Choroby wątroby i dróg
żółciowych
Autorzy: Czanita Bieńkowska
Ewelina Dubas
Michał Wojciechowski
Anna Wolnowska
Choroby wątroby i dróg
żółciowych
Autorzy: Czanita Bieńkowska
Ewelina Dubas
Michał Wojciechowski
Anna Wolnowska
Anatomia chirurgiczna
wątroby
Anatomia chirurgiczna
wątroby
Zewnątrz i
wewnątrzwydzielnicze
funkcje wątroby
•
wytwarzanie żółci w ilości około 800 –
1000 ml dziennie
•
synteza białek i peptydów ( albuminy,
czynniki krzepnięcia , angiotensynogen,
somatomedyny)
•
udział w metabolizmie węglowodanów i
lipidów
•
odtruwanie organizmu
•
udział w cyklu mocznikowym
Badania diagnostyczne
wątroby
•
oznaczanie : bilirubiny, transaminaz,
cholesterolu, glukozy, fosfatazy alkalicznej, czasu
protrombinowego, alfafetoproteiny, próby
tymolowej, proteinogramu ,
•
ultrasonografia
•
tomografia komputerowa
•
arteriografia
•
rezonans magnetyczny
•
portografia
•
laparoskopia zwiadowcza i diagnostyczna
•
cienkoiglowa biopsja wątroby
Nowotwory złośliwe
wątroby
•
pierwotne -
5%
•
przerzutowe
-
95%
Pierwotnych, złośliwe
nowotwory wątroby
•
rak wątrobowokomórkowy
( carcinoma hepatocellulare) –85 %
•
rak z komórek nabłonka przewodów
żółciowych (cholangiocarcinoma)-12%
•
raki wewnątrzawątrobowego układu
naczyniowego
(hemangioendothelioma,
hemangioblastoma, angiosarcoma)
•
pierwotne, niezróżnicowane mięsaki
Rak
wątrobowokomórkowy
•
częściej występuje w Afryce i Azji
niż w Europie i Ameryce
•
80 % pacjentów ze stwierdzonym
rakiem choruje na marskość
wątroby
•
w Polsce na 100 tys. mieszkańców
rocznie na raka wątroby zapada
10,2 kobiet i 8,3 mężczyzn
Rak
wątrobowokomórkowy
-postacie
•
włóknisto-blaszkowata
– najlepiej nadaje się do leczenia
operacyjnego
– stwierdza się u około 10% chorych
•
guzkowa
•
rozsiana
Rak
wątrobowokomórkowy
- objawy
•
mało charakterystyczne
•
najczęściej uczucie ciężkości
•
rzadziej bóle i utrata masy
ciała
Rak
wątrobowokomórkowy
- rozpoznanie
•
podwyższone stężenie AFP (80-90 %
chorych)
•
obecność guza w
•
ultrasonografi
•
tomografi komputerowej
•
arteriografi
Rak
wątrobowokomórkowy
- leczenie chirurgiczne
•
do radykalnego leczenia chirurgicznego
kwalifikuje się 10% chorych u których:
•
guz nie przekracza średnicy 10-15 cm
•
guz zlokalizowane jest w jednym płacie wątroby
•
guz nie powoduje żółtaczki ani wodobrzusza
•
najlepsze wyniki - guzy do 2 cm
•
średni czas przeżycia po resekcji z
powodu raka wynosi 2 lata
Rak
wątrobowokomórkowy
- leczenie inne
•
zajęcie obu płatów wątroby albo guzkowa
lub rozsiana postać raka są wskazaniem
do lokalnej chemioterapii dotętniczej
•
jeżeli przyczyną dyskwalifikacji od zabiegu
