PRZEWLEKŁA 

BIEGUNKA  I ALERGIE 

POKARMOWA            

Małgorzata Mokrzycka

 

 

PRZEWLEKŁA BIEGUNKA

 

DEFINICJA

: 

biegunka trwająca dłużej niż 4 tygodnie

 

 

Czynniki wpływające na 

ostateczny charakter   stolca

• treść pokarmowa
• procesy wydzielania i absorpcji jelitowej
• integralność  nabłonka błony śluzowej 

jelita

• motoryka jelit

 

 

Czynniki wpływające na ostateczny 

charakter   stolca

pokarm

stolec

sekrecja

absorpcja

czas pasażu

 

 

PATOFIZJOLOGIA BIEGUNKI

 

1. Biegunka osmotyczna
2. Biegunka sekrecyjna
3. Biegunka zapalna i infekcyjna
4. Zespół złego wchłaniania –biegunka 

związana ze zmniejszoną 

powierzchnią absorpcji jelitowej 

5. Biegunka związana z 

przyspieszonym czasem pasażu

 

 

BIEGUNKA OSMOTYCZNA

pożywienie

stole

c

sekrecja

absorpcja

 

 

BIEGUNKA OSMOTYCZNA

• Patomechanizm:

 obecność niewchłanialnej, 

osmotycznie czynnej substancji  (dwucukry)  
w świetle przewodu pokarmowego

• Przykłady:

 nietolerancja laktazy, sacharazy, 

spożywanie sorbitolu, laktulozy, środków 
przeczyszczających

• Cechy charakterystyczne:

• ustępuje przy głodzeniu
• bez obecności krwi, śluzu i ropy
• bez zaburzeń elektrolitowych

 

 

 

 

BIEGUNKA SEKRECYJNA

pożywieni

e

stole

c

sekrecja

absorpcja

czas pasażu

 

 

BIEGUNKA SEKRECYJNA

• Patomechanizm:

 

• Nieprawidłowy transport jonów i wody przez 

komórki nabłonka jelitowego

• sekrecja wody do światła przewodu 

pokarmowego  większa niż absorpcja 

• aktywacja wewnątrzkomórkowych 

mediatorów (cAMP, cGMP), które stymulują  

aktywną sekrecję chloru w komórkach krypt i  

blokują wchłanianie sodu.

 

 

BIEGUNKA SEKRECYJNA

• Przykłady:

 toksyny bakteryjne - cholera, E. coli, 

Shigella, metale ciężkie (arszenic), toksyny 

organiczne (zatrucie grzybami)

• Cechy charakterystyczne

• duża objętość stolca (wodnista biegunka)
• duża zawartość sodu i chloru w stolcu >70mEq/L
• odwodnienie 
• zaburzenia elektrolitowe
• nie  ustępuje przy głodzeniu
• rzadko domieszki w stolcu-krew, ropa

 

 

BIEGUNKA ZAPALNA

pożywienie

stolec

sekrecja

absorpcja

czas pasażu

 

 

BIEGUNKA ZAPALNA

• Patomechanizm:

 

  - utrata integralności śluzówki (stan zapalny, 

zakażenie) 

  - wydzielanie śluzu, białek surowicy, martwych 

komórek do do światła przewodu 

pokarmowego (stolec ropny, krwisty) 

  - zaburzenia wodno-elektrolitowe wynikają 

raczej z upośledzonej absorpcji niż ze 

zwiększonej sekrecji

 

 

BIEGUNKA ZAPALNA

• Przykłady:

 

• zakażenia -  bakterie, wirusy

• nieswoiste zapalenia jelit 

• alergia pokarmowa

• zabiegi onkologiczne: radio i 

chemioterapia

• Cechy charakterystyczne

• obecność krwi i leukocytów w stolcu

• możliwość rozwoju zespołu złego 

wchłaniania

 

 

PRZYSPIESZONY CZAS PASAŻU 

JELITOWEGO

pokar

m

stolec

sekrecja

absorpcja

czas pasażu

 

 

PRZYSPIESZONY CZAS PASAŻU 

JELITOWEGO

• Patomechanizm:

 przyspieszony 

czas pasażu jelitowego zmniejsza  
czas  ekspozycji składników 
pokarmowych na nabłonek jelitowy

