Badanie słuchu u dzieci



Mózg odbiera sygnały mowy od 4 m. ż. płodowego



Natężenie głosu, tembr, jego barwa oddziałują na

noworodka już od pierwszych godzin życia



Brak bodźców słuchowych w okresie między 6 m. ż. a 2 r. ż.

– okres fizjologicznego rozwoju mowy – wywiera duży

wpływ na jej rozwój.



W zależności od wieku dziecka, dojrzałości, współpracy

dobieramy odpowiedni panel badań

Metody subiektywne

Audiometria behawioralna obserwacyjna

Audiometria behawioralna wzmocniona bodźcem

wzrokowym

Audiometria uwarunkowanej odpowiedzi lokalizacyjnej

Audiometria zabawowa

Badanie akumetryczne

Audiometria mowy

Audiometria behawioralna

obserwacyjna

(BOA – Behavioral Observational

Audiometetry)



Obserwacja reakcji na proste bodźce dźwiękowe



„

Wskaźnik zachowań słuchowych” – określa spodziewane

reakcje na dźwięki w odpowiednim przedziale czasowym



Wiek kalendarzowy jest często nieadekwatny do wieku

rozwojowego (wcześniactwo) a reakcje dziecka

odzwierciedlają wiek rozwojowy



Wiek 0-4 miesiące

– idealnie w śnie fizjol.; bodziec 70dB,

klaskanie ok. 1 m od głowy, zabawki i instrumenty

muzyczne o różnym natężeniu i częstotliwości; badana jest

reakcja na bodziec akustyczny – typową reakcją jest

przebudzenie dziecka, mruganie oczami, ruch głową w

kierunku bodźca, odruch Moro (zanika po 4 m. ż.); próg

przebudzenia ze snu płytkiego – 50dB, z głębokiego – 70dB.



Wiek 4-9 miesięcy

– im młodsze dziecko tym mniejszy udział

OUN w reakcji na dźwięki; powyżej 24 m. ż. pełna mielinizacja

OUN



Wraz z wiekiem obniżane jest natężenie bodźca – 45-50dB



Badający pokazuje zabawkę na wprost oczu dziecka,

jednoczesne z boku głowy włączany jest bodziec dźwiękowy –

prawidłową reakcją jest wyraźny skręt głowy, próba lokalizacji

bodźców dźwiękowych; można zaobserwować próbę lokalizacji z

dołu



Wiek 9-24 miesiące

– bodźce 25-30dB, próba lokalizacji ze

wszystkich kierunków i płaszczyzn



Tony modulowane i reakcja na mowę są lepsze od zabawek



Test Ewinga – najprostszy test skryningowy najbardziej znany –

niemowlę odwraca się aby zlokalizować bodziec dźwiękowy

(dzwoneczki 35-45dB) dobiegający z tyłu z odległości 1 m. Druga

osoba z przodu ocenia reakcje dziecka (6-7 m. ż.)

Audiometria wzmocniona bodźcem

dźwiękowym

(VRA – Visual Reinforcement

Audiometry)



Opiera się na skojarzeniu bodźca dźwiękowego z bodźcem

wzrokowym.



Uczymy dziecko kojarzyć bodziec – podświetlona zabawka,

obrazek nie widoczna bez włączenia świtała



Lokalizacja zabawki jest boczna, warunkująca skręt głowy do

boku.



Najczęściej 30dB i 500 Hz



Gdy dziecko odwróci głowę podświetlana jest zabawka. Po

kilku powtórzeniach wyzwala się reakcja warunkowa, co

pozwala wykonać badanie



Reguła

down by tens and up by five

– gdy dziecko reaguje

pewnie na dźwięk, jego natężenie obniżane jest o 10 dB i

ponownie emitowane. Gdy dziecko przestaje reagować,

natężenie zwiększane jest o 5 dB do ponownej reakcji

Audiometria uwarunkowanej odpowiedzi

lokalizacyjnej

(COR - Conditioned Orienting Responsy



Podobnie jak VRA



Dwa głośniki po obu stronach dziecka



Dziecko stara się zlokalizować źródło dźwięku



Wynik uzyskany jest z wolnego pola, określając głównie

ucho lepiej słyszące

Audiometria zabawowa



Dziecko za pomocą znanych zabawek, po

usłyszeniu dźwięku wykonuje proste czynności –

wkładanie klocków do wiaderka, kolorowe

pierścienie na rdzeń, „gra” komputerowa do

zabawy



Przed badaniem uczy się dziecko zasad zabawy



Zawsze metoda zstępująca – od wyższego tonu aby

pacjent wiedział co ma słyszeć (od 40dB/1000Hz –

70dB/1000 zależnie od wielkości ubytku)



