Żywienie kliniczne
Żywienie kliniczne
Definicja
Przewlekła
niewydolność nerek
jest to zespół kliniczny
powstający w przebiegu
procesów prowadzących
do upośledzenia
czynności wydalniczej,
wewnątrzwydzielniczej i
homeostatycznej nerek.
Zespół ten ma charakter
długotrwały,
postępujący i
nieodwracalny.
Kilka słów na temat roli nerek
Jest ściśle związana z
wytwarzaniem moczu
i
podlega na
wydalaniu
nadmiaru wody i elektrolitów,
usuwania
toksyn oraz
regeneracji
wodorowęglanów, które w
całości przechodzą do moczu pierwotnego. Zdrowy człowiek
usuwa w ciągu doby
1 – 3 l wody,
a wraz z nią elektrolity
( jony K i Na ).
Następstwem upośledzenia tej funkcji nerek jest :
+ przewodnienie organizmu
+ hipernatremia
+ hiperkaliemia
+ zatrzymanie w organizmie substancji toksycznych tj.
mocznik, kwas moczowy, jony siarczanowe i fosforanowe,
białko beta2 – mikroglobulina ( prowadzi do amyloidozy, która
może towarzyszyć niewydolności nerek ).
1. Czynność zewnątrzwydzielnicza
2. Utrzymanie równowagi kwasowo - zasadowej
Nerki biorą czynny udział w
utrzymaniu
tej
równowagi w organizmie oraz w
usuwaniu
nadmiaru
jonów wodoru, powstałych w trakcie przemian
metabolicznych.
Wodorowęglany
we krwi zapobiegają
wystąpieniu
kwasicy metabolicznej
( obniżeniu pH
krwi < 7,4 ). W całości przechodzą z krwi do moczu
pierwotnego, następnie są odtwarzane w komórkach
kanalików nerkowych. Nadmiar jonów wodorowych
wydalany jest przez nerki w postaci
soli
fosforanowych i amonowych.
W niewydolności nerek oba te procesy są
zaburzone, co powoduje rozwój kwasicy metabolicznej.
3. Czynność wewnątrzwydzielnicza
Wytwarzanie reniny
Renina – angiotensyna I – angiotensyna II – aldosteron
( zwiększa retencję sodu w nerkach, a więc objętość krwi
krążącej ). W niewydolności nerek stężenie reniny jest znacznie
zwiększone.
Wytwarzanie erytropoetyny
Jest to hormon pobudzający szpik do wytwarzania erytrocytów.
Stężenie erytropoetyny w niewydolności nerek znacząco się
zmniejsza, czego skutkiem jest niedokrwistość
Wytwarzanie aktywnej formy witaminy D
3
Aktywna forma witaminy D
3
pobudza wchłanianie Ca w przewodzie
pokarmowym, a zatem zmniejszenie się jej stężenia w
niewydolności nerek powoduje zmniejszenie się stężenia Ca w
surowicy. Jest to sygnał dla gruczołów przytarczycznych do
wydzielenia parathormonu, który zwiększa stężenie Ca w surowicy
przez uwalnianie go z kości. W niewydolności nerek występuje
zatem tzw. wtórna nadczynność gruczołów przytarczycznych.
4. Czynność metaboliczna
Należy tu
degradacja
hormonów peptydowych
, w tym
insuliny. Około 20 % insuliny
przepływającej przez nerki przechodzi do
moczu pierwotnego.
Ilość ta zmniejsza się w
niewydolności nerek, co powoduje
zmniejszenie się zapotrzebowania na
insulinę u chorych na cukrzycę.
Przyczyny
Kłębuszkowe zapalenie nerek
Kłębuszkowe zapalenie nerek
: jest ono 1/3 wszystkich
chorych ze schyłkową niewydolnością nerek.
Śródmiąższowe zapalenie nerek
Śródmiąższowe zapalenie nerek
: może być pierwotne
lub wtórne ( indukowane przez NSAID lub w wyniku
przewlekłego stosowania furosemidu ).
