Patomechanizmy

niewydolności nerek

2005

WYKŁAD 15

Fizjologia 1 – czynność nerek

• Utrzymanie homeostazy:

– objętości
– składu i
– pH

krwi i środowiska
pozakomórkowego

w warunkach ciągłych

zmian związanych

z metabolizmem

Fizjologia 2 – czynność nerek

• WYDALNICZA:

– Wytwarzanie moczu

• WYDZIELNICZA:

– Regulacja ciśnienia

krwi

– Regulacja

erytropoezy

– Regulacja gospodarki

wapniowo-
fosforanowej

Produkcja moczu 1

• Oddzielanie małych cząsteczek od

białek i komórek

• Odzyskiwanie potrzebnych

składników drobnocząsteczkowych

• Produkty przemiany materii

(cząsteczki – mocznik, woda; jony

), a także nadmiar użytecznych

składników drobnocząsteczkowych

(np. glukoza, peptydy), usuwane

jako mocz.

• W ciągu doby nerki odzyskują

– ~1300 g NaCl
– ~400 g NaHCO

– ~180 g glukozy

– Większość ze 180 litrów wody

wchodzącej do cewek

Produkcja moczu 2

• Ultrafiltracja

• GFR 120 mL/min
• Zatrzymanie > 70 kDa

• Transport aktywny

• Resorpcja

• Wzmacniacz

przeciwprądowy

NIEWYDOLNOŚC NEREK -

DEFINICJA

Niewydolność nerek to stan, w

którym dochodzi do utraty

zdolności nerek do

zachowania homeostazy

ustrojowej, prowadzący w

szczególności do retencji

toksycznych produktów

przemiany materii, zaburzeń

gospodarki wodno-elektrolitowej,

kwasowo-zasadowej i wapniowo-

fosforanowej

PARAMETR: filtracja kłębuszkowa

(GFR)

X X

Ostra niewydolność nerek - 1

• GWAŁTOWNE POGORSZENIE FUNKCJI

NEREK (OBNIŻENIE GFR) Z NASTĘPOWĄ

RETENCJĄ PRODUKTÓW PRZEMIANY

MATERII

• ZWYKLE - SKĄPOMOCZ LUB BEZMOCZ
(ALE W 30% - POLIURIA)

• MARKERY NIEWYDOLNOŚCI NEREK –

↑KREATYNINA, MOCZNIK, CYSTATYNA C

Cystatyna C

• Drobnocząsteczkowe białko należące do grupy

inhibitorów proteinaz cysteinowych.

• Produkowana przez wszystkie jądrzaste

komórki organizmu

• Wydzielana do przestrzeni pozakomórkowej w

niezmiennych ilościach

• Stężenie ściśle skorelowane z GFR

CYSTATYNA C

• idealny marker wykorzystywany do monitorowania wartosci GFR u

dzieci i pacjentów w podeszłym wieku

• monitorowanie wartości GFR u chorych leczonych lekami

potencjalnie nefrotoksycznymi

• ocena upośledzenia funkcji nerek u chorych we wczesnych stadiach

zaawansowania przewlekłych chorób nerek z jeszcze prawidłowym

stężeniem kreatyniny i mocznika w surowicy krwi

• monitorowanie wartości GFR u pacjentów z przewlekłą

niewydolnościa nerek (identyfikacja chorych wymagających leczenia

nerkozastępczego)

• monitorowanie wartości GFR u pacjentów po przeszczepie nerki

• wykrywanie nefropatii cukrzycowej

Ostra niewydolność nerek - 2

• ŚMIERTELNOŚĆ - 10-50%

• STĘŻENIE KREATYNINY NARASTA O
1-2 mg% NA DOBĘ

• 50% ONN, TO PRZYPADKI JATROGENNE !

