Slajd 1

Przewlekła
niewydolność nerek

Jest to stan, w przebiegu którego, na

skutek wrodzonych lub nabytych chorób
układu moczowego dochodzi do trwałego
i postępującego zmniejszenia liczby
czynnych nefronów co uniemożliwia
utrzymanie homeostazy ustrojowej

Pnn rozpoznajemy, gdy przesączanie

kłębuszkowe (GFR) obniży się poniżej 80-70

ml/min/1,73m

Przewlekła niewydolność nerek

• Teoria

Brickera

– teoria nienaruszonego

nefronu. W nieuszkodzonych nefronach
dochodzi do zwiększonego przesączania
kłebuszkowego i stanu hiperfiltracji

•

Brenner

– hiperfiltracja odpowiada za postęp

przewlekłej niewydolności nerek

•

Remuzzi

– związek między hiperfiltracją,

białkomoczem i rozwojem nieswoistych zmian
zapalnych w tkance śródmiąższowej

• Hipoteza

„trade-off”

– przehandlowania czegoś

za coś, tłumaczy objawy w przewlekłej
niewydolności nerek



Przesączanie kłębuszkowe w

pojedynczych nefronach

(hiperfiltracja)



przesączanie

białka



Resorpcja białka przez

komórki cewek bliższych

Toksyczny wpływ

białka na tkankę

śródmiąższową

Włóknienie i

niedokrwienie

kłębuszków prowadzące

do utraty kolejnych

nefronów

Przewlekła niewydolność nerek

patomorfologia

Pierwszy objaw to kompensacyjny przerost
kłębuszków.
W fazie przewlekłej niewydolności nerek –
przewlekłe zapalenie tkanki śródmiąższowej z
naciekami limfo-monocytarnymi, zanik cewek.
Różnie nasilone włóknienie. Częste szkliwienie
kłębuszków

Stopień zaawansowania niewydolności nerek i

rokowanie zależą przede wszystkim od zmian w

śródmiąższu, niezależnie od choroby

podstawowej.

Na postęp pnn wpływa:



Wiek zachorowania/czas trwania

choroby



Charakter choroby podstawowej



!! Białkomocz !!



Nadciśnienie tętnicze



Zaburzenia gospodarki lipidowej



Dieta z dużą zawartością białek

(fosforanów

)

Przyczyna

Pacjenci z

PNN

Pacjenci z

SNN

(dializowani)

Hipodysplazja
z wadą układu moczowego
bez wady układu moczowego

43,6
13,9

27,1
12,5

Pęcherz neurogenny

3,7

3,0

Przewlekłe kłębuszkowe zapalenia
nerek*

6,9

15,3

Zespół hemolityczno-mocznicowy

3,6

3,4

Torbielowatość nerek

5,0

3,4

Nefronoftyza

3,4

8,0

Zespół Alporta

1,5

3,4

Martwica kory (okołoporodowa)

4,1

3,0

Cystynoza

1,8

3,4

Idiopatyczne śródmiąższowe zapalenie
nerek

2,0

3,4

Nieznane

3,3

4,3

Przyczyny PNN i SNN u dzieci wg. danych włoskich ItalKid. Dane dotyczą 1197

pacjentów

Stadia przewlekłej

niewydolności nerek

130

120

110

100

Stage I

Kidney damage with

normal or  GFR

Stage II

Kidney damage

with

mild GFR

Stage III

Moderate

GFR

Stage IV

Severe

GFR

Stage V

Kidney

failure

National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 Suppl 1):S1–S266

Glomerular filtration rate (mL/min/1.73m

)

Stadia rozwoju pnn



Przewlekła choroba nerek

– podwyższony lub

prawidłowy GFR



Utajona pnn

– GFR < 80 ml/min/1,73 m

- bez

objawów klinicznych. W stanach ciężkiego

stresu metabolicznego mogą pojawiać się

objawy



Wyrównana pnn

– GFR 30 – 70 ml/min/1,73

. Objawy niewielkie. Nasilenie objawów w

przypadku stresu metabolicznego



Niewyrównana pnn

– GFR 15-30 ml/min/1,73

. Objawy kliniczne wyraźne, ale chory może

być jeszcze leczony zachowawczo



Schyłkowa niewydolność nerek

– GFR < 15

ml/min/1,73 m

. Życie chorego jest niemożliwe

bez leczenia nerkozastępczego

Toksyny mocznicowe

Substancje, których nadmiar w ustroju

pojawiający się w wyniku trwania pnn ma

związek z występowaniem objawów

klinicznych mocznicy.