Zakażenia
Zakażenia
: głownie spowodowane przeszkodą w
drogach odpływu moczu lub refluksem pęcherzowo –
moczowodowym.
Przeszkoda w drogach moczowych
Przeszkoda w drogach moczowych
( przerost gruczołu
krokowego, kamica dróg moczowych)
Choroby wrodzone
Choroby wrodzone
: najczęściej zwyrodnienie
torbielowate nerek i choroba Alporta
Szpiczak mnogi, guzkowe zapalenie naczyń
Szpiczak mnogi, guzkowe zapalenie naczyń
Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek
Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek
Przewlekła niewydolność nerek może rozwinąć się w przebiegu wielu
chorób pierwotnie toczących się w nerkach
Przewlekła niewydolność nerek może się również rozwinąć przy
czynnikach wtórnie niszczących nerki takich jak :
Cukrzyca typu I jak i II
Nadciśnienie tętnicze
Leki np. stosowanie NSAID z powodów
uporczywych bólów lub z przyzwyczajenia.
Objawy
Przewlekła niewydolność nerek przez wiele
lat może toczyć się
skrycie
nie wywołując
żadnych objawów a u niektórych pacjentów
może zostać rozpoznana
przypadkowo
w
trakcie badań wykonanych z innych przyczyn.
Objawy przewlekłej niewydolności nerek
nasilają w miarę postępu choroby,
a ze
względu na obecność różnych objawów
związanych z pogorszeniem funkcji nerek
wyodrębnia się okresy choroby. Określają one
stopień niewydolności nerek.
1. Utajona niewydolność
nerek
To okres, gdy funkcjonuje
ponad 50%
miąższu
nerek. W tym okresie nie występują objawy kliniczne
przewlekłej niewydolności nerek, mogą natomiast być
obecne różne objawy choroby podstawowej.
Wskaźniki biochemiczne czynności nerek :
#
ciężar moczu jest mniejszy ( poniżej 1,010g/ml ).
#
GFR wynosi 80 – 40 ml/min/1,73 m2 powierzchni ciała
Współczynnik przesączania kłębuszkowego
– ilość osocza przefiltrowana w
jednostce czasu przez kłębuszki nerkowe do moczu pierwotnego . Współczynnik GFR
pozwala na ocenę stopnia wydolności nerek.
Występujące zaburzenia zdolności
zagęszczania
moczu
mogą przejawiać się
wydalaniem
większej objętości
moczu i koniecznością oddawania moczu w nocy
(
nykturia
).
2. Wyrównana niewydolność
nerek
To okres, w którym funkcjonuje
od 25 do
50%
miąższu nerek. W okresie tym stopniowo
rozwijają się zaburzenia gospodarki wodnej
organizmu objawiające się :
wzmożeniem pragnienia,
zwiększeniem objętości wydalanego moczu,
nykturią,
pojawia się nadciśnienie tętnicze i niedokrwistość ( u części chorych ).
Wskaźniki biochemiczne czynności nerek :
#
mocznik, kwas moczowy i kreatynina zaczynają przekraczać normę,
# stopniowo wzrasta poziom fosforanów
# obniża się poziom wapnia we krwi.
# klirens kreatyniny wynosi 25-50 ml/min
3. Niewyrównana niewydolność
nerek
To okres w którym ilość czynnego miąższu nerek spadnie
poniżej 25%.
W tym okresie stopniowo rozwijają się wyraźne
objawy kliniczne i zaburzenia biochemiczne.
Chorzy czują się:
osłabieni
zmęczeni
niezdolni do długotrwałego wysiłku czy koncentracji uwagi.
Występują :
zaburzenia pamięci i snu,
drażliwość,
utrata łaknienia,
nudności i wymioty
wzmożone pragnienie,
spadek masy ciała lub jej wzrost z pojawieniem się obrzęków,
suchość i świąd skóry.
pojawiają się zaburzenia widzenia,
bóle kostno-stawowe,
obniżony popęd płciowy, impotencja,
zaburzenia miesiączkowania, niepłodność,
skłonności do zakażeń, niedokrwistość, nadciśnienie tętnicze.
