plik

PRZEWLEK

ŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK (pnn)

Określenie:
tj zespół chorobowy charakteryzujący się powolnym, postępującym i przeważnie nieodwracalnym
pogarszaniem się czynności nerek , prowadzącym do zmniejszenia szybkości filtracji (GFR) i do
gromadzenia się produktów przemiany azotowej
Polegającym na przewlekłym, postępującym i nieodwracalnym szkliwieniu kłębuszków i włóknieniu miąższu ,
ze zmniejszeniem liczby czynnych nefronów.

Prowadzi to do

–

upośledzenia funkcji homeostatycznej nerek (w zakresie wolemii, gospodarki wodno-elektrolitowej i
kwasowo-zasadowej)

–

wewnątrzwydzielniczej (synteza erytropetyny, aktywnych metabolitów witaminy D,

–

wydalniczej (wydalanie końcowych produktów przemiany materii - głównie białkowej i purynowej)

Przyczyny:
1 .Przednerkowa

- długo trwające zwężenie tętnic nerkowych, obustronny zator tt.nerkowych

2. Nerkowa

–

każda choroba nerek może doprowadzić do wystąpienia przewlekłej niewydolności nerek

–

najczęstsze przyczyny: pierwotne i wtórne glomerulopatia, śródmiąższowe zapalenie nerek (bakteryjne,
niebakteryjne), zwyrodnienie wielotorbielowate nerek,

3. Pozanerkowa -

–

długo utrzymujący się utrudniony odpływ w drogach moczowych

Stadia przewlekłej niewydolności nerek (pnn)

1.Utajona przewlekła niewydolność nerek)

–

niewielkie obniżenie klirensu kreatyniny (GFR 80-50ml/min = > 50% należnego)

–

bez zaburzeń biochemicznych

–

nieznacznie upośledzenie zagęszczanie moczu -izostenuria

–

czasem nadciśnienie tętnicze

Wyr

ównana przewlekła niewydolność nerek

–

GFR = 50-20 ml/min <30-50 ml/min

–

nerki tracą zdolność a), zagęszczania moczu= objawy : nykturia, wielomocz b).zatrzymywania wody i
sodu -przy ograniczeniu spożycia płynów i sodu

–

nadciśnienie tętnicze

–

polidypsja

–

zaburzenia biochemiczne: mocznik, kreatynina ( < 6mg% < 528umol/l)

–

gospodarki wapniowo-fosforanowej -retencja fosforanów

–

kwasica metaboliczna hiperchloremiczna (GFR =20-30 ml/min)

–

niedokrwistość

Nlewyr

ównana przewlekła niewydolność nerek

–

GFR < 20ml/min

–

zaburzenia elektrolitowe i kwasica metaboliczna

–

nudności, wymioty, bóle kostne

–

nadciśnienie tętnicze

–

może wystąpić: niewydolność krążenia, objawy ze strony OUN (polineuropatia, zaburzenia snu) przy
GFR < 10ml/min skąpomocz , niedokrwistość, osłabienie, zaniki mięśniowe . Może wystąpić zapalenie
osierdzia i opłucnej

Objawy

Objawy og

ólne

- osłabienie , uczucie zmęczenia, cechy niedożywienia / wyniszczenia, hipotermia.

Zmiany ilościowe oddawanego moczu (wielomocz, skąpomocz) zaburzenia nawodnienia (obrzęki,
odwodnienia)
Objawy

skómrne

- suchość, bladość, świąd, zadrapania, przeczosy, „szron mocznicowy”

Przewód pokarmowy- niesmak, jadłowstręt, nudności, wymioty, „zapach mocznicowy" bóle
brzucha, krwawienie, niedrożność przewodu pokarmowego, zapalenie trzustki
Objawy psychiczne - depresja , niepokój, psychozy,
Objawy neurologiczne- bole głowy, zaburzenia snu, neuropatie obwodowe (parestezje "zespół
niespokojnych nóg", bolesne kurcze mięśniowe, porażenia,osłabienia,/ zniesienie odruchów
ścięgnistych)
Obiawy oczne- zaburzenia widzenia, wytrzeszcz gałek ocznych, „zespół czerwonych oczu”
Układ krążenia- nadciśnienie tętnicze, niewydolność krążenia -lewo-i prawokomorowa,
kardiomyopatie, zapalenia osierdzia, zaburzenia rytmu
Uk

ład oddechowy

- „płuco mocznicowe",zapalenie opłucnej , oddech Kussmaula.

