CHOROBY WĄTROBY
CHOROBY WĄTROBY
I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH
I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH
WYMAGAJĄCE LECZENIA
WYMAGAJĄCE LECZENIA
CHIRURGICZNEGO
CHIRURGICZNEGO
CHOROBY WĄTROBY
CHOROBY WĄTROBY
I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH
I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH
WYMAGAJĄCE LECZENIA
WYMAGAJĄCE LECZENIA
CHIRURGICZNEGO
CHIRURGICZNEGO
ANATOMIA WĄTROBY
ANATOMIA WĄTROBY
CHOROBY WĄTROBY
CHOROBY WĄTROBY
Nowotwory przerzutowe (95% wszystkich
Nowotwory przerzutowe (95% wszystkich
nowotworów wątroby)
nowotworów wątroby)
Główne źródła przerzutów:
Główne źródła przerzutów:
–
rak jelita grubego
rak jelita grubego
–
rak trzustki
rak trzustki
–
rak sutka
rak sutka
Pierwotne nowotwory wątroby (5%
Pierwotne nowotwory wątroby (5%
wszystkich nowotworów wątroby) –
wszystkich nowotworów wątroby) –
najczęściej jest to rak dróg żółciowych, złe
najczęściej jest to rak dróg żółciowych, złe
rokowanie
rokowanie
Inne choroby wątroby: naczyniak jamisty,
Inne choroby wątroby: naczyniak jamisty,
gruczolaki wątroby, torbiele wątroby
gruczolaki wątroby, torbiele wątroby
(bąblowiec), ropnie wątroby
(bąblowiec), ropnie wątroby
Urazy wątroby (krwawienie, wyciek żółci
Urazy wątroby (krwawienie, wyciek żółci
do jamy otrzewnej)
do jamy otrzewnej)
ANATOMIA
ANATOMIA
DRÓG ŻÓŁCIOWYCH
DRÓG ŻÓŁCIOWYCH
DIAGNOSTYKA
DIAGNOSTYKA
DRÓG ŻÓŁCIOWYCH
DRÓG ŻÓŁCIOWYCH
Badania biochemiczne (bilirubina,
Badania biochemiczne (bilirubina,
transaminazy, cholesterol, fosfotaza
transaminazy, cholesterol, fosfotaza
alkaliczna, czas protrombinowy, glukoza,
alkaliczna, czas protrombinowy, glukoza,
białka osocza i ich frakcje)
białka osocza i ich frakcje)
Ultrasonografia
Ultrasonografia
Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej
Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej
ECPW (ERCP) – endoskopowa
ECPW (ERCP) – endoskopowa
cholangiopankreatografia wsteczna
cholangiopankreatografia wsteczna
Cholecystografia doustna
Cholecystografia doustna
Rezonans magnetyczny, cholangio-NMR,
Rezonans magnetyczny, cholangio-NMR,
tomografia komputerowa
tomografia komputerowa
PODZIAŁ KAMIENI ŻÓŁCIOWYCH ZE
PODZIAŁ KAMIENI ŻÓŁCIOWYCH ZE
WZGLĘDU NA ICH SKŁAD
WZGLĘDU NA ICH SKŁAD
Cholesterolowe (ponad
Cholesterolowe (ponad
70%)
70%)
Bilirubinowe
Bilirubinowe
Wapniowo-bilirubinowe
Wapniowo-bilirubinowe
O mieszanym składzie
O mieszanym składzie
KAMICA ŻÓŁCIOWA (
KAMICA ŻÓŁCIOWA (
CHOLELITHIASIS
CHOLELITHIASIS
)
)
MOŻE POWODOWAĆ
MOŻE POWODOWAĆ
Kamicę żółciową bezobjawową
Kamicę żółciową bezobjawową
Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego
Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego
(
(
cholecytitis chronica
cholecytitis chronica
)
)
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
(
(
cholecystitis acuta
cholecystitis acuta
)
)
Powikłania zapalenia pęcherzyka żółciowego:
Powikłania zapalenia pęcherzyka żółciowego:
–
wodniak pęcherzyka żółciowego
wodniak pęcherzyka żółciowego
(
(
hydrops vesicae felleae
hydrops vesicae felleae
)
)
–
ropniak pęcherzyka żółciowego
ropniak pęcherzyka żółciowego
(
(
empyema vesicae felleae
empyema vesicae felleae
)
)
–
zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego
zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego
(
(