3. Niewyrównana niewydolność
nerek
c.d
W tym okresie wskaźniki biochemiczne
czynności nerek znacznie przekraczają normę :
klirens kreatyniny spada poniżej 25 ml/min,
istnieją duże zaburzenia gospodarki wapniowo-
fosforanowej,
wyraźne zwiększenie stężenia mocznika, kwasu
moczowego
kwasica metaboliczna
niedokrwistość.
4. Mocznica
( schyłkowa niewydolność
nerek )
To ostatni etap niewyrównanej niewydolności nerek, w którym
funkcjonujące
kilka procent miąższu nerek.
Wskaźniki biochemiczne czynności nerek :
# GFR wynosi poniżej 10 ml/min/1,73m2 powierzchni ciała.
Objawy :
oddech amoniakalny
drżenie mięśni
osłabienie
świąd skóry
bóle głowy
wymioty
biegunka
niedokrwistość
nadciśnienie
zaburzenia rytmu serca
zapalenie płuc
mogą wystąpić krwawienia z przewodu pokarmowego
osteoporoza ( wynik niedoboru Ca )
pogłębia się senność
pacjent zapada w śpiączkę mocznicową – zagrożenie życia
Badania diagnostyczne
Podstawowymi badaniami dla
rozpoznania
przewlekłej niewydolności nerek oraz
stadium
jej zaawansowania są:
próba zagęszczania moczu
określenie wielkości filtracji kłębkowej
badania laboratoryjne krwi i moczu
Dla określenia
przyczyny
przewlekłej
niewydolności nerek należy wykonać:
ultrasonografię (USG) układu moczowego
biopsję nerek
Próba zagęszczenia moczu
Badanie nazywane jest również: SUCHA PRÓBA
TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA:
Podstawą oceny zdolności zagęszczania moczu jest znane zjawisko
oddawania przez ludzi małych ilości znacznie zagęszczonego
moczu w stanach ograniczonej podaży płynów (odwodnienie).
CZEMU SŁUŻY BADANIE?
Badanie zdolności zagęszczania
moczu ma na celu określenie
stopnia wydolności cewek
nerkowych. Utrata tych zdolności
przez nerki może być jednym z
pierwszych objawów niewydolności
nerek.
WSKAZANIA DO
WYKONANIA BADANIA :
• Podejrzenie wczesnej fazy
niewydolności nerek
• Choroby cewkowo-
śródmiąższowe nerek.
Klirens kreatyniny
Klirens kreatyniny
to zdolność nerek do oczyszczania krwi z kreatyniny
Znając stężenie kreatyniny we krwi i w moczu oraz objętość wydalonego
moczu można wyliczyć ile krwi oczyszczają nerki z kreatyniny w określonej
jednostce czasu.
Wynik zwykle podaje się w
ml/min
i upraszczając można przyjąć, że
odpowiada on procentowi czynnego miąższu nerek.
Stąd też wynik np. 50 ml/min mówi, że czynne jest ok. 50% miąższu
nerek. Klirens kreatyniny jest bardzo wygodnym parametrem w
rozpoznawaniu i monitorowaniu niewydolności nerek.
CZEMU SŁUŻY BADANIE?
Badanie służy określeniu podstawowej czynności nerek, jaką
stanowi
filtracja kłębkowa
. Powtarzając badanie co pewien
czas, uzyskuje się w ten sposób informacje o
dynamice postępu
niewydolności nerek
. Określenie filtracji kłębkowej może także
służyć badaniu wpływu stosowanych metod terapeutycznych lub
leków na funkcję nerek. Należy zaznaczyć, że zmniejszenie tego
parametru jest jedną z pierwszych
wskazówek ukazujących
upośledzenie funkcji nerek.
Mocznik
Mocznik jest
związkiem powstającym w
trakcie metabolizmu białek,
wydalanym z organizmu przez
nerki
Przy ich upośledzonej
funkcji stężenie mocznika w
surowicy wzrasta.