resekcyjnego – nawet przy stosunkowo
niewielkim guzie - jest współistniejące
uszkodzenie miąższu, to właściwym
postępowaniem jest wstrzykiwanie
alkoholu do wnętrza guza
Nowotwory przerzutowe
•
rak jelita grubego
•
rak trzustki
•
rak piersi
•
jajnika
•
macicy
Najczęściej występują w
Nowotwory przerzutowe
- leczenie chirurgiczne
•
przerzuty pojedyncze
•
przerzuty mnogie ale zlokalizowanymi w
jednym płacie
•
wycięcia guza przerzutowego jest celowe
tylko po radykalnym usunięciu ogniska
pierwotnego
Nowotwory przerzutowe
- wyniki leczenia
chirurgicznego
•
najlepsze wyniki dają operacje przerzutów w
raku jelita grubego
•
10-30% chorych ogniska przerzutowe stwierdza
się w czasie operacji (tzw. guz synchroniczny)
•
8-10% przerzuty występują do kilku lat po
operacji ( tzw.guz metachroniczny)
•
chorzy nie leczeni – nie przeżywają roku
•
chorzy leczeni - żyją średnio do 18-22 miesięcy ,
a 5 lat przeżywa od 15 do 35 %
Nowotwory łagodne
•
występują rzadko
•
przebiegają bezobjawowo
•
wykrywane są przypadkowo
•
mogą powodować
niecharakterystyczne bóle
•
badaniach czynnościowych
wątroby oraz w oznaczeniach AFP
i CEA brak odchyleń od normy
Nowotwory łagodne
•
najczęściej - naczyniak jamisty (hemangioma
cavernosum)
•
średnica większości naczyniaków < 2 cm
•
u 10% chorych stwierdza się mnogie naczyniaki
•
makroskopowo - szary, elastyczny, odgraniczony
od otoczenia guz
•
uciśnięcie naczyniaka podczas ultrasonografii
powoduje zmianę jego wielkości i kształtu
•
podanie kontrastu podczas TK wzmacnia obraz
naczyniaka
•
leczenie operacyjne – naczyniaki duże i
zagrażąjące pęknięciem lub gdy występuje
podejrzenie raka.
Nowotwory łagodne
•
najczęstsze nowotwory łagodne wątroby
pochodzenia nabłonkowego
•
gruczolak z komórek wątrobowych(adenoma
hepatogenes)
•
ogniskowy rozrost guzkowy (focal nodular
hyperplasis)
•
częściej u kobiet używających doustnych
środków antykoncepcyjnych
•
ze względu na możliwość krwawienia
oraz zezłośliwienia gruczolaki usuwa się
przez lokalne wycięcie
Torbiele wątroby
•
wrodzone
•
pojedyńcze torbiele wątroby
•
wielotorbielowatość wątroby
•
nowotworowe
•
torbielakogruczolak wątroby
•
gruczolakorak torbielowaty
•
pourazowe
•
bąblowca
Torbiele wątroby
wrodzone
•
pojedyncze
•
mogą występować w dowolnej części wątroby
•
osiągają wymiary od kilku mm do ponad 20 cm
•
leczenie - przezskórna punkcja ,drenaż oraz podawanie
antybiotyku
•
wielotorbielowatość
•
może towarzyszyć wielotorbielowatości nerek
•
leczenie operacyjne
– tylko przypadki, gdy bardzo duże powiększenie wątroby znacznie
pogarsza stan chorego
– gdy występuję powikłania
•
pęknięcie
•
zakażenie
•
krwotok.
