Międzynarodowe wytyczne
postępowania w ciężkiej sepsie
i wstrząsie septycznym
– Surviving Sepsis Campaign
2012
dr n. med. Juliusz Kosel
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
wrzesień 2013
Międzynarodowe wytyczne
postępowania w ciężkiej sepsie
i wstrząsie septycznym
– Surviving Sepsis Campaign
2012
dr n. med. Juliusz Kosel
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
wrzesień 2013
Medycyna Praktyczna
2013/05
Critical Care Medicine, 2013; 41 (2), 580-637
Siła zaleceń (GRADE)
GRADE (Grades of Recommendation,
Assessment, Development and Evaluation),
służący do oceny jakości danych i określania
siły zaleceń w praktyce klinicznej.
W tym systemie jakość danych klasyfikuje się
jako: wysoką [stopień A], średnią [stopień B],
niską [stopień C] lub bardzo niską [stopień D],
a zalecenia jako silne [stopień 1] albo słabe
[stopień 2].
Siła zaleceń (GRADE)
Na końcu każdego zalecenia podano w nawiasach
kwadratowych jego siłę i jakość danych (np. [1C] oznacza
silne zalecenie oparte na danych niskiej jakości). Niektóre
stwierdzenia i opinie nie podlegały procesowi GRADE;
oznaczono je „bez stopnia” [BS].
Siłę zalecenia uważa się za klinicznie ważniejszą od
jakości danych wyrażonej literą. Silne zalecenie na korzyść
danej interwencji odzwierciedla opinię, że korzystne efekty
jej zastosowania (poprawa stanu zdrowia, zmniejszenie
uciążliwości dla pracowników medycznych i chorego oraz
oszczędności ekonomiczne) wyraźnie przeważają nad
skutkami niepożądanymi (szkody zdrowotne, zwiększenie
uciążliwości, wzrost kosztów).
Siła zaleceń (GRADE)
Słabe zalecenie na korzyść interwencji
odzwierciedla opinię, że korzystne efekty
postępowania zgodnie z zaleceniem
prawdopodobnie przeważą nad efektami
niekorzystnymi, ale uczestnicy panelu nie byli tego
pewni – albo z powodu niskiej jakości części
danych (pozostawiając wątpliwości dotyczące
korzyści i ryzyka), albo dlatego że korzyści i
negatywne skutki danej interwencji prawie się
równoważą. W zaleceniach silnych użyto określenia
„zalecamy”, a w słabych – „sugerujemy”.
Leczenie ciężkiej sepsy -
wstępne postępowanie
przeciwwstrząsowe
1.
Zalecamy leczenie przeciwwstrząsowe według protokołu u chorych z
hipoperfuzją tkanek spowodowaną przez sepsę
Należy je wdrożyć natychmiast po stwierdzeniu hipoperfuzji i nie
należy go opóźniać w oczekiwaniu na przeniesienie chorego na
oddział intensywnej terapii (OIT).
W ciągu pierwszych 6 godzin leczenia wstrząsu u chorych z
hipoperfuzją spowodowaną przez sepsę należy dążyć do osiągnięcia
wszystkich poniższych celów:
1. ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ) 8–12 mm Hg
2. średnie ciśnienie tętnicze ≥65 mm Hg
3. diureza ≥0,5 ml/kg/h
4. wysycenie tlenem hemoglobiny krwi żylnej z żył centralnych
(żyła główna górna; ScvO2) lub mieszanej krwi żylnej
odpowiednio ≥70% i ≥65%. [1C]
U chorych ze zwiększonym stężeniem mleczanów w surowicy świadczącym o
hipoperfuzji tkanek sugerujemy, aby celem postępowania przeciwstrząsowego
była jak najszybsza normalizacja stężenia mleczanów. [2C]
Badanie przesiewowe w kierunku
sepsy i poprawa jakości opieki
Zalecamy rutynową ocenę ciężko chorych, u których może
występować zakażenie, pod kątem ciężkiej sepsy, aby
zwiększyć częstość wczesnego rozpoznania i wdrożenia
leczenia we wczesnym etapie sepsy. [1C]
2. Poprawa rokowania pacjentów z sepsą wymaga
systematycznego, skoordynowanego i wielodyscyplinarnego
wysiłku zespołów biorących udział w opiece nad tymi
chorymi. [BS]
Zadania do zrealizowania w ciągu 3 i 6
godzin są ujęte w tzw. pakietach
Pakiety septyczne
Pakiet 1
W ciągu 3 godzin należy:
1.
oznaczyć stężenie mleczanów we krwi
2.
pobrać krew na posiewy (przed zastosowaniem
antybiotyków)
3.
zastosować antybiotyki o szerokim spektrum
działania
4.
przetoczyć 30 ml/kg roztworu krystaloidów,
jeśli występuje hipotensja lub stężenie
mleczanów we krwi wynosi >4 mmol/l.