• Przykłady:

 „biegunka pędraków” = 

przewlekła niespecyficzna biegunka

 

 

PRZEWLEKŁA BIEGUNKA – najczęstsze 

przyczyny u dzieci

  

 

1. Zakażenie p. pokarmowego: (w szczególności u dzieci z 

zaburzeniami odporności)

    -bakteryjne (Salmonella, Shigella,   
                     Yersinia, Clostridium  difficile)                             

                                                                                             

                                                                  - grzybicze

    - pasożytnicze – Giardia intestinalis, 
2. Biegunka poantybiotykowa
3. Nietolerancja laktozy, sacharozy
4. Biegunka pędraków
5. Choroba trzewna
6. Alergia pokarmowa
7. Nieswoiste zapalenia jelit

 

 

YERSINIA ENTEROCOLITICA

• bakteria Gram (-)
• kolonizuje ileum terminale
• choroba może być mylona z ostrym zapaleniem 

wyrostka robaczkowego lub chorobą Crohna

   (zapalenie węzłów chłonnych krezkowych i/lub 

końcowego odcinka jelita krętego)

• źródła zakażenia

: spożycie surowych lub 

niedogotowanych produktów, 
niepasteryzowanego mleka,  zanieczyszczonej 
bakteriami wody    

 

 

YERSINIA ENTEROCOLITICA

Objawy kliniczne:

• wodnista lub krwista biegunka
• ból brzucha w prawym dole biodrowym
• gorączka
• objawy poza przewodem pokarmowym  - zapalenie 

stawów,  rumień guzowaty - objawy mogą utrzymywać 

się  wiele miesięcy po zakończeniu biegunki

Diagnostyka

: posiew stolca (specyficzna pożywka), 

badania serologiczna (IgM, IgG)

Leczenie:

 Sulfametoksazol + Trimetoprim (Biseptol, 

Bactrim), Ampicillina, Gentamycyna, Cyprofloksacyna

 

 

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

• bakteria beztlenowa wywołująca jatrogenne 

poantybiotykowe zapalenie jelita grubego  

• Biegunka jest spowodowana   namnożeniem się 

Clostridium difficile po eradykacji flory bakteryjnej jelit 

(cefalosporyny, linkozamidy, amoksycylina) 

• objawy (wodnista lub krwista biegunka) mogą 

rozpocząć się natychmiast lub po kilku dniach czy 

miesiącach po antybiotykoterapii  

Diagnostyka:

 

• Toksyna A

 

Clostridium difficile

 w stolcu (nie posiew)

• Sigmoidoskopia:  białe   naloty (błony) pokrywające 

owrzodzenie jelita grubego

Leczenie:

 Vancomycyna, Metronidazol 

 

 

GIARDIA INTESTINALIS

           powszechny 

pasożyt z grupy 

pierwotniaków

  kolonizuje 

dwunastnicę      i 

drogi żółciowe

   produkuje cysty 

wydalane z kałem

 

 

GIARDIA INTESTINALIS

 

• cysty są odporne na czynniki środowiskowe, 

mogą utrzymywać się miesiącami w 
środowisku  

• zakażenie (infestacja) przenosi się od ludzi, 

domowych i dzikich zwierząt (bobry), 
zanieczyszczonej wody i żywności. 

• Objawy kliniczne

:

 biegunka, nudności, 

wymioty, wzdęcia, zepół złego wchłaniania 
(niemowlęta), zaburzenia rozwoju

 

 

Giardia intestinalis

 

 

GIARDIA INTESTINALIS

Grupy ryzyka:

• dzieci w dużych skupiskach dziecięcych 

(żłobki, przedszkola)

• z zaburzeniami odporności  (niedobór IgA)

• ze złych warunków sanitarnych

Diagnostyka:

• antygen   Giardia w stolcu (50-60% czułość)

• badanie treści dwunastniczej na obecność 

trofozoitów lamblii

Leczenie:

 

Metronidazol, Furazolidon, Tinidazol  

 

 

NIETOLERANCJA LAKTOZY

To nie alergia na mleko !