cholecystitis gangrenosa
cholecystitis gangrenosa
)
)
–
przedziurawienie pęcherzyka żółciowego
przedziurawienie pęcherzyka żółciowego
(
(
perforatio vesicae felleae
perforatio vesicae felleae
)
)
Kamica przewodowa (
Kamica przewodowa (
choledocholithiasis
choledocholithiasis
)
)
Zapalenie dróg żółciowych (
Zapalenie dróg żółciowych (
cholangitis
cholangitis
)
)
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE PĘCHERZYKA
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO (
ŻÓŁCIOWEGO (
CHOLECYSTITIS CHRONICA
CHOLECYSTITIS CHRONICA
)
)
Jest następstwem kamicy, zastoju żółci
Jest następstwem kamicy, zastoju żółci
i ewentualnego zakażenia bakteryjnego
i ewentualnego zakażenia bakteryjnego
Objawy:
Objawy:
–
bóle w prawym podżebrzu, często
bóle w prawym podżebrzu, często
o charakterze kolki (kolka żółciowa), zwykle
o charakterze kolki (kolka żółciowa), zwykle
pojawiają się po spożyciu tłustych posiłków
pojawiają się po spożyciu tłustych posiłków
–
nudności, wymioty, zgaga, nietolerancja
nudności, wymioty, zgaga, nietolerancja
tłustych posiłków
tłustych posiłków
Leczenie:
Leczenie:
–
dieta wątrobowa
dieta wątrobowa
–
doraźnie: podawanie środków
doraźnie: podawanie środków
rozkurczających, przeciwbólowych
rozkurczających, przeciwbólowych
–
leczenie operacyjne
leczenie operacyjne
OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZYKA
OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO
ŻÓŁCIOWEGO
(
(
CHOLECYSTITIS ACUTA
CHOLECYSTITIS ACUTA
)
)
Najczęściej spowodowane kamicą i
Najczęściej spowodowane kamicą i
zatkaniem szyi pęcherzyka lub przewodu
zatkaniem szyi pęcherzyka lub przewodu
pęcherzykowego
pęcherzykowego
z następczym zastojem żółci i zapaleniem
z następczym zastojem żółci i zapaleniem
bakteryjnym żółci
bakteryjnym żółci
W wywiadzie wcześniejsze ataki kolki
W wywiadzie wcześniejsze ataki kolki
pęcherzykowej
pęcherzykowej
Często gorączka, nudności, wymioty
Często gorączka, nudności, wymioty
W 10% niewielkiego stopnia żółtaczka
W 10% niewielkiego stopnia żółtaczka
Bolesność w prawym podżebrzu
Bolesność w prawym podżebrzu
Dodatni objaw Chełmońskiego
Dodatni objaw Chełmońskiego
Dodatni objaw Murphy’ego
Dodatni objaw Murphy’ego
Podwyższona leukocytoza
Podwyższona leukocytoza
Leczeniem z wyboru jest leczenie operacyjne
Leczeniem z wyboru jest leczenie operacyjne
Dodatni
Dodatni
objaw Chełmońskiego
objaw Chełmońskiego
– silny
– silny
ból na skutek uderzenia pięścią o dłoń
ból na skutek uderzenia pięścią o dłoń
ułożoną płasko na prawych dolnych
ułożoną płasko na prawych dolnych
żebrach pacjenta w linii środkowo-
żebrach pacjenta w linii środkowo-
obojczykowej
obojczykowej
Dodatni
Dodatni
objaw Murphy’ego
objaw Murphy’ego
– w czasie
– w czasie
badania palpacyjnego poleca się
badania palpacyjnego poleca się
pacjentowi, aby głęboko oddychał,
pacjentowi, aby głęboko oddychał,
a wtedy odczuwa on wyraźną
a wtedy odczuwa on wyraźną
bolesność
bolesność
i wstrzymuje oddech
i wstrzymuje oddech
WODNIAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
WODNIAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
(
(
HYDROPS VESICAE FELLEAE
HYDROPS VESICAE FELLEAE
)
)
Powstaje, gdy na skutek trwałego
Powstaje, gdy na skutek trwałego
zatkania przez kamień przewodu
zatkania przez kamień przewodu
pęcherzykowego nie dochodzi do