Pakiet 2
W ciągu 6 godzin należy:
1.
zastosować leki obkurczające naczynia (w razie hipotensji
niereagującej na wstępną intensywną płynoterapię), aby
utrzymać średnie ciśnienie tętnicze (MAP) ≥65 mm Hg
2.
w razie utrzymywania się hipotensji pomimo resuscytacji
płynowej (wstrząs septyczny) lub gdy początkowe stężenia
mleczanów wynosi ≥4 mmol/l (36 mg/dl):
3.
zmierzyć OCŻ (wartość docelowa ≥8 mm Hg)
4.
zmierzyć ScvO2 (wartość docelowa 70%)
5.
ponownie oznaczyć stężenie mleczanów, jeśli wyjściowo było
zwiększone
.
(w ciągu pierwszych 6 godzin przy utrzymujących się objawach hipoperfuzji
tkankowej oraz zmniejszonym wysyceniu tlenem hemoglobiny krwi żylnej można
zastosować dobutaminę w dawce do 20 g/kg/min lub przetoczyć koncentrat
krwinek czerwonych w ilości zapewniającej hematokryt ≥30% )
Rozpoznanie 1
Zalecamy pobranie materiału do badań mikrobiologicznych przed
wdrożeniem leczenia przeciwdrobnoustrojowego, jeśli takie postępowanie
nie spowoduje istotnego opóźnienia (>45 min) antybiotykoterapii. [1C]
W celu zwiększenia szansy wykrycia drobnoustrojów odpowiedzialnych za
chorobę, przed zastosowaniem antybiotyków powinno się pobrać na posiew
co najmniej 2 próbki krwi (każdą na podłoże tlenowe i beztlenowe). Co
najmniej jedną próbkę należy uzyskać poprzez nowe nakłucie naczynia, po
jednej próbce należy też pobrać z każdego dostępu naczyniowego, chyba że
cewnik lub kaniulę wprowadzono do naczynia niedawno (<48 h). Próbki krwi
uzyskiwane z różnych miejsc należy pobierać w tym samym czasie.
Przed rozpoczęciem leczenia przeciwdrobnoustrojowego należy także pobrać
na posiew (najlepiej ilościowy) materiał z innych miejsc (np. mocz, płyn
mózgowo-rdzeniowy, wymazy z ran, wydzielinę z dróg oddechowych lub inne
płyny ustrojowe, które mogą być źródłem zakażenia), jeśli takie
postępowanie nie powoduje istotnego opóźnienia zastosowania
antybiotyków. [1C]
Rozpoznanie 2
Sugerujemy oznaczenie 1,3 β-d-glukanu [2B] oraz mannanu i
przeciwciał przeciwko mannanowi [2C], jeżeli w diagnostyce
różnicowej zakażenia uwzględnia się kandydozę inwazyjną.
Zalecamy, aby badania obrazowe wykonywać szybko w celu
potwierdzenia potencjalnego źródła zakażenia. Natychmiast po
stwierdzeniu prawdopodobnych miejsc zakażenia należy, jeśli
jest to możliwe, pobrać z nich próbki do badań
mikrobiologicznych, uwzględniając ryzyko związane z
transportem chorego i zabiegami inwazyjnymi (np. należy
zapewnić staranną koordynację i ścisłe monitorowanie, jeśli
zdecydowano o transporcie chorego w celu wykonania
aspiracyjnej biopsji igłowej pod kontrolą tomografii
komputerowej). Dzięki badaniom przyłóżkowym, takim jak
ultrasonografia, można uniknąć konieczności transportowania
chorego. [BS]
Antybiotykoterapia 1
1. Celem leczenia powinno być dożylne podanie antybiotyków w ciągu
pierwszej godziny od rozpoznania wstrząsu septycznego [1B] lub
ciężkiej sepsy bez wstrząsu septycznego [1C].