U pacjentów z
niewydolnością nerek jego
wysokie stężenie jest m.in.
odpowiedzialne za pojawienie się
nudności, wymiotów, bólu głowy
oraz wzmożonego pragnienia.
Poziom mocznika
zależy od diety i metabolizmu
białka w organizmie - wszelkie
stany nasilające metabolizm
białek lub też zbyt duża ilość
spożywanego białka mogą
wywoływać wzrost jego stężenia
Określenie stężenia albumin
w moczu
Albuminuria
jest najwcześniejszym z
dotychczas stosowanych wskaźników uszkodzenia nerek.
Może by ona wykrywana
testem paskowym
(np. Micral
II Dipstick Test, Roche), który
zmianą zabarwienia paska
zanurzonego na minutę w
porannej porcji moczu informuje
o przekroczeniu
20 mg/dl
stężenia albumin. Uważa się, że
2 dodatnie spośród 3
niezależnie wykonanych testów
upoważniaj z całą pewnością do
stwierdzenia albuminurii.
Badania mikroskopowe
(obecność wałeczków ) i
mikrobiologiczne moczu
(w celu wykluczenia
zakażenia )
W celu wykluczenia cukrzycy
konieczne jest oznaczenie glikemii.
Morfologia krwi
Wraz z postępem niewydolności nerek u pacjentów pojawia
się niedokrwistość. Ma ona złożone podłoże, między innymi
jest również związana z "zatruciem" organizmu przez tzw.
toksyny mocznicowe oraz ze zmniejszeniem produkcji
erytropoetyny (hormonu, który pobudza produkcję krwinek
przez szpik kostny) przez niewydolne nerki. Część objawów
przewlekłej niewydolności nerek jest powodowana lub
nasilana przez niedokrwistość. Stąd wskazane jest
systematyczne badanie morfologii krwi, aby w odpowiednim
momencie móc wkroczyć z leczeniem.
Oznaczenie stężenia
elektrolitów, HCO
3
i pCO
2
w
osoczu
Jest pomocne przy ocenie
niewydolności nerek i stopnia zaawansowania
kwasicy metabolicznej.
-
Stężenia Ca
mogą być małe jako następstwo
hiperfosfatemii i / lub nabytej oporności na wit. D
-
Fosfatemia
jest podwyższona
-
Urykemia
( nadmierna ilość kwasu moczowego
lub moczanów w surowicy krwi ) jest duża
Badania obrazowe
Przy użyciu
zdjęcia
przeglądowego jamy
brzusznej
możliwa jest
ocena wielkości nerek,
zaś badaniem USG
można wykluczyć
przeszkody w drogach
moczowych.
USG ułatwia
odróżnić przewlekłą
niewydolność nerek od
ostrej. W ostrej nie ma
ubytku miąższu nerek.
W badaniu
RTG
kości klatki
piersiowej i rąk
można
stwierdzić objawy
wtórnej nadczynności
przytarczyc.
.
Biopsja nerki
Biopsja jest to badanie, w którym pobiera się materiał
biologiczny z chorobowo zmienionych tkanek. Wykonuje się ją u chorych
z podejrzeniem choroby nerek w celu:
postawienia rozpoznania, oceny
zaawansowania lub postaci choroby, określenia sposobu leczenia
. Ponadto
rozpoznanie właściwej choroby nerek ma znaczenie dla doboru
optymalnego leczenia immunosupresyjnego, czyli zapobiegającego
odrzuceniu przeszczepionego narządu przez organizm biorcy.
Wskazania do biopsji nerki:
•
ostra niewydolności nerek,
• przewlekła niewydolności
nerek
,
•
krwinkomocz
(zawartość
krwinek czerwonych w moczu
przekracza 100 tyś./ml)
•
białkomocz
(dobowa utrata
białka z moczem
przekraczająca 2g/dobę)
•
zespół nerczycowy
(zespół
objawów chorobowych
spowodowanych nadmierną
utratą białka z moczem)
•
pogorszenie czynności nerki
przeszczepionej
Rokowanie
W
przewlekłej niewydolności nerek
musi być bardzo
ostrożne. Powinno uwzględniać nie tylko rodzaj i aktywność
istniejącej patologii nerkowej oraz stan czynnościowy innych
narządów.