pęcherzykowego nie dochodzi do
zakażenia jego treści. Dochodzi do
zakażenia jego treści. Dochodzi do
gromadzenia w świetle pęcherzyka
gromadzenia w świetle pęcherzyka
treści przesiękowej, która „rozdyma”
treści przesiękowej, która „rozdyma”
pęcherzyk i rozciąga jego ściany
pęcherzyk i rozciąga jego ściany
Leczenie
Leczenie
– operacyjne w trybie
– operacyjne w trybie
pilnym (zagrożenie pęknięciem
pilnym (zagrożenie pęknięciem
ściany pęcherzyka)
ściany pęcherzyka)
ROPNIAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
ROPNIAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
(
(
EMPYEMA VESICAE FELLEAE
EMPYEMA VESICAE FELLEAE
)
)
Na skutek zakażenia treści żółci,
Na skutek zakażenia treści żółci,
ściany pęcherzyka – pęcherzyk
ściany pęcherzyka – pęcherzyk
wypełniony jest ropą
wypełniony jest ropą
Najczęściej jest powikłaniem ostrego
Najczęściej jest powikłaniem ostrego
zapalenia pęcherzyka, rzadziej
zapalenia pęcherzyka, rzadziej
wodniaka pęcherzyka. Ściana
wodniaka pęcherzyka. Ściana
pęcherzyka jest zwykle pogrubiała, a
pęcherzyka jest zwykle pogrubiała, a
jego szyję lub przewód pęcherzykowy
jego szyję lub przewód pęcherzykowy
zatyka kamień
zatyka kamień
Leczenie
Leczenie
– operacyjne w trybie pilnym
– operacyjne w trybie pilnym
ZGORZELINOWE ZAPALENIE PĘCHERZYKA
ZGORZELINOWE ZAPALENIE PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO (
ŻÓŁCIOWEGO (
CHOLECYSTITIS
CHOLECYSTITIS
GANGRENOSA
GANGRENOSA
)
)
W przebiegu zapalenia
W przebiegu zapalenia
pęcherzyka żółciowego dochodzi
pęcherzyka żółciowego dochodzi
do zakrzepicy tętnicy
do zakrzepicy tętnicy
pęcherzykowej, co prowadzi do
pęcherzykowej, co prowadzi do
martwicy jego ściany
martwicy jego ściany
Może prowadzić do groźnego
Może prowadzić do groźnego
powikłania, jakim jest
powikłania, jakim jest
przedziurawienie pęcherzyka
przedziurawienie pęcherzyka
żółciowego
żółciowego
Leczenie
Leczenie
- operacyjne
- operacyjne
PRZEDZIURAWIENIE PĘCHERZYKA
PRZEDZIURAWIENIE PĘCHERZYKA
ŻÓŁCIOWEGO
ŻÓŁCIOWEGO
(
(
PERFORATIO VESICAE FELLEAE
PERFORATIO VESICAE FELLEAE
)
)
Występuje w miejscu martwicy ściany
Występuje w miejscu martwicy ściany
pęcherzyka. Może być następstwem
pęcherzyka. Może być następstwem
ostrego zapalenia pęcherzyka,
ostrego zapalenia pęcherzyka,
jak i wszystkich powyższych powikłań
jak i wszystkich powyższych powikłań
Rodzaje perforacji:
Rodzaje perforacji:
–
do przestrzeni okołopęcherzykowej
do przestrzeni okołopęcherzykowej
z wytworzeniem ropnia
z wytworzeniem ropnia
okołopęcherzykowego
okołopęcherzykowego
–
do wolnej jamy otrzewnej z następczym
do wolnej jamy otrzewnej z następczym
ropnym lub żółciowym zapaleniem otrzewnej
ropnym lub żółciowym zapaleniem otrzewnej
–
do sąsiedniego narządu (dwunastnica,
do sąsiedniego narządu (dwunastnica,
żołądek, jelito), powikłaniem może być
żołądek, jelito), powikłaniem może być
niedrożność przewodu pokarmowego
niedrożność przewodu pokarmowego
KAMICA PRZEWODOWA
KAMICA PRZEWODOWA
(
(
CHOLEDOCHOLITHIASIS
CHOLEDOCHOLITHIASIS
)
)
U niektórych chorych przebieg bezobjawowy
U niektórych chorych przebieg bezobjawowy
Bóle prawego podżebrza promieniujące do
Bóle prawego podżebrza promieniujące do
pleców i prawego barku
pleców i prawego barku
Okresowo objawy żółtaczki mechanicznej, tj.
Okresowo objawy żółtaczki mechanicznej, tj.