Ostra niewydolność nerek - 3

• FAZY ONN:

• I. GFR OBNIŻA SIĘ

- OLIGURIA (ZWYKLE)

• II. GFR STAŁE

- OLIGURIA

• III. GFR WZRASTA - POLIURIA
• IV. NAPRAWA CEWEK – ZDROWIENIE

Mechanizmy obniżenia GFR

• SKURCZ NACZYŃ WEWNĄTRZNERKOWYCH (< RBF)

• SKURCZ KOMÓREK MEZANGIUM (< POWIERZCHNIA)

• ROZROST MEZANGIUM, NACIEKI Z KOMÓREK ZAPALNYCH

• OBTURACJA CEWEK (> CIŚNIENIE HYDROSTATYCZNE W

CEWKACH)

• NADMIERNA PRZEPUSZCZALNOŚĆ USZKODZONEGO

NABŁONKA (UCIECZKA ULTRAFILTRATU)

• UTRATA ZDOLNOŚCI AUTOREGULACJI

Ostra niewydolność nerek -

przyczyny

Nagłe przyczyny
wpływające na:

Perfuzję

nerek

Struktury

miąższow

Wydalanie

moczu

Przednerkowe

Miąższowe

Pozanerkowe

R
A

D
O

N
O

Ś
Ć

Przednerkowa niewydolność

nerek

Przednerkowa niewydolność

nerek

• OBNIŻENIE GFR, WYNIKAJĄCE Z

HIPOPERFUZJI NEREK:

• FIZJOLOGICZNE MECHANIZMY KOMPENSACYJNE:

RAA, ADH, UKŁAD WSPÓŁCZULNY

– MOCZ DOBRZE ZAGĘSZCZONY, O NISKIEJ ZAWARTOŚCI

SODU

– ZWYKLE NIE WYSTĘPUJE BEZMOCZ

• CAŁKOWICIE ODWRACALNA I BEZ ZMIAN PM,

ALE PRZEDŁUŻAJĄC SIĘ MOŻE PROWADZIĆ DO

USZKODZENIA MIĄŻSZU NEREK I OSTREJ

NIEZAPALNEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK

Przyczyny hipoperfuzji nerek 1:

hipowolemia/hipotonia

•

WYMIOTY

•

NIEWYRÓWNANA BIEGUNKA,

•

CUKRZYCA, MOCZÓWKA PROSTA, NIEWYDOLNOŚĆ KORY

NADNERCZY

•

JATROGENNA – FUROSEMID i inne diuretyki

•

KRWOTOK, URAZ, ZESPÓŁ ZMIAŻDŻENIA, ROZLEGŁE

OPARZENIA

•

PRZESUNIECIE PŁYNÓW DO „TRZECIEJ PRZESTRZENI”:

• ZAPALENIE OTRZEWNEJ, WODOBRZUSZE, OSTRE

ZAPALENIE TRZUSTKI

•

ZMNIEJSZONY RZUT SERCA - WSTRZĄS

• ZAWAŁ SERCA, TAMPONADA, NIEWYDOLNOŚĆ

KRĄŻENIA, WADY SERCA

•

ZWIĘKSZENIE OPORÓW NACZYNIOWYCH -

SKURCZ

NACZYŃ NERKOWYCH: NORADRENALINA, ERGOTAMINA,

AMFOTERYCYNA, HIPERKALCEMIA

•

ROZKURCZ NACZYŃ SYSTEMOWYCH

• LEKI HIPOTENSYJNE, SEPSA, WSTRZĄS

ANAFILAKTYCZNY, ZNIECZULENIE OGÓLNE,

• PRZEDAWKOWANIE NARKOTYKÓW,
• NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY

Przyczyny hipoperfuzji nerek 2

• ZMIANY W TĘTNICACH I ŻYŁACH NERKOWYCH:

• MIAŻDŻYCA, ZAKRZEPICA, ZATORY, ZAPALENIE,

TĘTNIAK ROZWARSTWIAJĄCY, UCISK Z ZEWNĄTRZ

• ZMIANY W DROBNYCH NACZYNIACH I

NACZYNIACH KŁĘBUSZKÓW:

• DIC, ZESPÓŁ HEMOLITYCZNO - MOCZNICOWY,

KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK, VASCULITIS,

ZATRUCIE CIĄŻOWE, NADCIŚNIENIE ZŁOŚLIWE,

USZKODZENIE POPROMIENNE

• WZMOŻONA LEPKOŚĆ KRWI:

• SZPICZAK MNOGI, POLIGLOBULIA

Nerkowa (miąższowa)

niewydolność nerek

Pierwotne kłębuszkowe

zapalenie nerek 1

Zmiany zapalne indukowane

przez

czynniki

immunologiczne

dotyczące głównie różnych

struktur kłębuszków

nerkowych, a często i

pozostałych struktur nerki,

bez towarzyszących zmian

w innych narządach

Pierwotne kłębuszkowe zapalenia

nerek:

OSTRE KZN

GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE KZN

PRZEWLEKŁE KZN:

• izolowany białkomocz

• nawracający krwiomocz

• zespół nefrytyczny

• zespół nefrotyczny (nerczycowy)

• przewlekłe uszkodzenie kłębuszków

nerkowych

OSTRE kłębuszkowe zapalenie nerek

• Wtórnie do zakażeń: bakteryjnych (często PACIORKOWCOWYCH), grzybiczych,

wirusowych i pierwotniakowych.

• Częściej występuje u dzieci (ok. 10% dorosłych)

• Klinicznie:

• triada Addisa (obrzęki, nadciśnienie tętnicze, krwinko- i wałeczkomocz erytrocytarny)
• białkomocz nie przekraczający 3,5 g/d
• ostra zapalna niewydolność nerek (oliguria)
• +obrzęki, bóle brzucha i okolicy lędźwiowej, gorączka – zespół nefrytyczny

• Rozpoznanie:

• erytrocyty w moczu (krwinkomocz - erytrocyturia, krwiomocz - hematuria)
  ASO
  IgG, IgM
  RF
  aktywności hemolitycznej dopełniacza

Główne rodzaje kłębuszkowych

zapaleń nerek (PM)

• Gwałtownie postępujące KZN

rozplemowe

zewnątrzwłośniczkowe kzn z obecnością w co

najmniej 50% kłębuszków komórkowych

półksiężyców wypełniających przestrzeń Bowmana

z towarzyszącą martwicą części pętli naczyniowych

• Mezangialne rozplemowe KZN

Proliferacja

komórek mezangium

• Błoniaste KZN

Odkładanie złogów IgG i

dopełniacza na podnabłonkowej stronie

kłębuszkowej błony podstawnej

• Błoniasto-rozplemowe KZN

- rozlana proliferacja

mezangium i pogrubienie błony podstawnej

• Kłębuszkowe zapalenie nerek o charakterze

zmian

minimalnych

- zlewanie się wypustek podocytów

Zespół nerczycowy

•

PATOMECHANIZM:

– wzrost przepuszczalności błony

filtracyjnej  masywny białkomocz,

przekraczający możliwości

kompensacyjne ustroju

– dobowe wydalanie białka większe niż

3,5 g/1,73 m2/dobę

– hipoalbuminemia

– dysproteinemia

– obrzęki

– hiperlipidemia z lipidurią

•

POWIKŁANIA:

– stan nadkrzepliwości, zaburzenia

endokrynologiczne, immunologiczne,

– niedożywienie, zaburzenia

gospodarki wapniowo –

fosforanowej, dysfunkcja cewek

nerkowych, niedobory pierwiastków

śladowych

Molekularne podłoże zmian w

nefronie w KZN

• ZMIANY ZWIĄZANE Z

REGULACJĄ CYKLU KOMÓRKOWEGO

–

DETERMINACJA „LOSU” KOMÓRKI (APOPTOZA /

REGENERACJA):

• CZYNNIKI TRANSKRYPCYJNE: C-JUN, C-FOS
• INHIBITORY KINAZ: P-21

• WZROST EKSPRESJI GENÓW

CYTOKIN PROZAPALNYCH I

CHEMOTAKTYCZNYCH

• CHEMOKINY: MCP-1, IL-8
• MOLEKUŁY ADHEZYJNE: ICAM-1, INTEGRYNY

• ZMNIEJSZENIE EKSPRESJI

GENÓW ZWIĄZANYCH Z

DOJRZEWANIEM KOMÓRKI

– UTRATA DOJRZAŁEGO

FENOTYPU:

• PREPRO EPIDERMAL GROWTH FACTOR

• BIAŁKO TAMMA-HORSFALLA

• AKWAPORYNA-2

• NHE3 (WYMIENNIK Na/H)

Białko Tamma-Horsfalla

• Uromodulina, najobfitsze białko w normalnym moczu, 30–50

mg/24 godz.