• Laktaza jest enzymem 

zlokalizowanym w rąbku 
szczoteczkowym 
enterocyta  

• rozszczepia laktozę na 

glukozę i galaktozę 

• aktywność laktazy wzrasta 

późno w życiu płodowym     
         i zaczyna obniżać się  
           po 3 roku życia   

 

 

NIETOLERANCJA LAKTOZY

 - OBJAWY

 

• pojawiają się po wypiciu mleka
• od dyskomfortu w jamie brzusznej   

       i luźniejszych stolców do ostrej 
biegunki,  wzdęć, kurczowych 
bólów brzucha, przelewań    

• odparzenie pośladków u niemowląt

 

 

NIETOLERANCJA LAKTOZY - 

PATOMECHANIZM

• niewchłonięta laktoza akumuluje się w 

końcowym odcinku jelita krętego

• jest metabolizowana przez bakterie do 

kwasów organicznych, wodoru i dwutlenku 
węgla  

• kwasy organiczne ściągają wodę do światła 

p. pokarmowego  powodując biegunkę 
osmotyczną  z niskim pH stolca   (pH<5,5)

 

 

NIETOLERANCJA LAKTOZY

Diagnostyka: 

• typowy wywiad
• wodorowy test oddechowy lub test 

obciążenia laktozą  

• pH stolca    (pH<5,5)

Leczenie:

• dieta bezlaktozowa (ale nie całkowita 

eliminacja produktów mlecznych)   

• tabletki laktazy

• Rozważ inne choroby ! 
(wtórne przyczyny hypolaktazji)

 

 

NIETOLERANCJA LAKTOZY 

Pierwotna

• wrodzona – rzadka, uporczywa biegunka od 

urodzenia

• wcześniaki (przejściowa)
•   hypolaktazja „typu dorosłych”                                  

                    Europejczycy z Europy Północnej  2-

15%                                                 

Afroamerykanie    60-80%                                           

                     Ameryka Południowa   50-80%              

                                                    Azjaci               95-

100

Secondary:

   

•    as a sequele of celiac disease, gardiasis, acute 

gastroenterocolitis

 

 

Występowanie nietolerancji 

laktozy

 

 

NIETOLERANCJA LAKTOZY ?

 

 

BIEGUNKA PĘDRAKÓW

(PRZEWLEKŁA NIESPECYFICZNA BIEGUNKA)

1. wiek  6 miesięcy - 3 lata
2. 2-6 wodnistych stolców na dobę, często z 

niestrawionymi resztkami pokarmowymi

 3. dobry stan ogólny, bez bólów brzucha
4. prawidłowy wzrost i stan odżywienia
5. bez cech zakażenia
6. bez obecności krwi utajonej, leukocytów czy 

tłuszczu w stolcu

7. często dodatni wywiad rodzinny w kierunku 

zespołu jelita drażliwego

 

 

BIEGUNKA PĘDRAKÓW 

-PATOMECHANIZM

• skrócony czas pasażu jelitowego
• zmniejszona zawartość tłuszczu w 

diecie

• zwiększone ilości wypijanych 

płynów (do 150 ml/kg/24h)  

• zwiększone ilości cukrów w diecie, 

które działają osmotycznie (sorbitol- 
niewchłanialny węglowodan zawarty 
w jabłkach, gruszkach i śliwkach)

 

 

BIEGUNKA PĘDRAKÓW 

-LECZENIE

• zwiększyć podaż tłuszczu w diecie (do 40% 

zapotrzebowania kalorycznego dobowego)

• zwiększyć podaż błonnika
• zmniejszyć podaż płynów (do 90 ml/kg/24h)
• zmniejszyć podaż fruktozy i sorbitolu (soków 

jabłkowych, śliwkowych i gruszkowych)  
dozwolony pomarańczowy i winogronowy)

• dieta odpowiednia dla wieku 

 

 

BIEGUNKA PĘDRAKÓW 

-LECZENIE

• po zaleceniach dietetycznych 

wskazana kontrola dotycząca 
parametrów masy ciała i wzrostu   

• u większości dzieci poprawa po  4 

roku życia

• u niektórych rozwój zespołu jelita 

drażliwego w przyszłości

 

 

BIEGUNKA PĘDRAKÓW ?

