnętrznym shuntem aortalnym

tylno-boczna z zewnętrznym shuntem aortalnym

-

-

   

   

-

-

uszkodzony

uszkodzony

pien ramienno-glowowy

pien ramienno-glowowy

–

–

sternotomia pośrodkowa z ewentualnym

sternotomia pośrodkowa z ewentualnym

poszerzeniem na prawą okolicę nadobojczykową

poszerzeniem na prawą okolicę nadobojczykową

-

-

   

   

-

-

t.podobojczykowa , t,szyjna wspólna –

t.podobojczykowa , t,szyjna wspólna –

torakotomia tylno-boczna lewa.

torakotomia tylno-boczna lewa.

 

 

Uszkodzenie duzych

Uszkodzenie duzych

naczyn:

naczyn:

1.Pacjent niestabilny( masywny

1.Pacjent niestabilny( masywny

krwotok) – natychmiastowa

krwotok) – natychmiastowa

torakotomia po odpowiedniej

torakotomia po odpowiedniej

stronie kl.p. lub sternotomia.

stronie kl.p. lub sternotomia.

 

 

2.Pacjent stabilny – arteriografia

2.Pacjent stabilny – arteriografia

łuku aorty i jego gałęzi.

łuku aorty i jego gałęzi.

 

 



-

-

 

 

niewydolność oddechowa

niewydolność oddechowa



-

-

  

  

sinica

sinica



-

-

 

 

zniesienie szmerów

zniesienie szmerów

oddechowych

oddechowych



-

-

 

 

poszerzenie międzyżebrzy

poszerzenie międzyżebrzy

Odma prężna

Odma prężna

Odma prężna

Odma prężna



1.zamienić w odmę otwartą

1.zamienić w odmę otwartą



2.bezzwłocznie zdrenować opłucną

2.bezzwłocznie zdrenować opłucną

Wiotka klatka

Wiotka klatka

piersiowa

piersiowa



>

>

w ok.10% dużych urazów kl.p.

w ok.10% dużych urazów kl.p.



>

>

oddech paradoksalny w wyniku złamania kilku

oddech paradoksalny w wyniku złamania kilku

żeber

żeber

w 2-ch miejscach

w 2-ch miejscach



w

w

-

-

rzucie okna kostnego jest pole uszkodzenia lub

rzucie okna kostnego jest pole uszkodzenia lub

stłuczenia p

stłuczenia p

ł

ł

uca; operacja stabilizacyjna ściany ni

uca; operacja stabilizacyjna ściany ni

e

e

rozwiązuje tego problemu

rozwiązuje tego problemu



>

>

ok.50% chorych można leczyć bez respiratora :

ok.50% chorych można leczyć bez respiratora :

~postępowanie p.bólowe

~postępowanie p.bólowe

~opatrunek przeciw paradoksalny, stabilizacja

~opatrunek przeciw paradoksalny, stabilizacja

zewnętrzn

zewnętrzn

a

a

~fizykoterapia oddechowa

~fizykoterapia oddechowa

Wiotka klatka

Wiotka klatka

piersiowa

piersiowa



- respirator gdy:

- respirator gdy:

~nieskuteczne wymiana gazowa – hipoksja i

~nieskuteczne wymiana gazowa – hipoksja i

hiperkapnia

hiperkapnia

~rozległe uszkodzenia

~rozległe uszkodzenia

~pacjent obciążony patologią układu

~pacjent obciążony patologią układu

oddechowego

oddechowego



leczenie respiratorem trwa 7-21 dni; stabilizację

leczenie respiratorem trwa 7-21 dni; stabilizację

ściany kl.p. uzyskuje się

ściany kl.p. uzyskuje się

zwykle w ciągu 1-2

zwykle w ciągu 1-2

tygodni

tygodni



1.pekniecie przelyku

1.pekniecie przelyku

-odma śródpiersiowa

-odma śródpiersiowa

-ból w klatce piersiowej

-ból w klatce piersiowej

-zaburzenia połykania

-zaburzenia połykania

-gorączka

-gorączka

R

R

tg z kontrastem wodnym

tg z kontrastem wodnym

,

,

ezofagoskopia

ezofagoskopia

Torakotomia,zszycie,drenaż.

Torakotomia,zszycie,drenaż.

Tępy uraz klp

Tępy uraz klp

spowodować może

spowodować może

również:

również:

2.Uszkodzenie

2.Uszkodzenie

tchawicy i oskrzeli

tchawicy i oskrzeli



-odma podskórne

-odma podskórne



-odma opłucnowa i/lub odma

-odma opłucnowa i/lub odma

śródpiersiowa

śródpiersiowa



-niewydolność oddechowa

-niewydolność oddechowa



Badania: bronchoskopia

Badania: bronchoskopia

2.Uszkodzenie

2.Uszkodzenie

tchawicy i oskrzeli

tchawicy i oskrzeli

Postępowanie:

Postępowanie:

-

-

doraźne – drena

doraźne – drena

ż

ż

-

-

torakotomia tylno-boczna w trybie pilnym

torakotomia tylno-boczna w trybie pilnym



tchawicę i duże oskrzela zszywamy szwami

tchawicę i duże oskrzela zszywamy szwami

pojedynczym

pojedynczym

i -

i -

(Prolene, PDS)

(Prolene, PDS)



oskrzela dystalne – zwykle potrzebna jest

oskrzela dystalne – zwykle potrzebna jest

resekcja

resekcja

Torakotomia w

Torakotomia w

przypadku tepego

przypadku tepego

urazu kl.p.

urazu kl.p.



-wymaga jej ok.15% pacjentów

-wymaga jej ok.15% pacjentów



-wskazania:

-wskazania:

1.utrzymujące się krwawienie

1.utrzymujące się krwawienie

2.masywny przeciek powietrza

2.masywny przeciek powietrza

1.utrzymujace sie

1.utrzymujace sie

krwawienie

krwawienie



-utrata krwi wymagająca przetoczenia

-utrata krwi wymagająca przetoczenia

4 jedn.ME w ciągu 6-u godzin

4 jedn.ME w ciągu 6-u godzin



-krwawienie >200ml/godz. przez 3

-krwawienie >200ml/godz. przez 3

kolejne godziny

kolejne godziny



w powyższych sytuacjach należy się

w powyższych sytuacjach należy się

spodziewać co najmniej uszkodzenia

spodziewać co najmniej uszkodzenia

t.międzyżebrowej lub t.piersiowej

t.międzyżebrowej lub t.piersiowej

wewnętrznej

wewnętrznej

2.masywny przeciek

2.masywny przeciek

powietrza

powietrza



-uszkodzenie miąższu płucnego jest rzadk

-uszkodzenie miąższu płucnego jest rzadk

o

o

wskazaniem do operacji z powodu krwotok

wskazaniem do operacji z powodu krwotok

u

u



W 90-95% prawidłowo wykonany drenaż

W 90-95% prawidłowo wykonany drenaż

opłucnej jest podstawowym i wystarczającym

opłucnej jest podstawowym i wystarczającym

leczeniem tępego urazu klatki piersiowej.

leczeniem tępego urazu klatki piersiowej.



Dren należy podłączyć do ssania czynnego z

Dren należy podłączyć do ssania czynnego z

podciśnieniem 15-20 cm słupa wody.

podciśnieniem 15-20 cm słupa wody.

 

 

 

 

 

 

Otwarte urazy klatki

Otwarte urazy klatki

piersiowej.

piersiowej.



Najczęściej: - ostre narzędzia, nóż, “nadziania”

Najczęściej: - ostre narzędzia, nóż, “nadziania”

na ostre przedmioty, rany postrzałowe.

na ostre przedmioty, rany postrzałowe.



Śmiertelność przy otwartych urazach kl.p.wynosi

Śmiertelność przy otwartych urazach kl.p.wynosi

ok.10%, a jeśli nie ma cech wstrząsu <2%.

ok.10%, a jeśli nie ma cech wstrząsu <2%.



Ok.10 – 15% otwartych urazów kl.p.wymaga

Ok.10 – 15% otwartych urazów kl.p.wymaga

torakotomii.

torakotomii.

.

.

Badanie wstepne:

Badanie wstepne:



-

-

   

   

ocenić ranę – kłuta, postrzałowa (wlot i

ocenić ranę – kłuta, postrzałowa (wlot i

wylot),

wylot),

pojedyncza, mnoga

pojedyncza, mnoga



-

-

  

  

możliwe jest uszkodzenie kręgosłupa

możliwe jest uszkodzenie kręgosłupa



-

-

  

  

ocena stanu hemodynamicznego

ocena stanu hemodynamicznego



-

-

   

   

czy są cechy odmy, tamponady,

czy są cechy odmy, tamponady,

krwawienia

krwawienia

( zewnętrznego,wewnętrznego),

( zewnętrznego,wewnętrznego),

Uraz sciany klatki

Uraz sciany klatki

piersiowej,

piersiowej,

powierzchowny uraz

powierzchowny uraz

pluca.

pluca.



Przy stabilnym stanie pacjent może być

Przy stabilnym stanie pacjent może być

leczony w oddziale wyłącznie drenażem

leczony w oddziale wyłącznie drenażem

ssącym.

ssącym.



Wszystkie inne penetrujące rany kl.p.

Wszystkie inne penetrujące rany kl.p.

wymagają hospitalizacji w OIOMI-ie oraz

wymagają hospitalizacji w OIOMI-ie oraz

przygotowania do ewentualnej operacji

przygotowania do ewentualnej operacji



-u pacjenta z raną kl.p. poniżej linii sutkowej

-u pacjenta z raną kl.p. poniżej linii sutkowej

rozważyć wykonanie diagnostycznego płukania

rozważyć wykonanie diagnostycznego płukania

jamy brzusznej

jamy brzusznej

Uraz górnego

Uraz górnego

sródpiersia tuz nad

sródpiersia tuz nad

obojczykiem:

obojczykiem:



-

-

  

  

najczęściej powoduje uszkodzenie naczyń

najczęściej powoduje uszkodzenie naczyń



-

-

   

   

pacjent niestabilny

pacjent niestabilny

: sternotomia pośrodkowa

: sternotomia pośrodkowa

z

z

ewentualnym poszerzeniem na okolicę

ewentualnym poszerzeniem na okolicę

szyi i/lub

szyi i/lub

otworzeniem opłucnych

otworzeniem opłucnych



-

-

    

    

pacjent stabilny

pacjent stabilny

: angiografia

: angiografia

 

 

Pacjent stabilny z rana

Pacjent stabilny z rana

sródpiersia powodujaca:

sródpiersia powodujaca:

1.poszerzenie śrópiersia w obrazie rtg -

1.poszerzenie śrópiersia w obrazie rtg -

podejrzenie uszkodzenia naczyń

podejrzenie uszkodzenia naczyń



angiografia, echo przezprzełykowe, TK

angiografia, echo przezprzełykowe, TK

spiralna

spiralna

2.odmą śródpiersiową – podejrzenie

2.odmą śródpiersiową – podejrzenie

uszkodzenia tchawicy, oskrzeli, przełyku

uszkodzenia tchawicy, oskrzeli, przełyku



ezofagografia, ezofagoskopia,

ezofagografia, ezofagoskopia,

bronchoskopia

bronchoskopia

Pacjent z krwiakiem i odma

Pacjent z krwiakiem i odma

oplucnowa

oplucnowa



1.drenaż ssący opłucnej celem usunięcia

1.drenaż ssący opłucnej celem usunięcia

powietrza i krwi oraz rozprężenia płuca

powietrza i krwi oraz rozprężenia płuca



-krwawienie z obwodowych części płuc

-krwawienie z obwodowych części płuc

zwykle zatrzymuje się samoistnie

zwykle zatrzymuje się samoistnie

wraz z

wraz z

rozprężeniem płuca (niskie ciśnienie w łożysku

rozprężeniem płuca (niskie ciśnienie w łożysku

płucnym

płucnym

,

,

tromboplastyny

tromboplastyny

)

)

Pacjent z krwiakiem i

Pacjent z krwiakiem i

odma oplucnowa

odma oplucnowa



2.kontrola miejscowa:

2.kontrola miejscowa:

-pomiar strat krwi przez dren

-pomiar strat krwi przez dren

-osłuchiwanie

-osłuchiwanie

-powtarzane zdjęcia rtg. kl.p.

