Żywienie w stanach zagrożenia życia

Wprowadzenie

•

Dawniej do żywienia pacjentów w stanie ciężkim nie

przywiązywano tak znacznej uwagi, obecnie staje się

ono coraz istotniejszym elementem leczenia.

•

Prawdopodobnie ok. 50% hospitalizowanych zwierząt

jest niedożywionych.

•

Stan niedożywienia i wyniszczenia pacjenta sprzyja

rozwojowi licznych zaburzeń, m.in.:

Upośledzenie odporności,

Wzrost podatności na zakażenia,

Opóźnienie procesów gojenia,

Osłabienie i spadek wigoru,

Wzrost zachorowalności i śmiertelności.

Wprowadzenie

•

Pokarm wprowadza się stopniowo przez 3-7 dni,

w zależności od czasu braku łaknienia.

•

Zapotrzebowanie kaloryczne pacjentów w stanie

ciężkim ustalamy na podstawie zapotrzebowania

spoczynkowego zwierzęcia, a nie

współczynników chorobowych.

•

Jeśli istnieje taka możliwość, to preferowaną

drogą wspomagania dietetycznego jest droga

dojelitowa.

Wprowadzenie

•

U zdrowych zwierząt, podczas głodówki, organizm jako

pierwsze źródło energii wykorzystuje glikogen, lecz on

szybko ulega wyczerpaniu. Następnie mobilizowane są

AA z zapasów mięśniowych. W przeciągu kilku dni ma

miejsce zmiana metabolizmu w kierunku zużywania

zapasów tłuszczu, co przeciwdziała przemianom

katabolicznym w mięśniach.

•

U osobników chorych stan zapalny

powoduje zmiany stężenia cytokin

i hormonów, a to ukierunkowuje

metabolizm na przemiany kataboliczne.

Wykształca się ujemny bilans azotowy,

co niekiedy staje się celem interwencji

terapeutycznej. Organizm ochrania

rezerwy tłuszczowe, a traci masę

mięśniową. Spadek beztłuszczowej

masy ciała odbija się ujemnie na

gojeniu się ran, odporności,

wytrzymałości i ostatecznie rokowaniu.

Wprowadzenie

Przy wspomaganiu dietetycznym skupiamy się

na ograniczeniu utraty beztłuszczowej masy ciała.

Trzeba zapewnić podaż odpowiedniej ilości

składników odżywczych i odwrócić wpływ lub

zminimalizować ryzyko wystąpienia

niedożywienia u pacjenta.

•

Ważnymi elementami wspomagania

dietetycznego pacjentów w stanie ciężkim jest:

- dobór pacjentów,

- wyznaczenie momentu interwencji,

- dobór odpowiedniej diety.

Ocena stanu

odżywienia

Celem jest identyfikacja pacjentów

niedożywionych i narażonych

na niedożywienie.

Ocena stanu odżywienia:

•

Wywiad dietetyczny

•

Badanie kliniczne

•

Pomiar masy ciała

•

Ocena kondycji ciała (BCS – body

condition score)(ważne by

konsekwentnie stosować jeden

wybrany system oceny)

Ocena stanu

odżywienia

Ocena stanu odżywienia c.d.:

•

Badania laboratoryjne (zmiany

podstawowych wskaźników niedożywienia

(albuminy, mocznik, cholesterol, kreatynina,

liczba erytrocytów i limfocytów) mogą być

trudne do odróżnienia od zmian

towarzyszących chorobom, a użyteczność

innych wskaźników stanu odżywienia nie

została jeszcze całkowicie sprawdzona).

Wskazania do żywienia

uzupełniającego

Wcześniejsza choroba lub utrata

masy ciała

Aktualna zła kondycja lub nagła

utrata >5% mc

Brak apetytu (dłużej niż 3 dni)

Znaczna utrata białek (sączące się

rany, drenaż otrzewnowy,

nefropatia czy enteropatia

biłkogubna)

Urazy uniemożliwiające pobieranie

pokarmu (w obrębie j. ustne;

wymagające zabiegu

chirurgicznego; długotrwały lub

nieleczony ból)

Plan żywieniowy

•

Ma pokrywać zapotrzebowanie pacjenta na energie i

istotne składniki pokarmowe, z uwzględnieniem

współistniejących zaburzeń.