 

 

CELIAKIA

   enteropatia charakteryzująca się 

wzmożoną odpowiedzią 
immunologiczną          na gluten u 
osób predysponowanych genetycznie

  
      CZĘSTOŚĆ  : 

1/250-300 ! 

 

 

CELIAKIA- CZYNNIKI RYZYZKA

krewni I stopnia
choroby autoimmunologiczne

• cukrzyca typu 1– 5,4 %
• choroby tarczycy
• reumatoidalne zapalenie stawów

inne przyczyny

• wybiórczy niedobór IgA 
• zespól Downa
•  zespól Turnera

 

 

GLUTEN

   białko zawarte w 

otoczce ziaren zbóż 
europejskich: pszenicy, 
życie, jęczmieniu i 
owsie  

   GLIADYNA

- frakcja 

glutenu

 

 

CELIAKIA – PATOMORFOLOGIA

• atrofia kosmków
• wydłużenie krypt ze zwiększoną 

aktywnością mitotyczną (hyperplazja 
krypt)

• naciek limfocytów śródnabłonkowych 

 

 

 

 

 

CELIAKIA- OBJAWY

   

Objawy zespołu złego wchłaniania

• utrata masy ciała, masy mięśniowej
• biegunka przewlekła, często 

tłuszczowa 

• niedobór witamin i składników 

pokarmowych

   

 

 

CELIAKIA- OBJAWY

Ze strony p. pokarmowego:

• biegunka (czasem tłuszczowa), obfite, blade 

stolce  

• wzdęcia, zwiększony obwód brzucha 
• wtórna nietolerancja laktazy
• nudności, wymioty, bóle brzucha
• zaparcia (20% pacjentów)
• utrata masy ciała, masy mięśniowej
• zapalenie wątroby (nieznaczne wzrost 

aminotransferaz)

 

 

 

 

 

 

CELIAKIA- OBJAWY

Hematologiczne:

• anemia (z niedoboru żelaza i kwsu foliowego)
• krwotoczne wybroczyny  (niedobór witaminy K)

Układ kostny

: 

• krzywica,  osteopenia/osteoporoza   
• defekty szkliwa zębów

Skóra: 

• Nawracające afty w jamie ustnej
• łysienie

 

 

CELIAKIA- OBJAWY

 

 

dermatitis 

herpetiformis

             

                   

 

 

DERMATITIS HERPETIFORMIS

 

 

CELIAKIA- OBJAWY

układ nerwowy: 

• rozdrażnienie, depresja
• emocjonalne wycofanie
• drgawki

układ rozrodczy:

 

• opóźnione dojrzewanie
• zaburzenia miesiączkowania, 

niepłodność

 

 

 

 

CELIAKIA - DIAGNOSTYKA

1. Biopsja jelitowa 

2. Markery celiakii

• Przeciwciała endomysialne 

IgA-EmA

        

     (100% specificzne  i czułe - z 

wyjątkiem dzieci z niedoborem IgA)

• P-ciała przeciwko transglutaminazie 

tkankowej – 

TGA

•  przeciwciała antygliadynowe - 

AGA

3. Poprawa po diecie bezglutenowej

 

 

Wręby  na fałdach dwunastnicy       zanik   

kosmków 

jelitowych

   

 

 

CELIAKIA 

- LECZENIE

    

DIETA 

BEZGLUTENO

WA NA CAŁE 

ŻYCIE

 

 

DIETA BEZGLUTENOWA

ZABRONIONE

• pszenica
• jęczmień
• żyto
• owies

DOPUSZCZALNE

• ryż
• kukurydza
• gryka
• tapioka

 

 

CZĘSTOŚĆ ALERGII POKARMOWEJ

• dzieci < 3 yrs

     

              8%

• dorośli  

               0,7-2%

• Dzieci z atopią

                                   10-20%

 Atopowe zapalenie skóry               35%                                   

                        

 astma                       6%                                                   

  alergia pokarmowa                                              

                  jest pierwsza alergiczną chorobą u 

dziecka

 

 

POWSZECHNE ALERGENY                     

  (ZALEŹNE OD WIEKU)

 Niemowlęta i małe dzieci:

                                           

 mleko   jaja   pszenica   soja    orzeszki ziemne

 Starsze dzieci:

                                                     

     jaja    ryby   orzeszki ziemne  mleko   soja

 dorośli:

 

orzeszki ziemne  ryby    owoce morza                

                          

   

często reakcje zagrażające życiu !!!