Torbiele wątroby
nowotworowe
•
< 5% wszystkich torbieli wątroby
•
80% chorych to kobiety
•
leczenie
•
torbielakogruczolaki usuwa się poprzez
wyłuszczenie
•
gruczolakoraki torbielowate traktowane
są jako pierwotne nowotwory wątroby -
resekcja miąższu wątroby
Torbiele wątroby
pourazowe
•
<0,5% torbieli wątroby
•
wymagają obserwacji
•
najczęściej po 6-12 miesiącach
ulegają wchłonięciu
Torbiel bąblowcowa
wątroby
•
choroba pasożytnicza (tasiemiec psi)
•
torbiel jednokomorowa - powiększa się
powoli osiągając duże rozmiary po kilku
lub kilkunastu latach
•
powikłania
•
pękanie torbieli do jamy otrzewnej - ostre
zapalenie otrzewnej i ciężki wstrząs
anaflaktyczny
•
przebicie do dróg żółciowych – żółtaczka
•
rzadko - przebicie do jamy opłucnowej
•
zakażenie
Torbiel bąblowcowa
wątroby
•
rozpoznanie
•
u części chorych - eozynofilia
•
USG - pogrubiałe ściany torbieli z
występującymi często ogniskami zwapnienia
•
leczenie chirurgiczne
•
poprzedza je kuracja mebendazolem przez 7
dni ( powoduje zabicie około 95%
pasożytów)
•
wyłuszczeniu torbieli lub resekcja wraz z
częścią wątroby
Torbiel bąblowcowa
wątroby
leczenie chirurgiczne
Ropień wątroby
•
w Polsce jest najczęściej pochodzenia
bakteryjnego
•
w krajach o ciepłym klimacie często
przyczyną ropni są pierwotniaki
(Entameba)
Ropień wątroby
przyczyny
•
niedrożność i zapalenie dróg żółciowych
•
bakteriemia lub zapalenie żyły wrotnej np. w
zapaleniu wyrostka robaczkowego
•
bakteriemia tętnicy wątrobowej np. w zapaleniu
wsierdzia
•
bezpośrednie szerzenie się zakażenia np. w
przebiegu zgorzelinowego zapalenia pęcherzyka
żółciowego
•
wtórne zakażenie rozwijające się po tępym lub
penetrującym urazie wątroby
•
martwica guza nowotworowego wątroby
•
idiopatyczne
Ropień wątroby
lokalizacja
•
w 50-60% przypadków ropnie występują
pojedynczo
•
u 60% chorych zakażenie jest
ograniczone do prawego płata wątroby
•
u 10-15% chorych zakażenie jest
ograniczone do lewego płata wątroby
Ropień wątroby
obraz kliniczny
•
jest bardzo zróżnicowany
•
typowe objawy
•
gorączka
•
dreszcze
•
ból zlokalizowany pod prawym
podżebrzem
•
żółtaczka
•
powiększenie wątroby
Ropień wątroby
diagnostyka
•
ultrasonografia
•
tomografia komputerowa
Ropień wątroby
leczenie
•
zachowawcze
•
przezskórne nakłucie ropnia pod
kontrolą ultrasonografi
•
założenie drenu
•
leczenie antybiotykiem
•
operacyjne
•
wskazane jest jedynie w przypadku
niepowodzenia leczenia zachowawczego
Ropień wątroby
śmiertelność
•
ropnie pojedyncze - śmiertelność
10%
•
ropnie mnogie - śmiertelność do 40%
Ropień wątroby
Urazy wątroby
•
do urazów wątroby najczęściej dochodzi
w obrażeniach wielonarządowych.
•
towarzyszyć im może zranienie
•
płuc
•
przepony
•
nerki prawej
•
żołądka i dwunastnicy
•
zagięcia wątrobowego okrężnicy
•
pęcherzyka żółciowego
•
żyły głównej dolnej
•
żyły wrotnej
Urazy wątroby
•
80% przypadków
– urazy wątroby niewielkiego stopnia
•
20 % przypadków
– urazy wątroby ciężkie
Urazy wątroby
śmiertelność
•
ogólna śmiertelność w warunkach
cywilnych wynosi 10%
•
przy współistnieniu obrażeń 4-5 innych
narządów śmiertelność wynosi około 50%
•
najmniejsza śmiertelność jest w ranach
kłutych i wynosi 1 %,w ranach
postrzałowych 15% , a w tępych urazach
28%
Urazy wątroby
podział
•
przenikajace (otwarte)
•
tępe (zamknięte)
Urazy wątroby
stopnie uszkodzenia
wątroby
1.
krwiak podtorebkowy zajmujący mniej niż 10% powierzchni
rozdarcie torebki oraz rozerwanie miąższu wątroby w głąb
mniejsze niż 1 cm
2.