2. Zalecamy, aby wstępne, empiryczne leczenie
przeciwdrobnoustrojowe obejmowało stosowanie co najmniej jednego
leku wykazującego aktywność wobec wszystkich prawdopodobnych
czynników etiologicznych (bakterii i/lub grzybów bądź wirusów) i
przenikającego do przypuszczalnego ogniska zakażenia. [1B]
Należy codziennie oceniać stosowane leczenie przeciwdrobnoustrojowe
w celu zapewnienia jak największej skuteczności, uniknięcia rozwinięcia
się lekooporności, ograniczenia toksyczności oraz zmniejszenia kosztów
leczenia. [1B]
3. Sugerujemy, aby stwierdzenie małego stężenia prokalcytoniny lub
podobnych biomarkerów we krwi wspierało decyzję lekarza o
zaprzestaniu empirycznej antybiotykoterapii, u chorych, u których
podejrzewano sepsę, ale później nie potwierdzono zakażenia. [2C]
Antybiotykoterapia 2
4. W leczeniu empirycznym należy stosować leki przeciwdrobnoustrojowe aktywne
wobec czynników etiologicznych, które się uznaje za najbardziej prawdopodobne na
podstawie oceny stanu chorego i lokalnego wzorca zakażeń. Sugerujemy
stosowanie skojarzonego leczenia empirycznego u chorych z neutropenią i ciężką
sepsą [2B] i u chorych z trudnymi do leczenia zakażeniami bakteriami
wielolekoopornymi, takimi jak Acinetobacter i Pseudomonas spp. [2B]. U wybranych
chorych z ciężkim zakażeniem przebiegającym z niewydolnością oddechową i
wstrząsem septycznym sugerujemy skojarzone leczenie bakteriemii P. aeruginosa
antybiotykiem β-laktamowym o rozszerzonym spektrum substratowym w połączeniu
z aminoglikozydem albo luorochinolonem [2B]. Podobnie sugerujemy skojarzone
leczenie antybiotykiem β-laktamowym i makrolidem u chorych we wstrząsie
septycznym z zakażeniem Streptococcus pneumoniae z bakteriemią [2B].
Sugerujemy, aby skojarzone leczenie empiryczne u chorych z ciężką sepsą trwało
nie dłużej niż 3–5 dni. Natychmiast po uzyskaniu wyników lekowrażliwości czynnika
etiologicznego należy zredukować leczenie i zastosować najskuteczniejszy
antybiotyk w monoterapii [2B]. Do wyjątków należy monoterapia aminoglikozydami,
której na ogół należy unikać, zwłaszcza w sepsie spowodowanej P. aeruginosa, a
także niektóre postaci zapalenia wsierdzia, kiedy usprawiedliwiona jest przedłużona
antybiotykoterapia skojarzona.
Antybiotykoterapia 3
5. Zalecamy, aby leczenie trwało zazwyczaj 7–10 dni; dłuższe leczenie może być
konieczne w przypadku chorych, u których poprawa następuje powoli, w
przypadkach niemożliwych do zdrenowania ognisk zakażenia, bakteriemii S.
aureus, niektórych zakażeń grzybiczych i wirusowych oraz u chorych z
upośledzeniem odporności, w tym także z neutropenią. [1C]
6. Sugerujemy, aby u chorych z ciężką sepsą lub ze wstrząsem septycznym o
etiologii wirusowej leczenie przeciwwirusowe rozpocząć jak najwcześniej. [2C]
Rola zakażeń cytomegalowirusem (CMV) i innymi herpeswirusami u chorych z
sepsą, zwłaszcza tych bez ciężkiego upośledzenia odporności, pozostaje
niejasna. U chorych w stanie ciężkim częsta jest wiremia CMV (15–35%);
wykazano, że obecność CMV we krwi wskazuje na złe rokowanie. Nie wiadomo
jednak, czy CMV jest markerem ciężkości choroby, czy też wirus ten rzeczywiście
przyczynia się do uszkodzenia narządów i zgonów u chorych z sepsą. Nie
sformułowano zaleceń odnośnie do leczenia w przypadku wiremii CMV. (Leczenie
przeciwwirusowe prowadzi się powszechnie u chorych na grypę o ciężkim
przebiegu – przyp. red.)
