Fizjologia przewodu pokarmowego

Fizjologia przewodu

pokarmowego

Michał Nowakowski

Wydział Lekarski UJ CM
NZOZ Nutrimed

Role przewodu pokarmowego

• Dostarczanie

– Energii
– Budulca
– Substancji regulujących

• Interakcja z otoczeniem

– Zapach, smak (faza głowowa regulacji)
– Bezpieczeństwo (funkcja sensoryczna i ruchowa)
– Odporność (migdałki, kępki Peyera)

• Regulacja funkcji organizmu

– Wydzielanie hormonów
– Autonomiczny układ nerwowy

• Wydalanie substancji zbędnych i

szkodliwych

Realizacja zadań

• Rozpoznanie pokarmu
• Rozdrobnienie
• Nawilżenie i wstępne trawienie

enzymatyczne

• Przemieszczanie
• Trawienie enzymatyczne i chemiczne
• Wchłanianie
• Rozpoznawanie, prezentacja i zwalczanie

antygenów

• Formowanie stolca
• Wydalanie

Ewolucja czyli od manufaktury do H.

Forda

• Pierwotniaki – wodniczki

trawienne

• Jamochłony – jama

chłonąco-trawiąca

• Wyższe bezkręgowce –

przewód pokarmowy

Konsekwencje liniowości

• Znaczna zależność pomiędzy

odcinkami

– Zaburzenia pasażu
– Upośledzenie wchłaniania

• Konieczność rozwoju

zaawansowanych metod regulacji

– Regulacja humoralna
– Regulacja hormonalna
– Regulacja nerwowa (AUN)

Jama ustna i nosogardłowa

• Rozpoznanie
• Rozdrobnienie
• Nawilżenie
• Wstępne trawienie (amylaza ślinowa

-ptyalina)

• Ślina: do 2 l/d; do 1 ml/g tkanki, do 100

mmol Na+/l; do 60 mmol HCO3-/l

• Bierze udział w głowowej fazie

wydzielania

• Uwaga na pacjentów z przetoką ślinową

Przełyk

• Transport kęsa pokarmowego

poprzez śródpiersie do jamy
brzusznej

• Wydzielanie śluzu

Żołądek

• Rozdrobnienie
• Mieszanie
• Trawienie
• „porcjowanie”
• Wydzielanie substancji regulujących
• Regulacja odczucia sytości
• Udział we wchłanianiu witaminy B12 i

żelaza

• Aktywacja enzymów

Motoryka żołądka

• Unerwienie wyłącznie autonomiczne

– Nerw błędny - ruchowe
– Piersiowe nerwy rdzeniowe (Th6-10)

poprzez splot trzewny – czuciowo-
ruchowe

• Trzon i dno: funkcja rezerwuarowa
• Antrum: mieszanie i rozdrabnianie
• Odźwiernik: „dozowanie”

Motoryka żołądka

• Dno i trzon wykazują rozluźnienie

przyjęcia – odruch wago-wagalny
hamujący

• Uwaga na donory tlenku azotu (+++)

– Aktywacja odruchu – spadek opróżniania

• Aktywność elektryczna od połowy trzonu
• Skurcze:

– Propulsywne
– Stacjonarne

• Silny wpływ nerwu błędnego i stężenia

glukozy we krwi

Regulacja hormonalna

• CCK i glukagon zmniejszają

aktywność elektryczną

• Motylina silnie zwiększa

Wydzielanie żołądkowe

• Komponenta okładzinowa (kom.

okładzinowe):

– HCl, KCl, woda i czynnik wewnętrzny

Castla (B12)

• Komponenta nieokładzinowa (kom.

główne, szyjkowe,

wewnątrzwydzielnicze)

– Na, Cl, K, HCO3, śluz, woda, pepsynogen

• Regulowane przez

– Fazę głowową
– Żołądkową
– Jelitową

Wydzielanie żołądkowe

• Wzrost wydzielania (kom. okł.)

– Ach z zakończeń nerwowych (rec. M)
– Gastryna z komórek G (rec. gastrynowy)
– GRP z neruronów peptydergicznych
– Histamina z kom. tucznych (rec. H2)
– Insulina i hipoglikemia

• Spadek wydzielania

– Somatostatyna z komórek D
– CCK
– Hiperglikemia i glukagon

Wydzielanie żołądkowe

• Faza głowowa – nerwy błędne

– Uwolnienie Ach i GRP z zakończeń nerwowych

– Uwolnienie histaminy z kom. tucznych

– Wzrost wydzielania HCl i gastryny

– Jest hamowana przez wagotomię

• Faza żołądkowa

– Rozciąganie dna i trzonu – aktywacja kom. G.

– Aktywacja chemoreceptorów (białko)

– Spadek pH – aktywacja kom. G.

– Odruchy wago-wagalne z aktywacją kom. G.