krwiak podtorebkowy na 10-50-% powierzchni, śródmiąższowy o
średnicy mniejszej niż 10 cm, rozerwanie 1-3 cm w głąb miąższu
wątroby na długości mniejszej niż 10 cm
3.
krwiak podtorebkowy zajmujący powyżej 50% powierzchni
wątroby lub narastający, pęknięty krwiak podtorebkowy lub
śródmiąższowy, krwiak śródmiąższowy o średnicy większej niż 10
cm lub narastający, rozerwanie większe niż 3 cm w głąb miąższu
4.
rozerwanie miąższu obejmujące 25-75% płata lub 1-3 segmenty w
obrębie jednego płata
5.
rozerwanie miąższu obejmujące powyżej 75 % płata wątroby lub
więcej niż 3 segmenty w obrębie jednego płata, uszkodzenie żył
wątrobowych lub pozawątrobowego odcinka żyły głównej dolnej
6.
oderwanie wątroby
Urazy wątroby
diagnostyka
•
badanie kliniczne
•
wygląd chorego
•
rodzaj i lokalizacja bólu
•
czynność serca
•
ciśnienie krwi
•
morfologia
•
badania diagnostyczne
•
USG oraz TK (odgrywają największą rolę)
•
diagnostyczne płukanie otrzewnej
•
pomimo sięgającej 97% dokładności TK -
badanie to nie jest niezawodne i nie może
zastąpić ciągłej kontroli stanu chorego
dokonywanej najlepiej przez ten sam zespół
Urazy wątroby
kryteria kwalifkacji do
leczenia
zachowawczego
•
stabilność układu krążenia
•
ocena uszkodzenia za pomocą TK
•
potwierdzony przez TK brak
współistniejących uszkodzeń jelit i
narządów przestrzeni zaotrzewnowej,
wymagających pilnej operacji
•
brak objawów otrzewnowych
•
brak konieczności przetaczania dużej
objętości krwi
Urazy wątroby
leczenie operacyjne
•
utrzymujący się wstrząs mimo intensywnego leczenia
przeciwwstrząsowego – wskazanie do pilnej operacji
•
jamę otrzewnej otwieramy z cięcia pośrodkowego
lub przezprostnego prawego
•
uciskamy wątrobę w miejscu uszkodzenia hamując
krwawienie
•
w przypadku trudnego do opanowania krwawienia z
uszkodzonej wątroby - tamponada okołowątrobowa
•
do hamowania krwawienia w ranach kłutych lub
postrzałowych - tamponada balonem
•
tamponadę okolowatrobową można wykonać
kompresami lub specjalnymi wchłanialnymi siatkami
Urazy wątroby
Urazy wątroby
Urazy wątroby
Urazy wątroby
Podstawowe wiadomości o
resekcji wątroby
•
w 1898 roku w USA wykonano
pierwsza anatomiczną resekcję wątroby
•
w 1908 roku w Wielkiej Brytanii
Pringle opisał sposób czasowego
zamknięcia napływu krwi do wątroby
•
w 1958 roku Lin z Tajwanu opisał
technikę rozdzielania miąższu wątroby
palcami
Resekcje wątroby
•
nieanatomiczne
•
klinowe
•
brzeżne
Resekcje wątroby
•
anatomiczne
•
pojedynczych segmentów
•
kilku segmentów
•
płata
Wskazania do leczenia
operacyjnego guzów
wątroby
•
nowotwory złośliwe
•
guzy objawowe lub > 5 cm
•
guzy powiększające się 5 mm w
ciągu roku
O możliwości resekcji
decyduje
•
rezerwa czynnościowa miąższu wątroby
•
rozmiar guza i jego umiejscowienie w
stosunku do głównych struktur
naczyniowych i żółciowych
Przyjmuje się, że 20 – 25 %
zdrowego miąższu wystarczy do
przeżycia chorego i prawidłowej
regeneracji. Po wycięciu połowy
zdrowej wątroby już po 6 - 9
tygodniach wielkość narządu wraca
do wielkości przedoperacyjnej.
Przed resekcją zmian w wątrobie
marskiej lub w przewlekłym
zapaleniu konieczna jest ocena jej
czynności .