-powtarzane zdjęcia rtg. kl.p.



Należy być szczególnie ostrożnym gdy u

Należy być szczególnie ostrożnym gdy u

pacjenta spada ciśnienie oraz utrzymuje się

pacjenta spada ciśnienie oraz utrzymuje się

lub pojawia tachykardia.

lub pojawia tachykardia.

Urazy płuca

Urazy płuca



-

-

         

         

stłuczenie płuca

stłuczenie płuca



-

-

         

         

krwiak śródmiąższowy

krwiak śródmiąższowy



-

-

         

         

krwiak wewnątrzopłucnowy

krwiak wewnątrzopłucnowy



-

-

         

         

odma opłucnowa

odma opłucnowa



-

-

         

         

odma podskórn

odma podskórn

a

a



-

-

uszkodzenia tchawicy i odkrzeli

uszkodzenia tchawicy i odkrzeli

Urazy płuca

Urazy płuca



1.Wywiad : mechanizm urazu

1.Wywiad : mechanizm urazu

komunikacyjnego

komunikacyjnego

rana otwarta – opisać

rana otwarta – opisać

narzędzie

narzędzie

Urazy płuca

Urazy płuca



2.Badanie wstępne: czynności życiowe

2.Badanie wstępne: czynności życiowe

krwioplucie

krwioplucie

odma poskórna

odma poskórna

rana postrzałowa

rana postrzałowa

-

-

ocena

ocena



-

-

podstawowe badania laboratoryjne

podstawowe badania laboratoryjne

Urazy płuca

Urazy płuca

3.Postępowanie ogólne:

3.Postępowanie ogólne:



-

-

  

  

tlen do oddychania

tlen do oddychania



-

-

 

 

krystaloidy

krystaloidy



-

-

  

  

uzupełnienie utraty krwi

uzupełnienie utraty krwi



-

-

  

  

leki moczopędne, sterydy ( Solumedrol 500 mg co

leki moczopędne, sterydy ( Solumedrol 500 mg co

6 godz., przez 48 godz.)

6 godz., przez 48 godz.)



-

-

  

  

postępowanie p.bólowe

postępowanie p.bólowe



-

-

   

   

toaleta drzewa oskrzelowego ( odsysanie

toaleta drzewa oskrzelowego ( odsysanie

wydzieliny, drenaż ułożeniowy,

wydzieliny, drenaż ułożeniowy,

„

„

butelka do

butelka do

dmuchania”, uruchamianie wczesne)

dmuchania”, uruchamianie wczesne)

“

“

Stłuczenie płuca

Stłuczenie płuca



-

-

  

  

mechanizm: tępy uraz kl.p.

mechanizm: tępy uraz kl.p.



-

-

  

  

objawy: hypoksemia, rzężenia, rtg.: rozlane

objawy: hypoksemia, rzężenia, rtg.: rozlane

nacieki

nacieki

i

i

zacienienia

zacienienia



-

-

 

 

postępowanie profilaktyczne (j.w.) należy

postępowanie profilaktyczne (j.w.) należy

wdrożyć

wdrożyć

po każdym większym urazie kl.p.

po każdym większym urazie kl.p.



-

-

  

  

jeśli parametry oodechowe pogarszają się

jeśli parametry oodechowe pogarszają się

należy

należy

wdrożyć wetylację wspomaganą

wdrożyć wetylację wspomaganą

Krwiak śródmiąższowy

Krwiak śródmiąższowy



mechanizm: uraz tępy lub ostry

mechanizm: uraz tępy lub ostry



-

-

 

 

rtg –nieregularne zacienienie, które nie

rtg –nieregularne zacienienie, które nie

ogranicza

ogranicza

się do zarysu płata lub segmentu

się do zarysu płata lub segmentu



-

-

 

 

nie wymaga szczególnego postępowania

nie wymaga szczególnego postępowania



-

-

 

 

wiele dni po urazie może wystąpić krwioplucie a

wiele dni po urazie może wystąpić krwioplucie a

w

w

rtg pojawia się cienkościenna jamka

rtg pojawia się cienkościenna jamka



-

-

może ulec zainfekowaniu z wytworzeniem ropnia

może ulec zainfekowaniu z wytworzeniem ropnia

płuca

płuca

Odma, krwiak opłucnowy

Odma, krwiak opłucnowy



najczęstsze następstwo urazu kl.p.

najczęstsze następstwo urazu kl.p.



-

-

  

  

konsekwencją każdego ze stanów jest

konsekwencją każdego ze stanów jest

zmniejszenie powierzchni oddechowej

zmniejszenie powierzchni oddechowej



-

-

  

  

objawy: tachypnoe, zniesienie szmerów

objawy: tachypnoe, zniesienie szmerów

oddechowych

oddechowych



-

-

postępowanie: drenaż opłucnej – gruby dren

postępowanie: drenaż opłucnej – gruby dren



-

-

 

 

dren utrzymuje się 48 godz. po ustąpieniu

dren utrzymuje się 48 godz. po ustąpieniu

przecieku powietrza lub gdy drenaż płynu jest

przecieku powietrza lub gdy drenaż płynu jest

< 50 ml/d

< 50 ml/d



-

-

  

  

przed i po usunięciu drenu kontrola rtg

przed i po usunięciu drenu kontrola rtg



 

 

Odma podskórna

Odma podskórna



-

-

 

 

jest częsta, zwykle ma małe

jest częsta, zwykle ma małe

znaczenie

znaczenie



-

-

 

 

może być objawem uszkodzenia

może być objawem uszkodzenia

tchawicy lub oskrzeli

tchawicy lub oskrzeli

 

 

Uszkodzenie tchawicy i

Uszkodzenie tchawicy i

oskrzeli

oskrzeli

Typy:

Typy:



1

1

.

.

 

 

rozdarcie ostrogi głównej: w wyniku

rozdarcie ostrogi głównej: w wyniku

przednio-tylnego zgniecenia kl.p

przednio-tylnego zgniecenia kl.p



2.

2.

  

  

rozdarcie części błoniastej :w wyniku

rozdarcie części błoniastej :w wyniku

ściśnięcia kl.p przy zamkniętej głośni

ściśnięcia kl.p przy zamkniętej głośni



3.

3.

 

 

poprzeczne rozdarcie

poprzeczne rozdarcie

Uszkodzenie tchawicy i

Uszkodzenie tchawicy i

oskrzeli

oskrzeli

Objawy:

Objawy:



-

-

   

   

masywny drenaż powietrza z drenu opłucnow

masywny drenaż powietrza z drenu opłucnow

ego

ego

bez wspołistnienia rozprężenia płuca

bez wspołistnienia rozprężenia płuca



-

-

  

  

utrzymująca się niedodma plata / płuca

utrzymująca się niedodma plata / płuca

,zwłaszcza

,zwłaszcza

gdy towarzyszy jej krwioplucie (zgniecenie,

gdy towarzyszy jej krwioplucie (zgniecenie,

złamanie, oderwanie oskrzela )

złamanie, oderwanie oskrzela )



-

-

odma opłucnowa

odma opłucnowa

Uszkodzenie tchawicy i

Uszkodzenie tchawicy i

oskrzeli

oskrzeli



Diagnostyka:

Diagnostyka:

-

-

         

         

bronchoskopia

bronchoskopia



Leczenie: -

Leczenie: -

     

     

operacyjne

operacyjne



U każdego pacjenta z podejrzeniem uszkodzenia

U każdego pacjenta z podejrzeniem uszkodzenia

tchawicy i/lub oskrzeli oraz u pacjenta z

tchawicy i/lub oskrzeli oraz u pacjenta z

krwiopluciem konieczna jest bronchoskopia.

krwiopluciem konieczna jest bronchoskopia.

 

 

Uszkodzenie tchawicy i

Uszkodzenie tchawicy i

oskrzeli

oskrzeli

dostęp:

dostęp:



1) odcinek szyjny i górny śródpiersiowy –

1) odcinek szyjny i górny śródpiersiowy –

cięcie kołnierzowe /+

cięcie kołnierzowe /+

ewent.sternotomia/

ewent.sternotomia/



2) odcinek górny, rozwidlenie –

2) odcinek górny, rozwidlenie –

torakotomia prawostronna

torakotomia prawostronna

Uszkodzenia tchawicy i

Uszkodzenia tchawicy i

oskrzeli

oskrzeli

operacja:

operacja:



-

-

usunięcie uszkodzonych chrząstek

usunięcie uszkodzonych chrząstek



-

-

zespolenie koniec do końca szwami

zespolenie koniec do końca szwami

pojedynczymi

pojedynczymi

monofilamentowymi

monofilamentowymi

Dynamika krwawienia

Dynamika krwawienia

 

 



Ogólny trend dotyczący krwawienia jest

Ogólny trend dotyczący krwawienia jest

ważniejszy niż całkowita utrata krwi

ważniejszy niż całkowita utrata krwi

.

.



P

P

oczątkowo małe, ale narastające

oczątkowo małe, ale narastające

krwawienie rokuje gorzej niż masywny

krwawienie rokuje gorzej niż masywny

krwotok, który zatrzymuje się przy

krwotok, który zatrzymuje się przy

wyrównanym stanie chorego.

wyrównanym stanie chorego.

Otwarty uraz serca

Otwarty uraz serca



-

-

         

         

najczęstszy jest uraz nożem (inne:

najczęstszy jest uraz nożem (inne:

pociski, przemieszczone fragmenty żeber,

pociski, przemieszczone fragmenty żeber,

mostka)

mostka)



-

-

         

         

w kolejności uszkodzeniu najczęściej

w kolejności uszkodzeniu najczęściej

ulega

ulega

: prawa komora, lewa komora, prawy

: prawa komora, lewa komora, prawy

przedsionek, lewy przedsinek

przedsionek, lewy przedsinek



-

-

         

         

objawy zależą od tego gdzie otwiera

objawy zależą od tego gdzie otwiera

się rana serca oraz od jej lokalizacji i

się rana serca oraz od jej lokalizacji i

wielkości

wielkości

Otwarty uraz serca

Otwarty uraz serca

 

 

1) zamknięty krwiak opłucnej

1) zamknięty krwiak opłucnej

2)

2)

krwiak opłucnej z odmą

krwiak opłucnej z odmą

3)

3)

krwotok zewnętrzny

krwotok zewnętrzny

4)

4)

tamponada serca

tamponada serca

 

 

Pacjent z podejrzeniem

Pacjent z podejrzeniem

rany serca powinien być

rany serca powinien być

jak najszybciej operowany.

jak najszybciej operowany.

