Objective:

Ośrodek Toksykologii Klinicznej



Ośrodek Toksykologii

Klinicznej aby mógł

spełniać w zadawalający

sposób stojące przed nim

zadania dotyczące

zarówno zatruć ostrych,

przewlekłych, zbiorowych

czy katastrof

chemicznych powinien

działać w nowocześnie

wyposażonym

wieloprofilowym szpitalu.



Pozwala to nie

tylko na wysoki

poziom usług

toksykologicznych,

ale także w sposób

oczywisty,

znacznie obniża

ich koszty.

KLINIKA TOKSYKOLOGII AMG



OŚ

UĆ



OŚ



OŚRODEK DETOKSYKACJI



PORADNIA LECZENIA UZALEŻNIEŃ
alkohol nikotyna Program Metadonowy

inne uzależnienia





REGIONALNA PORADNIA TOKSYKOLOGII KLINICZNEJ I

ŚRODOWISKOWEJ

OŚRODEK LECZENIA ZATRUĆ



pełni stały ostry dyżur



24 godziny na dobę



7 dni w tygodniu



12 miesięcy w roku



Dzieci i dorośli zatruci ze szpitali terenowych są

leczeni pod nadzorem Ośrodka - konsultacja

toksykologiczna,

wykonywanie

badań

toksykologiczna,

wykonywanie

badań

toksykologicznych w materiale biologicznym.



Ośrodek dysponuje w sposób ciągły wszystkimi

odtrutkami specyficznymi.

Jest zawsze przygotowany

do przyjęcia w bardzo krótkim okresie czasu dużej

liczby

poszkodowanych

oraz

działalności

liczby

poszkodowanych

oraz

działalności

konsultacyjnej w przypadku wystąpienia katastrofy

chemicznej.

Trucizna



Pojawienie się efektu toksycznego, czas trwania i

natężenie działania zależy od szybkości dotarcia

trucizny (leku) z miejsca jej wchłaniania do

odpowiedniego receptora, tkanki, narządu.



Szybkość dotarcia zależy od

[

LADME]



uwalniania z określonej postaci

[liberation]



wchłaniania (absorpcji)

[absorption]



dystrybucji

[distribution]



metabolizmu (biotransformacji)

[metabolism]



wydalania

[excretion]

Trucizna - dystrybucja



Rozmieszczenie trucizn

w narządach

opisują modele kompartmentowe:



kompartment centralny

- krążenie i

narządy dobrze ukrwione (płuca, nerki,

serce)



kompartment peryferyjny

- tkankowy -

narządy i tkanki słabo ukrwione

(tkanka tłuszczowa, skóra, kości)



charakteryzuje pojęcie

pozornej objętości

dystrybucji

(

)

Trucizna - dystrybucja



Objętość dystrybucji

pozorna objętość,

która odpowiadałaby tej ilości wody w

ustroju, w której znana dawka leku

musiałaby być rozpuszczona, aby uzyskać

stężenie równe stężeniu we krwi.



Substancja rozprowadzana homogenicznie

- objętość dystrybucji zależna od podanej

dawki i stężenia substancji we krwi

=C/D

Eliminacja



stała szybkości eliminacji (K)

- szybkość z

jaką zachodzą procesy biotransformacji i

wydalania



biologiczny okres półtrwania (T

1/2

)

- czas, po

upływie którego, stężenie trucizny we krwi

obniżyło się o połowę



klirens

- szybkość z jaką określona objętość

płynu jest oczyszczana z substancji



całkowity klirens ustrojowy

- suma wszystkich

klirensów, nerkowego i pozanerkowego

PODZIAŁ ZATRUĆ

Zatrucia rozmyślne



samobójcze



dobrowolne bez wyraźnej

intencji samobójczej

impulsywne

demonstracyjne



zbrodnicze



egzekucje

Zatrucia przypadkowe



omyłkowe



powikłania leczenia

     nadużycie leku
     przedawkowanie
     omyłki farmaceutyczne



skażenie środowiska

bytu
pracy-zawodowe



upojenie alkoholem



zależność lekowa

      narkomania
      lekomania
      toksykomania

Podział zatruć

uwzględniając przebieg zatrucia i

jego nasilenie

Zatrucia ostre

charakteryzują się szybkim rozwojem

objawów

chorobowych

przyjęciu

dużej,

objawów

chorobowych

przyjęciu

dużej,

jednorazowej dawki trucizny.



Zatrucia podostre

kliniczne objawy zatrucia są

wprawdzie wyraźne, ale nie tak gwałtowne jak w

zatruciu ostrym i występują po jednorazowo lub

kilkakrotnie przyjętej dawce trucizny.



Zatrucia

przewlekłe

Zatrucia

przewlekłe

powstają

wskutek

powstają

wskutek

długotrwałego działania trucizny w małych dawkach i

często nie wykazują widocznych objawów klinicznych.

Dopiero po dłuższym czasie, na skutek gromadzenia

się trucizny w organi

mie, dochodzi do wystąpienia

objawów

zatrucia

objawów

zatrucia

przewlekłego.

zatruć

przewlekłego.

zatruć

przewlekłych należą przede wszystkim zatrucia

zawodowe związane z długo trwającym narażeniem

na substancje toksyczne w środowisku pracy.