Resekcja wątroby
etapy
•
cięcie brzuszne
•
uruchomienie i przesunięcie wątroby
•
czasowe zatrzymanie dopływu krwi do wątroby
•
oddzielenie usuwanej części wątroby (odcięcie)
•
podwiązanie odsłoniętych wewnątrzwątrobowych
żył, tętnic i przewodów żółciowych
•
zaopatrzenie powierzchni pozostawionej wątroby
•
odtworzenie (otwarcie) dopływu krwi do wątroby
Śmiertelność po
resekcji wątroby w
różnych ośrodkach
wynosi 3 – 25 % i jest
spowodowana przede
wszystkim różnymi
kryteriami doboru
chorych do operacji.
Do najważniejszych powikłań
śródoperacyjnych należą
krwotoki z miąższu wątroby lub
wynikające z uszkodzenia żyły
głównej dolnej albo żyły wrotnej.
Do powikłań pooperacyjnych
należy przede wszystkim
niewydolność wątroby. Często
spotyka się wysięk do jamy
opłucnej lub ropnie wątroby.
Zabiegi paliatywne
Kriochirurgia – mechanizm
niszczenia zmiany polega na
miejscowym wielokrotnym
zamrażaniu i odmrażaniu tkanki.
Ograniczeniami kriochirurgii są
trudności w udokumentowaniu
zniszczenia z marginesem zdrowych
tkanek. Innym problemem jest
położenie zmiany w pobliżu głównych
struktur naczyniowych wątroby,
będących rezerwuarem ciepła
ograniczającym pełne zamrożenie
Zabiegi paliatywne
Embolizacja tętnicy
wątrobowej – polega na
wprowadzeniu cewnika do
tętnicy wątrobowej i podaniu
środka obliterującego
(gąbka).
Zabiegi paliatywne
Chemioterapia perfuzyjna –
polega na podawaniu przez
wprowadzony do tętnicy
wątrobowej cewnik
cytostatyków lub lipidolu.
Zabiegi paliatywne
Podawanie do wnętrza
guza alkoholu absolutnego
– stosuje się to głównie w
marskości, gdy ryzyko
zabiegu jest zbyt duże.
Przeszczep wątroby
•
Jest to złożony proces leczniczy
będący wynikiem wielu wspólnych
działań prowadzonych przez
gastroenterologa , anestezjologa i
chirurga, polegających na
przygotowaniu biorcy, pobraniu i
wszczepieniu wątroby oraz na
opiece pooperacyjnej.
Wskazania do
przeszczepu wątroby
•
pierwotna marskość żółciowa
•
pierwotne zwężające zapalenie dróg
żółciowych
•
atrezja dróg żółciowych u dzieci
•
zapalenie wątroby piorunujące
•
metaboliczny defekt czynności wątroby
Przeciwwskazania do
przeszczepu wątroby
•
guzy przerzutowe do wątroby ( z wyjątkiem
guzów wolno rozwijających się , np.
rakowiak, guzy endokrynne )
•
poważne i nieodwracalne uszkodzenie innych
podstawowych organów (serce, płuca, mózg)
•
niewydolność immunologiczna wrodzona lub
nabyta
•
czynna infekcja pochodzenia
pozawątrobowego
Kamica żółciowa
Jest najczęstszym schorzeniem jamy
brzusznej. Częstość jej
występowania zwiększa się z
wiekiem, ale w każdym przedziale
wiekowym występuje u kobiet 3-5
razy częściej niż u mężczyzn. Przed
50 rokiem życia występuje u 11-15 %
kobiet i u 3-11 % mężczyzn .
Natomiast w wieku 60 lat i starszym
dochodzi do 50 % u kobiet i 15 % u
mężczyzn.