Gdy jest tamponada

Gdy jest tamponada

:

:



( nieoznaczalne RR, tętno paradoksalne – napięte i

( nieoznaczalne RR, tętno paradoksalne – napięte i

szybkie, ciche i głuche tony, zastój w żż.szyjnych)

szybkie, ciche i głuche tony, zastój w żż.szyjnych)



-

-

 

 

znieczulenie lekkie

znieczulenie lekkie



-

-

 

 

pacjent w pozycji półsiedzącej w czasie układania

pacjent w pozycji półsiedzącej w czasie układania

serwet

serwet



-

-

 

 

torakotomia przednio-boczna przez V mż. (może

torakotomia przednio-boczna przez V mż. (może

być

być

poszerzona na drugą stronę lub na szyję)

poszerzona na drugą stronę lub na szyję)



-

-

  

  

osierdzie otwiera się podłużnie i szybko ewakuuje

osierdzie otwiera się podłużnie i szybko ewakuuje

krew

krew

Gdy jest tamponada

Gdy jest tamponada



-

-

 

 

krwawienie z serca hamuje się palcem

krwawienie z serca hamuje się palcem



-

-

  

  

uszkodzenie tętnicy wieńcowej: cz.dystalna -

uszkodzenie tętnicy wieńcowej: cz.dystalna -

podkłuć

podkłuć

),

),

cz.proksymalna – graft

cz.proksymalna – graft

(ż.odpiszcz

(ż.odpiszcz

.)

.)



-

-

  

  

uszkodzenia przegród, zastawek,

uszkodzenia przegród, zastawek,

m.brodawkowatych – operacja planowa w

m.brodawkowatych – operacja planowa w

krążeniu pozaustrojowym

krążeniu pozaustrojowym

 

 

Tępy uraz serca

Tępy uraz serca



1.stłuczenie serca

1.stłuczenie serca



2.pęknięcie serca

2.pęknięcie serca

 

 

w miejscu stłuczenia może

w miejscu stłuczenia może

utworzyć się tętniak

utworzyć się tętniak

Stłuczenie serca

Stłuczenie serca



-

-

 

 

niebezpieczeństwo: zaburzenia rytmu i

niebezpieczeństwo: zaburzenia rytmu i

przewodzenia

przewodzenia



-

-

  

  

objawy: duszność, spadek RR, niewydolność lewej

objawy: duszność, spadek RR, niewydolność lewej

komory, bóle zamostkowe, tarcie osierdzia,

komory, bóle zamostkowe, tarcie osierdzia,

patologiczne szmery przy uszkodzonych

patologiczne szmery przy uszkodzonych

zastawkach lub przegrodzie

zastawkach lub przegrodzie



-

-

    

    

należy podejrzewać u wszystkich pacjentów po

należy podejrzewać u wszystkich pacjentów po

tępym urazie kl.p., ze zmianami w EKG

tępym urazie kl.p., ze zmianami w EKG

(arytmie,

(arytmie,

bloki, zmiany ST-T, cechy zawału)

bloki, zmiany ST-T, cechy zawału)

Stłuczenie serca

Stłuczenie serca

cd.

cd.



-

-

 

 

zmiany w EKG mogą powstawać zaraz po

zmiany w EKG mogą powstawać zaraz po

wypadku lub do ok.48 godzin; dlatego EKG

wypadku lub do ok.48 godzin; dlatego EKG

należy powtarzać przez 3-y kolejne dni

należy powtarzać przez 3-y kolejne dni



-

-

 

 

badania biochemiczne – transaminazy,

badania biochemiczne – transaminazy,

LDH, CPK

LDH, CPK



-

-

 

 

badanie izotopowe

badanie izotopowe



-

-

 

 

leczenie jest podobne do leczenia zawału

leczenie jest podobne do leczenia zawału

m.sercowego:

m.sercowego:

leżenie w łóżku,

leżenie w łóżku,

monitorowanie, leki p.bólowe, leki wieńcowe

monitorowanie, leki p.bólowe, leki wieńcowe

 

 

Pęknięcie serca

Pęknięcie serca



-

-

 

 

może powstać w czasie urazu lub

może powstać w czasie urazu lub

później – do 2-ch

później – do 2-ch

tygodni po wypadku

tygodni po wypadku



-

-

może dotyczyć ściany, przegrody,

może dotyczyć ściany, przegrody,

m.brodawkowatego

m.brodawkowatego

Pęknięcie serca

Pęknięcie serca

Objawy tamponady po tępym urazie kl.p.

Objawy tamponady po tępym urazie kl.p.

sugerują

sugerują

pęknięcie ściany serca.:

pęknięcie ściany serca.:

 

 



1)

1)

 

 

punkcja lub otwarcie osierdzia pod

punkcja lub otwarcie osierdzia pod

wyrostkiem

wyrostkiem

mieczykowatym – diagnostyczne i chwilowe

mieczykowatym – diagnostyczne i chwilowe

odbarczenie

odbarczenie



2)

2)

  

  

bezzwłoczna operacja z zszyciem otworu

bezzwłoczna operacja z zszyciem otworu

Urazy aorty i dużych

Urazy aorty i dużych

naczyń

naczyń



-

-

 

 

objawy: niskie RR, różnice RR na kończynach

objawy: niskie RR, różnice RR na kończynach

górnych i dolnych, szmer naczyniowy słyszalny

górnych i dolnych, szmer naczyniowy słyszalny

między łopatkami

między łopatkami



-

-

  

  

u 50% chorych z tępym urazem aorty nie ma

u 50% chorych z tępym urazem aorty nie ma

zewnętrznych oznak uszkodzeń wewnętrznych

zewnętrznych oznak uszkodzeń wewnętrznych



-

-

 

 

r

r

any penetrujące – często miejsce zranienia

any penetrujące – często miejsce zranienia

nie sugeruje rozpoznania urazu dużych naczyń

nie sugeruje rozpoznania urazu dużych naczyń



może być konieczna natychmiastowa operacja;

może być konieczna natychmiastowa operacja;

w takiej sytuacji krew odessana z pola

w takiej sytuacji krew odessana z pola

operacyjnego może uratować życia pacjenta

operacyjnego może uratować życia pacjenta

RTG klatki piersiowej –

RTG klatki piersiowej –

objawy sugerujące

objawy sugerujące

uszkodzenie aorty

uszkodzenie aorty

 

 



1.poszerzeni

1.poszerzeni

e

e

śródpiersia

śródpiersia



2.zatarcie zarysów łuku aorty

2.zatarcie zarysów łuku aorty



3.zacienienie, które zaciera zarys koniuszka

3.zacienienie, które zaciera zarys koniuszka

serca

serca



4.przesunięcie w prawo tchawicy, cienia rurki

4.przesunięcie w prawo tchawicy, cienia rurki

intubacyjnej, sondy żołądkowej

intubacyjnej, sondy żołądkowej



5.przesunięcie tchawicy do przodu na zdj

5.przesunięcie tchawicy do przodu na zdj

ę

ę

ciu

ciu

bocznym

bocznym



6.masywny krwiak w lewej opłucnej

6.masywny krwiak w lewej opłucnej



7.złamanie I lub II żebra

7.złamanie I lub II żebra



8.złamanie obojczyka lub łopatki

8.złamanie obojczyka lub łopatki



9.obnizenie przebiegu oskrzela głównego lewego

9.obnizenie przebiegu oskrzela głównego lewego

Dostęp operacyjny

Dostęp operacyjny



Krwiak śródpiersia górnego lub

Krwiak śródpiersia górnego lub

śródpiersia prawego (pień ramienno-

śródpiersia prawego (pień ramienno-

głowowy, żyła bezimienna, łuk aorty) –

głowowy, żyła bezimienna, łuk aorty) –

sternotomia.

sternotomia.

Krwiak śródpiersia lewego – torakotomia

Krwiak śródpiersia lewego – torakotomia

tylno-boczna lewa.

tylno-boczna lewa.

Urazy przełyku

Urazy przełyku



-

-

 

 

duża śmiertelność z powodu zakażenia i zapalenia

duża śmiertelność z powodu zakażenia i zapalenia

śródpiersia

śródpiersia



-

-

 

 

podstawowym jest wczesne rozpoznanie

podstawowym jest wczesne rozpoznanie

Ogólne zasady leczenia:

Ogólne zasady leczenia:



1.zaszycie miejsca perforacji

1.zaszycie miejsca perforacji



2.odpowiedni drenaż

2.odpowiedni drenaż



3.antybiotykoterapia, żywienie, drenaż nosowo-

3.antybiotykoterapia, żywienie, drenaż nosowo-

gardłowy

gardłowy

 

 



 

 

Urazy przełyku

Urazy przełyku

- przyczyny

- przyczyny



1.narzędzia

1.narzędzia



2.ciała obce

2.ciała obce



3.zespół Boerhaave – po

3.zespół Boerhaave – po

wymiotne,

wymiotne,

linijne,

linijne,

pęknięcie w 1/3 dolnej przełyku

pęknięcie w 1/3 dolnej przełyku

piersiowego po lewej stronie

piersiowego po lewej stronie



4.perforacja w wyniku ran

4.perforacja w wyniku ran

przenikających jest b.rzadka

przenikających jest b.rzadka

Najczęstsze miejsca

Najczęstsze miejsca

perforacji:

perforacji:



-

-

         

         

część górna

część górna



-

-

         

         

część dolna tuż nad wpustem

część dolna tuż nad wpustem



-

-

         

         

1/3 górna tuż nad łukiem aorty

1/3 górna tuż nad łukiem aorty

Objawy i przebieg

Objawy i przebieg



-

-

zależą od lokalizacji perforacji

zależą od lokalizacji perforacji



-

-

otwór perforacji może lub nie

otwór perforacji może lub nie

komunikować się z jamą opłucnej

komunikować się z jamą opłucnej



-

-

zapalenia śródpiersia początkowo jest

zapalenia śródpiersia początkowo jest

chemiczne, potem bakteryjne

chemiczne, potem bakteryjne



-

-

perforacja przebita do opłucnej ma

perforacja przebita do opłucnej ma

przebieg mniej gwałtowny

przebieg mniej gwałtowny

Objawy i przebieg

Objawy i przebieg

cd.

cd.