7. Zalecamy, aby nie stosować leków przeciwdrobnoustrojowych u chorych z
ciężkim stanem zapalnym, jeżeli ustalono, że przyczyną nie jest zakażenie. [BS]
Kontrola ogniska
zakażenia
1. Zalecamy, aby poszukiwać i jak najszybciej rozpoznać albo wykluczyć
zakażenie o określonym umiejscowieniu wymagające rozważenia
niezwłocznej kontroli ogniska zakażenia (np. martwicze zapalenie powięzi,
rozlane zapalenie otrzewnej, zapalenie dróg żółciowych, niedokrwienie
jelit). W razie potrzeby należy zastosować drenaż chirurgiczny ogniska
zakażenia do 12 godzin od ustalenia rozpoznania. [1C]
2. Jeśli się stwierdzi, że źródłem zakażenia jest martwica tkanek
okołotrzustkowych, wówczas sugerujemy, aby odroczyć ostateczne
leczenie zabiegowe do czasu odpowiedniego oddzielenia się tkanek
martwych od żywych. [2B]
3. W razie konieczności kontroli źródła zakażenia należy zastosować
metody leczenia najmniej zaburzające czynności ustroju, na przykład
przezskórny, a nie chirurgiczny drenaż ropnia. [BS]
4. Jeśli potencjalnym źródłem ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego są
cewniki wewnątrznaczyniowe, należy bezzwłocznie je usunąć po
uprzednim uzyskaniu innego dostępu naczyniowego. [BS]
Zapobieganie zakażeniom
1. Sugerujemy wprowadzenie i ocenę wybiórczej
dekontaminacji jamy ustnej (selective oral
decontamination – SOD) i przewodu pokarmowego
(selective digestive decontamination – SDD) jako metody
zmniejszającej częstość występowania zapalenia płuc
związanego z wentylacją mechaniczną (ventillator-
associated pneumonia – VAP); taką metodę kontroli
zakażeń można stosować w instytucjach opieki
zdrowotnych i regionach, w których wykazano jej
skuteczność. [2B]
2. Sugerujemy stosowanie glukonianu chlorheksydyny do
odkażania jamy ustnej i gardła w celu zmniejszenia ryzyka
VAP u chorych z ciężką sepsą leczonych na OIT. [2B]
Płynoterapia
1. Zalecamy użycie roztworu krystaloidów jako wstępnej
formy intensywnej płynoterapii u chorych z ciężką
sepsą. [1B]
2. Zalecamy, aby nie stosować roztworów
hydroksyetylowanej skrobi w trakcie intensywnej
płynoterapii w ciężkiej sepsie i we wstrząsie
septycznym. [1B]
3. Sugerujemy stosowanie roztworu albuminy w trakcie
wstępnej intensywnej płynoterapii u chorych z ciężką
sepsą i wstrząsem septycznym, którzy wymagają
dużych ilości roztworu krystaloidów. [2B]
Płynoterapia 2
4. Zalecamy, aby wstępną intensywną płynoterapię u
chorych z hipoperfuzją tkanek spowodowaną przez sepsę i
z podejrzeniem hipowolemii rozpoczynać od przetoczenia
co najmniej 30 ml /kg roztworu krystaloidów (część z tego
może stanowić równoważna objętość roztworu albuminy).
Niektórzy chorzy mogą wymagać szybszego przetoczenia
większej ilości płynów (p. zalecenia dotyczące wstępnego
leczenia przeciwstrząsowego). [1C]
5. Zalecamy stosowanie intensywnej płynoterapii tak długo,
jak obserwuje się poprawę hemodynamiczną ocenianą na
podstawie wskaźników dynamicznych (np. zmiany ciśnienia
tętna, zmienność objętości wyrzutowej) lub statycznych
(np. ciśnienie tętnicze, częstotliwość rytmu serca). [BS]
Leki obkurczające
naczynia
1. Zalecamy, aby wstępnym celem stosowania leków wazopresyjnych
było uzyskanie średniego ciśnienia tętniczego (MAP) ≥65 mm Hg. [1C]
2. Zalecamy stosowanie noradrenaliny jako leku wazopresyjnego
pierwszego wyboru. [1B]
3. Zalecamy dołączenie albo alternatywne zastosowanie adrenaliny,
jeżeli w celu utrzymaniu właściwego ciśnienia tętniczego potrzebne jest
podanie dodatkowego leku. [2B]
4. Do noradrenaliny można dodać wazopresynę (w dawce 0,03 U/min) w
celu uzyskania wartości docelowej MAP albo zmniejszenia dawki
noradrenaliny. [BS]
5. Nie zaleca się stosowania wazopresyny w małych dawkach jako
jedynego leku obkurczającego naczynia w hipotensji spowodowanej
przez sepsę, a stosowanie wazopresyny w dawkach większych niż 0,03–
0,04 U/min należy zarezerwować do leczenia ratunkowego
(niepowodzenie w osiągnięciu odpowiedniego MAP podczas stosowania
innych leków obkurczających naczynia). [BS]
Leki obkurczające
naczynia
6. Sugerujemy, że dopamina stanowi alternatywny dla noradrenaliny
lek obkurczający naczynia w wąskiej grupie wybranych chorych (np.