Badający stara się uzyskać progowe wartości

słuchu

Badanie akumetryczne



Szeptem i mową



U dzieci starszych współpracujących



Zestawy słów o odpowiednich proporcjach dla tonów

niskich i wysokich



Listy słów Borowskiej-Gaertig i Potyrały (dzieci w wieku 6-

12 lat)



Badanie akumetryczne może wskazywać na lokalizację

niedosłuchu



Odbiorczy

– różnica między krzywą kostną i powietrzną

jest równa-mniejsza od 15dB; mała różnica między

słyszalnością szeptu i mowy; lepiej słyszalne słowa z

przewagą tonów wysokich; zamkniecie p.s.z. nie powoduje

pogorszenia słuchu



Przewodzeniowy

– różnica 15-40 dB (rezerwa ślimakowa);

szept jest gorzej słyszalny niż mowa, lepiej słyszalne słowa

z przewagą niskich tonów; zatkanie p.s.z. pogarsza

słyszenie.

Audiometria mowy



Od 2 r. ż.



Musi znać pewien zasób słów



Określa się progi:

próg wykrywania mowy

– najniższe natężenie przy

którym badany dostrzega lub uświadamia sobie w 50%

obecność sygnału mowy, nie rozumiejąc jego treści

próg rozumienia mowy

– najmniejsze natężenia sygnału

mowy, przy którym badany poprawnie powtarza lub

identyfikuje 50% składowych tekstu – zależy od struktury

sygnału (słowa, zdania), pojawia się przy wzroście

natężenia od 8-9 dB ponad próg wykrywania mowy



Próg rozróżniania

(dyskryminacji mowy) – minimalne

natężenia, przy którym osiągnięto 100% identyfikacji tekstu



Stopień rozróżnienia

(dyskryminacji) – maksymalny

odsetek poprawnie odebranych sygnałów



Ubytek rozróżniania

(dyskryminacji) – różnica między

100% zrozumieniem a osiągniętym progiem dyskryminacji



Szerokość krzywej artykulacyjnej

– rozpiętość (w dB)

między progiem wykrywani mowy a progiem różnicowania



Próg nieprzyjemnego słyszenia

(poziom dyskomfortu

głośności)



Próg komfortowego poziomu głośności

(badany odbiera

mowę w sposób dla niego najbardziej przyjemny)



Listy słowne dla poszczególnych grup wiekowych



Audiogram mowy przedstawiony za pomocą krzywej

słownej, obrazuje zależność odsetka zrozumiałości

materiału testowego (oś rzędnych) w odniesieniu do

natężenia (oś odciętych)



Wielkość ubytku słuchu określa natężenie (w dB) progu

rozumienia mowy odniesione do krzywej wzorcowej

otrzymanej u osób z normalnym słuchem



Topodiagnostyka uszkodzeń drogi słuchowej



Dobór aparatów słuchowych

Stopnie niedosłuchu

Słuch prawidłowy – do 20 dB

Lekki ubytek słuchu – do 40 dB

Średni ubytek słuchu – od 45 do 65 dB

Głęboki ubytek słuchu – 70-85 dB

Resztki słuchu - > 90dB dla częstotliwości > 2000Hz



Testy

wyznaczanie podatności p.s.z. i ucha środkowego (w

mililitrach)

obliczanie wartości impedancji akustycznej układu

przewodzącego (w omach akustycznych 2000=0,5 cm

)

graficzna rejestracja zmian tej impedancji w funkcji zmian

ciśnienia w p.s.z. – w postaci krzywej tympanometrycznej

badanie progu odruchu mięśni wewnątrzusznych (w dB)

testowanie funkcji motorycznej n. V (bodźcami

nieakustycznymi)

próby różnicujące pochodzenie niedosłuchu – ślimakowe lub

pozaślimakowe (test zanikania odruchu m. strzemiączkowego)

badanie drożności trąbki słuchowej (test Williamsa, test

Toynbeego)

wyznaczanie progu słyszenia

Tympanometria



Podstawowe badanie audiologiczne do oceny stanu

czynnościowego ucha środkowego oraz wczesnego

wykrywania niedosłuchów o typie przewodzeniowym

słuchowych



Obiektywnie potwierdza m.in. obecność płynu w jamie

bębenkowej, dysfunkcję trąbki słuchowej, dyslokacji kosteczek



Nie jest rekomendowana u dzieci poniżej 6 m. ż. – zbyt wiotka

ściana chrzęstna p.s.z.