-

-

objawy: ból (lokalizacja zależy od miejsca

objawy: ból (lokalizacja zależy od miejsca

perforacji), gorączka, zaburzenia

perforacji), gorączka, zaburzenia

połykania

połykania

 

 



odma podskórna

odma podskórna

- zwykle odcinek szyjny,

- zwykle odcinek szyjny,

ale jest obecna u 50% chorych z

ale jest obecna u 50% chorych z

perforacją odcinka piersiowego

perforacją odcinka piersiowego

diagnostyka:

diagnostyka:

       

       

 

 



1)rtg klatki piersiowej – odma śródpiersia,

1)rtg klatki piersiowej – odma śródpiersia,

płyn w opłucnej z odmą lub bez

płyn w opłucnej z odmą lub bez



2)rtg. przełyku z wodnym kontrastem

2)rtg. przełyku z wodnym kontrastem



3)ezofagoskopia – nie jest konieczna,

3)ezofagoskopia – nie jest konieczna,

chyba, że trzeba usunać ciało obce

chyba, że trzeba usunać ciało obce

 

 

Leczenie

Leczenie

(1)

(1)

1)

1)

odcinek szyjny – perforację jest trudno znaleźć

odcinek szyjny – perforację jest trudno znaleźć

obowiązuje kontrola i drenaż przestrzeni

obowiązuje kontrola i drenaż przestrzeni

przedkręgowej

przedkręgowej

znalezione uszkodzenie należy

znalezione uszkodzenie należy

zszyć a okolicę drenować

zszyć a okolicę drenować

wytworzenie przetoki ślinowej nie jest

wytworzenie przetoki ślinowej nie jest

konieczne

konieczne

Leczenie

Leczenie

(2)

(2)

2)odcinek środkowy i nad przeponowy

2)odcinek środkowy i nad przeponowy

- torakotomia prawa – 1/3 górna i 1/3

- torakotomia prawa – 1/3 górna i 1/3

środkowa

środkowa

-

-

  

  

torakotomia lewa - 1/3 dolna

torakotomia lewa - 1/3 dolna



jeśli perforacja jest mała i rozpoznana

jeśli perforacja jest mała i rozpoznana

wcześnie (< 3 godz.) można podjąć

wcześnie (< 3 godz.) można podjąć

próbę leczenia zachowawczego – sonda

próbę leczenia zachowawczego – sonda

żołądkowa, odżywianie dożylne lub

żołądkowa, odżywianie dożylne lub

gastrostomia, antybiotyki

gastrostomia, antybiotyki

Leczenie

Leczenie

(3)

(3)

jeśli rozpoznanie późne (>3godz.) to

jeśli rozpoznanie późne (>3godz.) to

obowiązuje

obowiązuje

leczenie operacyjne:

leczenie operacyjne:



1)zaszycie otworu

1)zaszycie otworu



2)drenaż śródpiersia

2)drenaż śródpiersia



3)przetoka ślinowa

3)przetoka ślinowa



4)odżywianie – parenteralne,

4)odżywianie – parenteralne,

gastrostomia

gastrostomia

Urazy klatki

Urazy klatki

piersiowej -

piersiowej -

zagadnienia ogólne

zagadnienia ogólne

Waldemar Saramak

Waldemar Saramak

Wstęp

Wstęp



Mnogie obrażenia ciała

Mnogie obrażenia ciała

– uszkodzenie co najmniej

– uszkodzenie co najmniej



2-ch okolic ciała, z których

2-ch okolic ciała, z których

każde z osobna jest

każde z osobna jest



wskazaniem do hospitalizacji.

wskazaniem do hospitalizacji.





Uraz wielonarządowy –uszkodzenie 2 lub wiecej

Uraz wielonarządowy –uszkodzenie 2 lub wiecej

narządów w tej samej okolicy ciała.

narządów w tej samej okolicy ciała.

 

 



 

 



Uraz wielomiejscowy

Uraz wielomiejscowy

– liczne uszkodzenia tego

– liczne uszkodzenia tego

samego narządu

samego narządu

Urazy klatki

Urazy klatki

piersiowej

piersiowej

.

.

1885 T.Billrot – “chirurg, który

1885 T.Billrot – “chirurg, który

spróbowałby zaszyć ranę serca,

spróbowałby zaszyć ranę serca,

straciłby

straciłby

szacunek swoich kolegów”

szacunek swoich kolegów”

 

 

1896 Rhen zaopatrzył z

1896 Rhen zaopatrzył z

powodzeniem ranę serca

powodzeniem ranę serca

 

 

Podział etiologiczny

Podział etiologiczny

urazów kl.p.

urazów kl.p.

1.Nieprzenikające (~70%):

1.Nieprzenikające (~70%):

-

-

 

 

urazy tępe

urazy tępe

: wypadki komunikacyjne,

: wypadki komunikacyjne,

upadki z wysokości, zgniecenia

upadki z wysokości, zgniecenia

-

-

 

 

urazy z wybuchu

urazy z wybuchu

– trzy składowe:

– trzy składowe:

fala

fala

uderzeniowa , fala termiczna, podmuch

uderzeniowa , fala termiczna, podmuch

2.Przenikające (~20%):

2.Przenikające (~20%):

              

              

postrzały:

postrzały:

- pociskami o małej

- pociskami o małej

szybkości (<300m/s)

szybkości (<300m/s)

- pociskami o dużej szybkości

- pociskami o dużej szybkości

( >900m/s)

( >900m/s)

- pociskami z broni bezgwintowej

- pociskami z broni bezgwintowej

rany kłute

rany kłute

/ w tym rany z nadziania

/ w tym rany z nadziania

się

się

3.Inne

3.Inne

:

:

3.Inne:

3.Inne:

-

-

 

 

jatrogenne

jatrogenne

-

-

  

  

ciała obce

ciała obce

-

-

 

 

inhalacje (

inhalacje (

płomień, toksyny)

płomień, toksyny)

-

-

 

 

urazy ciśnieniowe

urazy ciśnieniowe

(

(

nurkowanie,

nurkowanie,

wysokość)

wysokość)

-

-

utonięcia (

utonięcia (

woda słodka,

woda słodka,

woda słona)

woda słona)

Podział fizjologiczny

Podział fizjologiczny

1.Uszkodzenia strefy zewnętrznej – ściana

1.Uszkodzenia strefy zewnętrznej – ściana

klatki piersiowej:

klatki piersiowej:

               

               

-

-

wiotka klatka

wiotka klatka

                

                

-

-

odma podskórna

odma podskórna

-

-

otwarta odma opłucnowa

otwarta odma opłucnowa

Podział fizjologiczny

Podział fizjologiczny

–

–

cd.

cd.

2.Uszkodzenia strefy wewnętrznej –

2.Uszkodzenia strefy wewnętrznej –

opłucna płucna i płuco:

opłucna płucna i płuco:

-

-

 

 

zamknięta odma opłucnowa

zamknięta odma opłucnowa

-

-

 

 

krwiak opłucnej

krwiak opłucnej

-

-

zamknięcie wydzieliną dolnych

zamknięcie wydzieliną dolnych

dróg

dróg

oddechowych

oddechowych

Podział fizjologiczny

Podział fizjologiczny

–

–

cd.

cd.

3.Uszkodzenia strefy centralnej – śródpiersie

3.Uszkodzenia strefy centralnej – śródpiersie

(oskrzela,tchawica,przełyk,serce),

(oskrzela,tchawica,przełyk,serce),

przepona.

przepona.

                

                

-

-

odma śródpiersiowa

odma śródpiersiowa

              

              

 

 

-

-

tamponada serca

tamponada serca

-

-

rozerwanie / porażenie przepo

rozerwanie / porażenie przepo

ny /

ny /

Specyficze zaburzenia

Specyficze zaburzenia

w urazie kl.p.

w urazie kl.p.

Zaburzenia oddechowe:

Zaburzenia oddechowe:

1.ruchy ściany klatki piersiowej

1.ruchy ściany klatki piersiowej

2.we

2.we

nt

nt

ylacja płuc

ylacja płuc

3.perfuzja płuc

3.perfuzja płuc

4.

4.

zaburzenia

zaburzenia

stosunku wentylacj

stosunku wentylacj

i i

i i

perfuzji

perfuzji

5.zaburzenia neurohormonalne

5.zaburzenia neurohormonalne

Specyficzne

Specyficzne

zaburzenia –cd.

zaburzenia –cd.

Zaburzenia pracy serca:

Zaburzenia pracy serca:

1.bezpośrednie uszkodzenie serca

1.bezpośrednie uszkodzenie serca

2.stłuczenie serca

2.stłuczenie serca

3.tamponada serca

3.tamponada serca

4.zaburzenia neurohormonalne

4.zaburzenia neurohormonalne

Tamponada serca

Tamponada serca

( def.- obecność płynu w nie

( def.- obecność płynu w nie

uszkodzonym worku

uszkodzonym worku

osierdziowym, która powoduje

osierdziowym, która powoduje

ucisk ser

ucisk ser

ca i

ca i

upośledzenie

upośledzenie

powrotu żylnego)

powrotu żylnego)

Diagnostyka

Diagnostyka

1.Wywiad i badanie fizykalne :

1.Wywiad i badanie fizykalne :

-

-

 

 

mechanizm urazu

mechanizm urazu

-

-

  

  

ocena: tor oddychania, wysiłek

ocena: tor oddychania, wysiłek

oddechowy, ruchomość ściany kl.p.,

oddechowy, ruchomość ściany kl.p.,

wciąganie międzyżebrzy, wypełnienie

wciąganie międzyżebrzy, wypełnienie

żył szyjnych, si

żył szyjnych, si

nica,

nica,

ocena ran.

ocena ran.

Diagnostyka

Diagnostyka

cd.

cd.

2. Rtg kl.p.:

2. Rtg kl.p.:

-

-

jest najbardziej wartościowym

jest najbardziej wartościowym

badaniem w rozpoznaniu i

badaniem w rozpoznaniu i

bieżącej ocenie

bieżącej ocenie

obrażeń kl.p.

obrażeń kl.p.

RTG

RTG

1.

1.

uszkodzenie ściany kl.p., odma podskórna,

uszkodzenie ściany kl.p., odma podskórna,

poszerzenie cienia śródpiersia,

poszerzenie cienia śródpiersia,

2.

2.

przesunięcie cienia środpiersia, odma

przesunięcie cienia środpiersia, odma

śródpiersiowa, odma i krwiak opłucnej, zmiany

śródpiersiowa, odma i krwiak opłucnej, zmiany

miąższowe, ocena przepony, ocena sylwetki serca;

miąższowe, ocena przepony, ocena sylwetki serca;

3.

3.

położenie rurki intubacyjnej, sondy żołądkowej,

położenie rurki intubacyjnej, sondy żołądkowej,

cewniki w naczyniach;

cewniki w naczyniach;

4.

4.

położenie drenu opłucnowego

położenie drenu opłucnowego

dynamika zmian w powtarzanych zdjęciach

dynamika zmian w powtarzanych zdjęciach

3.Tomografia

3.Tomografia

ko

ko

m

m

puterowa:

puterowa:

-

-

jako rutynowe badanie we wstępnej

jako rutynowe badanie we wstępnej

diagnostyce ma wartość ograniczoną

diagnostyce ma wartość ograniczoną

-

-

jest zasadniczym badaniem w

jest zasadniczym badaniem w

diagnostyce zmian trudno uchwytnych

diagnostyce zmian trudno uchwytnych

oraz powikłanych

oraz powikłanych

-TK spiralna –

-TK spiralna –

dokładność w ocenie

dokładność w ocenie

patologii naczyń

patologii naczyń

 

 

4.Echokardiografia

4.Echokardiografia

–

–

transtorakalna i

transtorakalna i

przezprzełykowa

przezprzełykowa

-

-

duża wartość w ocenie uszkodzeń

duża wartość w ocenie uszkodzeń

serca i aorty

serca i aorty

5.Elektrokardiografia

5.Elektrokardiografia

-

-

uraz tępy (stłuczenie serca /

uraz tępy (stłuczenie serca /

+

+

enzymy)

enzymy)

7.Bronchoskopia

7.Bronchoskopia

–

–

sztywna i giętka – diagnostyczna i

sztywna i giętka – diagnostyczna i

terapeutyczna.

terapeutyczna.

8.Wideotorakoskopia

8.Wideotorakoskopia

–

–

diagnostyczna i lecznicza.

diagnostyczna i lecznicza.

Pozostałe badania:

Pozostałe badania:

6.USG klatki piersiowe

6.USG klatki piersiowe

j

j

9.Angiograf

9.Angiograf

ia

ia

wskazana jest w każdym przypadku

wskazana jest w każdym przypadku

uszkodze

uszkodze

nia

nia

naczyń

naczyń

  

  

należy z niej zrezygnować jeśli sytuacja

należy z niej zrezygnować jeśli sytuacja

wymaga doraźnej operacji

wymaga doraźnej operacji

Badania-cd.