•

Podczas układania planu należy uwzględnić

przewidziany czas trwania wsparcia żywieniowego.

•

Dobieramy najlepszą dla pacjenta drogę odżywiania.

W pierwszej kolejności rozważamy drogę dojelitową,

o ile to możliwe, a potem żywienie pozajelitowe.



Plan wprowadzamy stopniowo, osiągając docelowy

poziom w czasie 48-72 h.



Środki pobudzające apetyt podczas terapii u

pacjentów w stanie ciężkim nie sprawdzają się. Mogą

być stosowane po powrocie pacjenta do zdrowia i

wypisaniu go.

Obliczanie

zapotrzebowania

energetycznego

•

W związku z niemożliwym bezpośrednim

pomiarem pobrania energii przez pacjenta,

korzysta się

z odpowiednich równań. Wykorzystuje się nich:

RER – spoczynkowe zapotrzebowanie

energetyczne

BER – podstawowe zapotrzebowanie

energetyczne

MER – bytowe zapotrzebowanie energetyczne

Obliczanie

zapotrzebowania

energetycznego

•

Pacjentowi należy zapewnić

minimalne pokrycie RER.

•

Pierwszego dnia podajemy

1/3 do 1/4 dziennego

zapotrzebowania

kalorycznego, w postaci 4-6

posiłków.

•

Przy braku powikłań dawkę

stopniowo zwiększamy,

aż do osiągnięcia

maksimum

w 3-4 dniu.

Zgłębnik

Czas stosowania

Zalety

Wady

1.) Nosowo-przełykowy

Krótki (< 5 dni)

- niedrogi

- łatwy do założenia

- nie wymaga

znieczulenia

- wymaga płynnej diety

- niektóre zwierzęta nie

będą jadły z

umieszczonym

zgłębnikiem

2.) Doprzełykowy

Długi

- niedrogi

- łatwy do założenia

- można stosować diety

gęste

- wymaga znieczulenia

- może dojść do zapalenia

tk. łącznej jeśli za

wcześnie

go usuniemy

3.) Dożołądkowy

- Przezskórny pod

kontrolą endoskopu

(PEG)

Długi

- łatwy do założenia

- można stosować diety

gęste

- wymaga znieczulenia

- potrzeba endoskopu

- ryzyko zapalenia

otrzewnej, gdy jest

nieszczelny lub zbyt

szybko usunięty

- Zakładany chirurgicznie

Długi

- można stosować diety

gęste

- wymaga znieczulenia

i laparotomii

- ryzyko zapalenia

otrzewnej, gdy jest

nieszczelny lub zbyt

szybko usunięty

4.) Dojelitowy

Długi

- omija żołądek i trzustkę

- można go stosować u

pacjentów z zapaleniem

trzustki

- wymaga znieczulenia

i laparotomii

- stosowany w

warunkach szpitalnych

- wymaga stałego tempa

wlewu

- konieczna dieta płynna

- ryzyko zapalenia

otrzewnej gdy za szybko

go usuniemy

Żywienie pozajelitowe

•

Droższe od dojelitowego i wymaga szczególnej uwagi i kontroli.

•

Wskazania:

- długotrwałe wymioty,

- ostre zapalenie trzustki,

- poważne zaburzenia wchłaniania,

- niedrożności jelit.

•

Rodzaje żywienia pozajelitowego:

- pełne (TPN) – poprzez cewnik w żyle centralnej, do krwi dostarczane

są wszystkie potrzebne składniki odżywcze,

- częściowe (PNN) = obwodowe żywienie pozajelitowe – zapewnia

tylko 40-70% zapotrzebowania energetycznego (wskazane

do krótkotrwałego stosowania u lekko osłabionych zwierząt

o średnim zapotrzebowaniu), dzięki niższej osmolarności

roztworu można go podawać do większych żył obwodowych

(np. ż. odstrzałkowa u psów, ż. udowa u kotów).

