Ropnie wątroby
• W Polsce najczęściej mają etiologię
bakteryjną (Klebsiella, Streptococcus,
Pseudomonas, Escherichia coli).
• W krajach tropikalnych wywoływane
przez ameby (Entamoeba histolytica)
• Rzadko na podłożu grzybiczym,
pasożytniczym lub gruźliczym
Ropnie wątroby
Można wyróżnić 6 dróg zakażenia wątroby:
– Zakażenie wstępujące dróg żółciowych,
– Zakażenie szerzące się drogą żyły wrotnej
(zapalenie uchyłków okrężnicy, wyrostka
robaczkowego),
– Zakażenie szerzące się poprzez tętnicę
wątrobową w przebiegu posocznicy,
– Zakażenie przenoszące się bezpośrednio z
sąsiadujących narządów,
– Pourazowe (zakażony krwiak, zbiornik żółci),
– Kryptogenne.
Ropnie wątroby
Lokalizacja:
• u 60% chorych ropnie występują w
prawym płacie wątroby,
• U 20-25% w obu płatach,
• u 15% chorych w lewym płacie
wątroby.
Ropnie wątroby
Obraz kliniczny jest bardzo
zróżnicowany.
Do typowych objawów należą:
• gorączka
• dreszcze
• ból umiejcowiony pod prawym łukiem
żebrowym
• Żółtaczka (50%) + utrata masy ciała
• Płyn w jamie opłucnej
• powiększenie wątroby
Ropnie wątroby
Badania laboratoryjne:
• Prawidłowe lub niespecyficzne:
– Wzrost:
• aktywności aminostransferaz,
• fosfatazy zasadowej,
• GGTP,
• stężenia bilirubiny,
• WBC
– Spadek:
• Liczby czerwonych krwinek,
• Stężenia albuminy.
Ropnie wątroby
Badania obrazowe:
USG jamy brzusznej
Tomografia komputerowa
• widoczny zbiornik płynu z grubą torebką,
która wysyca się po podaniu kontrastu i.v.
RTG przeglądowe klatki piersiowej
• Uniesienie prawej kopuły przepony
• niedodma w prawym dolnym płacie i wysięk
• U ~25 % hepatomegalia i gaz z poziomem
płynu w obrębie wątroby
Ropnie wątroby
Leczenie:
• zachowawcze
– przezskórne nakłucie ropnia pod kontrolą
USG
– drenaż
– leczenie antybiotykiem
• operacyjne
– wskazane jest jedynie w przypadku
niepowodzenia leczenia zachowawczego
Żółtaczka
Żółte/żółtawe zabarwienie twardówek,
błon śluzowych i skóry spowodowane
odkładaniem się w tkankach bilirubiny.
Wyraźna żółtaczka pojawia się przy
stężeniu bilirubiny >43 μmol/l
(~2,5 mg/dl), najpierw w twardówkach,
potem na skórze; ustępuje w odwrotnej
kolejności.
Żółtaczka
Rodzaje:
1) przedwątrobowe – hiperbilirubinemia
niesprzężona (wolna) w wyniku:
a) nadprodukcji bilirubiny wskutek hemolizy
zewnątrz- lub wewnątrznaczyniowej.
Przyczyny: wrodzone niedokrwistości hemolityczne,
hemoliza immunologiczna, uszkodzenie erytrocytów
(sztuczna zastawka serca, hemoglobinuria
marszowa, zakrzepowa plamica małopłytkowa,
zespół hemolityczno-mocznicowy, rozsiane
krzepnięcie śródnaczyniowe), zakażenia (posocznica,
malaria, toksoplazmoza), ciężkie oparzenia,
hipersplenizm, nocna napadowa hemoglobinuria
b) upośledzenia sprzęgania bilirubiny z kwasem
glikuronowym.
Przyczyny: zespół Gilberta, zespół Criglera i Najjara.
Żółtaczka
2) wewnątrzwątrobowe – hiperbilirubinemia
mieszana w wyniku uszkodzenia wątroby.
Przyczyny: marskość wątroby, zakażenia (wirusowe
zapalenia wątroby, zakażenia wirusowe bez
zapalenia z rozległą martwicą hepatocytów [żółta
gorączka i inne gorączki krwotoczne], zakażenia
bakteryjne [leptospiroza, kiła wrodzona
i drugorzędowa], posocznica, ropnie wątroby),
autoimmunologiczne zapalenie wątroby, pierwotna
marskość żółciowa, polekowe uszkodzenie wątroby,
toksyczne uszkodzenie wątroby (ostre alkoholowe
zapalenie wątroby, toksyny biologiczne [grzyby,
alkaloidy roślinne] lub nieorganiczne [czterochlorek
węgla, alkohole]), nowotwory wątroby (pierwotne
i przerzutowe), nowotwory limfoproliferacyjne
(chłoniaki), zaburzenia naczyniowe (zespół Budda
i Chiariego, niewydolność serca), żółtaczka
ciężarnych.