Badania-cd.

11.Cewnikowanie serca:

11.Cewnikowanie serca:

-

-

podejrzenie uszkodzeń

podejrzenie uszkodzeń

zastawek

zastawek

-

-

przeciek wewnątrzsercowy

przeciek wewnątrzsercowy

-

-

-uszkodzenie

-uszkodzenie

naczyń wieńcowych

naczyń wieńcowych

Algorytm

Algorytm

postępowania

postępowania

Istotne elementy postępowania

Istotne elementy postępowania

leczniczego muszą być wykonane

leczniczego muszą być wykonane

na wstępie.

na wstępie.

 

 

1.drożność dróg oddechowych

1.drożność dróg oddechowych

2.stabilność ściany klatki piersiowej

2.stabilność ściany klatki piersiowej

3.odbarczenie worka osierdziowego

3.odbarczenie worka osierdziowego

4.rozprężenie płuc

4.rozprężenie płuc

Interwencji chirurgicznej

Interwencji chirurgicznej

wymaga ok.15%

wymaga ok.15%

pacjentów po urazach

pacjentów po urazach

klatki piersiowej.

klatki piersiowej.

Małe zabiegi

Małe zabiegi

operacyjne:

operacyjne:

1.drenaż opłucnej

1.drenaż opłucnej

2.tracheostomia

2.tracheostomia

3.bronchoskopia

3.bronchoskopia

4.punkcja opłucnej

4.punkcja opłucnej

5.punkcja osierdzia – doraźne

5.punkcja osierdzia – doraźne

o

o

dbarczenie

dbarczenie

6.otwarcie osierdzia z dostępu pod

6.otwarcie osierdzia z dostępu pod

wyrostkiem mieczykowatym:

wyrostkiem mieczykowatym:

-

-

zabieg szybki i dokładny

zabieg szybki i dokładny

Większe zabiegi

Większe zabiegi

operacyjne:

operacyjne:

1.torakotomia:

1.torakotomia:

-przednia – serce, aorta zstępująca, wnęka

-przednia – serce, aorta zstępująca, wnęka

płuca lewego

płuca lewego

-tylno- boczna prawa – rozwid

-tylno- boczna prawa – rozwid

l

l

enie tchawicy,

enie tchawicy,

prawa wnęka, ż .główna górna, górny i

prawa wnęka, ż .główna górna, górny i

środkowy odcinek przełyku

środkowy odcinek przełyku

-

-

tylno – boczna lewa – t. podobojczykowa

tylno – boczna lewa – t. podobojczykowa

lewa, aorta –łuk, naczynia łuku, część

lewa, aorta –łuk, naczynia łuku, część

zstępująca, wnęka lewa, dolny odcinek

zstępująca, wnęka lewa, dolny odcinek

przełyku

przełyku

Większe zabiegi – cd.

Większe zabiegi – cd.

2.sternotomia:

2.sternotomia:

-

-

dostęp do serca i dużych naczyń

dostęp do serca i dużych naczyń

3.zabiegi wideotorakoskopowe:

3.zabiegi wideotorakoskopowe:

-

-

 

 

ewakuacja skrzepów, wielokomorowych

ewakuacja skrzepów, wielokomorowych

wysi

wysi

ę

ę

ków, otwarcie osierdzia, ocena

ków, otwarcie osierdzia, ocena

przepony

przepony

Postępowanie

Postępowanie

zachowawcze w urazie

zachowawcze w urazie

kl.p.

kl.p.

1.wypełnienie łożyska naczyniowego –

1.wypełnienie łożyska naczyniowego –

krystaloidy

krystaloidy

 

 

2.antybiotyki –

2.antybiotyki –

urazy przenikające, drenaż

urazy przenikające, drenaż

opłucnej

opłucnej

 

 

3.wentylacja mechaniczna – respirator

3.wentylacja mechaniczna – respirator

objętościowo-zmienny

objętościowo-zmienny

4.postępowanie p.bólowe

4.postępowanie p.bólowe

5.zapobieganie zatorowości płucnej

5.zapobieganie zatorowości płucnej

Postępowanie

Postępowanie

p.bólowe

p.bólowe

>

>

miejscowe:

miejscowe:

blokada nerwów

blokada nerwów

międzyżebr

międzyżebr

owych

owych

>

>

lokalne:

lokalne:

cewnik zewnątrzoponowy

cewnik zewnątrzoponowy

>

>

ogólne:

ogólne:

- dożylnie małe dawki

- dożylnie małe dawki

morfiny

morfiny

- morfina w da

- morfina w da

wkach

wkach

typowych

typowych

- PCA (patient controlled analgesia)

- PCA (patient controlled analgesia)

system “na życzenie

system “na życzenie

”

”

Urazy jamy

Urazy jamy

brzusznej

brzusznej

Antoni Czupryna

Antoni Czupryna

Urazy przepony

Urazy przepony

Uraz przepony

Uraz przepony



Uszkodzenie przepony w wyniku urazu przenikającego

Uszkodzenie przepony w wyniku urazu przenikającego

i tępego

i tępego



Uraz przenikający (rana w 4 międzyżebrzu) od przodu

Uraz przenikający (rana w 4 międzyżebrzu) od przodu

i poniżej łopatki od tyłu.

i poniżej łopatki od tyłu.



Po urazie tępym miejsce uszkodzenia przepony jest

Po urazie tępym miejsce uszkodzenia przepony jest

przeważnie zlokalizowane na tylno-bocznej

przeważnie zlokalizowane na tylno-bocznej

powierzchni przepony i ma przeciętnie około 10 cm

powierzchni przepony i ma przeciętnie około 10 cm

długości.

długości.

Uraz przepony

Uraz przepony



Obustronne uszkodzenie

Obustronne uszkodzenie

pourazowe przepony jest rzadkie

pourazowe przepony jest rzadkie

5 % urazów podobnie jak jej

5 % urazów podobnie jak jej

izolowane uszkodzenie

izolowane uszkodzenie



Jak wykazały badania uraz ten

Jak wykazały badania uraz ten

dotyczy głównie lewej połowy

dotyczy głównie lewej połowy

Uraz przepony-

Uraz przepony-

mechanizm

mechanizm



W wyniku tępego urazu, w

W wyniku tępego urazu, w

następstwie ucisku na klatkę

następstwie ucisku na klatkę

piersiową i jamę brzuszną dochodzi

piersiową i jamę brzuszną dochodzi

do powstania znacznej różnicy ciśnień

do powstania znacznej różnicy ciśnień

pomiędzy tymi dwoma jamami ciała

pomiędzy tymi dwoma jamami ciała

a przepona ulega uszkodzeniu w

a przepona ulega uszkodzeniu w

punkcie maksymalnego jej

punkcie maksymalnego jej

napięcia,którego wielkość zależy od

napięcia,którego wielkość zależy od

deformacji klatki piersiowej i złamania

deformacji klatki piersiowej i złamania

żeber

żeber

Uraz przepony

Uraz przepony



Najczęściej przemieszczeniu

Najczęściej przemieszczeniu

ulega żołądek a w następnej

ulega żołądek a w następnej

kolejności

kolejności

śledziona,okrężnica,jelito

śledziona,okrężnica,jelito

cienkie ,sieć i wątroba.

cienkie ,sieć i wątroba.

Uraz przepony

Uraz przepony

-rozpoznanie.

-rozpoznanie.



Rana przenikająca - rozpoznanie opiera się na

Rana przenikająca - rozpoznanie opiera się na

podstawie oceny miejsca zadania rany i przebiegu

podstawie oceny miejsca zadania rany i przebiegu

kanału rany

kanału rany



Uraz tępy - błędne rozpoznanie w 7-66%

Uraz tępy - błędne rozpoznanie w 7-66%



rozpoznanie jest trudne, zwłaszcza gdy zdjęcie RTG

rozpoznanie jest trudne, zwłaszcza gdy zdjęcie RTG

jest nieczytelne

jest nieczytelne



Uszkodzenie przepony jest zamaskowane widocznym

Uszkodzenie przepony jest zamaskowane widocznym

krwiakiem

krwiakiem

Uraz przepony -

Uraz przepony -

rozpoznanie

rozpoznanie



Wśród klinicznych objawów wyróżnia się trzy

Wśród klinicznych objawów wyróżnia się trzy

przedziały czasowe:

przedziały czasowe:



okres ostrych objawów,utajonych i niedrożności

okres ostrych objawów,utajonych i niedrożności

przewodu pokarmowego

przewodu pokarmowego

Uraz przepony

Uraz przepony

-rozpoznanie

-rozpoznanie



Objawy ostre: duszność,silne bóle w klatce piersiowej,

Objawy ostre: duszność,silne bóle w klatce piersiowej,

co wiąże się z wpukleniem zawartości jamy

co wiąże się z wpukleniem zawartości jamy

brzusznej do wnętrza klatki piersiowej

brzusznej do wnętrza klatki piersiowej



W badaniu stwierdza się jednostronne osłabienie lub

W badaniu stwierdza się jednostronne osłabienie lub

brak szmerów odddechowych,stłumienie odgłosu

brak szmerów odddechowych,stłumienie odgłosu

opukowego i niewydolność oddechową

opukowego i niewydolność oddechową

Uraz przepony -

Uraz przepony -

rozpoznanie

rozpoznanie



Objawy ostre :

Objawy ostre :

dominują objawy jak : krwiak

dominują objawy jak : krwiak

w jamie opłucnowej,stłuczenie

w jamie opłucnowej,stłuczenie

dolnego płuca i lub jego

dolnego płuca i lub jego

rozerwanie, niedodma.

rozerwanie, niedodma.

Uraz przepony -

Uraz przepony -

rozpoznanie

rozpoznanie



Objawy ostre:

Objawy ostre:



Badanie radiologiczne z zastosowaniem sondy do

Badanie radiologiczne z zastosowaniem sondy do

żołądka i z podaniem kontrastu

żołądka i z podaniem kontrastu



Należy pamiętać ,że w pierwszym badaniu u ponad

Należy pamiętać ,że w pierwszym badaniu u ponad

20% przypadków uszkodzenia lewej połowy przepony i

20% przypadków uszkodzenia lewej połowy przepony i

ponad 70% po stronie prawej nie stwierdza się zmian

ponad 70% po stronie prawej nie stwierdza się zmian

radiologicznych Pomocne Usg CT Lap

radiologicznych Pomocne Usg CT Lap

Uraz przepony -

Uraz przepony -

rozpoznanie

rozpoznanie



Badanie CT obarczone jest znaczną

Badanie CT obarczone jest znaczną

liczbą błędnych rozpoznań

liczbą błędnych rozpoznań



Pomocne: NMR i badanie

Pomocne: NMR i badanie

fluoroskopowe pozwalające na

fluoroskopowe pozwalające na

ocenę ruchomości przepony

ocenę ruchomości przepony



Rozpoznanie ułatwia torakoskopia

Rozpoznanie ułatwia torakoskopia

lub laparoskopia.

lub laparoskopia.

Uraz przepony

Uraz przepony



Okres utajony

Okres utajony



Przez pewien czas nie ma

Przez pewien czas nie ma

dolegliwości

dolegliwości



Czasami dochodzi do wystąpienia

Czasami dochodzi do wystąpienia

zaburzeń połykania,uczucia ucisku i

zaburzeń połykania,uczucia ucisku i

pełności po posiłku oraz okresowe

pełności po posiłku oraz okresowe

wymioty.

wymioty.