•

Zaleca się stosowanie cewnika wielokanałowego (podawanie

leków, innych płynów, pobieranie krwi).

Monitorowanie

•

Ze względu na możliwość wystąpienia powikłań związanych

z dożywianiem (dojelitowym- np. zatkanie zgłębnika,

zaburzenia elektrolitowe, hiperglikemia, zaburzenia

pokarmowe, zachłyśnięcia → zachłystowe zapalenie płuc;

pozajelitowym - np. posocznica, zakrzepowe zapalenie żył,

zaburzenia metaboliczne), konieczna jest kontrola m.in.:

- żywienie dojelitowe:

masy ciała,

stężenia elektrolitów,

drożności zgłębnika,

objawów ze strony przewodu pokarmowego,

objawów przedawkowania lub zachłyśnięcia,

•

- żywienie pozajelitowe

parametrów życiowych,

wyglądu okolicy ujścia cewnika,

rutynowych badań biochemicznych krwi.

Diety

wysokotłuszczowe

•

Diety wysokotłuszczowe zalecane są, ponieważ

głównym źródłem energii są WKT, a nie glukoza.

•

Pomagają one chronić białka przed zużyciem

w procesach katabolicznych, a umożliwiają ich

udział w anabolicznych.

•

Dzięki większej koncentracji energii w jednostce

masy (ponad 2x) pozwalają na zmniejszenie

objętości pokarmu.

•

Tłuszcze są ważnym czynnikiem wpływającym

na smakowitość co jest korzystne u pacjentów

ze zmniejszonym łaknieniem.

Węglowodany

•

Także mogą być pomocne w ochronie

beztłuszczowej masy ciała, zmniejszając

glukoneogenezę.

•

Należy unikać nadmiaru węglowodanów

prostych, ponieważ mogą prowadzić do

hiperglikemii,

a ta stymuluje uwalnianie insuliny. Insulina może

powodować lub zwiększać hipofosfatemię,

hipokalemię

i inne zmiany metaboliczne.

Równowaga azotowa

•

W stanach zagrażających życiu organizm, na skutek cytokin

i mediatorów neurohormonalnych, wzmaga metabolizm.

Mobilizowane są także AA z rezerw azotowych (gł. mięśnie)

→ glukoneogeneza. Efektem tego jest spadek wytrzymałości

i masy mięśni, prowadzi to do utraty masy ciała oraz

upośledzenia działania mięśni szkieletowych, gładkich i

mięśnia sercowego.

•

U psów,w postaci białka powinno być dostarczane min. 25

-45% kalorii, a u kotów 30-50%.

•

Ilość białka w diecie ograniczamy np. przy encefalopatii

wątrobowej czy mocznicy.

•

Natomiast w przypadku dużych stratach białek, m.in. przy

rozległych oparzeniach, czy nadmiernym drenażu

otrzewnowym ilość białek

w diecie podnosimy.

•

Białko powinno być wysokostrawne i zawierać niezbędne

aminokwasy.

Glutamina

•

Określana jest jako „warunkowo niezbędny aminokwas”,

ponieważ u pacjentów w stanie ciężkim jej synteza może

być niewystarczająca.

•

Pełni ona w organizmie wiele istotnych funkcji, m.in.:

- jest substratem do produkcji energii w szybko dzielących

się komórkach ( kom. przew. pokarm. i układu

immunologicznego);

- prekursor nukleotydów purynowych i pirymidynowych;

- procesy detoksykacji;

- regulator syntezy białek w wątrobie;

- niezbędna do zapewnienia integralności bariery śluzowej

jelit.

•

Jej niedobór może upośledzać barierę jelitową, tym samym

ułatwiać przemieszczanie drobnoustrojów jelitowych i

zakażenia ogólne. Dochodzi do uszkodzenia układu

siateczkowo-śródbłonkowego, do tego zmniejszenia

produkcji przeciwciał,

a to razem zwiększa ryzyko posocznicy i niewydolności

wielonarządowej.