Żółtaczka
3) pozawątrobowe (syn. żółtaczki
mechaniczne, cholestaza
zewnątrzwątrobowa) – dominuje
hiperbilirubinemia sprzężona; wynik
upośledzenia fizjologicznego przepływu żółci.
Przyczyny: kamica przewodowa, rak trzustki,
zapalenie dróg żółciowych
zewnątrzwątrobowych, stwardniające
zapalenie dróg żółciowych, pierwotny rak
dróg żółciowych.
Żółtaczka
• Żółtaczka przedwątrobowa – stolce
ciemne, barwa moczu prawidłowa.
• Żółtaczka pozawątrobowa (niekiedy
również wątrobowa) – stolce
odbarwione, mocz ciemny, może
występować uporczywy świąd skóry
(nasilający się po położeniu się do
łóżka i rozgrzaniu).
Kamica żółciowa
• Należy do chorób najczęściej leczonych
przez chirurgów
• Złogi mogą być zbudowane z
cholesterolu, wapnia, barwników
żółciowych
• Występuje częściej u kobiet
• Tylko u 10-30% chorych przebieg jest
objawowy
• Przyczyna powstawania złogów - nieznana
Kamica pęcherzyka
żółciowego
• Kolka wątrobowa
• Ostre zapalenie pęcherzyka
żółciowego
• Przewlekłe zapalenie pęcherzyka
żółciowego
• Ropniak pęcherzyka żółciowego
• Wodniak pęcherzyka żółciowego
Kamica pęcherzyka
Kolka wątrobowa
• Zwykle pierwszy objaw
• Nagły, bardzo silny ból rozpoczynający
się pod prawym łukiem żebrowym,
promieniujący najczęściej do okolicy
prawej łopatki, barku i kręgosłupa
• Charakterystyczna pozycja, objaw
Chełmońskiego (+), często wymioty
żółcią, gorączka, poty, zatrzymanie
gazów, wzdęcie brzucha
Kamica pęcherzyka
Ostre zapalenie
• Często po wielokrotnych napadach
kolki
• Ból pod prawym łukiem żebrowym,
trwa kilka dni, promieniuje do prawej
łopatki
• Nudności, wymioty, podwyższona
ciepłota ciała, utrata łaknienia
Kamica pęcherzyka
Przewlekłe zapalenie
• Objawy dyspeptyczne, nudności, odbijania,
niekiedy czkawka
Ropniak
• Stały ból pod prawym łukiem żebrowym,
gorączka o charakterze hektycznym
Wodniak
• Mało bolesne powiększenie pęcherzyka i
jego napięcie, wyczuwalny w badaniu
przedmiotowym
Kamica dróg żółciowych
Objawy:
ból w prawym podżebrzu
żółtaczka
ciemne zabarwienie moczu
odbarwienie stolca
świąd skóry
Rzadko klasyczna triada Charcota: ból,
żółtaczka, gorączka
Kamica dróg żółciowych
Badania:
wywiad i badanie przedmiotowe!
morfologia i badania biochemiczne:
– podwyższenie st. Bilirubiny całkowitej z
przewagą związanej, wzrost aktywności
fostatazy zasadowej, mierny wzrost
aktywności aminotransferaz
USG
RTG przeglądowe jamy brzusznej
ECPW
Kamica żółciowa
Leczenie
leczeniem z wyboru jest zabieg
operacyjny
tylko przy kamicy objawowej!
wyjątki: chorzy na cukrzycę/ oczekujący
na zabiegi kardiochirurgiczne/ wymagający
leczenie immunosup. lub cytostatycznego
Resekcja wątroby
Wskazania
• nowotwory złośliwe
• guzy objawowe lub > 5 cm
• guzy powiększające się 5 mm w ciągu roku
Resekcja wątroby
Kwalifikacja
• rezerwa czynnościowa miąższu wątroby
– przyjmuje się, że 20 – 25 % zdrowego miąższu wystarczy
do przeżycia chorego i prawidłowej regeneracji. Po
wycięciu połowy zdrowej wątroby już po 6 - 9 tygodniach
wielkość narządu wraca do wielkości przedoperacyjnej.