Hematologiczne -niedokrwistość, limfocytopenia, skaza krwotoczna.
Układ ruchu- bóle kostne , stawowe, psudodna, osłabienie i zaniki mięsni.

-IV

faza mocznicy

- pełnoobjawowa , zejściowa postać niewyrównanej pnn
Możliwość cofnięcia choroby do okresu 2-go lub wejście w 4 okres schyłkowej niewydolności nerek
(przewlekła mocznica) = Stężenie kreatyniny przekracza 880umol/l (10mg/dl),pomimo leczenia
zachowawczego objawy mocznicowe nasilają się . Jedyne skuteczne leczenie - dializoterapia

LECZENIE

1.PNN- utajona

1. kontrola ciśnienia tętniczego - beta-blokery, blokery kanału wapniowego, metyldopa, klonidyna,

prazosyna , ostrożnie inhibitory ACE

2. unikanie i przeciwdziałanie sytuacjom pogarszającym funkcję nerek - odwodnienie, krwawienie,

infekcje, leki nefrotoksyczne

3. dieta bez ograniczeń

UNIKA

- takich ograniczeń-dieta bezsolna, niskobiałkowa, zmniejszenie podaży płynów (chyba że

istnieją inne wskazania) Aktywne leczenie -schorzeń dodatkowych -które mogą upośledzać funkcję
nerek

4. okresowa kontrola stanu ogólnego chorego.

PNN- wyr

ównana

a) postępowanie jak w okresie utajonej pnn.
b) podaż płynów powinna przekraczać o około 700ml wielkości diurezy
c) wyrównanie zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej

–

OGRANICZENIE podawania w diecie fosforanów, podawanie leków wiążących jony fosforanowe w
przewodzie pokarmowym -calcium carb, octan wapnia,

–

pojawiający się wielomocz nakazuje zwiększyć podaż płynów do wielkości potrzebnych do
zrównoważenia bilansu wodnego,

–

wyrównanie bilansu sodowego - odpowiednia podaż sodu, po określeniu aktualnej utraty sodu z
moczem.

–

leczenie nadciśnienia

–

leki moczopędne, gdy diureza zmniejszy się poniżej 2000ml/dobę (< 2l) furosemid -dożylnie 0,2-2g /dobę
w 250ml 0.9%NaCI, -doustnie-0.2 do 4g /dobę -leczenie kwasicy metabolicznej (stały objaw
niewyrównanej nn) obniżenie HC03-< 15 mmol/l =wskazanie do leczenia 8,4 %NaHCO

-60-100ml

dożylnie, lub doustnie =2.0-6,0g/dobę. Dz.u- *podawany jest dodatkowo ładunek Na.

Szybka alkalizacja może spowodować wystąpienie tęźyczki

3.PPN nie wyrównana

1. Leczenie zapobiegawcze:

1. obraniczenie białka w diecie do 0,6 – 0,8 mg na kg mc/ dobę; białko pełnowartościowe –

aminokwasy egzogenne – efekt -> zmniejsza nasilenie objawów mocznicy, zwalna progresję

nieszczenia miąższu nerek

2. utrzymanie diurezy – 2000ml/dobę – podaż płynów, furosemid – 200-2000mg na dobę
3. monitorowanie i wyrównanie zaburzeń gospodarki sodowej
4. kontrola stężenia potasu – przy hiperkaliemii – ograniczenie potasu w diecie, leki – Calcium

resonicum 3-12g/24h po

5. utrzymanie poziomu fosforanów w górnej granicy normy – dieta, leki Calcium Carbonicum 3-