• Ekspresja wyłącznie w grubej części ramienia wstępującego

pętli Henlego  sekrecja do moczu

• Udział w patogenezie zapaleń nerek: przeciwciała anty-THP

we krwi chorych z infekcją dróg moczowych i/lub

śródmiąższowym ZN

• Składnik białkowy wszystkich typów kamieni nerkowych

• Działanie prozapalne wobec monocytów i granulocytów

• Udział w obronie przeciwbakteryjnej dróg moczowych:

aktywuje komórki dendrytyczne przez TLR-4

Śródmiąższowe zapalenie

nerek

•Bakteryjne i niebakteryjne

•Ostre i przewlekłe

Ostre odmiedniczkowe ZN

(OOZN)

• Etiologia:

– bakteryjna

• w zakażeniach domowych głównie bakterie

Enterobacteriacea - ok. 80%

• w zakażeniach szpitalnych głównie w

bakterie gram dodatnie

Patomechanizm OOZN

• Zakażenie drogą wstępującą i zstępującą

(krwiopochodne)

• Utrudnienie odpływu moczu ułatwia

zakażenie

• Nieskutecznie leczone zakażenie pęcherza

moczowego sprzyja OOZN

Ostre śródmiąższowe zapalenie

nerek – etiologia

• Infekcyjne (toksyny bakteryjne)
• Niebakteryjne (NSZN):

– Leki:

• Antybiotyki (głównie penicyliny, cefalosporyny, chinolony),
• Sulfonamidy
• Inne nefrotoksyczne

– Choroby i zjawiska o podłożu immunologicznym (np.

toczeń układowy, odrzucanie przeszczepu nerki)

Immunologiczna etiologia NSZN

• Nadwrażliwość typu opóźnionego, rzadziej reakcja

typu natychmiastowego

• Obce antygeny, autoantygeny (błona podstawna

cewek nerkowych) powodują aktywację

limfocytów CD4

, produkcję interleukiny-2 i

interferonu-γ

• W tkance śródmiąższowej pojawiają się nacieki

makrofagów, neutrofilów, eozynofilów, komórek

plazmatycznych

• Wyzwalają aktywność cytokin i czynników

wzrostowych, które powodują rozrost macierzy.

Przewlekłe NSZN - etiologia

• Niesterydowe leki przeciwzapalne

przyjmowane w długim okresie (lata)
i w dużych dawkach (kilogramy)

• Zaburzenia metaboliczne:

– hiperkalcemia
– hiperurykemia
– hipokalemia

Przewlekłe NSZN - etiologia c.d.

• Choroby o podłożu immunologicznym

• Leki: cyklosporyna, lit,

przeciwnowotworowe

• Metale ciężkie: ołów, kadm

• Zioła chińskie - m.in. leczenie odchudzające

Objawy przewlekłego NSZN

• Objawy przewlekłej niewydolności

nerek

• Badanie ogólne moczu:

• niski ciężar właściwy moczu - zaburzenia

zagęszczania moczu - zmiany w cewkach
nerkowych

Mechanizmy zaburzeń

zagęszczania moczu

• MIĄŻSZOWA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK -

IZOSTENURIA:

– UTRATA WŁAŚCIWEGO CIŚNIENIA

OSMOTYCZNEGO W RDZENIU NERKI

– BRAK WRAŻLIWOŚCI CEWEK NA ADH

(MOCZÓWKA NERKOWA)

– UBYTEK LICZEBNOŚCI CZĄSTECZEK

AKWAPORYNY-2

Pozanerkowa niewydolność

nerek

Pozanerkowa niewydolność

nerek

• INACZEJ: UROPATIA

ZAPOROWA, MOCZNICA

POZANERKOWA

• OBNIŻENIE GFR

WYNIKAJĄCE Z

ZAMKNIĘCIA ODPŁYWU

MOCZU Z NEREK

Przyczyny pozanerkowej

niewydolności nerek

• NIEDROŻNOŚĆ MOCZOWODU (JEDYNEJ CZYNNEJ NERKI

LUB OBUSTRONNA):