Drogi narażenia



do zatruć

najczęściej dochodzi



drogą doustną



drogą inhalacyjną



przez skórę



drogą dożylną,

domięśniową



zatruciach samobójczych i

omyłkowych

droga

wchłaniania trucizny do

ustroju to

przewód

pokarmowy;



zatruciach w miejscu

pracy

najczęściej trucizna

wchłania się przez

drogi

oddechowe lub skórę;



W czasie

katastrof,

wypadków chemicznych

najczęstszą drogą narażenia -

układ oddechowy,

dochodzi także do

skażenia skóry i oczu.

Rozpoznawanie ostrego zatrucia

Aspekt

Rozpoznawczy

(„proces”)

Informacyjny (poprawność logiczno-
informacyjna myślenia)

Formułowanie rozpoznania

Wywiad

Kto?

Co?

Gdzie?

Czym?

Jak?

Kiedy?

Dlaczego?

Badanie fizykalne

Oglądanie

Obmacywanie

Opukiwanie

osłuchiwanie

Badania laboratoryjne

ogólne

Chemiczno-
toksykologiczn
e

jakościowe
ilościowe

Momenty przełomowe w toksykologii klinicznej

Starożytność: Galen poświęcił się całkowicie stworzeniu uniwersalnej
odtrutki

„Theriac” składającej się z 70 składników, zawierającej

m. in. ciało żmiji.
Pierwszy wielki krok w udoskonaleniu metod leczenia: wykorzystanie
doświadczeń II wojny światowej w leczeniu wstrząsu (Kirgegaard)

1951 rok: Nilssen ustalił jak bardzo ważne w leczeniu zatruć jest
utrzymanie

drożności dróg oddechowych i zapobieganie

niedotlenieniu.

1954 rok: Dolan - po raz pierwszy skuteczna hemodializa w zatruciu
salicylanami.

1961 rok: Clemmesen i Nilssen - opracowanie „metody
skandynawskiej” leczenia

zatruć

1964 rok: Yatsidis - zastosowanie hemoperfuzji w leczeniu mocznicy

1973 rok: Chang - zastosowanie hemoperfuzji węglowej w zatruciu
Glimidem

Lata 80-te : wprowadzenie do leczenia zatruć plazmaseperacji i
plazmaperfuzji

Wczesne lata 90-te: wprowadzenie metod immunologicznych

Późne lata 90-te: transplantacja narządów

DIAGNOSTYCZNY KODEKS TOKSYKOLOGII
KLINICZNEJ (wg Maxa V. Clarmanna)

Zalecenia:

Badania i anamneza bez obecności rodziny lub bliskich

Pełne badanie rozebranego pacjenta z rejestracją wszystkich
objawów

Obserwowanie wszystkich śladów i poszlak

Zwracanie uwagi na sprzeczności

Potwierdzenie rozpoznania klinicznego wykryciem trucizny

Poszukiwanie miejsca wstrzyknięcia trucizny do organizmu

Dokładne ustalenie czasowych i wszystkich towarzyszących
okoliczności

Wywiad od osób trzecich (pytania alternatywne)

Obserwacja kliniczna przy podejrzeniu o działanie lub usiłowanie
kryminalne

10.

Kto? Co? Gdzie? Czym? Kiedy? Jak? Dlaczego?

ZASADY POSTĘPOWANIA DIAGNOSTYCZNEGO

W OSTRYCH ZATRUCIACH

Rozpoznanie w nagłych zachorowaniach

Stanu chorego

Niewydolność

oddechowa

Niewydolność krążenia

Wstrząs

Krwotok zewnętrzny

Krwotok wewnętrzny

Stan świadomości

Obrzęk płuc

Obrzęk mózgu

Choroby

Różnicowanie

Różnicowanie
a) Zatrucie czy inna choroba
b) Rodzaj zatrucia
c). Zatrucie mieszane

2. Nasilenie

a). Zmiany kliniczne
b). Stężenie trucizny

3. Powikłania

a). Patrz rozpoznanie stanu

chorego
b). Inne (Pneumonia,

Peritonis)

4. Choroby towarzyszące

Wskazania do pilnych badań toksykologicznych

Wskazania ze względów

klinicznych

Wskazania do badań

osób uzależnionych



głęboka śpiączka



ciężka kwasica



nie wyjaśnione

przyczynowo

zaburzenia

krążenia



nie wyjaśnione

przyczynowo

zaburzenia

oddychania



niejasny i

niewiarygodny

wywiad



jakościowe i ilościowe

oznaczanie trucizny

dla

potwierdzenia

rozpoznania



monitorowanie

leczenia

(detoksykacji)



kontrola abstynencji

Ogólne zasady postępowania w

ostrych zatruciach



DROŻNOŚĆ DRÓG

ODDECHOWYCH



Sprawdzenie odruchu

wymiotnego/kaszloweg



Ułożenie w pozycji

bezpiecznej



Udrożnienie/odessanie



Intubacja
dotchawicza?

DROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH



Pacjent chodzi, mówi – mało prawdopodobieństwo

zaburzeń, ale powinien być w tym kierunku

obserwowany.



Chory senny, splątany – badanie odruchu

wymiotnego i kaszlowego - istotne w ocenie

zdolności utrzymania drożności dróg oddechowych.