Z technicznego punktu widzenia jest oceną podatności ucha

środkowego w zależności od zmian ciśnienia powietrza w p.s.z.

- 400 mm H

(+/- 200)



Stopniowe zmiany ciśnienia w p.s.z. powodują zmiany

podatności błony bębenkowej, rejestrowane pośrednio poprzez

pomiary natężenia tonu próbnego

Odruch z m. strzemiączkowego



Droga odruchu (łuk odruchowy) ipsilateralna – a) narząd

Cortiego, b) zwój spiralny, c) n. ślimakowy, d) jadra n.

ślimakowego, e) jądra oliwki górnej, f) włókna skrzyżowane,

g) jądro ruchowe n. VII, h) n. VII, i) n. strzemiączkowy



Jest obustronny



Próg odruchu określany jest jako najmniejsze natężenie tony

próbnego, przy którym rejestruje się skurcz m.

strzemiączkowego – u osób prawidłowo słyszących 70-100



Wynik rejestrowany w formie graficznej dla 0,5-4 kHz



Może być badany ipsi- lub kontrlateralnie



Obecność odruchu jest wykładnikiem prawidłowego

funkcjonowania elementów składowych jego drogi



Odruch może być obecny pomimo niewielkiego lub

średniego niedosłuchu pochodzenia ślimakowego



Jeśli odległość między progiem słuchu a progiem

odruchu z m. strzemiączkowego jest < 60 dB, wskazuje

to na uszkodzenie o lokalizacji ślimakowej i jest

obiektywnym wskaźnikiem objawu wyrównania

głośności (objaw Metza)



Jest nieobecny przy tympanogarmie typu B – płyn w

jamie bębenkowej i inne uszkodzenia przewodzeniowe



Okres utajenia 10-20ms



Czas trwania i zanikanie – nerwiaki n. VIII powodują

nadmiernie szybkie zmęczenie m. strzemiączkowego



Symetria – asymetria w uszkodzeniach

pozaślimakowych n. VIII



Topodiagnostyka uszkodzeń n. VII

Otoemisja akustyczna (OAE)



D. Kemp 1997



Odzwierciedlają aktywne procesy w ślimaku, związane z

elektroruchowymi właściwościami komórek słuchowych

zewnętrznych. Część energii przetwarzanej przez te

komórki jest przenoszona mechanicznie przez ucho

środkowe do błony bębenkowej



Mierzą funkcję komórek słuchowych zewnętrznych



Podział otoemisji oparty jest o mechanizmy ich generacji

SOAE



Wąskopasmowe sygnały generowane przez ślimak



Powstają gdy energia wytwarzana w ślimaku jako produkt

procesów aktywnych, ulega wielokrotnym odbiciom pomiędzy

miejscem z nieregularnym rozkładem komórek słuchowych

zewnętrznych na błonie podstawnej oraz strzemiączkiem,

tworząc falę stojącą.



40-90% zdrowych uszu



Nie zależy od płci



Najczęściej u noworodków i niemowlaków – maleje z wiekiem



2,5 – 5 kHz dzieci, 1-2 kHz dorośli



Znikoma wartość kliniczna



Ich obecność w badanym uchu pozwala na założenie z dużym

prawdopodobieństwem, że średni próg słuchu w audiometrii

tonalnej nie przekracza 20 dB.

CEOAE



We wszystkich zdrowych uszach (prawie – próg słuchu

>20dB w zakresie 0,25 – 8kHz w 99%)



Wywołane trzaskiem lub krótkim bodźcem

wąskopasmowym



Rejestrowane głównie w rejonie 500 – 4000 Hz



Zanika przy ubytku słuchu >30 dB



Nie występują (99%) gdy próg słuchu >40dB w

zakresie 0,25 – 8kHz



Spadek poziomu sygnału z wiekiem



Obecność wskazuje na integralność funkcji komórek

słuchowych zewnętrznych w średnich

częstotliwościach

DPOAE



Wzmacniacz liniowy

– sygnał wyjściowy = iloczyn amplitudy

sygnału wejściowego i współczynnika wzmocnienia (2 tony

i f

wejściowe i 2 tony f

i f

w widmie na wyjściu).