Dgn- Rtg z kontrastem podanym do

Dgn- Rtg z kontrastem podanym do

przewodu pokarmowego

przewodu pokarmowego

Uraz przepony

Uraz przepony



Okres zadzierzgnięcia

Okres zadzierzgnięcia



W zależności czy uwięzgnięciu

W zależności czy uwięzgnięciu

ulegnie żołądek , czy odcinek

ulegnie żołądek , czy odcinek

jelita rozwija się obraz kliniczny

jelita rozwija się obraz kliniczny

wysokiej lub niskiej niedrożności

wysokiej lub niskiej niedrożności

jelit

jelit

Uraz przepony - skala

Uraz przepony - skala

ciężkości

ciężkości



Diaphragm injury scale

Diaphragm injury scale



stopień rozległość uszk AIS-90

stopień rozległość uszk AIS-90



1 stłuczenie 2

1 stłuczenie 2



2 rozerwanie<2cm 3

2 rozerwanie<2cm 3



3 rozerwanie 2-10cm 3

3 rozerwanie 2-10cm 3



4 rozerwanie>10 z ubyt <25cm 3

4 rozerwanie>10 z ubyt <25cm 3



5 rozerwanie z ubyt >25 cm2 3

5 rozerwanie z ubyt >25 cm2 3

Uraz przepony -

Uraz przepony -

leczenie

leczenie



Naprawa uszkodzonej przepony może być dokonana

Naprawa uszkodzonej przepony może być dokonana

z dostępu przez brzuch lub klatkę piersiową lub przez

z dostępu przez brzuch lub klatkę piersiową lub przez

obie jamy ciała równocześnie

obie jamy ciała równocześnie



W okresie wczesnym gdy udokumentowano obrażenia

W okresie wczesnym gdy udokumentowano obrażenia

narządów jamy brzusznej dostęp od strony j brzusznej

narządów jamy brzusznej dostęp od strony j brzusznej



W okresie późniejszym od strony klatki p

W okresie późniejszym od strony klatki p

Uraz przepony

Uraz przepony



Tępy uraz tułowia

Tępy uraz tułowia



wywiad,bad przedmiotowe Rtg klatki p

wywiad,bad przedmiotowe Rtg klatki p



wynik + płyn w j opłucnej

wynik + płyn w j opłucnej



uniesiona przepona

uniesiona przepona



oper ze wsk nagłych CT scan

oper ze wsk nagłych CT scan



wynik bad + bad wątpliwe

wynik bad + bad wątpliwe



Usg torakosk NMR

Usg torakosk NMR



Bad radioizoto (-) oberwacja

Bad radioizoto (-) oberwacja

Urazy żołądka

Urazy żołądka

Urazy żołądka –

Urazy żołądka –

częstość uszkodzeń

częstość uszkodzeń



Urazy przenikające

Urazy przenikające

– 7-20%

– 7-20%



Urazy tępe

Urazy tępe

– 0,4-1,7%

– 0,4-1,7%

Uszkodzenie ściany

Uszkodzenie ściany

żołądka

żołądka



Częstym błędem jest zaopatrzenie

Częstym błędem jest zaopatrzenie

rany ściany przedniej bez

rany ściany przedniej bez

dokładnej oceny ściany tylnej

dokładnej oceny ściany tylnej



Uraz przenikający żołądka wiąże się

Uraz przenikający żołądka wiąże się

z uszkodzeniem wątroby,przepony i

z uszkodzeniem wątroby,przepony i

j grubego

j grubego



Uraz tępy z uszkodzeniem

Uraz tępy z uszkodzeniem

śledziony,klatki piersiowej,wątroby

śledziony,klatki piersiowej,wątroby

Uszkodzenie ściany

Uszkodzenie ściany

żołądka

żołądka



Rany są niezauważalne najczęściej w 4 miejscach:

Rany są niezauważalne najczęściej w 4 miejscach:



A/ w połączeniu przełyku z żołądkiem

A/ w połączeniu przełyku z żołądkiem



B/ na krzywiźnie dużej i w miejscu przylegania

B/ na krzywiźnie dużej i w miejscu przylegania

śledziony.

śledziony.



C / na krzywiźnie małej w miejscu więzadła

C / na krzywiźnie małej w miejscu więzadła

żołądkowo-wątrobowego

żołądkowo-wątrobowego



D/ tylna ściana żołądka

D/ tylna ściana żołądka

Uszkodzenie ściany

Uszkodzenie ściany

żołądka

żołądka



Brak dokładnej oceny tylnej

Brak dokładnej oceny tylnej

ściany żołądka i trzustki w urazie

ściany żołądka i trzustki w urazie

przenikającym (rana postrzałowa)

przenikającym (rana postrzałowa)

była przyczyną zgonu Prezydenta

była przyczyną zgonu Prezydenta

Mc Kinleya w 1901 roku

Mc Kinleya w 1901 roku



Krwotok po operacji jest wynikiem

Krwotok po operacji jest wynikiem

krwawienia ze śledziony lub

krwawienia ze śledziony lub

naczyń żołądkowych krótkich

naczyń żołądkowych krótkich

Uszkodzenie ściany

Uszkodzenie ściany

żołądka mechanizm

żołądka mechanizm



Do rozerwania ściany żołądka w wyniku

Do rozerwania ściany żołądka w wyniku

tępego urazu dochodzi w wyniku

tępego urazu dochodzi w wyniku

wzrostu ciśnienia wewnątrz żołądka

wzrostu ciśnienia wewnątrz żołądka



Pęknięcie najczęściej przedniej ściany

Pęknięcie najczęściej przedniej ściany

lub krzywizny większej

lub krzywizny większej



Może być uszkodzenie każdej części

Może być uszkodzenie każdej części

żołądka,pierwsza pęka surowicówka i

żołądka,pierwsza pęka surowicówka i

mięśniówka,potem mięśniówka i bł

mięśniówka,potem mięśniówka i bł

podsluz

podsluz

Uszkodzenie ściany

Uszkodzenie ściany

żołądka rozpoznanie

żołądka rozpoznanie



Objawy ostrego zapalenia otrzewnej

Objawy ostrego zapalenia otrzewnej



Obecność powietrza pod przeponą u16-66%

Obecność powietrza pod przeponą u16-66%



Krwotok z przewodu pokarmowego(sonda)

Krwotok z przewodu pokarmowego(sonda)



Ocena endoskopowa ułatwia rozpoznanie.

Ocena endoskopowa ułatwia rozpoznanie.



Badanie z kontrastem rozpuszczalnym w wodzie.

Badanie z kontrastem rozpuszczalnym w wodzie.

Uszkodzenie ściany

Uszkodzenie ściany

żołądka

żołądka



Uszkodzeniu może ulec każda

Uszkodzeniu może ulec każda

część żołądka

część żołądka



Pęknięciu w wyniku urazu tępego

Pęknięciu w wyniku urazu tępego

najczęściej ulega uszkodzeniu

najczęściej ulega uszkodzeniu

żołądek w miejscu jego

żołądek w miejscu jego

unieruchomienia w miejscu

unieruchomienia w miejscu

przejścia przełyku w żołądek i

przejścia przełyku w żołądek i

odźwiernik

odźwiernik

Uszkodzenie żołądka -

Uszkodzenie żołądka -

leczenie

leczenie



Leczenie operacyjne polega na

Leczenie operacyjne polega na

wycięciu brzegów rany i zeszycie

wycięciu brzegów rany i zeszycie

podwójną warstwą szwów wg

podwójną warstwą szwów wg

Lamberta

Lamberta



Konieczne jest założenie sondy

Konieczne jest założenie sondy

dla odbarczenia żołądka.

dla odbarczenia żołądka.

Uszkodzenie ściany

Uszkodzenie ściany

żołądka-leczenie

żołądka-leczenie



Uszkodzenie wpustu zaopatruje

Uszkodzenie wpustu zaopatruje

się podobnie jak przełyk Dwie

się podobnie jak przełyk Dwie

warstwy szwów i fundoplikacja

warstwy szwów i fundoplikacja



Uszkodzenie odźwiernika -

Uszkodzenie odźwiernika -

pyloroplastyka

pyloroplastyka



ocena przepony i zeszycie

ocena przepony i zeszycie

Uszkodzenie ściany

Uszkodzenie ściany

żołądka i aorty

żołądka i aorty



Wypełniony krwią żołądek tamponuje

Wypełniony krwią żołądek tamponuje



Zacisnąć aortę

Zacisnąć aortę



Lewa torakotomia z zaciśnięciem aorty ponad

Lewa torakotomia z zaciśnięciem aorty ponad

przeponą Nacięcie żołądka i usuniecie skrzepów

przeponą Nacięcie żołądka i usuniecie skrzepów

Zaopatrzenie rany aorty

Zaopatrzenie rany aorty



Dokładna ocena wewnątrz brzusznego odcinka

Dokładna ocena wewnątrz brzusznego odcinka

przełyku Jeżeli uszkodzone są n błędne to

przełyku Jeżeli uszkodzone są n błędne to

pyloroplastyka i dekompresja.

pyloroplastyka i dekompresja.

Uszkodzenie ściany

Uszkodzenie ściany

żołądka

żołądka



Chirurgia żołądka rozpoczęła się

Chirurgia żołądka rozpoczęła się

od chirurgii ran żołądka

od chirurgii ran żołądka



W 1825 roku Wiliam Beaumont

W 1825 roku Wiliam Beaumont

opisał przypadek Alexisa St.

opisał przypadek Alexisa St.

Martina ,młodego kanadyjczyka,

Martina ,młodego kanadyjczyka,

który doznał rany postrzałowej

który doznał rany postrzałowej

klatki piersiowej i brzucha.Doszło

klatki piersiowej i brzucha.Doszło

do powstania przetoki żołądkowej.

do powstania przetoki żołądkowej.

Uszkodzenie ściany

Uszkodzenie ściany

żołądka

żołądka



W 1767 roku Nolleston Fils zoperował chorego,który

W 1767 roku Nolleston Fils zoperował chorego,który

doznał rany żołądka

doznał rany żołądka



Pierwszym chirurgiem,który z dobrym wynikiem

Pierwszym chirurgiem,który z dobrym wynikiem

zoperował chorego z raną postrzałową żołądka był

zoperował chorego z raną postrzałową żołądka był

THEODORE KOCHER.

THEODORE KOCHER.



Tępy uraz żołądka rozpoznano i zoperowano w XX

Tępy uraz żołądka rozpoznano i zoperowano w XX

wieku Piacastelli 1922

wieku Piacastelli 1922

Uszkodzenie ściany

Uszkodzenie ściany

żołądka

żołądka



stanowi od 7 do 20%

stanowi od 7 do 20%

wszystkich przenikających ran

wszystkich przenikających ran

jamy brzusznej

jamy brzusznej



Tępy uraz żołądka stanowi

Tępy uraz żołądka stanowi

od 0,4do 1,7% tępych urazów

od 0,4do 1,7% tępych urazów

narządów jamy brzusznej

narządów jamy brzusznej

Uszkodzenia ściany

Uszkodzenia ściany

żołądka - bakteriologia

żołądka - bakteriologia



Całkowita zawartość bakterii w

Całkowita zawartość bakterii w

żołądku wynosi mniej niż 10 do 3

żołądku wynosi mniej niż 10 do 3

organizmów w ml

organizmów w ml



Streptococci,lactobacilii,micrococci,sta

Streptococci,lactobacilii,micrococci,sta

phylococci,veillonella i z jamy ustnej

phylococci,veillonella i z jamy ustnej

bacteroides

bacteroides



Po jedzeniu Streptoc

Po jedzeniu Streptoc

viridans,Bacteroides melaninogenicus

viridans,Bacteroides melaninogenicus

staphylococci

staphylococci

Uszkodzenie ściany

Uszkodzenie ściany

żołądka-mechanizm

żołądka-mechanizm

c.d.

c.d.