obciążonych bardzo małym ryzykiem arytmii i z względną albo
bezwzględną bradykardią). [2C]
7. Nie zaleca się stosowania fenylefryny do leczenia wstrząsu
septycznego z wyjątkiem następujących sytuacji: 1) stosowanie
noradrenaliny wiąże się z poważnymi zaburzeniami rytmu serca; 2)
wiadomo, że rzut serca jest duży, a utrzymuje się niskie ciśnienie
tętnicze; 3) ratunkowe leczenie skojarzone lekami inotropowymi i
obkurczającymi naczynia oraz wazopresyną w małej dawce nie pozwoliło
uzyskać docelowej wartości MAP. [1C]
8. Zalecamy, aby nie stosować dopaminy w małych dawkach w celu
ochrony nerek. [1A]
9. Zalecamy, aby u wszystkich chorych wymagających stosowania
leków wazopresyjnych możliwie najwcześniej wprowadzić cewnik do
tętnicy, jeśli istnieje taka możliwość. [BS]
Leczenie zwiększające
kurczliwość mięśnia sercowego
1. Zalecamy, aby zastosować dobutaminę we wlewie
dożylnym w dawce do 20 µg/kg/min lub dołączyć ją
do leku wazopresyjnego (gdy jest stosowany), jeżeli
występują: 1) dysfunkcja mięśnia sercowego, na
którą wskazują podwyższone ciśnienia napełniania
serca i zmniejszony rzut serca, bądź 2) utrzymujące
się objawy hipoperfuzji pomimo osiągnięcia
właściwej objętości wewnątrznaczyniowej i MAP. [1C]
2. Zalecamy, aby nie zwiększać wskaźnika
sercowego do arbitralnie przyjętej zwiększonej
wartości. [1B]
Glikokortykosteroidy
1. Sugerujemy, aby nie podawać dożylnie glikokortykosteroidów (GKS)
dorosłym chorym we wstrząsie septycznym, jeśli właściwa wstępna
intensywna płynoterapia i stosowanie leków wazopresyjnych pozwoliły
uzyskać stabilizację hemodynamiczną (p. cele wstępnego postępowania
przeciwwstrząsowego). Jeśli nie osiągnięto tego celu, sugerujemy
podawanie hydrokortyzonu w dawce 200 mg/d. [2C]
2. Sugerujemy, aby nie wykonywać testu stymulacji ACTH w celu
identyikacji chorych we wstrząsie septycznym, którzy powinni otrzymać
hydrokortyzon. [2B]
3. Sugerujemy stopniowe zmniejszanie dawki GKS, kiedy pacjent nie
potrzebuje już leczenia wazopresyjnego. [2D]
4. Zalecamy, aby nie stosować GKS w leczeniu sepsy, jeżeli nie
występuje wstrząs. [1D]
5. Jeżeli stosuje się hydrokortyzon w małych dawkach, sugerujemy
podawanie go raczej w ciągłych wlewach aniżeli w powtarzanych
wstrzyknięciach dożylnych. [2D]
Leczenie wspomagające
ciężkiej sepsy
Przetaczanie składników krwi i
preparatów krwiopochodnych
1. Po ustąpieniu hipoperfuzji tkanek u chorych bez stanów
uzasadniających inne postępowanie, takich jak istotna choroba
wieńcowa, czynne krwawienie lub kwasica mleczanowa (p.