– UCISK Z ZEWNĄTRZ – GUZ NOWOTWOROWY, KRWAWIENIE

DO PRZESTRZENI ZAOTRZEWNOWEJ, PRZYPADKOWE

PODWIĄZANIE W CZASIE OPERACJI

– KRYSZTAŁKI SULFONAMIDÓW, KWASU MOCZOWEGO,

SKRZEPY KRWI, KAMIENIE, OBRZĘK, MARTWICA BRODAWKI

NERKOWEJ

• NIEDROŻNOŚĆ UJŚCIA PĘCHERZA MOCZOWEGO:

– KAMIEŃ, SKRZEPY KRWI, RAK, PRZEROST LUB ZAPALENIE

PROSTATY, PĘCHERZ NEUROGENNY

– NIEDROŻNOŚĆ CEWKI MOCZOWEJ:

– WRODZONA ZASTAWKA, ZWĘŻENIE, GUZ, ZAPALENIE

Powikłania ostrej niewydolności

nerek

• UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY:

– OBRZĘK PŁUC, ZABURZENIA RYTMU SERCA, NADCIŚNIENIE TĘTNICZE,

ZAPALENIE OSIERDZIA, ZAWAŁ SERCA

• UKŁAD POKARMOWY:

– NUDNOŚCI, WYMIOTY, NIEŻYT ŻOŁĄDKOWY, OWRZODZENIA ŻOŁĄDKA,

KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO, NIEDOŻYWIENIE

• UKŁAD NERWOWY:

– DRŻENIE METABOLICZNE, NADPOBUDLIWOŚĆ NERWOWO-MIĘŚNIOWA,

ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI, SENNOŚĆ, ŚPIĄCZKA, NAPADY DRGAWEK

• HEMATOLOGICZNE:

– NIEDOKRWISTOŚĆ, SKAZA KRWOTOCZNA

• ZAKAŹNE:

– ZAPALENIE PŁUC, SEPSA, ZAKAŻENIE DRÓG MOCZOWYCH, ZAKAŻENIA RAN

• METABOLICZNE:

– HIPERKALIEMIA, KWASICA METABOLICZNA, HIPOKALCEMIA,

HIPERFOSFATEMIA, HIPERURYKEMIA, HIPERMAGNEZEMIA

Przewlekła niewydolność nerek

PNN - definicja

• Nieodwracalny, w większości przypadków

postępujący proces chorobowy

• Powoduje uszkodzenie a następnie zmiany w

budowie i czynności nerek

• Prowadzi do zmiany składu oraz objętości płynów

ustrojowych a także upośledzenia czynności innych

narządów i/lub układów

• Można rozpoznać przy utrzymującym się  3

miesiące spadku GFR < 90 ml/min

Potencjalne czynniki ryzyka

wystąpienia przewlekłej choroby

nerek - kliniczne

• cukrzyca
• nadciśnienie tętnicze
• choroby autoimmunologiczne
• zakażenia układowe
• zakażenia dróg moczowych
• kamica moczowa
• przeszkoda w dolnych drogach moczowych
• nowotwór
• PNN w wywiadach rodzinnych
• ONN w wywiadach
• leki nefrotoksyczne
• mała masa urodzeniowa
• mała masa nerek

Potencjalne społeczno-demograficzne

czynniki ryzyka wystąpienia PNN

• starszy wiek
• mniejszości etniczne:

Afroamerykanie, Amerykanie
pochodzenia indiańskiego,
latynoskiego, azjatyckiego lub z wysp
Pacyfiku

• narażenie na niektóre czynniki

chemiczne, środowiskowe

• niski dochód, słabe wykształcenie

PNN - etiologia

• Pierwotne glomerulopatie 23,75 %

• Nefropatia cukrzycowa

19,8 %

• Śródmiąższowe zapalenie nerek 15,4 %
(bakteryjne i niebakteryjne)

