Badania laboratoryjne w ostrych stanach zagrożenia życia

Badania laboratoryjne w

ostrych stanach zagrożenia

życia



Stanem bezpośrednio zagrażającym

życiu

powszechnym rozumieniu jest załamanie 2 podstawowych

czynności życiowych, tzn. oddychania i krążenia krwi,

które występując łącznie, stanowią zwykle bezpośrednią

przyczynę śmierci.



Ostry stan zagrożenia życia jest pojęciem szerszym.

Można go zdefiniować jako każdy

gwałtownie

przebiegający proces chorobowy powodujący

upośledzenie czynności życiowych organizmu

(wymiana gazowa, krążenie, czynność wydalnicza nerek,

czy też

procesy metaboliczne w wątrobie),

który bez

rozpoznania i leczenia prowadzi do bezpośredniego

zagrożenia życia.

Badania laboratoryjne w

ostrych stanach zagrożenia

życia



Badania laboratoryjne wykonywane w ostrych stanach

zagrożenia

życia

służą 2 głównym celom. Po pierwsze,

określeniu

stopnia zaburzeń homeostazy oraz

monitorowaniu postępowania objawowo

korygującego te zaburzenia.



Zestaw badań wykonywanych w tym celu, niezależnie

od etiopatogenezy schorzenia podstawowego,

obejmuje zwykle badanie gazometryczne krwi

tętniczej, stężenie elektrolitów we krwi, parametry

czynności nerek

(

stężenie

kreatyniny i mocznika),

badania czynności wątroby, stężenie glukozy oraz

morfologie krwi.

Badania laboratoryjne w

ostrych stanach zagrożenia

życia



Drugim zadaniem badań laboratoryjnych

jest

określenie etiologii i patogenezy

schorzenia

doprowadzającego do stwierdzonych zaburzeń

homeostazy oraz stworzenie podstaw do

planowania swoistego, przyczynowego leczenia.



Badania wykonywane w tym celu zależą od obrazu

klinicznego i formułowanych hipotez

diagnostycznych i tworzą liczną,

niejednorodną

grupę.

Badania laboratoryjne w

ostrych stanach zagrożenia

życia

Niewydolność oddechowa



Niewydolnością oddechową nazywamy stan

pogorszenia wymiany gazowej w organizmie, który

może być uwarunkowany licznymi zjawiskami

dotyczącymi zarówno układu oddechowego, jak i

innych narządów i układów.



Badaniem laboratoryjnym o kluczowym znaczeniu

w diagnostyce niewydolności oddechowej jest

gazometria krwi tętniczej .

Badania laboratoryjne w

ostrych stanach zagrożenia

życia

Niewydolność oddechowa



Stan jawnej niewydolności oddechowej rozpoznaje

się, kiedy w spoczynku, podczas oddychania

powietrzem atmosferycznym we krwi tętniczej

dochodzi do obniżenia ciśnienia parcjalnego tlenu

(hipoksemia) poniżej 70 mm Hg (9,33 kPa) i/lub

wzrostu ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla

(hiperkapnia) powyżej 45 mm Hg (6,0 kPa).



Należy, więc podkreślić, że podstawę do rozpoznania

Lub wykluczenia niewydolności oddechowej stanowi

wynik badania gazometrycznego krwi tętniczej.

Badania laboratoryjne w

ostrych stanach zagrożenia

życia

Niewydolność oddechowa



Znanym klinicznym objawem hipoksemii jest sinica, czyli

sinawe przebarwienie powłok ciała, która występuje przy

stężeniu odtlenowanej hemoglobiny we krwi powyżej 5

g/dl. Zazwyczaj towarzyszy ona spadkowi ciśnienia

parcjalnego tlenu poniżej 40 mm Hg (5,3 kPa).



Wobec faktu, że wystąpienie sinicy jest zależne od

bezwzględnego stężenia hemoglobiny odtlenowanej,

interpretując ten objaw należy uwzględniać wartości

morfologii krwi chorego (im większa niedokrwistość, tym

większa musi być frakcja odtlenowanej hemoglobiny dla

wywołania sinicy).