zalecenia dotyczące wstępnego leczenia przeciwwstrząsowego),
zalecamy, aby krwinki czerwone przetaczać wówczas, kiedy
stężenie hemoglobiny wynosi <7 g/dl (70 g/l) i dążyć do
osiągnięcia stężenia 7,0–9,0 g/dl (70–90 g/l) u osób dorosłych. [1B]
2. Zalecamy, aby nie stosować erytropoetyny jako swoistego
leczenia niedokrwistości związanej z ciężką sepsą. [1B]
3. Sugerujemy, aby nie stosować świeżo mrożonego osocza w celu
wyrównania zaburzeń krzepnięcia stwierdzanych w badaniach
laboratoryjnych u chorych, u których nie występuje krwawienie lub
nie planuje się wykonania zabiegu inwazyjnego. [2D]
Przetaczanie składników krwi i
preparatów krwiopochodnych
4. Zalecamy, aby nie stosować antytrombiny w leczeniu
ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego. [1B]
5. U chorych z ciężką sepsą sugerujemy, by przetaczać
koncentrat krwinek płytkowych, gdy ich liczba zmniejszy
się ≤10 000/µl (10 × 109/l) niezależnie od tego czy
występuje jawne krwawienie. Przetoczenie krwinek
płytkowych można rozważyć, kiedy ich liczba wynosi
≤20 000/µl (20 × 109/l) przy współistniejącym istotnym
ryzyku krwawienia. Do wykonania zabiegów
chirurgicznych i innych procedur inwazyjnych zazwyczaj
wymagana jest większa liczba płytek (≥50 000/ µl [50 ×
109/l]). [2D]
Immunoglobuliny i selen
1. Sugerujemy, aby nie stosować
dożylnych immunoglobulin u
dorosłych chorych z ciężką sepsą
lub ze wstrząsem septycznym. [2B]
2. Sugerujemy, aby nie podawać
dożylnie selenu w celu leczenia
ciężkiej sepsy lub wstrząsu
septycznego. [2C]
Wentylacja mechaniczna płuc w
zespole ostrej niewydolności
oddechowej (ARDS) spowodowanym
sepsą
1. Zalecamy, aby u chorych z ARDS dążyć do objętości oddechowej
wynoszącej 6 ml/kg należnej masy ciała. [1A dla porównania z 12 ml/kg
należnej masy ciała]
2. Zalecamy wykonywanie pomiarów plateau ciśnienia końcowowdechowego u
chorych z ARDS oraz utrzymywanie u biernie wentylowanych chorych, jeśli to
możliwe, ciśnienia plateau ≤30 cm H2O. [1B]
3. Zalecamy stosowanie dodatniego ciśnienia końcowowydechowego (PEEP) w
celu zapobiegania zapadaniu się pęcherzyków płucnych płuc pod koniec
wydechu. [1B]
4. Sugerujemy, aby stosować raczej wyższe niż niższe wartości PEEP u chorych
z umiarkowanym i ciężkim ARDS (PaO2/FiO2 ≤200 przy PEEP ≥5 cm H2O –
przyp. red.) spowodowanym sepsą. [2C]
5. Sugerujemy, aby stosować manerwy rekrutacji pęcherzyków płucnych u
chorych z sepsą i ciężką, oporną hipoksemią spowodowaną ARDS. [2C]
6. W ośrodkach posiadających odpowiednie doświadczenie sugerujemy
układanie w pozycji na brzuchu chorych z ARDS spowodowanym sepsą i
PaO2/FiO2 ≤100 (ciężki ARDS – przyp. red.). [2B]
7. U mechanicznie wentylowanych chorych z sepsą zalecamy,
aby wezgłowie łóżka było uniesione o 30–45° w celu
zmniejszenia ryzyka aspiracji i zapobiegania VAP. [1B]
8. Sugerujemy, aby nieinwazyjną mechaniczną wentylację płuc
przez maskę (NIV) stosować tylko u niektórych chorych z ARDS
spowodowanym sepsą, jeśli starannie rozważono korzyści z NIV
i uznano, że przeważają one nad ryzykiem. [2B] Dotyczy to
chorych przytomnych i wymagających stosowania stosunkowo
niewielkiego ciśnienia wspomagania i dodatniego ciśnienia
końcowowydechowego, bez zaburzeń hemodynamicznych, pod
warunkiem możliwości wygodnego ułożenia, łatwo
współpracujących, zdolnych do ochrony dróg oddechowych
przed zachłyśnięciem, samodzielnie odkrztuszających
wydzielinę z dróg oddechowych i rokujących szybką poprawę.