L - karnityna

•

Powstaje z lizyny i metioniny w wątrobie i

nerkach,

a tempo jej syntezy zależy od dostępności

trimetyllizyny.

•

Istotny czynnik umożliwiający metabolizm

kwasów tłuszczowych i produkcję energii w

miocytach.

•

Przenosi ona długołańcuchowe kwasy tłuszczowe

do wnętrza mitochondriów (tu są utleniane).

•

Transportuje czynniki toksyczne na zewnątrz

mitochondriów.

•

Wewnątrz mitochondriów reguluje stosunek

koenzymu A do acetylo-koenzymu A (cykl

Krebsa).

Długołańcuchowe kwasy

tłuszczowe Omega 3

•

Wielonienasycone kwasy tłuszczowe są istotne

dla prawidłowego funkcjonowania organizmu

(integralność błon komórkowych, skład

fosfolipidów itd.), niestety są też substratami

do syntezy eikozanoidów (odpowiedź zapalna).

•

Metabolizm długołańcuchowych kwasów Omega 3

powoduje powstawanie mniejszej ilości

mediatorów zapalnych niż Omega 6. Poza tym

dochodzi tu też do powstania kwasów hydroksy-

tłuszczowych, które hamują syntezę LTB4 (silny

czynnik chemotaktyczny).

•

Omega 3 u pacjentów w stanie ciężkim mogą

przyczynić się do ograniczenia produkcji cytokin

prozapalnych i modyfikacji ogólnoustrojowej

odpowiedzi immunologicznej.

Włókno

•

W diecie pacjentów w stanie ciężkim, ilość złożonych

niestrawnych węglowodanów (włókno nierozpuszczalne),

powinna być ,mniejsza, ponieważ zwiększają one

objętość posiłku i obniżają jego strawność.

•

Wskazane jest natomiast stosowanie włókna

fermentującego lub prebiotyków. Włókno fermentujące

pozytywnie wpływa na rozwój bakterii jelitowych

(Lactobacillus i Bifidobacter), które ograniczają

namnażanie patogenów (np. Clostridium, E.coli)

i wytwarzają krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe.

•

Kwasy te pełnią funkcje odżywcze i stymulują

proliferację enterocytów i kolonocytów (są źródłem

energii dla kolonocytów, zwiększają absorpcję Na i wody,

zwiększają przepływ krwi przez błonę śluzowa,

pobudzają uwalnianie hormonów przewodu

pokarmowego).

Witaminy i sole

mineralne

•

Istotne jest dostarczanie pacjentom w stanie ciężkim

odpowiedniej ilości składników mineralnych, zwłaszcza

sodu, potasu, fosforu i chloru, dodatkowo także m.in.:

- Zn – istotny w metabolizmie białek, kw. nukleinowych,

sprzyja gojeniu ran; po urazach obserwuje się spadek

stężenia w surowicy;

- witaminy rozpuszczalne w wodzie (wit. z gr. B) – przy

utracie płynów, zwiększonym wydatkowaniu energii;

- wit.B

– przy zapaleniach trzustki, przewlekłych

chorobach przewodu pokarmowego;

- wit. K

– u osobników

niedożywionych.

Przeciwutleniacze

•

Do walki z wolnymi rodnikami

organizm wykorzystuje

dysmutazę ponadtlenkową,

peroksydazę glutationową,

katalazę, witaminę E i C oraz

taurynę i karotenoidy.

•

Dodatek przeciwutleniaczy do

diety pacjentów w stanie ciężkim

jest ważny, ponieważ w ich

organizmie dochodzi do

zaburzenia równowagi między

produkcją utleniaczy (wzrost, na

skutek reperfuzji narządów przy

hipowolemii, niedokrwieniu,

urazach), a ochroną

przeciwutleniaczy.

Podsumowanie

•

U zwierząt w stanie ciężkim

często spotykamy się

z niedożywieniem.

• Liczne badania pokazały,

że właściwe wsparcie

dietetyczne obniża

zachorowalność i

śmiertelność, dlatego jest

ono ważnym elementem

postępowania

terapeutycznego.

Document Outline