Badania laboratoryjne w

ostrych stanach zagrożenia

życia

Niewydolność oddechowa



Laboratoryjnym objawem przewlekłej hipoksemii

jest poliglobulia, czyli nieprawidłowo wysokie

wartości hematokrytu, liczby erytrocytów i stężenia

hemoglobiny.



Postacią niewydolności oddechowej o poważnym

rokowaniu jest zespół ostrej niewydolności

oddechowej dorosłych

(adult respiratory distress

syndrome

- ARDS).



Hipoksemia w zespole ARDS utrzymuje się mimo

intensywnej tlenoterapii.

Badania laboratoryjne w

ostrych stanach zagrożenia

życia

Ostra niewydolność nerek



Ostra niewydolność nerek (Onn) jest zespołem

chorobowym, którego istotą jest nagłe, przeważnie

odwracalne pogorszenie lub ustanie ich czynności

wydalniczej.

Badania laboratoryjne w

ostrych stanach zagrożenia

życia

Ostra niewydolność nerek



Ze względu na przyczyny prowadzące do Onn wyróżnia się 3

jej postacie:



Przednerkowa Onn - powstaje w następstwie procesów

powodujących ostre niedokrwienie nerek (np. wstrząs).

Przywrócenie prawidłowego przepływu krwi przez nerki

powoduje zwykle ustąpienie niewydolności.



Nerkowa (miąższowa) Onn - powstaje w wyniku organ- i

cznego uszkodzenia miąższu nerek przez czynniki zapalne,

toksyczne, alergiczne, długotrwale niedokrwienie i in.

Wyróżnia się zapalną i niezapalną postać miąższowej Onn.



Pozanerkowa Onn - powstaje w wyniku mechanicznego

utrudnienia lub uniemożliwienia odpływu moczu.

Badania laboratoryjne w

ostrych stanach zagrożenia

życia

Ostra niewydolność nerek



Zaburzenia czynności wydalniczej nerek w

przebiegu Onn są głównie następstwem spadku

przesączania kłębkowego, co klinicznie objawia się

skąpomoczem lub bezmoczem, chociaż opisywane

są postacie Onn bez istotnego zmniejszenia diurezy.



Spadek filtracji kłębkowej powoduje kumulację w

organizmie i wzrost stężenia we krwi substancji

prawi dłowo wydalanych przez nerki, z których

diagnostyczne zastosowanie znajdują przede

wszystkim kreatynina, mocznik i potas.

Badania laboratoryjne w

ostrych stanach zagrożenia

życia

Ostra niewydolność nerek



Interpretując wynik oznaczenia stężenia kreatyniny we

krwi należy pamiętać, że jest ono uzależnione od masy

mięśniowej chorego i przez to osobniczo zmienne oraz że

zależność między jej stężeniem a klirensem (miara

przesączania kłębkowego) ma charakter wykładniczy.



Innymi słowy, w czasie narastania Onn stosunkowo

niewielkiemu wzrostowi stężenia kreatyniny we krwi może

towarzyszyć znaczny spadek przesączania kłębkowego.



W badaniu gazometrycznym występuje kwasica

metaboliczna ze zwiększoną luką anionową.



W morfologii krwi obserwuje się cechy niedokrwistości.

Badania laboratoryjne w

ostrych stanach zagrożenia

życia

Ostra niewydolność wątroby



Ostra niewydolność wątroby może wystąpić w przebiegu

wirusowego zapalenia (głównie typu B lub C),

uszkodzenia toksycznego (np. przedawkowanie

paracetamolu) lub długotrwałego niedokrwienia (np. we

wstrząsie).



Charakteryzuje się ona klinicznymi i laboratoryjnymi

objawami uszkodzenia komórek wątrobowych oraz

zaburzenia ich czynności metabolicznych.



Typowo ostrej niewydolności wątroby towarzyszy zespół

objawów ze strony ośrodkowego układu nerwowego,

określany jako encefalopatia wątrobowa.

Badania laboratoryjne w

ostrych stanach zagrożenia

życia

Ostra niewydolność wątroby



Zestaw badań laboratoryjnych wykonywanych u

chorego z ostrą niewydolnością wątroby ma na

celu określenie nasilenia dezintegracji hepatocytów,

stopnia upośledzenia ich czynności metabolicznych

(detoksykacyjnych, syntezy białek i in.) oraz ocenę

współistniejących zaburzeń homeostazy, np.

równowagi kwasowo-zasadowej, gospodarki

elektrolitowej, węglowodanowej. Jeżeli chory

znajduje się w stanie śpiączki może zaistnieć

potrzeba różnicowania jej przyczyn.