Wentylacja mechaniczna płuc w
zespole ostrej niewydolności
oddechowej (ARDS) spowodowanym
sepsą
9. Zalecamy stosowanie protokołu odstawiania wentylacji
mechanicznej i regularne wykonywanie u chorych z ciężką sepsą
próby samodzielnego oddychania w celu oceny możliwości
zaprzestania wentylacji mechanicznej, kiedy spełnią następujące
kryteria: 1) przytomność; 2) stabilność hemodynamiczna (bez
leków wazopresyjnych); 3) nie ma nowych potencjalnie
niebezpiecznych stanów; 4) niskie ciśnienie wentylacji i niskie
PEEP oraz 5) wymagana niska wartość FiO2, którą można
bezpiecznie zapewnić przez maskę twarzową lub cewnik
donosowy. Jeśli próba samodzielnego oddychania się powiedzie,
należy rozważyć usunięcie rurki dotchawiczej. [1A]
Próby samodzielnego oddychania obejmują wspomaganie niskim
ciśnieniem z ciągłym dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym
(wynoszącym około 5 cm H2O) lub w układzie z rurką T.
Wentylacja mechaniczna płuc w
zespole ostrej niewydolności
oddechowej (ARDS) spowodowanym
sepsą
10. Zalecamy, aby u chorych z ARDS
spowodowanym sepsą nie stosować rutynowo
cewnikowania tętnicy płucnej. [1A]
11. Zalecamy stosowanie strategii ograniczenia
podaży płynów u chorych z potwierdzonym ARDS
spowodowanym sepsą, bez objawów hipoperfuzji.
[1C]
12. Zalecamy, aby nie stosować β2-mimetyków
w leczeniu chorych z ARDS spowodowanym
sepsą, jeśli nie występują swoiste wskazania
takie, jak skurcz oskrzeli. [1B]
Wentylacja mechaniczna płuc w
zespole ostrej niewydolności
oddechowej (ARDS) spowodowanym
sepsą
Sedacja, leczenie przeciwbólowe
i blokada złącza nerwowo-
mięśniowego w sepsie
1. Zalecamy podawanie leków sedatywnych w ciągłych wlewach
dożylnych lub powtarzanych wstrzyknięciach w jak najmniejszych
dawkach, pozwalających osiągnąć założony stopień sedacji. [1B]
2. Zalecamy, aby – jeśli to możliwe – unikać stosowania leków
blokujących złącze nerwowo-mięśniowe (NMBA) u chorych z sepsą
bez ARDS, ze względu na ryzyko przedłużonej blokady złącza po
zakończeniu leczenia. Jeśli stosowanie NMBA jest konieczne, to
zaleca się ich podawanie w powtarzanych wstrzyknięciach lub w
ciągłym wlewie, z częstym monitorowaniem głębokości blokady
za pomocą stymulacji bodźcem poczwórnym. [1C]
3. Sugerujemy, aby stosować krótkotrwale NMBA (nie dłużej niż
przez 48 h) u chorych z wczesnym ARDS spowodowanym sepsą i
PaO2/FiO2 <150. [2C]
Kontrola glikemii
1. U chorych z ciężką sepsą leczonych w OIT zalecamy
kontrolę glikemii według protokołu i rozpoczynanie
insulinoterapii, gdy w 2 kolejnych oznaczeniach glikemia
wynosi >10 mmol/l (180 mg/dl). Celem postępowania jest
raczej glikemia ≤10 mmol/l (180 mg/dl) aniżeli ≤6,1 mmol/l
(110 mg/dl). [1A]
2. Zalecamy, aby oznaczać glikemię co 1–2 godzin do czasu
ustabilizowania stężenia glukozy i prędkości wlewu insuliny, a
następnie co 4 godziny. [1C]
3. Zalecamy, aby z rezerwą podchodzić do interpretacji
stężenia glukozy we krwi włośniczkowej oznaczanego przy
łóżku chorego, ponieważ takie oznaczenia mogą nie
odzwierciedlać dokładnie rzeczywistego stężenia glukozy we
krwi tętniczej lub w osoczu. [BS]
Leczenie nerkozastępcze
1. Sugerujemy, że ciągłe techniki
nerkozastępcze i przerywane hemodializy są
równorzędne u chorych z ciężką sepsą i z
ostrą niewydolnością nerek, ponieważ
pozwalają osiągnąć podobną przeżywalność
w krótkiej obserwacji. [2B]
2. Sugerujemy, aby stosować ciągłe techniki
nerkozastępcze w celu ułatwienia kontroli
równowagi płynowej u niestabilnych
hemodynamicznie chorych z sepsą. [2D]
Stosowanie
wodorowęglanu
Sugerujemy, aby nie stosować
wodorowęglanu w celu
poprawienia parametrów
hemodynamicznych lub
zmniejszenia zapotrzebowania na
leki wazopresyjne w przypadku
kwasicy mleczanowej z pH ≥7,15
spowodowanej hipoperfuzją. [2B]
Zapobieganie żylnej
chorobie zakrzepowo-
zatorowej
1. Zalecamy, aby u chorych z ciężką sepsą stosować codziennie
proiflatykę farmakologiczną żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
(ŻChZZ) [1B]. Zalecamy, aby w tym celu podawać podskórnie
heparynę drobnocząsteczkową (HDCz) [1B dla porównania z heparyną
niefrakcjonowaną [HNF] podawaną 2 × dz. i 2C dla porównania z HNF
podawaną 3 × dz.]. Jeśli klirens kreatyniny wynosi <30 ml/min,
zalecamy stosowanie dalteparyny (1A) lub innej HDCz w małym
stopniu usuwanej przez nerki [2C], bądź HNF [1A].