• Nefropatia nadciśnieniowa 10,2 %

• Wielotorbielowatość nerek

8 %

• Choroby układowe

2,64 %

• Amyloidoza wtórna

1,85 %

• Nowotwory układu moczowego

1,19 %

• Szpiczak 0,59 %

• Dna moczanowa

0,56 %



I.faza przewlekłej choroby nerek



GFR  90ml/min



Białkomocz



II.faza przewlekłej choroby nerek (niewielka

NN)



GFR  89 i GFR > 60 ml/min



III.faza przewlekłej choroby nerek

(umiarkowana NN)



GFR  59 i GFR > 30 ml/min



IV.faza przewlekłej choroby nerek (ciężka NN)



GFR  29 i GFR  15 ml/min



V.faza przewlekłej niewydolności nerek

(schyłkowa NN)



GFR <15 ml/min

Przewlekła niewydolność nerek



Zmniejszenie liczby czynnych

nefronów:



upośledzenie funkcja wydalniczej



wzrost stężeń końcowych produktów

przemiany materii (przemiany białek i

puryn), „jadów” (toksyn) mocznicowych

(np. tzw. ‘średnie cząsteczki”,

kwas

guanidynooctowy, kwas hipurowy,

glikowane białka

, )



retencja fosforanów,



kwasica  glomerulopatie

Przewlekła niewydolność nerek

– patogeneza 1



Uszkodzenie cewek nerkowych jest

wtórne

do uszkodzenia kłębuszków nerkowych

(glomerulopatie)

LUB



Pierwotne

uszkodzenie cewek zaburza

funkcję regulacyjną i wydalniczą nerek,

wpływa też na pogarszanie się warunków

filtracji kłębuszkowej i uszkadza kłębuszki

(np. śródmiąższowe uszkodzenia nerek –

„nerka analgetyczna”, POZN z/lub bez

kamicą nerkową)

Przewlekła niewydolność nerek

– patogeneza 2



Uszkodzenie kłębuszków

nerkowych i cewek nerkowych

zawsze

współistnieje

zaawansowanej niewydolności

nerek wpływając na

pogarszanie

się filtracji

oraz

upośledzenie

resorpcji zwrotnej

– co powoduje

rozliczne zaburzenia metaboliczne

(

upośledzona funkcja wydalnicza i

regulacyjna nerek

Przewlekła niewydolność nerek

– patogeneza 3



Upośledzona czynność
wewnątrzwydzielnicza:



erytropoetyna



1,25- dihydroksy D3



prostaglandyny



czynnik natriuretyczny



kininy



Upośledzona czynność
metaboliczna:



zmniejszenie glukoneogenezy



wydłużenie T

1/2

insuliny

Przewlekła niewydolność nerek

– patogeneza 4

Upośledzenie zdolności zagęszczania moczu.


Izostenuria


Wielomocz i nykturia

Odwodnienie

ograniczenie płynów,
gorączka, wymioty,
biegunka

przew

odnien

hiponatremia

niewydolność krążenia

Spadek filtracji kłębuszkowej

Niewielka niewydolność nerek

GFR 60 – 89 ml/min

↑RR

LDL,oxLDL, glycLDL

Komórki mezangium

Makrofagi kłębuszka

i śródmiąższu

Cytokiny (TGF,

PDGF)

Wolne rodniki

tlenowe

MCP-1,

M-GSF

VCAM-1

ICAM-1

TxA

Proliferacja komórek

mezangium

Akumulacja macierzy

mezangialnej

Rekrutacja

monocytów/

makrofagów

Zmiany

hemodynamiczne

USZKODZENIE NERKI

Umiarkowana niewydolność nerek

GFR 30 – 59 ml/min

• Niedokrwistość

– pojawia się zwykle wtedy, gdy filtracja

kłębuszkowa obniża się do 25 – 30 ml/min

– 85 – 87% chorych z GFR< 25 ml/min ma Hb <

12 – 13g/dl, ale 25% chorych z GFR> 60ml/min

ma Hb< 12 – 13g/dl

– 85% chorych rozpoczynających leczenie

dializami ma Hb< 10g/dl

– najczęściej ma charakter normochromiczny i

normocytarny

Przyczyny niedokrwistości
• skrócenie czasu przeżycia erytrocytów
 czynniki zewnątrzkrwinkowe (toksyny mocznicowe)