Postępowanie:



udrożnienie dróg oddechowych przez

odpowiednie ułożenie



usunięcie ciał obcych



ułożenie w pozycji bezpiecznej



założenie rurki ustno-gardłowej lub nosowo-

gardłowej



intubacja dotchawicza



Zastosowanie

naloksonu

u zatrutych opiatami lub

flumazenilu

u zatrutych benzodiazepinami może

odroczyć wykonanie intubacji dotchawiczej.

Ogólne zasady postępowania w

ostrych zatruciach



ODDYCHANIE



Równowaga

kwasowo -

zasadowa



Wspomaganie

oddechu

aparatem AMBU



Tlenoterapia



Niewydolność
wentylacyjna



Niedotlenienie



Skurcz oskrzeli

ODDYCHANIE



niewydolność wentylacyjna



niewydolność mięśni oddechowych

niewydolność mięśni oddechowych (toksyna
botulinowa, blokery płytki nerwowo-mięśniowej,
związki fosforoorganiczne, strychnina, tężec,
ukąszenia węży);



centralna depresja ośrodka oddechowego

(

(barbiturany,

clonidyna i inne sympatykolityczne leki, etanol i
alkohole, opiaty, nasenno-uspokajające, tricykliczne
antydepresanty)



ciężkie zapalenie płuc lub obrzęk płuc



następstwa



niedotlenienie, hyperkapnia



postępowanie



pomiar

pomiar rkz (pCO2 > 60 mm Hg – wentylacja zastępcza

15 ml/kg, 12-15 oddechów/min., fiO2 - 30-35%)

ODDYCHANIE



hipoksja



niedostateczna zawartość tlenu w powietrzu

niedostateczna zawartość tlenu w powietrzu
(dwutlenek węgla, metan, propan, azot)



zmniejszenie absorpcji tlenu przez płuca



zapalenie płuc

zapalenie płuc (zachłyśnięcie treścią
żołądkową, aspiracja produktów ropy
naftowej, inhalacja gazów drażniących)



obrzęk płuc

obrzęk płuc [gazy drażniące, węglowodory -

zwiększenie przepuszczalności kapilarów

płucnych –

niekardiogenny obrzęk płuc

(ARDS)

- ciśnienie zaklinowania – normalne

lub niskie

lub niskie];

kardiogenny obrzęk płuc

(leki o

działaniu kardiodepresyjnym –

mały rzut

serca, wysokie ciśnienie zaklinowania)

Ogólne zasady postępowania w

ostrych zatruciach



KRĄŻENIE



Pomiar ciśnienia

tętniczego krwi



Monitorowanie

krzywej EKG



Założenie 1 - 2

linii żylnych



Wykonanie badań

lab.



Bradykardia/AV blok



Wydłużony odstęp
QRS



Tachykardia



Komorowe dysrytmie



Hipotensja



Znaczna hipertensja

Bradykardia i bloki AV



trucizny o działaniu cholinergicznym lub

wagotonicznym



fizostygmina, zw. fosforoorganicze, karbaminiany,

glikozydy naparstnicy



leki o działające depresyjnie na błony

komórkowe



beta-blokery, chinidyna, prokainamid, tricykliczne

leki p/depresyjne



leki sympatykolityczne



beta-blokery, klonidyna



inne



antagoniści kanału wapniowego, lit

Wydłużenie odstępu QRS



poszerzenie zespołu QRS > 0.12 sekundy
w odprowadzeniach kończynowych



ciężkie zatrucie trójpierścieniowymi lekami

przeciwdepresyjnymi, lekami antyarytmicznymi

klasy IA , beta-blokerami



poszerzenie zespołu QRS w pobudzeniach

komorowych zastępczych w przypadku

bloku całkowitego



glikozydy naparstnicy, blokery kanału wapniowego

Komorowe dysrytmie



komorowa tachykardia lub migotanie
komór



nadwrażliwość mięśnia sercowego na aminy

katecholowe

katecholowe (węglowodory aromatyczne,
chlorowane)



stymulacja sympatyczna

stymulacja sympatyczna (kokaina, amfetamina,
teofilina)



wydłużenie QT (QTc > 0.42 sek.) lub
torsades de pointes



amiodaron, chinidyna, TLPD, fenotiazyny,
hipokalcemia, hipomagnesemia

Hipertonia



stymulacja sympatyczna –



nadciśnienie z tachykardią

nadciśnienie z tachykardią (amfetamina, kokaina,

efedryna, inhibitory monoaminooksydazy)



selektywne alfa-adrenergiczne leki



nadciśnienie z odruchową (baroreceptory)

bradykardią

(klonidyna, alkaloidy sporyszu,

norepinefryna, fenylefryna)



środki antycholinergiczne



nadciśnienie z tachykardią

(antyhistaminiki,

atropina, tricykliczne leki p/depresyjne)



pobudzenie receptorów nikotynowych

(zw.

fosforo-organicze, nikotyna)



inne –

zespół odstawienia

Ogólne zasady postępowania w

ostrych zatruciach



ZABURZONY STAN

ŚWIADOMOŚCI

I PRZYTOMNOŚCI



Rozpoznanie/leczenie

hipoglikemii



Monitorowanie

temperatury



Wykluczenie przyczyn

organicznych



Leczenie drgawek



Leczenie pobudzenia



Śpiączka lub
splątanie?



Hipotermia ?



Hipertermia
?



Drgawki ?



Pobudzenie ?