2. Sugerujemy, aby u chorych z ciężką sepsą łączyć profilaktykę
farmakologiczną ze stosowaniem urządzeń do przerywanego ucisku
pneumatycznego, jeśli tylko jest to możliwe. [2C]
Zapobieganie żylnej
chorobie zakrzepowo-
zatorowej
3. Zalecamy, aby u chorych z sepsą i
przeciwwskazaniami do stosowania heparyny (np.
małopłytkowość, ciężka koagulopatia, czynne
krwawienie, niedawne krwawienie śródczaszkowe) nie
stosować profilaktyki farmakologicznej [1B]. Sugerujemy
raczej stosowanie wówczas mechanicznych metod
profilaktyki, takich jak pończochy ze stopniowanym
uciskiem lub urządzenia wytwarzające przerywany ucisk
kończyn dolnych, jeśli nie ma przeciwwskazań [1C]. Gdy
ryzyko krwawienia się zmniejszy, sugerujemy
rozpoczęcie profilaktyki farmakologicznej [2C].
Zapobieganie
owrzodzeniom stresowym
1. Zalecamy, aby u chorych z ciężką sepsą lub
wstrząsem septycznym obciążonych czynnikami ryzyka
krwawienia stosować profilaktykę owrzodzeń
stresowych przy użyciu antagonistów receptora
histaminowego H2 lub inhibitorów pompy protonowej
(PPI). [1B]
2. Jeżeli stosuje się profilaktykę owrzodzeń stresowych,
sugerujemy stosowanie raczej PPI niż antagonistów
receptora H2. [2C]
3. Sugerujemy, aby nie stosować profilaktyki owrzodzeń
stresowych u chorych bez czynników ryzyka. [2B]
Żywienie
1. Sugerujemy raczej żywienie doustne lub (jeśli to konieczne)
dojelitowe w stopniu, w którym jest ono tolerowane, aniżeli całkowite
wstrzymanie żywienia lub podawanie wyłącznie dożylnie glukozy w
ciągu pierwszych 48 godzin od rozpoznania ciężkiej sepsy lub wstrząsu
septycznego. [2C]
2. Sugerujemy, aby w ciągu 1. tygodnia unikać obowiązkowego
pokrywania pełnego zapotrzebowania kalorycznego, lecz stosować
żywienie ubogokaloryczne (np. do 500 kcal/d) i zwiększać kaloryczność
diety tylko wtedy, gdy chory dobrze to znosi. [2B]
3. Sugerujemy raczej dożylne podawanie glukozy i żywienie dojelitowe,
aniżeli całkowite żywienie pozajelitowe lub żywienie pozajelitowe w
połączeniu z żywieniem dojelitowym w ciągu pierwszych 7 dni od
rozpoznania ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego. [2B]
4. Sugerujemy żywienie bez dodatków immunomodulujących u chorych
z ciężką sepsą. [2C]
Ustalenie celów leczenia
1. Zalecamy, aby z chorymi i ich bliskimi
przedyskutować cele leczenia i rokowanie. [1B]
2. Zalecamy, aby cele leczenia włączyć do
planu postępowania i planowania opieki u
kresu życia chorego, z uwzględnieniem zasad
opieki paliatywnej, gdy jest to właściwe. [1B]
3. Sugerujemy, aby cele postępowania
określać najwcześniej, jak to możliwe, lecz nie
później niż w ciągu 72 godzin. [2C]