podwyższony poziom bilirubiny w surowicy,
podwyższony poziom bilirubiny w surowicy,
odbarwione stolce, bilirubinuria
odbarwione stolce, bilirubinuria
Gdy kamień ulegnie zaklinowaniu w
Gdy kamień ulegnie zaklinowaniu w
brodawce Vatera dwunastnicy, następuje
brodawce Vatera dwunastnicy, następuje
drastyczny,
drastyczny,
szybki wzrost poziomu bilirubiny w surowicy
szybki wzrost poziomu bilirubiny w surowicy
Rozpoznanie:
Rozpoznanie:
–
badanie ultrasonograficzne
badanie ultrasonograficzne
–
podwyższone poziomy bilirubiny oraz wysoka
podwyższone poziomy bilirubiny oraz wysoka
aktywność fosfatazy alkalicznej w surowicy
aktywność fosfatazy alkalicznej w surowicy
LECZENIE KAMICY
LECZENIE KAMICY
PRZEWODOWEJ
PRZEWODOWEJ
Wskazanie do leczenia operacyjnego w trybie
Wskazanie do leczenia operacyjnego w trybie
pilnym
pilnym
Wskazane przedoperacyjne wykonanie
Wskazane przedoperacyjne wykonanie
badania ECPW z nacięciem brodawki Vatera
badania ECPW z nacięciem brodawki Vatera
(papilotomia) i ewentualnym endoskopowym
(papilotomia) i ewentualnym endoskopowym
usunięciem kamienia
usunięciem kamienia
Gdy brak powodzenia w leczeniu
Gdy brak powodzenia w leczeniu
endoskopowym, wykonuje się klasyczne
endoskopowym, wykonuje się klasyczne
usunięcie pęcherzyka żółciowego z
usunięcie pęcherzyka żółciowego z
nacięciem, rewizją przewodu żółciowego
nacięciem, rewizją przewodu żółciowego
wspólnego (PŻW) i usunięciem złogu oraz
wspólnego (PŻW) i usunięciem złogu oraz
pozostawieniem w PŻW drenu Kehra (dren T)
pozostawieniem w PŻW drenu Kehra (dren T)
Kamica przewodowa jest przeciwwskazaniem
Kamica przewodowa jest przeciwwskazaniem
do zastosowania metody laparoskopowej
do zastosowania metody laparoskopowej
cholecystektomii
cholecystektomii
POWIKŁANIA KAMICY
POWIKŁANIA KAMICY
PRZEWODOWEJ
PRZEWODOWEJ
Zapalenie dróg żółciowych
Zapalenie dróg żółciowych
Ostre zapalenie trzustki
Ostre zapalenie trzustki
Niewydolność wątroby
Niewydolność wątroby
Ropnie wątroby
Ropnie wątroby
ZAPALENIE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH
ZAPALENIE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH
(
(
CHOLANGITIS
CHOLANGITIS
)
)
Jest następstwem zastoju żółci (z powodu kamicy
Jest następstwem zastoju żółci (z powodu kamicy
przewodowej) i zakażenia żółci
przewodowej) i zakażenia żółci
Inne przyczyny:
Inne przyczyny:
–
zmiany nowotworowe dróg żółciowych
zmiany nowotworowe dróg żółciowych
–
badania kontrastowe dróg żółciowych i upośledzenie
badania kontrastowe dróg żółciowych i upośledzenie
drożności drenu Kehra znajdującego się w drogach
drożności drenu Kehra znajdującego się w drogach
żółciowych
żółciowych
Objawy
Objawy
– tzw. triada Charcota:
– tzw. triada Charcota:
–
wysoka gorączka z dreszczami
wysoka gorączka z dreszczami
–
żółtaczka mechaniczna
żółtaczka mechaniczna
–
bóle prawego podżebrza
bóle prawego podżebrza
Leczenie:
Leczenie:
podawanie antybiotyków, nawadnianie
podawanie antybiotyków, nawadnianie
oraz usunięcie przeszkody w drogach żółciowych
oraz usunięcie przeszkody w drogach żółciowych
(ECPW, operacyjne)
(ECPW, operacyjne)
LAPAROSKOPOWA
LAPAROSKOPOWA
CHOLECYSTEKTOMIA
CHOLECYSTEKTOMIA
Zalety:
Zalety:
–
rzadsze infekcje rany
rzadsze infekcje rany
–
mniej przepuklin pooperacyjnych
mniej przepuklin pooperacyjnych
–
mniej zatorów i zakrzepic
mniej zatorów i zakrzepic
–
szybsza rehabilitacja
szybsza rehabilitacja
Bezwzględne przeciwwskazania:
Bezwzględne przeciwwskazania:
–
współistniejąca kamica przewodowa
współistniejąca kamica przewodowa
–
rak pęcherzyka żółciowego
rak pęcherzyka żółciowego
–
zapalenie otrzewnej
zapalenie otrzewnej
Względne przeciwwskazania:
Względne przeciwwskazania:
–
przebyte wcześniej operacje brzuszne (zrosty)
przebyte wcześniej operacje brzuszne (zrosty)
–
niejasny obraz kliniczny (brak możliwości
niejasny obraz kliniczny (brak możliwości
rewizji jamy brzusznej)
rewizji jamy brzusznej)