Pacjent z przewlekłą biegunką
-
postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne
Pacjent z przewlekłą biegunką
-
postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne
Pacjent z przewlekłą
biegunką
Częsty problem u pacjentów zgłaszających się
do lekarzy rodzinnych, internistów i
gastroenterologów (3-5% populacji USA)
Diagnostyka różnicowa bywa trudna, liczba
możliwych do wykonania badań ogromna
Postawienie jednoznacznego rozpoznania nie
zawsze jest możliwe…
2012 AGA Spring Postgraduate Course
Pacjent z przewlekłą
biegunką
Jednak połączenie danych z
dokładnego badania podmiotowego,
badania przedmiotowego,
badań laboratoryjnych,
endoskopowych i
radiologicznych
pozwala w większości przypadków na
ustalenie rozpoznania i włączenie skutecznego
leczenia
Definicja
•
zwiększona częstość wypróżnień >3/dobę,
(norma: 3x/dobę 3x w tygodniu)
•
zwiększona objętość wypróżnień >200g/d
(dieta bogatobłonnikowa !)
•
z nagłym parciem lub nietrzymaniem stolca
•
luźna konsystencja Bristolska Skala
Uformowania Stolca
Definicja- czas trwania
Ostra- < 14 dni (najczęściej ustępuje
samoistnie)
zakaźna
toksyczna (endogenne-mocznica, egzogenne-leki,
metale)
alergia
psychogenna
Przewlekła > 28 dni
krwista
tłuszczowa
w
odnista…….
Badanie podmiotowe
1.
Początek objawu (dokładnie sprecyzowany:
od urodzenia, nagły, stopniowy)
2. Wzorzec: stała, przerywana, dzienna, nocna
3.
Czas trwania objawu
4.
Czynniki epidemiologiczne: podróże,
narażenie na spożycie potencjalnie
zakażonej wody i potraw, choroba wśród
innych członków rodziny
Badanie podmiotowe
5. Cechy charakterystyczne stolca – wygląd,
objętość, resztki pokarmowe
krwista, zapalna
zapalenia swoiste (zakaźne),
n
ieswoiste
(IBD)
eozynofilowe,
r
eumatyczne
niedokrwienne
towarzyszące zapaleniu uchyłków
popromienne
wywołane lekami (NLPZ, izotretynoina)
nowotwór
Badanie podmiotowe
5. Cechy charakterystyczne stolca – wygląd, objętość, resztki
pokarmowe
wodnista
osmotyczna
niedobór laktazy-10-15%, leki, cukierki, guma, napoje,
syropy- z fruktozą, sorbitolem, aspartamem, środki
„czyszczące”
zanika w okresie głodzenia (>48h)
sekrecyjna
sole żółciowe (po cholecystektomii, resekcja lub zajęcie jelita
krętego w chorobie Crohna, celiakia,genetyczne zróżnicowanie
białek transportowych, kontaminacja bakteryjna)- biegunka
choleryczna,
zapalenie,
enterotoksyny, nowotwór, VIP-oma, gastrinoma, rakowiak,
biegi długodystansowe wydzielanie gastryny, VIP, prostaglandyn
cukrzyca, alkohol, leki
Badanie podmiotowe
5.
Cechy charakterystyczne stolca – wygląd,
objętość, resztki pokarmowe
tłuszczowa
niedobór soli kwasów żółciowych- biegunka
choleryczna niewyrównana,
choroby trzustki z niewydolnością
zewnątrzwydzielniczą
ważne objawy niedoboru witamin rozpuszczalnych w
tłuszczach- D, A, K) !