Przebieg choroby zależy bowiem również od dodatkowych
czynników ( zaburzenie gospodarki wodno – elektrolitowej i
kwasowo – zasadowej, niewydolność krążenia, nadciśnienie
tętnicze, zakażenia i inne stany zwiększające katabolizm ),
które w istotnym stopniu pogarszają czynność nerek i tym
samym rokowanie.
Rokowanie w
przewlekłej wyrównanej niewydolności nerek
musi być bardzo ostrożne, natomiast w mocznicy
pełnoobjawowej jest zawsze poważne. Dotyczy to szczególnie
chorych, którym nie można zaoferować długotrwałej
dializoterapii.
Rokowanie
w przewlekłej niewydolności nerek
jest zawsze
poważne. Niemniej, gdy pacjent wcześnie znajdzie się pod
opieką specjalistycznej poradni nefrologicznej, stosuje się do
zaleceń lekarskich i dietetycznych oraz prowadzi odpowiedni
tryb życia, to okres leczenia zachowawczej i dializoterapi
może trwać wiele lat.
Leczenie
Leczenie przewlekłej niewydolności
nerek zależy od stopnia jej zaawansowania.
Przy mniejszym uszkodzeniu nerek stosuje
się odpowiednio dobrane leczenie
zachowawcze
dietetyczno-
farmakologiczne,
natomiast mocznica
wymaga zastosowania tzw.
leczenia
nerkozastępczego.
Celem leczenia jest zapobiegnie dalszemu spadkowi
czynności nerek oraz prewencja i leczenie
powikłań niewydolności nerek
Leczenie zachowawcze
zapobiega dalszemu
postępowi choroby oraz zmniejsza dolegliwości. Rodzaj leczenia jest uzależniony od
pierwotnej przyczyny przewlekłej niewydolności nerek oraz występowania chorób
towarzyszących
.
Leczenie dietetyczne :
płyny
–
uzupełniamy w początkowej przewlekłej niewydolności nerek, a
ograniczamy przy zaawansowanej niewydolności nerek, prowadzenie bilansu
wodnego
sól kuchenna
-
ograniczenie spożycia sodu
potas
- zarówno zbyt duże jak też zbyt małe stężenie potasu we krwi może wywoływać
niebezpieczne zaburzenia pracy serca i mięśni, a ponieważ potas wydala się przede
wszystkim z moczem, zmniejszenie wydalania moczu w późniejszych okresach
przewlekłej niewydolności nerek może powodować zagrażający życiu wzrost potasu
we krwi.
wapń i fosfor
- ograniczenie spożycia fosforu oraz uzupełnianie niedoborów wapnia są
podstawą wyrównywania zaburzeń tych jonów. We wczesnym okresie przewlekłej
niewydolności nerek nerki tracą zdolność do usuwania fosforu z organizmu i zwiększa
się jego stężenie we krwi. Dochodzi do zaburzenia równowagi gospodarki wapniowo-
fosforanowej a wysoki poziom fosforanów jest przyczyną uporczywego świądu.
Oprócz właściwej diety zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej koryguje się
odpowiednimi lekami.
białko -
dieta uboga w białko zmniejsza nasilenie objawów a także spowalnia
niszczenie miąższu nerek.
Leczenie zachowawcze c.d
Leczenie farmakologiczne obejmuje:
1)
kontrolę nadciśnienia tętniczego
(dobra kontrola ciśnienia
tętniczego może zwolnić tempo narastania dysfunkcji nerek i zapobiec
powikłaniom sercowo – naczyniowym
)
2)
leczenie zakażeń i innych chorób współistniejących
3)
leczenie zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej:
stosowane są preparaty wapnia, stosowanie związków
wiążące fosforany w surowicy zapobiegające
wchłanianiu ich do krwi oraz preparaty witaminy D
ułatwiające wchłanianie i wykorzystanie wapnia w
organizmie.