Inne czynniki mające
wpływ na występowanie
kamicy
•
czynniki hormonalne, np. liczne przebyte
ciąże
•
zaburzenia metaboliczne
(hipercholesterolemia, otyłość, cukrzyca)
•
czynniki genetyczne
•
czynniki jatrogenne zaburzające
prawidłowy cykl krążenia kwasów
żółciowych (stany po operacjach żołądka
lub jelita cienkiego)
•
czynniki farmakologiczne (np. doustne
środki antykoncepcyjne)
•
zastój i zakażenie żółci
Kamienie tworzą się w pęcherzyku
żółciowym. Składają się w różnych
proporcjach z: cholesterolu, barwników
żółciowych, soli wapnia i białek.
Obecność cholesterolu stwierdza się w
ponad 75 % złogów.
Jeżeli stosunek stężenia soli żółciowych i
lecytyny do cholesterolu jest prawidłowy,
cholesterol pozostaje w stanie
rozpuszczonym. Gdy stosunek ten ulega
zmianie na korzyść cholesterolu , dochodzi
do jego wytrącania.
Żółć przesyconą cholesterolem określa się
mianem żółci litogennej.
Niepowikłana kamica
pęcherzyka żółciowego
Najbardziej charakterystycznym objawem są bóle o
charakterze kolki pojawiające się po błędach
dietetycznych i silnych przeżyciach psychicznych. Ból
występuje w nadbrzuszu i prawym podżebrzu.
Promieniuje do w prawo do pleców i do łopatki. Bólom
mogą towarzyszyć nudności i wymioty. Występuje
dodatni objaw Chełmońskiego. Temperatura cała jest
prawidłowa. Bóle zwykle ustępują po podaniu leków
przeciwbólowych i rozkurczowych. Leczenie operacyjne
w trybie planowym jest wskazane przy często
powtarzających się atakach kolki żółciowej i polega na
usunięciu pęcherzyka żółciowego metodą
konwencjonalną bądź częściej obecnie stosowaną
metodą laparoskopową.
Powikłania kamicy
żółciowej
1. Ostre zapalenie
pęcherzyka żółciowego
Przyczyną tego powikłania
może być
•
zastój żółci w pęcherzyku z powodu
zatkania kamieniem jego szyi lub
przewodu pęcherzykowego
•
rozciągnięcie ściany pęcherzyka i
w następstwie jego niedokrwienie
•
zakażenie zastoinowej żółci
Typowymi objawami
ostrego zapalenia
pęcherzyka są
•
ból, z początku o charakterze
kolki, a późnej stały
•
podwyższona temperatura ciała
•
żywa bolesność uciskowa oraz
obrona mięśniowa w prawej okolicy
podżebrowej
Ostre zapalenie
pęcherzyka żółciowego
•
objawom tym dość często towarzyszą
nudności i wymioty; niekiedy obserwuje się
tzw. stan podżółtaczkowy.
•
rozpoznanie ostateczne stawia się na
podstawie obrazu klinicznego potwierdzonego
badaniem ultrasonograficznym
•
leczeniem w trybie pilnym jest
cholecystektomia
Drogi zejścia ostrego
zapalenia pęcherzyka
żółciowego
(W około 4 % przypadków ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
może wystąpić również bez obecności w nim złogów)
•
objawy mogą ustąpić, gdy kamień przesunie się i zawartość
pęcherzyka ulegnie opróżnieniu. Ostre zapalenie przechodzi
wówczas w fazę przewlekłą.
•
gdy kamień tkwi nadal w przewodzie pęcherzykowym, a
zakażenie uległo opanowaniu, powstaje wodniak pęcherzyka
żółciowegop
•
przy utrzymującym się zakażeniu powstaje ropniak pęcherzyka
żółciowego
•
w przypadku martwicy ściany i przedziurawienia pęcherzyka
dochodzi do rozlanego bądź ograniczonego zapalenia otrzewnej
Powikłania kamicy
żółciowej
2. Wodniak pęcherzyka
żółciowego
Typowymi objawami
klinicznymi są
•
bóle stałe, niezbyt nasilone,
często o charakterze tępym,
poprzedzone napadem kolki
•
wyczuwalny palpacyjnie pod
prawym łukiem żebrowym
powiększony, gładki i mało
bolesny pęcherzyk
•
brak gorączki, objawów
otrzewnowych i leukocytozy
Wodniak pęcherzyka
żółciowego
Badanie ultrasonograficzne
potwierdza wstępne rozpoznanie.