 czynniki wewnątrzkrwinkowe (zmniejszona oporność,

deformowalność)
 hipersplenizm

• przewlekła utrata krwi
• upośledzenie erytropoezy
 niedostateczne wytwarzanie erytropoetyny

 niedobór żelaza

 zaawansowana wtórna nadczynność przytarczyc

 współistniejące stany zapalne

 niedostateczna dawka dializy

• hemodylucja

Umiarkowana niewydolność nerek

GFR 30 – 59 ml/min

Zaburzenia gospodarki wapniowo – fosforanowej

• pojawiają się wtedy gdy GFR spadnie poniżej 50 ml/min
• są przyczyną zmian kostnych – osteodystrofii nerkowej
• są przyczyną wtórnej nadczynności przytarczyc

PTH jest jedną z wielkocząsteczkowych toksyn mocznicowych !

• są istotnym czynnikiem powikłań sercowo – naczyniowych w
niewydolności nerek

Umiarkowana niewydolność nerek

GFR 30 – 59 ml/min

Zaburzenia gospodarki wapniowo-

fosforanowej

Stadium

PCHN

GFRm

l/min/
1.73m

PTH
pg/ml

Fosfor
mmol/

Wapń
mmol/l

1-2

>60

norma norma norma

30-59 35-70

0.9-

1.5

norma

15-29 70-150 0.9-

1.5

2.1-2.4

<15

150-

300

1.1-

1.8

2.1-2.4

 Ilości czynnego miąższu nerek

 Produkcji

1,25(OH)2D3

 wydalania

fosforanów

 fosforanów

w surowicy

Ca x P

w surowicy

 Ca2+

w surowicy

ZMIANY

KOSTNE

 PTH

 wchłaniania

wapnia

 reakcji

hiperkalcemizującej

hipokalcemia

KALCYFIKACJA

TKANEK

Osteodystrofia nerkowa

• zwłóknienie kości – osteitis fibrosa
• osteoskleroza
• osteomalacja

2 formy ostodystrofii nerkowej

 z wysokim obrotem kostnym

 z niskim obrotem kostnym

Umiarkowana niewydolność nerek

GFR 30 – 59 ml/min

 Pi

 Ca

 Ca

 PTH

 PTH

Procesy kościotworzenia i

kościogubienia

Hamowanie osteogenezy

Kalcyfikacja tkanek miękkich

Osteodystrofia z

wysokim

obrotem Osteodystrofia z

niskim

obrotem

Zmiany odżywienia

• gdy GFR obniży się do 50 ml/min pacjent zaczyna samoistnie
ograniczać przyjmowanie kalorii i białek
• wraz z narastaniem niewydolności nerek spożycie białek stopniowo
spada
• zmienia się metabolizm białek
• niedożywienie białkowo – energetyczne
 zmniejszenie tkanki tłuszczowej

 zmniejszenie masy mięśniowej

 obniżenie stężenia białka, albumin, prealbumin, transferyny

jest niezależnym czynnikiem rokowniczym dla chorych
z niewydolnością nerek i składową zespołu MIA (Malnutrition, Inflammation,
Atherosclerosis)

Umiarkowana niewydolność nerek

GFR 30 – 59 ml/min

Kwasica metaboliczna

• jest spowodowana zmniejszonym wydalaniem jonów
wodorowych
• ma zróżnicowany wpływ systemowy
 nasila proteolizę i zmniejsza syntezę białek – nasila

niedożywienie
 nasila insulinooporność

 zmienia metabolizm kości – upośledza funkcję osteoblastów,

nasila
funkcję osteoklastów, nasila uwalnianie PTH
 nasila produkcję i uwalnianie 2-mikroglobuliny

 nasila hipertrójglicerydemię

Ciężka niewydolność nerek

GFR 15 – 29 ml/min

Objawy kliniczne

powikłania sercowo – naczyniowe

•przerost lewej komory

85%

chorych

•niewydolność skurczowa lewej komory

16%

chorych

•koncentryczny przerost lewej komory

41%

chorych

•rozstrzeń lewej komory

28% chorych

•prawidłowe echo serca

16% chorych

•choroba naczyń wieńcowych (młodzi bez cukrzycy)