Glasgow coma scale

Badana reakcja

Punkty

Otwieranie oczu

Samoistne

Na polecenie słowne

Na bodziec bólowy

Brak reakcji

Reakcja słowna

Świadoma rozmowa

Zaburzona rozmowa

Niezrozumiałe słowa

Niezrozumiałe dźwięki

Brak reakcji

Reakcja ruchowa

Spełnianie poleceń

Umiejscowienie bólu

Prawidłowe zginanie

Nieprawidłowe zginanie

Wyprost na bodziec bólowy

Brak reakcji

Suma punktów

Śpiączka lub splątanie



Uogólnia depresja OUN – depresja układu

siatkowatego



uogólniona depresja

(barbiturany, benzodiazepiny,

fenotiazyny, inne nasenno-uspokajające, etanol i

inne alkohole, rozpuszczalniki organiczne)



działanie

sympatykolityczne

(opiaty, klonidyna,

metyldopa)



hipoksja komórkowa

(tlenek węgla, cyjanki,

siarkowodór, czynniki methemoglobinotwórcze)



inne

(leki hipoglikemizujące)

Hipotermia



przebywanie w niskiej temperaturze

pacjenta z zaburzonymi mechanizmami

termoregulacji (śpiączka, poszerzenie

naczyń obwodowych, obniżenie aktywności

metabolicznej)

(zatrucie barbituranami, etanolem, lekami

hipoglikemizu-jącymi, rozszerzającymi

naczynia)

Hipertermia



Nadmierna produkcja ciepła z powodu



drgawek, nadaktywności i sztywności mięśni



amfetamina, kokaina, lit, tricykliczne antydepresanty



przyspieszenia procesów metabolicznych



dinitrofenole, salicylany, hormony tarczycy



upośledzenia utraty ciepła



leki antycholinergiczne, fenotiazyny, antyhistaminiki



inne



złośliwa hipertermia, złośliwy zespół neuroleptyczny,

zespół serotoninowy, zespół odstawienny

Hipertermia



Złośliwy zespół neuroleptyczny



w trakcie leczenia lub przedawkowania

leków antypsychotycznych



hipertermia, sztywność mięśni,

rabdomioliza, kwasica metaboliczna



Zespół serotoninowy



w trakcie leczenia inhibitorami MAO i

równoczesnego przyjęcia inhibitorów

zwrotnego wychwytu serotoniny



pobudzenie, sztywność mięśni, mioklonie,

zaburzenia wegetatywne, hipertermia

Drgawki



Leki adrenergiczne

sympatykomimetyczne



(amfetamina, kofeina, teofilina)



Leki antydepresyjne i antypsychotyczne



(haloperidol, loxapina, olanazapina,

fenotiazyny, tricykliczne antydepresanty

)



Inne trucizny



Chlorowane węglowodory, zw. cholinergiczne,

karbamazepina, izoniazyd, strychnina



Zespół odstawienia

Pobudzenie



Splątanie lub majaczenie (zaburzenia

metaboliczne lub wywołane przez leki –

zaburzenia świadomości, halucynacje

głównie wzrokowe



leki antycholinergiczne, ołów, lit, salicylany,

zespół odstawienia



Pobudzenie lub psychoza (wywołane przez

środki stymulujące – świadomość zwykle

nie jest zaburzona, halucynacje zwykle

słuchowe)



amfetamina, marihuana, LSD, teofilina, SSRIs

Dystonie, dyskinezy, sztywność



Dystonie – mechanizm – centralna blokada

dopaminergiczna – silne, mimowolne,

bolesne, rotacyjne skurcze mięśniowe



haloperidol, metoklopramid, fenotiazyny



Dyskinezy – szybkie powtarzające się kurcze

małych grup mięśniowych lub uogólnione –

działanie dopaminergiczne lub blokada

cholinergiczna, centralna



Lit, amfetamina, kokaina, karbamazepina



Sztywność – stymulacja rdzenia lub

centralna



złośliwy zespół neuroleptyczny, metakwalon, lit

Ogólne zasady postępowania w

ostrych zatruciach



INNE

ZABURZENIA



Mioglobina w

moczu



Wywiad w

kierunku alergii



Dystonia czy
sztywność?



Rabdomioliza ?



Alergia czy
anafilaksja ?

Ogólne zasady postępowania w

ostrych zatruciach



Badania

laboratoryjne



Badanie fizykalne



Diagnostyka

obrazowa



Luka osmolarna ?



Kwasica metaboliczna ?



Hiper/hipoglikemia ?



Hiper/hiponatremia ?



Hiper/hipokaliemia ?



Niewydolność nerek ?



Niewydolność wątroby ?



Badania
toksykologiczne



Badanie rtg j. brzusznej
?

Ogólne zasady postępowania w

ostrych zatruciach



DEKONTAMINACJA



Zmywanie skóry i

płukanie oczu



Płukanie żołądka



Węgiel

aktywowany/środki

przeczyszczające



Substancje
niebezpieczne
?

Ogólne zasady postępowania w

ostrych zatruciach



PRZYSPIESZENIE

ELIMINACJI



Hemodializa ?



Hemoperfuzja ?



Powtarzane dawki

węgla aktywowanego ?



DALSZE

POSTĘPOWANIE



Konsultacja

toksykologiczna



psychologiczna



psychiatryczna

Czy zmiana pH moczu wpływa na szybkość
eliminacji leków?