Badania laboratoryjne w

ostrych stanach zagrożenia

życia

Ostra niewydolność wątroby



Systematyczne oznaczanie stężenia bilirubiny jest

niezbędne do oceny postępu uszkodzenia miąższu

wątroby. Oznaczanie aktywności aminotransferaz jest tu

mniej przydatne - przy znacznym uszkodzeniu wątroby

ich aktywność może się nawet obniżać.



Upośledzenie syntezy białka w wątrobie jest

odzwierciedlane początkowo przez spadek stężenia

białek o krótkim okresie półtrwania - czynników

krzepnięcia (nieprawidłowe wyniki tzw. globalnych

testów krzepnięcia), później przez spadek stężenia

albuminy.

Badania laboratoryjne w

ostrych stanach zagrożenia

życia

Ostra niewydolność wątroby



Stężenie bilirubiny i albuminy są istotnymi elementami

skali Childa służącej do oceny stopnia uszkodzenia

wątroby i towarzyszącego mu nadciśnienia wrotnego.



Spadek stężenia mocznika i wzrost stężenia amoniaku

obrazują upośledzenie przemiany związków azotowych.

Stężenie amoniaku, choć podwyższone, nie koreluje z

nasileniem encefalopatii wątrobowej, a u 10% chorych

w śpiączce wątrobowej jest ono prawidłowe.



Upośledzenie glukoneogenezy i wyczerpanie zapasów

glikogenu wątrobowego są przyczyną hipoglikemii.

Badania laboratoryjne w

ostrych stanach zagrożenia

życia

Ostra niewydolność wątroby



Niewydolność nerek towarzyszącą niewydolności wątroby

(zespół wątrobowo-nerkowy) można rozpoznać na

podstawie wysokiego stężenia kreatyniny i potasu, wobec

niskiego zazwyczaj stężenia mocznika.



Opisane badania wymagają systematycznego

wykonywania w celu monitorowania stanu chorego i

skuteczności procedur korygujących stwierdzane

nieprawidłowości.



Ustalenie przyczyny ostrej niewydolności wątroby wymaga

wykonania badań serologicznych w kierunku wirusowego

zapalenia wątroby, badań toksykologicznych i in.

Badania laboratoryjne w

ostrych stanach zagrożenia

życia

Ostre zapalenie trzustki



Ostre zapalenie trzustki (Ozt), jako jedna z chorób

przebiegających z objawami „ostrego brzucha" wymaga

szybkiego rozpoznania i precyzyjnego różnicowania z

innymi ostrymi schorzeniami narządów jamy brzusznej.



Badania laboratoryjne wykonywane w Ozt mają na celu

rozpoznanie, określenie ciężkości choroby i rokowania

oraz ocenę przebiegu i powikłań.



Rozpoznanie Ozt jest oparte na oznaczaniu aktywności

w surowicy 2 enzymów trawiennych trzustki - amylazy i

lipazy.

Badania laboratoryjne w

ostrych stanach zagrożenia

życia

Ostre zapalenie trzustki



Aktywność amylazy, poza surowicą, można oznaczać

również w moczu, gdzie podwyższone wartości

utrzymują się dłużej.



Aktywność lipazy jest uznawana za lepszy od

całkowitej amylazy wskaźnik Ozt ze względu na wyższy

względny wzrost, dłuższe utrzymywanie się we krwi.



Tworzone na skutek aktywności lipazy i uwolnienia

kwasów tłuszczowych mydła (sole kwasów

organicznych) są przyczyną zaburzeń elektrolitowych,

a zwłaszcza obniżenia stężenia wapnia we krwi.

Badania laboratoryjne w

ostrych stanach zagrożenia

życia



Do ostrych stanów zagrożenia życia należą liczne

inne zaburzenia m.in. gospodarki wodno-

elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej,

skazy krwotoczne (np. DIC), zawał serca czy

zatorowość płucna.