Ślimak to

wzmacniacz nieliniowy

– kształt i amplituda

sygnału wyjściowego różnią się od wejściowego.



2 różne tony (2 słuchawki) f

i f

pierwotne na wejściu – na

wyjściu

i f

oraz

inne sygnały będące w określonym związku z

sygnałami f

i f

, które nazywamy „zniekształceniami

nieliniowymi” (2*f

-f

i 2*f

-f

) i które rejestrujemy w p.s.z

jako sygnał DPOAE o określonej amplitudzie i fazie.



Zniekształcenia są generowane w obszarze błony

podstawnej, który jest pobudzany przez oba tony pierwotne,

przy czym największe nakładanie się pobudzeń występuje w

pobliżu miejsca odpowiadającemu częstotliwości f



Poziom sygnału DPOAE waha się wraz ze zmianą

częstotliwości tonów pierwotnych



Dla noworodków występuje typowy spadek poziomu

PDOAE w rejonie 2-5 kHz w porównaniu z zakresem

niższych i wyższych częstotliwości



Poziom sygnału DPOAE zmniejsza się lub zanika całkowicie

poniżej poziomu tła w przypadku ubytków czuciowo-

nerwowym; próg słuchu >50dB (0,25-8 kHz) w 99% nie

jest wykrywalny.



Próg słuchu >20dB (0,25-8kHz) obecny w 95%



Tympanogram typu C i max. ciśnienia od -100 do -200 daPa

– zmniejszenie sygnału EOAE



Tympanogram typu B i max. ciśnienie > -250 daPa – sygnał

EOAE jest niewykrywalny, nawet w przypadku prawidłowej

funkcji ślimaka



Testy EOAE mogą być wykonywane u dzieci z założonymi

drenami wentylacyjnymi – wyniki zbliżone do

prawidłowych lub wzrost poziomów CEOAE w zakresie

niskich częstotliwości i brak energii CEOAE > 4 kHz

Zastosowanie kliniczne otoemisji



badanie przesiewowe słuchu



topodiagnostyka uszkodzeń słuchu



monitorowanie uszkodzeń słuchu spowodowanych hałasem



monitorowanie ototoksyczności leków



wykrywanie głuchoty czynnościowej oraz symulacji

niedosłuchu



diagnostyka szumów usznych



monitorowanie funkcji ślimaka w operacjach

neurootologicznych

ABR

(

auditory brain responses

)



1967 – Shomer i Feinmesser – jako część zapisu ECoG



1971 – Jewett i Williston – systematyczne badania u ludzi



Wyraz aktywności elektrycznej nerwu słuchowego i wyższych

pięter drogi słuchowej, która powstaje w wyniku stymulacji

akustycznej



Badanie elektrofizjologicznie = czynnościowe – ocenia

oddzielnie funkcje poszczególnych odcinków drogi słuchowej

(badanie audiometryczne = psychoakustyczne – angażuje

cały układ słuchowy)



Bodziec standardowy typu trzask



Zestaw pomiarowy (elektrody + stymulator + wzmacniacz z

filtrami + procesor sygnałowy + komputer – obróbka

matematyczna i statystyczna oraz wizualizacja i wydruk

wyników)



Nie ma ograniczeń wiekowych



Do 1 r. ż. w stanie snu fizjologicznego



> 1 r. ż. w stanie czuwania lub indukowane

farmakologicznie



Czas trwania badania ok. 30 min.



Badanie ABR nie zastępuje badania

behawioralnego lub audiometrycznego – zasada

cross-checking



Ocena progu słuchu (rekonstrukcja audiogramu)



Wczesna diagnostyka zaburzeń typu

pozaślimakowego – nerwiak n. VIII, guz kąta

mostowo-móżdżkowego, proces

demielinizacyjny, neuropatia słuchowa,

zaburzenia metaboliczne i naczyniowe

Zapisu ABR



Fale

I – część dystalna n. VIII

II – część proksymalna n. VIII

III – jądra ślimakowe

IV – jądra zespołu oliwki górnej

V – jądra wstęgi bocznej

VI – wzgórki dolne



Próg fali V

– obiektywna ocena progu słyszenia; polega na

wyznaczeniu najmniejszej intensywności bodźca, przy

której w odpowiedzi widoczna jest fala V.