Słabe kwasy i słabe

zasady mają taką wartość

stałej eliminacji, która

powoduje zatrzymanie

form zjonizowanych tych

substancji w danym

kompartmencie przy

zmianie pH



Alkalizacja moczu

zwiększa ilość

zjonizowanej formy

salicylanów w kanalikach

nerkowych i tym samym

powoduje przyspieszenie

nerkowej eliminacji,

zapobiegając

wchłanianiu zwrotnemu

Płukanie żołądka



Jest zabiegiem

stosowanym szeroko w

celu usunięcia trucizny

z żołądka. Mimo to

brak jest

wiarygodnych

dowodów naukowych

co do korzyści z

wykonywania zabiegu



„

Całkowita rezygnacja z

płukania żołądka jest atakiem

na jedną z fundamentalnych

zasad leczenia zatrucia drogą

pokarmową i nie może być

podejmowana zbyt pochopnie.

Niemniej jednaj ,

potwierdzenie jego wartości

przez powszechne stosowanie

nie może czynić lekarza

nieświadomym jego ograniczeń

lub powstrzymywać go od

krytycznej oceny.”

Proutfoot

Płukanie żołądka



Nie powinno być wykonywane

jeśli pacjent nie zażył ilości

trucizny, która stanowi

potencjalne zagrożenie życia



Jego wykonanie należy rozważyć

do 60 minut od zatrucia

Powikłania:



Zachłystowe zapalenie płuc



Kurcz głośni



Hipoksja i hiperkapnia



Mechaniczne uszkodzenie

gardła, przełyku lub żołądka



Zaburzenia wodno –

elektrolitowe



Zwiększone ryzyko wystąpienia

powikłań występuje u

pacjentów pobudzonych

psychoruchowo

Przeciwwskazania



Zatrucie środkami żrącymi



Ryzyko krwotoku lub perforacji



Brak odruchów obronnych z

dróg oddechowych u

pacjentów z upośledzonym

stanem świadomości (płukanie

żołądka może być wykonane po

uprzedniej intubacji i

uszczelnieniu mankietu rurki

intubacyjnej



Inne przypadki, w których

wykonanie zabiegu może

pogorszyć stan pacjenta

Węgiel aktywowany



Wchodzi w bezpośredni

kontakt z substancją

absorbując ją na swojej

powierzchni

Wskazania



Podanie węgla aktywowanego

jako postępowanie

terapeutyczne powinno być

stosowane w przypadku

zażycia potencjalnie toksycznej

dawki w czasie 1 godziny od

zażycia ksenobiotyku

Przeciwwskazania



Niezabezpieczone odpowiednio

drogi oddechowe , zwłaszcza u

pacjentów nieprzytomnych



Podejrzenie krwawienia z

przewodu pokarmowego lub gdy

podanie węgla może wpływać na

dalszą diagnostykę i leczenie

chirurgiczne



Gdy podanie węgla może

zwiększać ryzyko aspiracji do dróg

oddechowych (np.w zatruciach

węglowodorami)

Powikłania



Aspiracja do dróg oddechowych



Wymioty

Środki przeczyszczające



Stosuje się je w celu

zmniejszenia wchłaniania

substancji poprzez

przyspieszenie wydalania z

przewodu pokarmowego



Nie udało się jednoznacznie

określić wskazań do ich

stosowania

Powikłania



Dawka pojedyncza:

nudności

, wymioty, kurcze jelit,

przejściowe niedotlenienie



Wielokrotne lub nadmierne

dawki: 1. odwodnienie, 2.

hipernatremia, lub 3.

hipermagnezemia przy

środkach przeczyszczających

zawierających odpowiednio

sód lub magnez

Przeciwwskazania



Brak perystaltyki, świeży uraz

brzucha, świeży zabieg

chirurgiczny na brzuchu,

niedrożność jelit, perforacja

przewodu pokarmowego



Spożycie substancji żrącej



Niedobory płynowe,

nadciśnienie, znaczne

zaburzenia elektrolitowe



U pacjentów z niewydolnością

nerek i blokiem serca nie

powinno się stosować

środków przeczyszczających

zawierających magnez



Powinno się je stosować

bardzo ostrożnie u dzieci

poniżej 1 roku życia i u osób

bardzo starych

Płukanie jelit



Polega na podawaniu dojelitowym

przez zgłębnik nosowo – żołądkowy

dużych ilości osmotycznie

zrównoważonego roztworu

elektrolitowego glikolu

polietylenowego (PEG – ES), który

upłynnia treść jelitową.



Zmniejsza wchłanianie leków

poprzez fizyczne usuwanie treści

zawartej w świetle jelita

Wskazania

(niejednoznaczne)



Spożycie substancji potencjalnie

toksycznych, które są wolno

uwalniane lub powlekane

enteralnie

Przeciwwskazania



Perforacja jelita



Zaparcie



Klinicznie znaczące

krwawienie z przewodu

pokarmowego



Niedrożność



Niezabezpieczona odpowiednio

drożność dróg oddechowych



Niestabilność hemodynamiczna



Niekontrolowane wymioty

Powikłania



Nudności, wymioty kurcze

brzucha, wzdęcia



Aspiracja treści do płuc u osób

z upośledzoną drożnością dróg

oddechowych

Czy zatruty pacjent wymaga
zastosowania metod przyspieszających
eliminację trucizny?