Odrębności organizacyjne

badań laboratoryjnych w

ostrych stanach zagrożenia

życia



Odrębności te są przede wszystkim konsekwencją

presji czasu - od szybkości określenia zaburzeń

homeostazy i istoty schorzenia zależy czas

wdrożenia leczenia objawowego i przyczynowego,

co ma zasadnicze znaczenie dla rokowania.



Badania laboratoryjne wykonywane w ostrych

stanach zagrożenia życia są najbardziej oczywistym

przykładem badań wykonywanych ze wskazań

doraźnych.

Odrębności organizacyjne

badań laboratoryjnych w

ostrych stanach zagrożenia

życia



Generalnie istnieją 2 sposoby organizacji pracy w

laboratorium, mające na celu maksymalne skrócenie

czasu dostarczenia materiału, wykonania badań i

przekazania wyników lekarzowi.



Po pierwsze, wyodrębnienie laboratoriów

wykonujących badania w trybie pilnym. Materiał jest

do takich laboratoriów przekazywany odrębną,

możliwie najkrótszą drogą, oznaczenia są wykonywane

przy użyciu wysoce zautomatyzowanego sprzętu

zapewniającego szybkie uzyskanie wyników, które z

kolei są przekazywane użytkownikowi telefonicznie

bądź elektronicznie.

Odrębności organizacyjne

badań laboratoryjnych w

ostrych stanach zagrożenia

życia



Inna koncepcja polega na wykonywaniu pewnego

zakresu badań laboratoryjnych jako tzw. badań

przyłóżkowych (point ofcare testing - POCT).



Badania te są najczęściej wykonywane w próbkach

pełnej krwi o objętości kilkadziesięciu do kilkuset

mikrolitrów, bezpośrednio po ich pobraniu, przy

użyciu całkowicie zautomatyzowanych analizatorów

i obejmują badanie gazometryczne, stężenie sodu,

potasu, wapnia, glukozy, mleczanu, mocznika,

osmolalność oraz niektóre parametry morfologii

krwi.

Odrębności organizacyjne

badań laboratoryjnych w

ostrych stanach zagrożenia

życia



Czas analizy nie przekracza kilku minut. Analizatory takie są

umieszczane w bezpośredniej bliskości chorego (blok

operacyjny, sala intensywnej opieki) i obsługiwane zwykle

przez personel bezpośrednio zajmujący się chorymi

(pielęgniarki, lekarze).



Tryb POCT skraca więc do minimum czas oczekiwania na

wynik i umożliwia wielokrotne powtarzanie oznaczeń bez

pobierania dużych ilości krwi od chorego. Analizatory

stosowane dla potrzeb POCT ulegają stałemu doskonaleniu, a

liczba dostępnych badań - zwiększeniu. Przy wykonywaniu

badań w trybie POCT niezbędna jest stała współpraca z

laboratorium obsługującym dany oddział - głównie w zakresie

szkolenia personelu i programu kontroli jakości badań.

Odrębności organizacyjne

badań laboratoryjnych w

ostrych stanach zagrożenia

życia



Do wykonywania niektórych badań laboratoryjnych ze

wskazań doraźnych stosuje się również tzw. metody bez p

rży rządowe. Są one zwykle opracowane zgodnie z

regułami suchej chemii, tzn. układ odczynników do

jakościowego, a nawet półilościowego oznaczenia

chemicznego lub immunochemicznego z reakcją barwną

ocenianą wzrokowo jest naniesiony na stałe podłoże

(bibuła, tworzywo sztuczne).



Ich przykładem mogą być przyłóżkowe oznaczenia glikemii

lub ketonurii w śpiączce cukrzycowej, mioglobiny lub

troponiny T we krwi (diagnostyka zawału serca) lub

zestawu leków psychotropowych i narkotyków w moczu

(diagnostyka zatruć, śpiączek).

Odrębności organizacyjne

badań laboratoryjnych w

ostrych stanach zagrożenia

życia



Zaletą takich metod jest możliwość wykonania

badania niemal w każdych warunkach, np. przez

zespół karetki pogotowia na miejscu zdarzenia lub

w czasie transportu chorego.



Wyniki uzyskane metodami bezprzyrządowymi

muszą być zawsze potwierdzone oznaczeniami

wykonanymi w laboratorium przy użyciu

wystandaryzowanych metod, poddawanych kontroli

jakości.

Document Outline