4)
leczenie niedokrwistości za pomocą hormonu
erytropoetyny
(podawanie erytropoetyny można zwiększyć stężenie
hemoglobiny i zmniejszyć objawy spowodowane niedokrwistością, choć w razie
nieodpowiedniego dawkowania może być ona przyczyną wzrostu ciśnienia
tętniczego i wystąpienia drgawek
)
Ważne jest również
unikanie leków
działających toksycznie na nerki
(nefrotoksycznych),
które mogą pogorszyć
upośledzone funkcjonowanie nerek.
Leczenie nerkozastępcze
W ostatnim etapie rozwoju przewlekłej niewydolności nerek, kiedy
funkcja czynnego miąższu nerek nie zabezpiecza funkcjonowania
organizmu konieczne jest zastąpienie czynności niewydolnych
nerek.
Uzyskuje się to poprzez
zastosowanie
dializoterapii
czyli zastępowania czynności
ludzkich nerek przy pomocy
aparatury:
Hemodializa
to metoda
polegająca na oczyszczeniu
krwi pacjenta z
nagromadzonych produktów
przemiany materii przy
użyciu aparatu do
hemodializy (sztuczna
nerka).
Dializa otrzewnowa
to metoda
polegająca na oczyszczeniu krwi
pacjenta z nagromadzonych produktów
przemiany materii z wykorzystaniem
wyściółki jamy otrzewnej pełniącej
funkcję półprzepuszczalnej błony
Wskazania do rozpoczęcia
terapii nerkozastępczej :
Hiperkaliemia
>6,5 mmol/l
Znaczna kwasica
–
stężenie HCO3 <15 mmol/l
Objawy
neuropatii
obwodowej
Zapalenie osierdzia
Zaburzenia ośrodkowego
układu nerwowego
Kliniczny obraz
ciężkiego
zatrucia mocznicowego
niepodatnego na leczenie
zachowawcze
Przeszczep nerki
Przeszczepienie nerki jest kolejną metodą
leczenia schyłkowej
niewydolności nerek
. Nerka pobrana od innego człowieka
(dawcy) zostaje wszczepiona choremu ze schyłkową
niewydolnością nerek po odpowiednim dobraniu na podstawie
wyników
typowania antygenów zgodności tkankowej
pomiędzy
biorcą i dawcą. Podłącza się do dużych naczyń krwionośnych
jamy brzusznej (bardzo często jako trzecią) w okolicę prawego lub
lewego talerza biodrowego. Podejmując funkcję w obcym
organizmie może na wiele lat uchronić biorcę przez koniecznością
dializ. Jedna nerka wystarczy do prawidłowego funkcjonowania
organizmu. Nerka ta może zostać pobrana od spokrewnionego
dawcy żyjącego (tzw. przeszczep rodzinny) lub od obcego dawcy,
u którego stwierdzono nieodwracalne uszkodzenie mózgu (śmierć
mózgu).
Utrzymanie funkcjonowania przeszczepionej nerki jest możliwe
poprzez stałę przyjmowanie
leków immunosupresyjnych
, które
nie pozwalają na odrzucenie przeszczpu.
Bibliografia
Czaplicki Maciej Urologia : podręcznik dla studentów
medycyny
Warszawa : Wydaw. Lekarskie PZWL
CHOROBY wewnętrzne / red. Franciszek Kokot. - Wyd. 7
uzup. Wydawnictwo PZWL
Gastroenterologia / Zbigniew Knapik
Wrocław : Urban & Partner, 2000.
Choroby wewnętrzne / John Axford. - Wyd. 1 Wrocław :
Urban & Partner
Dietetyka – żywienie zdrowego i chorego człowieka
H. Ciborowska, A. Rudnicka, Warszawa wyd. PZWL
Internet : http://mediweb.pl/diseases/wyswietl_d.php?
id=78
Dziękuję za uwagę !!!
Przygotowała :
Barbara Pieczka
Grupa C2