Należy uwzględnić stan

pacjenta i ocenić czy

nie wystarczy

stosowanie metod

intensywnej terapii lub

czy istnieją specyficzne

odtrutki lub inne

specyficzne leki, które

należy zastosować

Wskazania:



Ciężki lub krytyczny stan

pacjenta, pogarszający się

mimo pełnej intensywnej

terapii (np. nie poddająca się

leczeniu hipotonia wywołana

przez fenobarbital)



Niewydolność normalnych

dróg eliminacji (np.

niewydolność nerek w

zatruciach solami litu)



Potencjalnie śmiertelna

dawka trucizny lub śmiertelne

stężenia trucizny we krwi



Inne schorzenia, które mogą

pogarszać rokowanie i być

przyczyną powikłań

Czy lek lub trucizna spełniają kryteria
toksykokinetyczne dobrych „kandydatów” do
usuwania metodami przyspieszającymi
eliminację trucizny?



Aby lek lub trucizna były

dostępne dla tych metod

muszą one być obecne

głównie we krwi lub płynie

pozakomórkowym. Jeśli są

rozmieszczone w wyniku

dystrybucji głównie w

tkankach, nie będą mogły być

skutecznie eliminowane



Objętość dystrybucji (Vd) jest

kluczowym parametrem, który

mówi o tym, czy dany lek lub

trucizna może być skutecznie

usunięta



Stopień wiązania z białkami



Leki z wysoką wartością Vd

(neuroleptyki, TCA,

antydepresanty) mają niskie

stężenia we krwi i są trudno

eliminowane



Leki i trucizny z niską

wartością Vd osiągają

wysokie stężenia we krwi;

będą więc skutecznie

usuwane



Leki wiążące się w znacznym

stopniu z białkami będą

trudno dostępne dla metod

przyśpieszających eliminację

Czy dana metoda pozaustrojowej
eliminacji skutecznie usuwa truciznę z
krwi?



Szybkość z jaką zachodzą

procesy biotransformacji i

wydalania jest opisywana przez

stałą szybkość eliminacji (K) –

jest ona miarą znikania

substancji z osocza i całego

ustroju



Biologiczny okres półtrwania

(T1/2) – czas po upływie którego

zniknie z ustroju połowa

obecnej w nim ilości leku czy

trucizny; względnie czas, po

upływie którego stężenie

substancji w osoczu zmaleje do

połowy.



Klirens (Cl) jest to szybkość z jaką

określona objętość płynu jest

oczyszczona z danej substancji.

Całkowity klirens ustrojowy jest

sumą wszystkich klirensów –

nerkowego i pozanerkowego

(wydalanie przez nerki +

metabolizm wątrobowy +

wydalanie przez płuca lub skórę +

klirens pozaustrojowej eliminacji)



Jeśli klirens pozaustrojowej

metody eliminacji stanowi

niewielki odsetek klirensu

całkowitego to metoda ta będzie

w niewielkim stopniu przyczyniała

się do eliminacji trucizny z ustroju

Forsowana diureza i modyfikacja
pH moczu



Celem stosowania forsowanej

diurezy z modyfikacją pH

moczu jest przyspieszenie

eliminacji trucizny przez nerki

poprzez zwiększenie ilości

zjonizowanej formy trucizny w

moczu



Maksymalne wydalanie

trucizn o charakterze słabych

kwasów zachodzi gdy pH

moczu jest alkaliczne, a

przyspieszenie eliminacji

słabych zasad zachodzi przy

kwaśnym pH moczu



Odwrotne zjawisko zachodzi przy

wchłanianiu trucizn z żołądka



W kwaśnym środowisku, słabe

kwasy takie jak kwas salicylowy,

występują w większości w formie

niezjonizowanej i są lepiej

wchłaniane



Słabe zasady (np. amfetamina) są

lepiej wchłaniane w środowisku

alkalicznym (dwunastnica), a nie

wchłaniają się w środowisku

kwaśnym



Słabe kwasy są lepszymi

„kandydatami” do przyśpieszania ich

eliminacji, ponieważ wykazują

tendencję do zatrzymywania się w

osoczu, którego pH jest relatywnie

wyższe (7,4) niż pH płynu

pozakomórkowego (pH=7.0)

Forsowana diureza i modyfikacja pH
moczu (c.d.)



Przyspieszenie eliminacji

słabych zasad nie jest tak

skuteczne, ponieważ

przechodzą one znacznie

łatwiej do komórek, gdzie są

zatrzymywane z powodu

bardziej kwaśnego odczynu

środowiska

wewnątrzkomórkowego i

dlatego są niedostępne do

eliminacji drogą nerkową

Wskazania



Zatrucie lekami, które słabo

wiążą się z białkami, nie

podlegają intensywnym

przemianom metabolicznym, a

są wydalane głównie przez

nerki (wysoki klirens

nerkowy), a ich dystrybucja

zachodzi głównie w płynie

ustrojowym (niska wartość

Vd):

salicylany, barbiturany

długodziałające (fenobarbital)

oraz kwas 2,4-

dichlorofenoksyoctowy

(herbicyd) – forsowana diureza

z alkalizacją moczu wskazana

jest tylko w zatruciach

wymienionymi substancjami

Powtarzane dawki węgla aktywowanego



Są podawane (20 – 30 g lub

0,5 – 1 g/kg co 2-3 godzin)

doustnie lub przez sondę

żołądkową



Obecność zawiesiny węgla

aktywowanego w świetle

jelit redukuje stężenie

poprzez przerwanie

krążenia wątrobowo-

jelitowego lub jelitowo-

jelitowego leków i trucizn



Wykazano skrócenie

półokresu trwania dla

fenobarbitalu i teofiliny

przy stosowaniu tej metody

zwanej „dializą jelitową”