 

 

   

niepożądna reakcja na pokarm:

  

   każda niepożądana reakcja pojawiająca się 

po spożyciu pokarmu lub dodatków do 
żywności 

  

alergia pokarmowa:

 

  niepożądana reakcja immunologiczna na 

białka pokarmowe 

   (IgE-zależna    lub   nie IgE-zależna)  

 

 

IgE-zależna alergia 

pokarmowa  

• spowodowana 

mediatorami zapalenia 
uwalnianymi z komórki 
tucznej lub bazofila

• szybki rozwój objawów 

  

  (do 2 godzin)

 

 

nie IgE-zależna alergia 

pokarmowa 

 

• komórkowa
• powolny rozwój 

objawów               
(godziny,  dni)

 

 

Manifestacja alergii 

pokarmowej  w obrębie 

p.pokarmowego

• zespół anafilaksji jamy ustnej
• refluks żołądkowo-przełykowy
• alergiczne zapalenie jelita grubego
• alergiczna enteropatia

 

 

Zespół anafilaksji jamy ustnej

• obrzęk twarzy
• wysypka
• Uczucie mrowienie 

języka             i gardła

• czasem  obrzęk języka, 

gardła i górnych dróg 

oddechowych

• po spożyciu świeżych 

owoców i warzyw

• IgE zależne

 

 

Alergiczne zapalenie jelita 

grubego

• dotyczy jelita grubego
• spowodowane białkiem mleka 

krowiego (też u niemowląt karmionych 
piersią)  

• domieszka śluzu i krwi w stolcu
• bóle brzucha, wymioty
• prawidłowy przyrost masy ciała
• leczenie: dieta bezmleczna
• nie IgE- zależna

 

 

ALERGIA POKARMOWA 

DIAGNOSTYKA

1. wywiad
2. testy naskórne - RIST                                 

             

3. IgE swoiste w surowicy – RAST                   
4. dieta eliminacyjna i prowokacja 

pokarmowa (otwarta i zaślepiona)

5. diagnostyka różnicowa

 

 

Testy naskórne

 

 

Testy naskórne natywne

 

 

Testy płatkowe

 

 

 ALERGIA POKARMOWA   

LECZENIE

1. Dieta eliminacyjna
2. Probiotyki
3. Prowokacja pokarmowa – raz do 

roku

 

 

 

ROZWÓJ TOLERANCJI 

POKARMOWEJ

alergen

reakcja

utrzymująca 
się

orzechy, 
ryby owoce 

morza

reakcja 
anafilaktyczn

a

zanikająca

Mleko, jaja, 

soja, 

pszenica

wszystkie 

inne

 

 

PRZEWLEKŁA BIEGUNKA 

DIAGNOSTYKA

BADANIA STOLCA
• posiewy
• toksyna A (Clostridium difficile)
• jaja pasożytów
• antygen Giardia intestinalis
• leukocyty w stolcu 
• Krew utajona
• pH 

 

 

PRZEWLEKŁA BIEGUNKA 

DIAGNOSTYKA

BADANIA BIOCHEMICZNE
• morfologia
• CRP
• ASPAT, ALAT, 
• amylaza
• IgA-EmA, AGA, TGA

 

 

PRZEWLEKŁA BIEGUNKA 

DIAGNOSTYKA

• usg brzucha
• gastroskopia
• kolonoscopia
• enterokliza

 

 

PRZEWLEKŁA BIEGUNKA 

OBRAZ KLINICZNY

foul-smelling, pale, fatty stools  
indigested food particles
bloating, abdominal distention

ZABURZENIA 
WCHŁANIANIA

mała objętość, częste oddawanie 
stolca  
parcie na stolec
domieszka krwi, śluzu i ropy

JELITO GRUBE

Wodniste stolce o dużej objętości

JELITO CIENKIE