Kolejnym mechanizmem odpowiadającym za

Kolejnym mechanizmem odpowiadającym za

uszkodzenie żołądka jest przyciśnięcie do kręgosłupa

uszkodzenie żołądka jest przyciśnięcie do kręgosłupa



Przyciśnięcie i puszczenie ściany żołądka powoduje

Przyciśnięcie i puszczenie ściany żołądka powoduje

uszkodzenie w miejscach jego fiksacji w połączeniu

uszkodzenie w miejscach jego fiksacji w połączeniu

żołądka z przełykiem ,odźwiernika i w miejscu zrostów

żołądka z przełykiem ,odźwiernika i w miejscu zrostów



po tępym urazie może dojść do martwicy!

po tępym urazie może dojść do martwicy!

Powikłania urazów

Powikłania urazów

żołądka

żołądka



Urazy przenikające:

Urazy przenikające:

–

Powikłania 6%

Powikłania 6%

–

Śmiertelność 0,4%

Śmiertelność 0,4%



Urazy tępe:

Urazy tępe:

–

Powikłania 50-75%

Powikłania 50-75%

–

Śmiertelność do 50%

Śmiertelność do 50%

Urazy jelita ciankiego

Urazy jelita ciankiego

Urazy jelita cienkiego

Urazy jelita cienkiego



Urazy przenikające – 90%

Urazy przenikające – 90%



Urazy tępe – 5- 15%

Urazy tępe – 5- 15%

- zmiażdżenie

- zmiażdżenie

- z pociągania

- z pociągania

- wzrost ciśnienia w ograniczonych

- wzrost ciśnienia w ograniczonych

przestrzeniach

przestrzeniach

Uraz jelita cienkiego

Uraz jelita cienkiego



Uraz przenikający powoduje wiele uszkodzeń ściany

Uraz przenikający powoduje wiele uszkodzeń ściany

jelita, z koniecznością wykonania wycięcia części

jelita, z koniecznością wykonania wycięcia części

jelita.

jelita.



Tępy uraz powoduje uszkodzenie krezki, surowicówki

Tępy uraz powoduje uszkodzenie krezki, surowicówki

lub stłuczenie ściany jelita

lub stłuczenie ściany jelita



63% pacjentów z uszkodzeniem ściany jelita

63% pacjentów z uszkodzeniem ściany jelita

cienkiego (wywołane pasami bezpieczeństwa)

cienkiego (wywołane pasami bezpieczeństwa)

Uraz jelita cienkiego

Uraz jelita cienkiego



Na podstawie literatury można

Na podstawie literatury można

stwierdzić ,że najczęściej w wyniku

stwierdzić ,że najczęściej w wyniku

urazu tępego- uszkodzeniu ulega

urazu tępego- uszkodzeniu ulega

bliższy odcinek jelita czczego i

bliższy odcinek jelita czczego i

dalszy odcinek jelita krętego, ze

dalszy odcinek jelita krętego, ze

względu na to , że w tych

względu na to , że w tych

odcinkach jelita jest krótsza krezka.

odcinkach jelita jest krótsza krezka.



Śmiertelność wiążę się z rodzajem

Śmiertelność wiążę się z rodzajem

urazów towarzyszących.

urazów towarzyszących.

Pęknięcie ściany jelita

Pęknięcie ściany jelita



Opóźnienie rozpoznania uszkodzenia

Opóźnienie rozpoznania uszkodzenia

narządów jamy brzusznej

narządów jamy brzusznej

zawierające światło lub rozejście

zawierające światło lub rozejście

szwów w miejscu uszkodzenia może

szwów w miejscu uszkodzenia może

być przyczyna zespołu

być przyczyna zespołu

Niewydolności Wielonarządowej

Niewydolności Wielonarządowej



Posocznica i MOF występuje u 73%

Posocznica i MOF występuje u 73%

tych chorych.

tych chorych.

Urazy jelita grubego i

Urazy jelita grubego i

odbytnicy

odbytnicy

Urazy okrężnicy :

Urazy okrężnicy :



Urazy przenikające – 85-95%

Urazy przenikające – 85-95%



Urazy tępe – 5-15%

Urazy tępe – 5-15%



Urazy od wewnątrz

Urazy od wewnątrz

Specyficzne

Specyficzne

rozpoznanie nie jest

rozpoznanie nie jest

konieczne – ważniejsze

konieczne – ważniejsze

ustalenie wskazań do

ustalenie wskazań do

laparotomii.

laparotomii.



RTG / Wlew z gastrografiną

RTG / Wlew z gastrografiną



USG

USG



DPL

DPL



CT / CT enema

CT / CT enema

Urazy okrężnicy –

Urazy okrężnicy –

leczenie operacyjne :

leczenie operacyjne :



Pierwotne zeszycie/wycięcie i

Pierwotne zeszycie/wycięcie i

zespolenie

zespolenie

+ ewent. kolostomia odbarczająca

+ ewent. kolostomia odbarczająca



Operacja Hartmanna

Operacja Hartmanna



Operacja Ogilviego

Operacja Ogilviego

W ostatnich latach odchodzi

W ostatnich latach odchodzi

się od operacji

się od operacji

wieloetapowych, na korzyść

wieloetapowych, na korzyść

pierwotnej,

pierwotnej,

jednoetapowej

jednoetapowej

naprawy urazów okrężnicy

naprawy urazów okrężnicy

(do 93%).

(do 93%).

Wskazania do obowiązkowego

Wskazania do obowiązkowego

wykonania kolostomii wg

wykonania kolostomii wg

Stone’a

Stone’a

i Fabiana (1979) :

i Fabiana (1979) :



Wstrząs krwotoczny - spadek RR < 80mmHg

Wstrząs krwotoczny - spadek RR < 80mmHg



Krwotok brzuszny > 1000ml

Krwotok brzuszny > 1000ml



Uszkodzenie > 2 narządów jamy brzusznej

Uszkodzenie > 2 narządów jamy brzusznej



Znaczne skażenie kałem jamy otrzewnej

Znaczne skażenie kałem jamy otrzewnej



Czas > 8 h od urazu

Czas > 8 h od urazu



Mnogie lub rozległe uszkodzenia okrężnicy

Mnogie lub rozległe uszkodzenia okrężnicy



Rozległe uszkodzenia lub ubytki powłok

Rozległe uszkodzenia lub ubytki powłok

brzucha

brzucha

Wskaźnik ATI jest sposobem

Wskaźnik ATI jest sposobem

ilościowego przedstawienia

ilościowego przedstawienia

wielkości mnogich uszkodzeń

wielkości mnogich uszkodzeń

wewnątrzbrzusznych :

wewnątrzbrzusznych :



Narząd 1 : współczynnik ryzyka x

Narząd 1 : współczynnik ryzyka x

ciężkość uszkodzenia = wynik 1.

ciężkość uszkodzenia = wynik 1.



Narząd 2 : współczynnik ryzyka x

Narząd 2 : współczynnik ryzyka x

ciężkość uszkodzenia = wynik 2.

ciężkość uszkodzenia = wynik 2.

Suma wszystkich wyników =

Suma wszystkich wyników =

punktacja ATI.

punktacja ATI.

Współczynnik ryzyka :

Współczynnik ryzyka :



Okrężnica i trzustka - 5

Okrężnica i trzustka - 5



Wątroba, XII-ca, duże naczynia - 4

Wątroba, XII-ca, duże naczynia - 4



Śledziona, nerki, drogi żółciowe - 3

Śledziona, nerki, drogi żółciowe - 3



Żołądek, j.cienkie, moczowód - 2

Żołądek, j.cienkie, moczowód - 2



Pęcherz moczowy, małe naczynia - 1

Pęcherz moczowy, małe naczynia - 1

Ciężkość uszkodzenia

Ciężkość uszkodzenia

okrężnicy przy użyciu

okrężnicy przy użyciu

wskaźnika CIS :

wskaźnika CIS :



I

I

o

o

– uszkodzenie surowicówki

– uszkodzenie surowicówki



II

II

o

o

– pojedyńcze uszkodzenie ściany

– pojedyńcze uszkodzenie ściany



III

III

o

o

– uszkodzenie <50% obwodu

– uszkodzenie <50% obwodu

okrężnicy

okrężnicy



IV

IV

o

o

– uszkodzenie >50% obwodu

– uszkodzenie >50% obwodu

okrężnicy

okrężnicy



V

V

o

o

– uszkodzenie ściany okrężnicy

– uszkodzenie ściany okrężnicy

oraz przylegającej krezki

oraz przylegającej krezki

Urazy okrężnicy :

Urazy okrężnicy :



Powikłania – 14%

Powikłania – 14%



Śmiertelność - < 4%

Śmiertelność - < 4%

Urazy odbytnicy :

Urazy odbytnicy :



Uszkodzenia od wewnątrz – składniki kału,

Uszkodzenia od wewnątrz – składniki kału,

połknięte ciała obce itp.

połknięte ciała obce itp.



Ciała obce wprowadzane przez odbyt

Ciała obce wprowadzane przez odbyt



Uszkodzenia w czasie zabiegów

Uszkodzenia w czasie zabiegów

medycznych

medycznych



Uszkodzenia śródoperacyjne

Uszkodzenia śródoperacyjne



Uszkodzenia w czasie porodu

Uszkodzenia w czasie porodu



Urazy typu „wbicia na pal”

Urazy typu „wbicia na pal”



Rany postrzałowe

Rany postrzałowe

Chorzy z podejrzeniem urazu

Chorzy z podejrzeniem urazu

odbytnicy powinni mieć

odbytnicy powinni mieć

wykonane pełne badanie

wykonane pełne badanie

proktologiczne w znieczuleniu

proktologiczne w znieczuleniu

ogólnym

ogólnym



Badanie per rectum

Badanie per rectum



Rektoskopia

Rektoskopia



FSS

FSS

Urazy jatrogenne

Urazy jatrogenne

odbytnicy :

odbytnicy :



Kolonoskopia diagnostyczna : 0,1 –

Kolonoskopia diagnostyczna : 0,1 –

0,4%

0,4%



Polipektomia endoskopowa :

Polipektomia endoskopowa :

- polipy uszypułowane – 1,9%

- polipy uszypułowane – 1,9%

- polipy „siedzące” – 4,5%

- polipy „siedzące” – 4,5%



Rektoskopia : 0,02%

Rektoskopia : 0,02%



Wlew barytowy : 0,02 – 0,04%

Wlew barytowy : 0,02 – 0,04%

Urazy chirurgiczne

Urazy chirurgiczne

zwieraczy :

zwieraczy :



Sphincterotomia

Sphincterotomia



Haemorrhoidectomia

Haemorrhoidectomia



Fistulotomia

Fistulotomia



Fissurectomia

Fissurectomia



Divulsio ani

Divulsio ani

Urazy położnicze :

Urazy położnicze :



Poród przedłużony

Poród przedłużony



Pęknięcie krocza

Pęknięcie krocza



Niestosunek położniczy

Niestosunek położniczy



Poród kleszczowy

Poród kleszczowy

Urazy urologiczne :

Urazy urologiczne :



TURP : 0,5 – 3 %

TURP : 0,5 – 3 %



Cystectomia : do 4%

Cystectomia : do 4%

Chorzy do zabiegów urologicznych

Chorzy do zabiegów urologicznych

powinni mieć przygotowane jelito

powinni mieć przygotowane jelito

grube tak, aby możliwa była

grube tak, aby możliwa była

pierwotna naprawa.

pierwotna naprawa.