Powstają w wyniku:



upośledzonego wydalania przez nerki



zwiększonego wytwarzania



przenikania przez ściany przewodu

pokarmowego (endotoksyny)

Toksyny mocznicowe

•

Mocznik, kreatynina, kwas moczowy

•

Kwas guanidynobursztynowy, metyloguanina

•

Aminokwasy – siarczan indoksylu. Pochodzi z

tryptofanu z diety i jest wchłaniany w przewodzie

pokarmowym. Normalnie wydalany przez nerki, w

pnn gromadzi się i uszkadza cewki bliższe, stymuluje

TGF-



1. Zahamowanie wchłaniania siarczanu

indoksylu (kremezin) zwalnia postęp pnn (

dane

doświadczalne

)

•

Polipeptydy, poliaminy, kwasy organiczne

•

Hormony: PTH, STH, insulina, renina

•

Beta-2 mikroglobulina

•

Elektrolity: Na, K, P, Mg

•

Woda

Objawy pnn

•

Poliuria, nykturia

•

Zaburzenia zagęszczania moczu

•

Kwasica metaboliczna

•

Niedobór wzrostu

•

Niedożywienie

•

Retencja produktów przemiany azotowej

•

Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

•

Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej

•

Niedokrwistość

•

Nadciśnienie tętnicze

•

Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego

•

Zapalenie błon śluzowych

•

Polineuropatia, zaburzenia czynności OUN

•

Hiperinsulinizm, skaza krwotoczna, zaburzenia

odporności

Układ krwiotwórczy/krzepnięcia

Niedokrwistość

•

Niedobór względny erytropoetyny

•

Zaburzenia wchłaniania Fe

•

Obniżona zdolność wiązania Fe

•

Niedobór kwasu foliowego, wit B

•

Straty krwi

•

Krwawienia mocznicowe : m.in. zaburzona

funkcja płytek

Układ krążenia



Kardiomiopatia mocznicowa



Zaburzenia kurczliwości mięśnia serca



Zaburzenia rytmu



Zapalenie osierdzia



Nadciśnienie tętnicze



Niewydolność krążenia



Wcześniejszy rozwój miażdżycy

Badania

Ocena nasilenia zaburzeń:

Mocz badanie ogólne (c.wł, białkomocz, zmiany

w osadzie)

Bilans płynów – zależnie od stopnia

niewydolności, co 3 -1 mies.

Ocena ciśnienia tętniczego – RR około 50 centyla

dla płci i wieku

Jonogram, gazometria

Niedokrwistość- morfologia, gospodarka Fe-

poziom Fe, TiBC, wyliczenie WWT- wskaźnika

wysycenia transferyny (powinien być ok. 35%)

EKG, ECHO serca

Przewlekła niewydolność nerek

 1  hydroksylazy



1,25(OH)

retencja
fosforanów

oporność

kości na

PTH

Ca

nadczynność
przytarczyc

 VDR

 CaSR

Układ kostny

Rozwój osteodystrofii mocznicowej



Retencja fosforanów



Zaburzenia metabolizmu witaminy D3



Wzrost wydzielania PTH



Zmniejszenie wrażliwości tkanek na PTH



Retencja glinu w tkankach



Kwasica metaboliczna

Osteodystrofia nerkowa

z wysokim obrotem

kostnym

z niskim obrotem

kostnym

postać mieszana

osteodystrofii
(nadczynność

przytarczyc +

osteomalacja)

nadczynność
przytarczyc

•ciężka (osteitis
fibrosa)

•umiarkowana

•osteomalacja
•adynamiczna
choroba kości

Objawy osteodystrofii nerkowej



Bóle kostne



Złamania



Zwapnienia okołostawowe



Deformacje kości



Obwodowa miopatia



Złuszczenia przynasad głów kości udowych



Opóźnienie wzrastania

Leczenie renoprotekcyjne – zwolnienie postępu

niewydolności nerek

Lekami z wyboru są leki blokujące układ RAA tj.

inhibitory konwertazy angiotensyny i blokery AT-1

Leczenie ma na celu:

•

zmniejszenie białkomoczu poprzez zmniejszenie

hiperfiltracji

•

obniżenie ciśnienia tętniczego

Do leczenia renoprotekcyjnego można też zaliczyć

stosowanie odpowiedniej diety i ewentualnie

stosowanie ketoanalogów czyli aminokwasów

pozbawionych grup aminowych

Kwasicę metaboliczną wyrównujemy całkowicie

do poziomu HCO3 – 22 mmol/l, niepełna korekcja

(do HCO3 - 18 mmol/l) tylko gdy niewyrównana

hipokalcemia

Zmodyfikowana receptura na mieszankę

Shohla:

Acidi citrici

19,6

Natrii citrici

28,0

Aquae dest. ad 200,0

M.f. solutio

Dajemy kilka dawek na dobę, dawka

dobierana indywidualnie, max 50 ml/m

powierzchni ciała

Leczenie osteodystrofii nerkowej

Stosowanie leków wiążących fosforany w
przewodzie pokarmowym

Stosowanie aktywnych metabolitów witaminy
D

Zapobiegania kwasicy metabolicznej

Dawki leków dobieramy indywidualnie, tak by
utrzymać:



stężenie PTH w granicach 50-150 pg/ml w

PNN; 150-250 pg/ml w SNN



stężenie Ca między 9,2-9,6 mg/dL



stężenie P między 2,5-5,5 mg/dL



Ca x P mniej niż 55 mg

/dL

Preparaty wiążące fosforany w przewodzie

pokarmowym

UWAGA!!

Wszystkie preparaty muszą być podawane z

jedzeniem. Podawane między posiłkami nie

zmniejszają stężenia P, a preparaty zawierające Ca

powodują hiperkalcemię

Węglan wapnia

Octan wapnia

Przy dłuższym podawaniu, szczególnie u pacjentów,

którzy zakończyli wzrastanie powodują

hiperkalcemię

Nowe preparaty

Chlorowodorek sevelameru (RenaGel) –

zatwierdzony przez FDA

Inne: węglan lantanu, cytrynian sodowo-żelazowy

Metabolity witaminy D

Metabolit Vit D

Okres

półtrwania

Vit D

- cholekalciferol

tygodnie -

miesiąc

Vit D

– ergokalciferol

tygodnie -

miesiąc

25-OH-D - kalcifediol

14-16 dni

Dihydrotachysterol

tygodnie



(OH)-D - alfakalcidol

24 godziny

1,25 (OH)

- kalcitriol

4 – 6 godzin

Leczenie



Leczenie hipotensyjne: inhibitory konwertazy

angiotensyny, beta-blokery, blokery kanałów

wapniowych, diuretyki petlowe, jeśli dochodzi

do retencji sodu i wody



Wyrównywanie zaburzeń jonowych



Wyrównywanie kwasicy metabolicznej –

NaHCO

lub mieszanka Sholla



Niedokrwistość – preparaty Fe, witaminy B

comp, kwas foliowy ok.1 mg/dobę, likwidowanie

krwawień utajonych, ognisk stanu zapalnego. W

razie braku efektu włączenie erytropoetyny



Zaburzenia gospodarki wapniowo-

fosforanowej- dieta z ograniczeniem

fosforanów, leki wiążące fosforany w przewodzie

pokarmowym, aktywne metabolity witaminy D



W razie zaburzeń wzrastania – leczenie

hormonem wzrostu

Wskazania do rozpoczęcia

dializoterapii

Kliniczne





RR oporne na

leczenie

•

Obrzęki oporne na

leczenie

•

Zapalenie osierdzia

•

Świąd mocznicowy

•

Neuropatia

mocznicowa

•

Zahamowanie wzrostu

•

Niedożywienie

•

Zaburzenia oporne na

leczenie zachowawcze

Biochemiczne

•

GFR 10-15

ml/min/1,73 m





mocznika > 150

mg/dL, mimo

leczenia

dietetycznego

•

Hiperkaliemia,

hiponatremia,

kwasica

metaboliczna oporne

na leczenie

zachowawcze

Dostęp naczyniowy do hemodializ u

dzieci

•

Przetoki tętniczo-żylne

zewnętrzne

1973

– przetoka

Scribnera

•

Przetoki tętniczo-żylne

wewnętrzne

1966

- Przetoka

Cimino-Bresci

1990

- przetoka z podskórnym

przemieszczeniem żyły

odłokciowej

•

Cewniki do HD

1991-

jedno i dwuświatłowe, czasowe

1992

- cewniki typu

Perm-Cath

– do

długiego stosowania

Document Outline