Leczenie – cholecystektomia.
Powikłania kamicy
żółciowej
3. Ropniak pęcherzyka
żółciowego
Ropniak pęcherzyka
żółciowego
Objawy ropniaka są podobne jak w
ostrym zapaleniu pęcherzyka, jednak
bardziej zaostrzone. Wysokiej gorączce
towarzyszą dreszcze. Stwierdza się
wyraźną obronę mięśniową, a
leukocytoza dochodzi do kilkunastu
tysięcy.
Rozpoznanie potwierdza badanie
ultrasonograficzne.
Leczenie operacyjne w trybie pilnym.
Powikłania kamicy
żółciowej
4. Przedziurawienie
pęcherzyka żółciowego
Przedziurawienie
pęcherzyka żółciowego
Może wystąpić w miejscu zmian
zgorzelinowych i może być powikłaniem
ostrego zapalenia lub ropniaka
pęcherzyka. Przedziurawienie może
nastąpić do: wolnej jamy otrzewnej,
przestrzeni okołopęcherzykowej oraz do
światła jednego z sąsiadujących
narządów .
Jeżeli wystąpią objawy rozlanego
zapalenia otrzewnej , należy wykonać w
trybie nagłym laparotomię .
Zapalenie otrzewnej może wystąpić
również bez przedziurawienia ściany
pęcherzyka. Objawy kliniczne są
mniej nasilone, znamienne jest wolne
tętno.
Powikłanie nosi nazwę żółciowego
zapalenia otrzewnej.
Prawdopodobnie jego przyczyną jest
zarzucany do światła dróg żółciowych
sok trzustkowy powodujący
patologiczną przepuszczalność ściany
pęcherzyka.
Przedziurawienie
pęcherzyka żółciowego
Przedziurawienie do ograniczonej
przestrzeni okołopęcherzykowej
prowadzi do powstania ropnia
okołopęcherzykowego
( podwątrobowego ).
Leczenie w trybie pilnym.
Przedziurawienie
pęcherzyka żółciowego
Gdy powstanie przetoka pomiędzy
światłem pęcherzyka a światłem
sąsiedniego narządu zawartość
pęcherzyka opróżnia się wraz z
kamieniami do przewodu
pokarmowego. Objawy ostre ustępują i
poprawia się stan ogólny chorego.
Przemieszczony kamień może być w
późniejszym przebiegu przyczyną
niedrożności mechanicznej.
Powikłania kamicy
żółciowej
5. Przewlekłe zapalenie
pęcherzyka żółciowego
Przewlekłe zapalenie
pęcherzyka żółciowego
Jest najczęstszym klinicznym
powikłaniem kamicy żółciowej. W
wyniku drażnienia przez złogi błony
śluzowej pęcherzyka oraz
nakładającego się na nie zakażenia
bakteryjnego dochodzi do pogrubienia
i zwłóknienia ściany pęcherzyka oraz
jego obkurczenia i utraty funkcji.
Typowymi dolegliwościami są:
niestrawność, wzdęcia brzucha, tępe
pobolewania w prawym podżebrzu oraz
okresowe napady kolki.
Kamica
przewodowa
Objawy kamicy
przewodu żółciowego
wspólnego
•
żółtaczka po kolce
•
pobolewania w prawym
nadbrzuszu,
•
kolki w wywiadzie
Kamica przewodowa
Najprostszym badaniem ( poza
badaniami laboratoryjnymi ) jest
ultrasonografa. Obecność złogów
można potwierdzić również
wykonując wsteczną endoskopową
cholangiopakreatografę.