Leczenie urazów

Leczenie urazów

odbytnicy :

odbytnicy :



Odcinek wewnątrzotrzewnowy :

Odcinek wewnątrzotrzewnowy :

- pierwotna naprawa

- pierwotna naprawa

- operacja Hartmanna

- operacja Hartmanna

- odbyt dwulufowy na esicy

- odbyt dwulufowy na esicy



Odcinek zewnątrzotrzewnowy :

Odcinek zewnątrzotrzewnowy :

- zachowawcze

- zachowawcze

- proksymalna kolostomia

- proksymalna kolostomia

- drenaż przedkrzyżowy

- drenaż przedkrzyżowy

Rany postrzałowe

Rany postrzałowe

odbytnicy :

odbytnicy :



Opanowanie krwawienia

Opanowanie krwawienia



Wycięcie tkanek martwiczych

Wycięcie tkanek martwiczych



Wypłukanie stolca z odbytnicy

Wypłukanie stolca z odbytnicy



Drenaż przestrzeni przedkrzyżowej

Drenaż przestrzeni przedkrzyżowej



Kolostomia i naprawa uszkodzeń

Kolostomia i naprawa uszkodzeń

Konieczne wykonanie kolostomii

Konieczne wykonanie kolostomii

odbarczającej w urazach

odbarczającej w urazach

odbytnicy :

odbytnicy :



Rozległe uszkodzenia odbytnicy i tkanek

Rozległe uszkodzenia odbytnicy i tkanek

okołoodbytniczych

okołoodbytniczych



Rozległe uszkodzenia zwieraczy

Rozległe uszkodzenia zwieraczy



Uszkodzenia cewki lub pęcherza moczowego

Uszkodzenia cewki lub pęcherza moczowego



Uszkodzenia elementów kostnych miednicy

Uszkodzenia elementów kostnych miednicy

Urazy

Urazy

odbytnicy :

odbytnicy :



Powikłania – 14%

Powikłania – 14%



Śmiertelność – 6%

Śmiertelność – 6%

Urazy pęcherza

Urazy pęcherza

moczowego

moczowego

Uszkodzenia pęcherza

Uszkodzenia pęcherza



Zewnątrzotrzewnowe i

Zewnątrzotrzewnowe i

wenąrzotrzewnowe

wenąrzotrzewnowe



80% zewnąrzotrzewnowych

80% zewnąrzotrzewnowych

towarzyszy złamaniom miednicy

towarzyszy złamaniom miednicy



Pełen pęcherz

Pełen pęcherz



Uszkodzenia jatrogenne

Uszkodzenia jatrogenne



Pęknięcia samoistne

Pęknięcia samoistne

Uszkodzenia pęcherza

Uszkodzenia pęcherza



Wstrząs w ciężkich zranieniach

Wstrząs w ciężkich zranieniach



Zawsze krwiomocz z różnym

Zawsze krwiomocz z różnym

nasileniem

nasileniem



Krwawy bezmocz

Krwawy bezmocz



Cystografia ma największą

Cystografia ma największą

wartość diagnistyczną

wartość diagnistyczną



Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne

Urazy nerek

Urazy nerek

Uszkodzenia nerek

Uszkodzenia nerek



Często uszkodzenia wielonarządowe:

Często uszkodzenia wielonarządowe:

śledziona, wątroba, jelita, trzustka,

śledziona, wątroba, jelita, trzustka,

duże naczynia.

duże naczynia.



20% rannych - tylko uszkodzenie

20% rannych - tylko uszkodzenie

nerek

nerek



Czynniki predysponujące:

Czynniki predysponujące:

wodonercze, wady rozwojowe, guz,

wodonercze, wady rozwojowe, guz,

kamica odlewowa.

kamica odlewowa.

Urazy nerek

Urazy nerek



W 10% przy urazach tępych

W 10% przy urazach tępych

i przeszywających

i przeszywających



Urazy przeszywające nerek- w 80%, urazy tępe-w 25%

Urazy przeszywające nerek- w 80%, urazy tępe-w 25%

także uszkodzenia narządów jamy brzusznej

także uszkodzenia narządów jamy brzusznej



Mniej niż 10% urazów nerek musi być leczonych

Mniej niż 10% urazów nerek musi być leczonych

chirurgicznie

chirurgicznie



Priorytet leczenia urazów innych narządów

Priorytet leczenia urazów innych narządów

Urazy nerek-

Urazy nerek-

postępowanie

postępowanie



Główny cel-zachowanie tkanki i funkcji

Główny cel-zachowanie tkanki i funkcji



Wywiad-mechanizm urazu, wady

Wywiad-mechanizm urazu, wady



Krwiomocz-w 0,5-25% nie występuje (uszkodzenie

Krwiomocz-w 0,5-25% nie występuje (uszkodzenie

moczowodu, szypuły)

moczowodu, szypuły)



Podejrzenie urazu nerki - USG

Podejrzenie urazu nerki - USG



Przypadki wątpliwe, Uraz tępy+masywny krwiomocz,

Przypadki wątpliwe, Uraz tępy+masywny krwiomocz,

uraz przeszywający - dalsza diagnostyka RTG

uraz przeszywający - dalsza diagnostyka RTG

Urazy nerek -

Urazy nerek -

diagnostyka

diagnostyka



CT (precyzyjne określenie stopnia

CT (precyzyjne określenie stopnia

uszkodzeń nerek i innych

uszkodzeń nerek i innych

narządów)

narządów)



Urografia (zaciek moczowy)

Urografia (zaciek moczowy)



Wstrząs - 2 ml/kg kontrastu i.v. +

Wstrząs - 2 ml/kg kontrastu i.v. +

zdjęcie po 10 min

zdjęcie po 10 min

Klasyfikacja urazów

Klasyfikacja urazów

nerek

nerek

(wg. American Association for Surgery of

(wg. American Association for Surgery of

Trauma)

Trauma)



I

I

o

o

- krwiak podtorebkowy

- krwiak podtorebkowy



II

II

o

o

- pęknięcie miąższu nie przekraczające granicy

- pęknięcie miąższu nie przekraczające granicy

korowo-rdzeniowej

korowo-rdzeniowej



III

III

o

o

- uszkodzenie wnikające do rdzenia nerki bez

- uszkodzenie wnikające do rdzenia nerki bez

uszkodzenia UKM

uszkodzenia UKM



IV

IV

o

o

- pęknięcie uszkadzające UKM, uszkodzenie

- pęknięcie uszkadzające UKM, uszkodzenie

naczynia segmentowego

naczynia segmentowego



V

V

o

o

- rozkawałkowanie, uszkodzenie szypuły

- rozkawałkowanie, uszkodzenie szypuły

Urazy nerek -

Urazy nerek -

postępowanie

postępowanie

Wskazania do leczenia zachowawczego

Wskazania do leczenia zachowawczego



I-III

I-III

o

o

tępe, I-II

tępe, I-II

o

o

przeszywające, pacjent stabilny

przeszywające, pacjent stabilny



III

III

o

o

przeszywające-zwykle inne uszkodzenia w obrębie

przeszywające-zwykle inne uszkodzenia w obrębie

jamy brzusznej

jamy brzusznej



IV - 75% szans wyleczenia zachowawczo (J-J,

IV - 75% szans wyleczenia zachowawczo (J-J,

antybiotykoterapia)

antybiotykoterapia)

Urazy nerek -

Urazy nerek -

postępowanie

postępowanie

Wskazania do leczenia operacyjnego

Wskazania do leczenia operacyjnego



V stopień uszkodzenia

V stopień uszkodzenia



Powiększający się krwiak

Powiększający się krwiak

zaotrzewnowy

zaotrzewnowy



Zaburzenia hemodynamiczne

Zaburzenia hemodynamiczne



Niepowodzenie leczenia

Niepowodzenie leczenia

zachowawczego

zachowawczego

Uszkodzenie nerki -

Uszkodzenie nerki -

wskazania do leczenia

wskazania do leczenia

operacyjnego

operacyjnego



Krwotok wewnętrzny i pogarszanie

Krwotok wewnętrzny i pogarszanie

się stanu ogólnego chorego

się stanu ogólnego chorego



Oderwanie bieguna lub

Oderwanie bieguna lub

rozkawałkowanie nerki

rozkawałkowanie nerki



Zranienie pnia naczyniowego

Zranienie pnia naczyniowego



Narastanie zacieku moczowego

Narastanie zacieku moczowego



Jednoczesne uszkodzenie narządów

Jednoczesne uszkodzenie narządów

jamy brzusznej lub klatki piersiowej

jamy brzusznej lub klatki piersiowej

Uszkodzenie nerki -

Uszkodzenie nerki -

urografia

urografia



Zatarcie cienia nerki i mięśnia

Zatarcie cienia nerki i mięśnia

lędźwiowo-udowego.

lędźwiowo-udowego.



Nieregularne plamy cieniowe obok

Nieregularne plamy cieniowe obok

nerki

nerki



Nieregularny obrys kielicha

Nieregularny obrys kielicha



Ubytek wypełnienia - skrzepy

Ubytek wypełnienia - skrzepy



Przemieszczenie nerki - krwiak.

Przemieszczenie nerki - krwiak.



Brak wydzielania - oderwanie szypuły

Brak wydzielania - oderwanie szypuły

Urazy nerek - taktyka

Urazy nerek - taktyka

chirurgiczna

chirurgiczna



Cięcie pośrodkowe

Cięcie pośrodkowe



Nacięcie krezki przyśrodkowo od żyły krezkowej dolnej w

Nacięcie krezki przyśrodkowo od żyły krezkowej dolnej w

kierunku więzadła Treitz’a, przeprowadzone powyżej

kierunku więzadła Treitz’a, przeprowadzone powyżej

aorty z odsłonięciem lewej żyły nerkowej

aorty z odsłonięciem lewej żyły nerkowej



Duży krwiak zaotrzewnowy - odsłonięcie naczyń

Duży krwiak zaotrzewnowy - odsłonięcie naczyń

nerkowych przez otworzenie przestrzeni bocznie od

nerkowych przez otworzenie przestrzeni bocznie od

okrężnicy.

okrężnicy.



JJ - zapobiega niedrożności moczowodu z powodu

JJ - zapobiega niedrożności moczowodu z powodu

skrzepów

skrzepów

Chory w dobrym stanie Chory we wstrząsie

Urografia ze zdjęciami warstwowymi

Jedno zdjęcie jamy brzusznej
po uprzednim dożylnym
podaniu środka cieniującego
na izbie przyjęć

Prawidłowa Nierozstrzygnięta

Poważny uraz

Nierozstrzygające

Norma

OBSERWACJA

CT

Mały uraz Poważny uraz

Chory w dobrym stanie

Chirurgiczna ocena nerki

OBSERWACJA

Stan chorego pogarsza się

OPERACJA NAPRAWCZA

Wyjątkowo nefrektomia

Kraków,

Kraków,

5 czerwca 2021

5 czerwca 2021