Wskazania



W zatruciach lekami, które

przechodzą do krążenia

wątrobowo-jelitowego lub

jelitowo-jelitowego, mają niską

objętość dystrybucji, niski

stopień wiązania się z białkami

Przeciwwskazania



Brak perystaltyki

Powikłania



Zaburzenia wodno-

elektrolitowe w wyniku

biegunki, zwłaszcza jeśli są

stosowane razem ze środkiem

przeczyszczającym

Hemodializa



Leki i trucizny przechodzą z

krwi do płynu dializacyjnego

przez półprzepuszczalną

błonę dializacyjną na

zasadzie różnicy stężeń.

Wskazania



Zatrucie substancjami o

małej masie cząsteczkowej,

rozpuszczalnymi w wodzie, o

niskim stopniu wiązania się z

białkami i niskiej objętości

dystrybucji



Zatrucie glikolem i

metanolem – eliminowane są

także toksyczne metabolity, a

ponadto możliwe jest szybkie

wyrównanie kwasicy

metabolicznej



Zatrucie litem, szczególnie

przy zaburzonej funkcji nerek



W każdym ciężkim zatruciu

lekami lub truciznami, których

parametry toksykokinetyczne

wskazują, że ich wydalanie

może być w istotny sposób

przyspieszone, szczególnie w

zaburzeniach funkcji nerek

Hemoperfuzja



Krew pacjenta przepływa

przez kolumnę zawierającą

adsorbent (węgiel

aktywowany lub żywicę,

przez który trucizna

znajdująca się we krwi jest

adsorbowana.



Podstawowym parametrem

ograniczającym zdolność

przyspieszania eliminacji

jest wysoka objętość

dystrybucji

Wskazania



Ciężkie zatrucia

barbituranami, szczególnie o

średnim czasie działania



Zatrucia meprobamatem,

teofiliną, fenytoiną



W każdym ciężkim zatruciu,

jeśli stan kliniczny pacjenta

nie ulegnie poprawie mimo

leczenia zachowawczego,

została przyjęta śmiertelna

dawka leku, a istnieją

teoretyczne przesłanki, że

eliminacja trucizny zostanie

w istotny sposób

przyspieszona

Odtrutki: Podstawowy zestaw odtrutek dostępny
w szpitalach rejonowych (c.d.)

Substancja - Otrutka

Ustalona dawka

dzienna dla 1

przypadku zatrucia

Wskazania

Atropina 1mg/ml, 1 ml/amp.

Osoba dorosła: 5 - 50
mg;
Dziecko: 0.5 - 10 mg

zw. fosforoorganiczne,
karbaminiany

Biperyden 5 mg/ml, 1 ml/amp.

Osoba dorosła: 2.5 -
20 mg; Dziecko: 1 - 6
mg

neuroleptyki

Calcium np. 0.2 mmol/ml lub
0.7 mmol/ml
10 ml/amp.

10 - 20 mmol

kw. fluorowodorowy, glikol,
fluorki, kw. szczawiowy, fenol

Cholestyramina, 4 g/torebkę

12 g

digitoksyna

Dantrolen 20 mg
subst.suchej/amp.

10 - 20 mg/kg

hipertermia w złośliwym
zespole neuroleptycznym

Etanol 96%

300g

glikol etylenowy, metanol

Flumazenil 0.1 mg/ml, 5 lub 10
ml/amp.

Osoba dorosła: 0.3 -
10 mg;
Dziecko 0.1 - 2 mg

benzodiazepiny

Glukagon 1 mg/ml, 1ml/amp.

20 mg

beta-blokery, blokery kanału
wapniowego (blok
przewodnictwa)

Hydroxocobalamina, wit. B

5 g

cyjanki

Odtrutki: Podstawowy zestaw odtrutek
dostępny w szpitalach rejonowych (c.d.)

Substancja - Otrutka

Ustalona dawka
dzienna dla 1
przypadku zatrucia

Wskazania

Magnez np. 0.4 lub 0.8
mmol/ml,
5 lub 50 ml/amp.

60 mmol

zatrucia strychniną, naparstnicą

N- Acetylcysteina 200 mg/ml,
25 ml/viol

Osoba dorosła: 30 g;
Dziecko: 5 - 15 g

Acetaminofen

Nalokson 0.4 mg/ml, 1ml/amp.

Osoba dorosła: 0.4 -
10 mg; Dziecko: 0.1 -
0.8 mg

opioidy

Neostygmina 0.5 mg/ml, 1
ml/amp.
(Polstydmina)

Osoba dorosła: 0.5 -
2.5 mg; Dziecko: 0.25 -
1mg

zatrucia Atropiną i lekami
zwiotczającymi typu kurary

Witamina K

(Fitomenadion)

10 mg/ml, 1 ml/amp.