12g/24h, dwuwęglan sodu doustnie 2-6g/dobę lub dożylnie 40-60ml 8,4% NaHCO

/ dobę

6. Kontrola ciśnienia tętniczego (leki jw)
7. korygowanie niedokrwistości – przetaczanie masy erytrocytarnej lub EPO – podskórnie
8. unikanie lub zwalczanie czynników powodujących zaostrzenie pnn

2. Leczenie nerkozastępcze:

1. stężenie kreatyniny 8-10 mg/dl

Zakażenia bakteryje:

–

częste powikłania u chorych z pnn (zmnieszona odporność)

–

należy szybko likwidować ogniska zakażenia=przyczyna mocznicy odwracalnej

–

leki przeciwbakteryjne – w oparciu o antybiogram, KONIECZNA MODYFIKACJA DAWEK W
ZALEŻNOŚCI OD GFR (penicliliny, cefalosporyny, niektóre chinolony)

ZABURZENIA GOSPODARKI ELEKTROLITOWEJ

- WODNO-SODOWEJ:
Patomechanizm- we wczesnym okresie niewydolności nerek dochodzi o upośledzenia zdolności nerek do
zagęszczania moczu . Przyczyną jest:

–

wzrost stężenia mocznika w surowicy krwi - diureza osmotyczna

–

zmniejszona odpowiedź części dalszej nefronu na hormon antydiuretyczny -wskutek upośledzenia
aktywności Cyklady adenylowej zależnej od ADH

Objawy kliniczne
-nykturia i wielomocz- oporny na wazopresynę. Ograniczenie płynu w tym okresie szybko doprowadza do
odwodnienie
W miarę progresji p.n.n stopniowe pogorszenie wydalania wody i zdolności do rozcieńczenia moczu
przeztnerki. Prowadzi to do zwiększenia objętości zewnątrz komórkowej - diurezie osmotycznej towarzyszy
wzmożone wydalanie sodu z moczem
Ograniczenie spożycia sodu może doprowadzić do hiponatremii- osłabieniem siły mięśniowej, nudności,
wymioty, jadłowstręt i nasileniem objawów niewydolności nerek. W miarę progresji p.n.n zmniejszenie
powierzchni filtracyjnej prowadzi do stopniowego zmniejszonego wydalania sodu, co prowadzi do retencji
sodu (przy GFR <10ml/min), wzrasta objętość zewnątrzkomórkowa, rozwija się nadciśnienie tętnicze,
obrzęki obwodowe, zastój w krążeniu płucnym

Leczenie

1. w okresie wyrównanej p.n.n- bez ograniczeń płynów i soli – niebezpieczeństwo odwodnienia i

hopnatremii, w niektórych przypadkach zachodzi konieczność zwiększenia ilości soli w diecie.

2. w przypadku - biegunki, wymioty, obfite poty - należy podawać izotoniczny NaCI
3. w okresie niewyrównanej p.n.n -szczególnie przy współistniejącym nadciśnieniu tętniczym, zespole

nerczycowym, niewydolności serca - konieczność ograniczenia wody i soli do 3-5g/dobę. Przy braku
efektu - leki moczopędne -pętlowe =Furosemid -120-160mg/dobę , Trifas 20-50mg/dobę

4. tiazydy - są nieskuteczne jeśli stężenie kreatyniny przekracza -177umol/l, (2mg/dl) leki moczopędne

oszczędzające potas - w p.n.n są przeciwwskazane - ryzyko hiperkaliemii

5. Mannitol -przeciwwskazany- niebezpieczeństwo gwałtownego zwiększenia objętości

wewnątrznaczyniowej i wystąpienia obrzęku płuc .