Powikłania kamicy
przewodowej
•
żółtaczka mechaniczna
– leczenie chirurgiczne w trybie
pilnym
•
zapalenie dróg żółciowych
•
marskość żółciowa
•
ostre zapalenie trzustki
Leczenie kamicy
żółciowej
•
doraźna pomoc w napadzie
kolki
•
leczenie operacyjne
Wskazania bezwzględne
do operacji
•
ostre zapalenie pęcherzyka
•
wodniak
•
ropniak
•
zapalenie otrzewnej z
przedziurawieniem pęcherzyka
lub bez przedziurawienia
•
kamica przewodowa
Wskazania względne
•
niepowikłana kamica pęcherzyka
żółciowego z okresowymi atakami
kolki
•
przewlekłe zapalenie pęcherzyka
na tle kamicy
Ze względu na pilność
wykonania zabiegu
•
wskazania nagłe
– zapalenie otrzewnej po
przedziurawieniu pęcherzyka
•
wskazania pilne
– żółtaczka mechaniczna
– ostre zapalenie pęcherzyka
żółciowego
– wodniak i ropniak pęcherzyka
Operacje w leczeniu
kamicy dróg żółciowych
W przypadkach niepowikłanej
kamicy i zmian zapalnych
ograniczonych do pęcherzyka
żółciowego operacja polega na
jego wycięciu
(cholecystectomia),
metodą klasyczną lub
laparoskopową.
Operacje w leczeniu
kamicy dróg żółciowych
W kamicy przewodowej
cholecystektomię uzupełnia się
nacięciem przewodu żółciowego
wspólnego i instrumentalnym
usunięciu zalegających złogów.
Po rewizji przewodu, przez
otwór nacięcia, wprowadza się
do jego światła dren w kształcie
litery T( dren Kehra).
Operacje w leczeniu
kamicy dróg żółciowych
U pacjentów z bliznowatym
zwężeniem brodawki większej
dwunastnicy i utrudnionym
odpływie żółci wykonuje się
zespolenie przewodu żółciowego
wspólnego z dwunastnicą
(choledochduodenostomia) lub
endoskopową sfnkterotomię.
Operacje w leczeniu
kamicy dróg żółciowych
Endoskopową sfnkterotomię
wykonuje się głównie u chorych
po uprzednio już przebytej
cholecystektomii , u których w
przewodzie żółciowym wspólnym
pozostały złogi oraz u pacjentów
z ostrym zapaleniem trzustki na
tle zatkania brodawki Vatera
przez kamień.
Rak dróg
żółciowych
Rak dróg żółciowych
Objawy
•
żółtaczka u 95 % chorych
•
osłabienie, brak apetytu i nie-
charakterystyczny dyskomfort
w jamie brzusznej,
•
przy bakteryjnym zapaleniu
występuje gorączka, dreszcze i
ból
W badaniu fzykalnym
czasami można
stwierdzić
•
nieznacznie powiększoną wątrobę,
•
wyczuwalny pęcherzyk żółciowy
Kluczowe znaczenie w
diagnostyce i określeniu stopnia
zaawansowania mają badania
radiologiczne: ultrasonografa ,
tomografa komputerowa ,
przezskórna , przezwątrobowa
cholangiografa
Endoskopowa wsteczna
cholangiografa –sama lub
połączona z endoskopowym USG
jest szczególnie przydatna w
guzach dystalnego odcinka dróg
żółciowych. Umożliwia
wprowadzenie stentów w
niedrożności dróg żółciowych.
Najważniejszą metodą
pozwalającą określić
resekcyjność zmiany jest
laparotomia.
Leczenia operacyjne
- operacje resekcyjne:
•
Nowotwory w dalszej 1/3 części
zewnątrzwątrobo-wych dróg żółciowych
usuwa się wykonując
pancreatoduodenektomię (operacja
Whipple’a ).
•
Nowotwory środkowej 1/3 części usuwa się od
dwunastnicy do wnęki wątroby wraz z węzłami
wnęki i zespala drogi żółciowe koniec do boku
z jelitową pętlą Roux-Y.
•
Nowotwory zlokalizowane we wnęce wątroby
(guz Klatskina) usuwa się wykonując resekcję
miąższu wątroby i z zespoleniem dróg żółcio-
wych koniec do boku z pętlą jelitową Roux-Y.