Badanie podmiotowe
6. Nietrzymanie stolca, „biegunka z prawidłową
objętością wypróżnień”
wielokrotne oddawanie uformowanego stolca o
małej objętości
silne parcia na stolec
uczucie niepełnego wypróżnienia
(IBS, nadczynność tarczycy, zapalenie odbytnicy,
zaklinowanie stolca)
Badanie podmiotowe
7. Obecność lub brak bólu brzucha
Ból jest częstym objawem w przebiegu chorób zapalnych
jelit, zespołu jelita nadwrażliwego, niedokrwienia jelit
8
. Utrata masy ciała (
postrzeganie siebie,
reakcja na stres, zaburzenia psychiczne
pacjenci ograniczają przyjmowanie pokarmu z obawy
przed nasileniem objawu; jednak postępująca utrata masy
ciała może wynikać z zespołu złego wchłaniania, choroby
nowotworowej lub przewlekłego niedokrwienia jelit
Badanie podmiotowe
9. Czynniki zaostrzające oraz modyfikujące nasilenie
objawu
uwarunkowania dietetyczne: wegetarianizm,
mleko, owoce, guma do żucia, napoje, alergia
lub nietolerancja określonego składnika
narkotyki, kokaina, alkohol, kofeina
duży wysiłek fizyczny
10. Obiektywna ocena wcześniejszych badań
radiologicznych, endoskopowych i mikroskopowych
Badanie podmiotowe
11. Czynniki jatrogenne:
wywiad dotyczący wcześniej stosowanych
leków,
(antybiotyki, NLPZ, leki antyarytmiczne,
hipotensyjne, moczopędne, kolchicyna,
metformina neomycyna, teofilina, IPP-
lansoprazol), antykoncepcyjne, HTZ, SSRI,
preparaty magnezu) – 7% efektów
niepożądanych leków, zwłaszcza „nowych”
Badanie podmiotowe
11. Czynniki jatrogenne:
wywiad dotyczący przebytej radioterapii i
chemioterapii
rodzaju zabiegów operacyjnych
•
(zespół krótkiego jelita, resekcja jelita
krętego, przetoki, pętla zastoinowa,
•
cholecystektomia, szkoda na drogach
żółciowych, fundoplikacja
Badanie podmiotowe
12.
Postrzeganie siebie, reakcja na stres,
zaburzenia psychiczne (depresja, lęk)
13. Należy wykluczyć „biegunkę udawaną”
w wyniku stosowania środków
przeczyszczających,
wywiady dotyczące zaburzeń w przyjmowaniu
pokarmów, zmienności masy ciała (anoreksia,
bulimia), symulowania chorób…
Badanie podmiotowe
14. Dokładny wywiad dotyczący innych chorób:
nadczynność tarczycy,
cukrzyca
choroby tkanki łącznej
przewlekłe choroby zapalne
zespoły niedoborów odporności
Badanie przedmiotowe
Ocena niedoborów żywieniowych, obrzęki
Klinicznie istotne:
napadowy rumień twarzy,
afty w jamie ustnej,
tachykardia, poty
zapalenie stawów, zmiany skórne
powiększenie wątroby
patologiczny opór w jamie brzusznej,
wodobrzusze….
badanie okolicy okołoodbytowej, per rectum:
napięcie zwieraczy, przetoki
:
Podsumowanie
Czy mam do czynienia z biegunką?
Z jakim typem biegunki mam do czynienia
(zapalna, niezapalna)?
Czy zaburzenie wypróżniania jest istotne
klinicznie:
towarzyszą mu objawy alarmowe
towarzyszą mu objawy niedoborowe i
niedożywienie
Czy istnieje czynnik sprawczy lub choroba
spoza przewodu pokarmowego tłumaczące
objaw?