Wartość progu fali V traktuje się w praktyce jako

równoważne wartościom progu słyszenia wyznaczonym w

badaniu audiometrycznym.

Różnice pomiędzy progiem fali V i progiem

audiometrycznym nie przekraczają 10 dB

Badania przesiewowe



Badania przesiewowe można lub należy wykonać

w odniesieniu do schorzeń spełniających kryteria:

częstość występowania schorzenia jest znaczna

nie wykrycie schorzenia niesie istotne

konsekwencje

w przypadku wykrycia schorzenia istnieją

efektywne metody terapeutyczne i rehabilitacyjne

korzyści z wykrycia i terapii > nakłady na

badania, terapię i rehabilitację

wysoka czułość i powtarzalność metod i procedur

przesiewowych oraz ich akceptacja przez

badanych



Wczesne wykrycie zaburzeń słuchu u małych dzieci



Rozpoczęcie rehabilitacji zaburzeń słuchu < 6 m. ż., daje

lepsze efekty rozwoju języka i mowy niż > 6 m. ż.



2 modele:

dla dzieci z grupy ryzyka

model powszechny

Badania przesiewowe w oparciu o kwestionariusz wysokiego

ryzyka uszkodzenia słuchu pozwalają wykryć zaledwie ok.

50 % dzieci z wrodzonymi zaburzeniami słuchu

Częstość występowania czynników ryzyka w okresie

noworodkowym wynosi do 6 do 8%

Czynniki ryzyka uszkodzenia słuchu u

noworodków

Obciążający wywiad rodzinny (podłoże genetyczne)

Zakażenia TORCH u matki w okresie ciąży i dziecka

Nieprawidłowości w budowie ucha lub twarzoczaszki

Wysoki poziom bilirubiny wymagający transfuzji

wymiennej

Niska waga urodzeniowa <1500g

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Niski Apgar: 0-3 pkt w 5 min.; 0-6 pkt w 10 min.

Niewydolność krążeniowo-oddechowa (intubacja > 10 dni)

Leki ototoksyczne (aminoglikozydy, diuretyki pętlowe)

10.

Obecność cech związanych z zespołami genetycznymi,

które mogą współistnieć z odbiorczym lub

przewodzeniowym zaburzeniem słuchu



Jedynie programy powszechnych badań przesiewowych w

połączeniu z oceną obecności czynników ryzyka i

badaniami kontrolnymi słuchu u dzieci, które należą

wykazują obecność przynajmniej jednego czynnika dają

możliwość wykrycia większości wrodzonych zaburzeń

słuchu.



W pierwszych 3 m. ż. ok. 70% dzieci z niedosłuchem i ok..

90% w pierwszych 5 m. ż.



W krajach bez powszechnego programu przesiewowego –

niedosłuch wykrywa się w wieku 18-24 miesięcy



Metoda otoemisji akustycznej



Metoda ABR



U wcześniaków > 31-33 tyg. po zapłodnieniu



U noworodków urodzonych w terminie nie powinno się

wykonywać badania < 36-48 godz. po urodzeniu –

pozostałości wód płodowych p. s. z. dają wynik fałszywie +



Badanie wielostopniowe – w 2-3 dobie życia (I badanie –

CEAOE, II badanie – DPOAE lub I – DPOAE a II – ABR)



Nieprawidłowy wynik badania dwustopniowego nakazuje

wykonanie kompleksowego badania audiologicznego w

czasie pierwszych 3 miesięcy życia, z włączeniem badania

ABR



Prawidłowy wynik badania EOAE pozwala z dużym

prawdopodobieństwem przyjąć że funkcjonowanie części

obwodowej narządu słuchu jest prawidłowe



Test EOAE nie daje jednak żadnych informacji o możliwości

wystąpienia uszkodzenia pozaślimakowego lub patologii

związanej z właściwościami komórek słuchowych

wewnętrznych – nazwa „badanie przesiewowe słuchu” w

odniesieniu do EOAE nie jest w pełni prawidłowa



W większości przypadków ubytki słuchu są spowodowane

nieprawidłowym funkcjonowaniem komórek słuchowych

zewnętrznych – dlatego EOAE jest przydatna do celów

przesiewowych.

Document Outline