Przed resekcją zmian w wątrobie marskiej lub w
przewlekłym zapaleniu konieczna jest ocena jej
czynności .
• rozmiar guza i jego umiejscowienie w stosunku do głównych
struktur naczyniowych i żółciowych
Resekcje wątroby
• nieanatomiczne
•klinowe
•brzeżne
• anatomiczne
•pojedynczych segmentów
•kilku segmentów
•płata
Resekcja wątroby
• Śmiertelność po resekcji wątroby wynosi
3 – 25 %.
• Do najważniejszych powikłań
śródoperacyjnych należą krwotoki z
miąższu wątroby lub wynikające z
uszkodzenia żyły głównej dolnej albo żyły
wrotnej.
Do powikłań pooperacyjnych należy
przede wszystkim niewydolność wątroby.
Często spotyka się wysięk do jamy
opłucnej lub ropnie wątroby.
Zabiegi paliatywne
Zabiegi termoablacyjne z wykorzystaniem
krioterapii (zamrażanie) lub hipertermii
(przegrzanie) generowanej prądem
o wysokiej częstotliwości (RFA).
Krioterapia wymaga otwarcia jamy brzusznej,
za to umożliwia destrukcję dużych guzów,
nawet do 12 cm średnicy.
Hipertermia RFA może być stosowana drogą
przezskórną pod kontrolą USG,
laparoskopowo lub z otwarciem jamy
brzusznej, służy do destrukcji guzów
mniejszych (6–7 cm).
Zabiegi paliatywne
Alkoholizacja polega na
wstrzykiwaniu alkoholu bezpośrednio
do guza. Stosuje się to głównie w
marskości, gdy ryzyko zabiegu jest
zbyt duże. W ten sposób można
leczyć zmiany o średnicy do 5 cm.
Zabiegi takie należy kilkakrotnie
powtarzać.
Zabiegi paliatywne
Chemioterapia perfuzyjna – polega na
podawaniu przez wprowadzony do
tętnicy wątrobowej cewnik
cytostatyków.
Zabiegi paliatywne
Metody embolizacji polegają na zamknięciu tętnicy
doprowadzającej krew do tkanek nowotworu,
w wyniku czego zablokowana zostaje dostawa
substancji odżywczych i tlenu do komórek guza.
Techniki embolizacyjne są różne: od zwykłego
podwiązania tętnicy, przez podawanie substancji
zamykających naczynie (kleje tkankowe), po tzw.
radioembolizację, czyli podawanie do gałęzi
tętnicy wątrobowej cząsteczek radioaktywnego
itru, który niszczy tkanki guza.
Przeszczepienie wątroby
Wskazania
• pierwotna marskość żółciowa
• pierwotne zwężające zapalenie dróg
żółciowych
• atrezja dróg żółciowych u dzieci
• zapalenie wątroby piorunujące
• metaboliczny defekt czynności wątroby
• Marskość
– poalkoholowa,
– autoimmunologiczna,
– kryptogenna
Przeszczepienie wątroby
Przeciwwskazania
• guzy przerzutowe do wątroby (z wyjątkiem
guzów wolno rozwijających się , np. rakowiak,
guzy endokrynne)
• poważne i nieodwracalne uszkodzenie innych
podstawowych organów (serce, płuca, mózg)
• niewydolność immunologiczna wrodzona lub
nabyta
• czynna infekcja pochodzenia
pozawątrobowego
• Zaawansowany wiek (>65 r.ż)
Przeszczepienie wątroby
Pobieranie narządu
• Od dawcy żywego lub zmarłego
• Stłuszczenie >50% dyskwalifikuje narząd
• Stłuszczenie 30-50% ponowna analiza
zysków i strat
• Segmenty II i III jeśli biorcą jest dziecko, V-
VIII, jeśli dorosły
• Czas niedokrwienia narządu max. 12 h.
• Ważne jest dokładne wypłukanie łożyska
naczyniowego płynem perfuzyjnym i jego
równoczesne schłodzenie
Przeszczepienie wątroby
Wszczepienie
• ortotropowo (w miejsce własnej wątroby)
• heterotropowo (poza tym miejscem)
• jeśli wątroba własna biorcy jest zdrowa i
w pełni funkcjonalna z wyjątkiem
pojedynczego defektu metabolicznego,
to wykonuje się tzw. przeszczep
dodatkowy orto- lub heterotropowy z
pozostawieniem części lub całej wątroby
biorcy