24%

chorych

• (w podeszłym wieku z cukrzycą)

85%

chorych

•miażdż. zarostowa. tt kończyn dolnych

(z cukrzycą typu 1)

30%

chorych
(z cukrzycą typu 2)

40%

chorych

Ciężka niewydolność nerek

GFR 15 – 29 ml/min

Objawy kliniczne
• nasilona niedokrwistość
• nadciśnienie tętnicze źle kontrolowane
• przewodnienie
• upośledzenie łaknienia, nudności, wymioty, objawy
niedożywienia
• stałe uczucie zmęczenia, gorsza wydolność fizyczna
• hiperkaliemia, hipokalcemia, hiperfosfatemia

Ciężka niewydolność nerek

GFR 15 – 29 ml/min

OBJAWY OGÓLNOUSTROJOWE TOKSEMII
MOCZNICOWEJ
+
POWIKŁANIA NARZĄDOWE NIEWYDOLNOŚCI NEREK

Objawy ogólne
• osłabienie, uczucie zmęczenia
• zmiana rytmu snu i czuwania
• niedożywienie, wyniszczenie
• zmiany ilości oddawanego moczu
• zmiany stanu nawodnienia – przewodnienie, odwodnienie
• świąd skóry

Schyłkowa niewydolność nerek

GFR <15 ml/min

Objawy ze strony układu krążenia
• nadciśnienie tętnicze
• niewydolność serca
• choroba niedokrwienna serca
• zaburzenia rytmu serca i przewodzenia
• zapalenie osierdzia

Objawy ze strony układu oddechowego
• oddech kwasiczy
• zapalenie opłucnej
• „płuco mocznicowe”

Schyłkowa niewydolność nerek

GFR <15 ml/min

Objawy ze strony przewodu pokarmowego
• niesmak w ustach
• nudności, wymioty
• anoreksja
• bóle brzucha

• zapalenie błon śluzowych przewodu pokarmowego
• krwawienie z przewodu pokarmowego

Objawy ze strony układu krwiotwórczego

• niedokrwistość
• trombopatie
• skaza krwotoczna

Schyłkowa niewydolność nerek

GFR <15 ml/min

Objawy neurologiczne
• bóle głowy
• neuropatia obwodowa – parestezje, zespól niespokojnych
nóg,
osłabienie odruchów ścięgnistych

Objawy psychiczne
• apatia
• depresja
• pogorszenie pamięci, myślenia, kojarzenia

Objawy ze strony układu ruchu
• bóle kostno – stawowe
• złamania patologiczne
• osłabienie siły mięśniowej, zaniki mięśni

Schyłkowa niewydolność nerek

GFR <15 ml/min

Objawy ze strony układu rozrodczego
• zaburzenia miesiączkowania
• niepłodność
• impotencja
• obniżenie libido

Objawy skórne
• suchość
• bladość
• zadrapania, przeczosy
• wybroczyny
• „szron mocznicowy”

Schyłkowa niewydolność nerek

GFR <15 ml/min

KONIEC

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
11 Patomechanizmy niewydolności nerek
Patomechanizm nadciśnienia tętniczego w niewydolności nerek Ż Chatys
Patomechanizm nadciśnienia tętniczego w niewydolności nerek A Sankowska
Patomechanizm nadciśnienia tętniczego w niewydolności nerek Ż Chatys
Przewlekła niewydolność nerek (2) 2
PATOMECHANIZM NIEWYDOLNOŚCI LEWOKOMOROWEJ ppt
Ostra i przewlekła niewydolność nerek
NIEWYDOLNOSC NEREK, Rat med rok 2, Patofizjologia
Ostra niewydolność nerek, Nefrologia
NIEWYDOLNOŚĆ NEREK JAKO STAN ZAGROŻENIA ŻYCIA
ostra niewydolność nerek, INTERNA, Nefrologia
przewlekła niewydolność nerek, Nefrologia
Ost

więcej podobnych podstron

W15 Patomechanizmy niewydolności nerek

Document Outline