5 - 20 mg

pochodne kumaryny

Sulfonian polistyrenu - sól
sodowa

60 mg

hiperkaliemia

Witamina B

(pirydoksyna)

50 mg/ml, 2 ml/amp.

5 - 10 g

hydrazyd kwasu
izonikotynowego

Uzupełniający zestaw odtrutek niezbędny w Ośrodku Leczenia

Zatruć

Substancja - odtrutka

Dawka dzienna dla jednego przypadku zatrucia

Wskazania

BAL (Dimercaprol)
amp. 100 mg

każde narażenie na metale ciężkie

arsen, rtęć, złoto

Błękit metylenowy
roztw. 1%

poziom MetHb > 30%, dożylnie: dorośli 1-2
mg/kg 1% przez 5 min.,
dzieci 25-50 mg/m

1% przez 5 min., maks. 7

mg/kg m.c.

związki
methemoglobinotwórc
ze

Desferal amp. 500 mg

dorośli 2g dożylnie,
dzieci 1g dożylnie

żelazo

przeciwciała przeciw
naparstnicy, Digibind 40
mg
Digitalis-antidot BM 80 mg

wg wzoru, w zależności od stężenia digoksyny
w surowicy

naparstnica

EDTA Calcium (Chelaton)

miedź, kobalt, cynk,
złoto

Ferrum - Lek
amp. 100 mg Fe/5ml
amp. 100 mgFe /2 ml

dożylnie 1 amp. - 100 mg Fe
domięśniowo 1 amp. - 200 mg Fe

disulfiram, etanol

Witamina K

(Konakion)

amp. 0,01 g/ml

dożylnie 20 mg powolny wlew, powtórzyć po 3
godz.

warfaryna, środki
p/gryzoniom,
pochodne
warfarynowe

Uzupełniający zestaw odtrutek niezbędny w Ośrodku Leczenia
Zatruć (c.d.)

Substancja - odtrutka

Dawka dzienna dla jednego przypadku zatrucia

Wskazania

N-acetylo-cysteina
(Parvolex)
amp. 400 mg/2ml,
tabl. 100 mg

doustnie 4-6 godz. po zatruciu do 16 godz.
doustnie, początkowo 140 mg/kg, później 70
mg/kg co 4 godz, do 68 godz., dożylnie 300
mg/kg co 4 godz. przez 20 godz. (5 dawek)

acetaminofen

Obidoxim (Toxobidin)
amp. 250 mg/ml

dorośli - dożylnie jednorazowo 250 mg 3-4
razy na dobę, do 48 godz. dzieci 4-8 mg/kg
mc.

związki
fosforoorganiczne

Penicylina krystaliczna
fiol. 1 mln. j.m.
i 3 mln j. m.

wlew dożylny: do 4 doby 1 mln. j. na kg/dobę,
3-4 dawki frakcjonowane, u dzieci nie
przekraczać 20 mln. j. na dobę

muchomor
sromotnikowy

Penicylamina (Cuprenil)
tabl. 250 mg

dorośli 15-40 mg/kg/dobę doustnie w 4
dawkach podzielonych przez 5 dni, dzieci 600
mg/m

/dobę w dawkach podzielonych

miedź, arsen, ołów,
rtęć, cynk

Ziemia Fullera

każdy przypadek zatrucia 1 porcja /1000 ml
wody

Paraquat, Diquat

Salicylan fizostygminy
amp. 0,5 mg/ml

dorośli  0.5-1  mg  domięśniowo  lub  bardzo
wolno  dożylne,  nie  przekraczając  dawki  1
mg/min.,  dzieci  0.02  mg/kg  bardzo  wolno
dożylnie  lub  domięśniowo  nie  przekraczając
dawki 0.5 mg/min.

objawy
antycholinergiczne

EDTA - Natrium

naparstnica

Nifedipina

Etanol
(obj. odstawienne)

Formułowanie rozpoznania zatrucia

Elementy rozpoznania

Przykład

II.

III.

IV.

Rozpoznanie lub wykluczenie zatrucia

Przy rozpoznaniu zatrucia:

a). środek toksyczny

b). droga wchłaniania

c). rodzaj zatrucia

d). stopień ciężkości

e). wpływ alkoholu

Rodzaj zatrucia pod względem motywacji

a).przyczyna bezpośrednia

b). zaburzenia psychiczne

Następstwa i/lub powikłania zatrucia

Choroby istniejące przed zatruciem

Intoxicatio

medicamento

(Luminalum)

per os

acuta

gradus maioris in statu

ebrietatis

Tentamen suicidii

Reactio depressiva

Bronchopneumonia

dextra ex aspiratione

Insufficienyia coronaria

chronica

Laesio myocardii in

stadio decompensationis

circulatoriae

UWAGI KOŃCOWE

Leczyć należy pacjenta, a nie stężenie.

Są trzy podstawowe zasady leczenia wszystkich

zatruć :

diagnozować, diagnozować, diagnozować.

Rozcieńczenie jest najlepszym rozwiązaniem dla

skażenia.

Dilution is the solution to pollution.

•

Wstępna ocena stanu ogólnego pacjenta,

resuscytacja i podtrzymywanie podstawowych
funkcji życiowych są najważniejszymi elementami
leczenia zatrucia i mają większe

znaczenie

nawet od podawania odtrutek specyficznych.

Document Outline