Podstawowe badania
dodatkowe
Morfologia krwi obwodowej
niedokrwistość (charakter)
leukocytoza
eozynofilia (alergia, pasożyty, zapalenie kwasochłonne,
choroby tkanki łącznej, nowotwory)
Badania biochemiczne
elektrolity, proteinogram, funkcja wątroby
kalprotektyna w stolcu
Przeciwciała przeciw endomysium lub transglutaminazie
tkankowej IgA+ poziom IgA w surowicy, genotyp
HLADQ2, DQ8
Hormony tarczycy
Strategia „testuj i lecz”
Wywiad i badanie fizykalne sugestywne
Podejrzewane zaburzenie czynnościowe lub
łagodne 70% czułości, gdy:
czas objawów > 1 roku
utrata wagi <5kg
brak objawów nocnych, nietrzymania stolca, bólów
brzucha
brak niedoborów, niedokrwistości
Leczenie najbardziej prawdopodobnego
schorzenia (dieta, leki, infekcja…)
Powrót do diagnostyki w przypadku braku efektu
Badania dodatkowe
Badanie stolca w celu zróżnicowania
biegunki wodnistej (osmotycznej i
sekrecyjnej), zapalnej i tłuszczowej
stężenie sodu i potasu w kale;
luka osmotyczna: 290- 2([Na+] + [K+]);
> 125 mOsm/kg- biegunka osmotyczna;
<50 mOsm/kg- biegunka sekrecyjna
pH stolca; wartości < 5,6 typowe dla zaburzenia
wchłaniania węglowodanów (laktoza, dieta)
Badania dodatkowe
Badanie stolca w celu zróżnicowania
biegunki wodnistej (osmotycznej i
sekrecyjnej), zapalnej i tłuszczowej
krew utajona (zapalenie, nowotwór, także choroba
trzewna)
leukocyty w kale; laktoferryna,
kalprotektyna
- zapalenie,
toksyny Clostridium difficile
nadmiar tłuszczu w kale; > 7 g/24g ; >9,5g/100g stolca-
niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki
dieta: 100 g tłuszczu/24 g; waga stolca <200-300g
oznaczenia w kierunku środków przeczyszczających
Badania dodatkowe
Endoskopia jelita
gdy posiewy stolca ujemne
brak efektu leczenia empirycznego,
objawowego
pogarszający się stan chorego
Badania dodatkowe
Endoskopia jelita-
o
braz nigdy patognomoniczny!
zapalenie: rodzaj, aktywność, ciągłość, zasięg zmian,
zajęcie odbytnicy
błony rzekome, guz, przetoki
bioptaty (!)
po 4 ze zmienionej i niezmienionej błony śluzowej
podejrzenie IBD- jelito kręte, wstępnica, odbytnica
zmiany mikroskopowe
interpretacja w kontekście obrazu klinicznego
(odwodnienie, zapalenie) , przyjmowanych leków
(NLPZ, antybiotyki)
specjalne barwienia (CMV, amyloidoza, tbc, grzyby)
różnicować zmiany zależne od przygotowania !
Badania dodatkowe
Rola panendoskopii
celiakia- zanik kosmków
choroba Leśniowskiego- Crohna
chłoniak – z zanikiem kosmków lub bez
sprue w przebiegu hipogammaglobulinemii
lamblioza, tbc
guz – neuroendokrynny
choroba Whipple’a
mastocytoza, zapalenie kwasochłonne
Leczenie
Ogólne
nawodnienie, spazmolityki
Żywieniowe
przyczynowe- dieta bezglutenowa,
niskolaktozowa, elementarna, peptydowa
objawowe- niedobory energetyczne
Objawowe
Empiryczne
Przyczynowe
Biegunka w chorobie
Leśniowskiego-Crohna ?
zakażenie (Salmonella, Shigella, Yersinia, wirusy)
zespół przerostu bakteryjnego (przetoki, zwężenie)
biegunka choleryczna (krążenie wątrobowo- jelitowe
kwasów żółciowych)
nietolerancja laktozy
zespół krótkiego jelita (przetoki, resekcja, naciek)
kamica pęcherzyka żółciowego
nakładanie się innych zaburzeń:
czynnościowych (IBS)
autoimmunologicznych (nadczynność tarczycy, celiakia,
cukrzyca)
ostre zapalenie trzustki (AZA, 5-ASA)
niedobór enzymów trzustkowych (niedobory białkowe)
inne choroby powodujące bóle brzucha, biegunkę,
krwawienie
Leczenie infekcji Clostridium
difficile
C difficile, Gram-dodatnia, beztlenowa pałeczka
produkująca toksyny; przyczyna 15% do 25%
biegunki związanej z antybiotykoterapią,
hospitalizacją…..↑
Po pierwszym incydencie ryzyko następnego
wynosi 10-20%, po drugim wzrasta do 40-65%,
po trzecim do 85%
Skuteczność dotychczasowego leczenia
(metronidazol, wankomycyna) nie jest
zadowalająca
Przeciwciała, szczepionki…w trakcie badań