• Faza jelitowa

– Aktywacja chemoreceptorów dwunastniczych

przez treść białkową – wzrost wydz. gastryny

– Spadek pH może neutralizować tą reakcję

Czynnik wewnętrzny Castla

• Mukopolipeptyd
• Komórki okładzinowe
• Wiąże B12 tworząc trwały kompleks

rozpadający się pod wpływem
białkowego receptora IFC-B12 w
illeum terminale

Opróżnianie żołądkowe

• Zależne od współdziałania kompleksu

– Żołądek

• Dno
• Antrum
• Odźwiernik

– Dwunastnica

• Receptory

– Chemoreceptory dla H+ i kwasów tłuszczowych
– Osmoreceptory (cukry)

Mechanizmy regulacji

opróżniania

• Odruchy nerwowe (AUN)

– Wagotomia znacznie ogranicza

opróżnianie

• Odruchy śródścienne
• Hormony żołądkowo-jelitowe

– CCK w odpowiedzi na kwasy tłuszczowe

silnie hamuje opróżnianie i wydzielanie

• Proglumid, lorglumid

– Wzrost poziomu glukozy w surowicy

hamuje a spadek nasila motorykę
żołądka

Funkcje trzustki

• Wydzielanie enzymów trawiennych

– Proteolityczne

• Pro-enzymy: trypsynogen, chymotrypsynogen,

proelastaza (aktywacja enteropeptydazą i
trypsyną)

– Lipolityczne

• Lipaza, fosfolipaza, esteraza (wymagają emulgacji)

– Glikolityczne

• Alfa-amylaza

– Inne: nukleaza

• Buforowanie pH dwunastnicy

– HCO3-

Funkcje jelita cienkiego

• Trawienie

– Głównie na skutek działania enzymów

trzustkowych oraz brzeżka
szczoteczkowego

• Wchłanianie węglowodanów

– trawienie: ptyalina, amylaza,

oligosacharydazy brzeżka;

– wchłanianie czynne glukozy i galaktozy:

12-ca i 50 cm j. czczego, fruktoza transport
wspomagany

Funkcje jelita cienkiego

• Wchłanianie białka

– Egzogennego
– Endogennego

• enzymy – 30g/d;
• nabłonki – 25g/d

– 50% wchłania się w 12-cy
– 90% przed dotarciem do j. kretego
– Wchłanianie głównie aminokwasów i

oligopeptydów

– Tylko u niemowląt wchłanianie białek -

pinocytoza

Funkcje jelita cienkiego

• Wchłanianie białka

– L-izomery bardzo dobrze, D-izomery

słabo

– Wchłanianie czynne
– Lepiej wchłaniane są oligopeptydy niż

aminokwasy

– Zaburzenia wchłaniania białka rzadko

objawowe bo dobra kompensacja

• 10% pepsyna żołądkowa
• 70% proteazy trzustkowe
• 20% proteazy brzeżka szczoteczkowego

Funkcje jelita cienkiego

• Wchłanianie tłuszczów

– Emulsyfikacja w dwunastnicy

(żołądkowa małoefektywna)

– Konieczne sole żółciowe, fosfolipidy i

tworzenie micelli tłuszczowych

– Krótko i średnio łańcuchowe kwasy

tłuszczowe są hydrofilne – mogą się
wchłaniać bezpośrednio do krwi a nie
jako chylomikrony do chłonki – leczenie
ZUW

Wchłanianie żelaza

• Utrata dobowa to ok. 1 mg
• Podaż w typowej diecie to ok. 20 mg
• Wchłanianie zachodzi głównie w

początkowym odcinku jelita.

– Zależy od redukcji żelaza (Fe+++)
– W soku żołądkowym jest czynnik

stabilizujący sole żelazawe

– Właściwości redukujące sa nasilane

przez enzymy trzustkowe

Witamina B12

• Wiązanie B12 z IFC
• Transport do illeum terminale
• Łącznie B12 z receptorem
• Rozerwanie wiązania z IFC i

wchłonięcie

Regulacja motoryki jelita

cienkiego

• Skurcze segmentowe – niepropulsywne

– Generowane miogennie (obecne po

odnerwieniu)

– Odpowiadają za mieszanie treści

• Skurcze propulsywne

– Odruchy śródścienne

• Skurcz powyżej i rozluźnienie poniżej

• Co 90-110 minut MMC – silne skurcze

propulsywne

• BER 12 – 7/min w zależności od

lokalizacji

Odruchy

• Żołądkowo-krętniczy
• Żołądkowo-okrężniczy
• Okrężniczo-żołądkowy
• Żołądkowo-odbytniczy

• Na czynność odruchową mają wpływ

leki cholinergiczne i cholinolityczne,
adrenergiczne i adrenolityczne oraz
agoniści motylinowi i CCK

Motoryka jelita grubego

• Okrężnica

– Skurcze odcinkowe
– Skurcze propulsywne
– Skurcze masowe

• Odbytnica

– Odruch defekacyjny

Wchłanianie wody

• Wypadkowa wydzielania i wchłaniania
• Ok. 9 litrów na dobę

– 3,5-4 l w j. czczym
– 3-3,5 l w j. krętym
– Ok. 1,5 l. w j. grubym

• Wchłanianie wody jest zawsze bierne

i zależne od gradientów
osmotycznych i jonowych

– Jelito czcze – substancje organiczne
– Jelito kręte i grube – głównie Na+

Mechanizm wymiotów

• Ośrodek wymiotny w dnie komory IV

(strefa chemorecepcyjna)

• Złożony odruch korowo-rdzeniowy

– Perystaltyka wsteczna
– Skurcze mm brzucha
– Skurcz przepony
– Rozluźnienie zwieraczy
– Wstrzymanie oddychania
– Zamknięcie głośni
– Uniesienie krtani

Odruch wymiotny

• Cofanie się treści pokarmowej
• Pobudzenie autonomiczne

– Ślinotok
– Tachykardia
– Tachypnoe
– Bladość powłok
– Potliwość

Przyczyny wymiotów

• Choroby żołądka

– Gastropareza (cukrzyca, sklerodermia,

kolagenozy, nadciśnienie tętnicze)

– Chorby organiczne: nowotwory, zapalenia,

• Choroby jelit

– Ch. wrzodowa 12-cy, niedrożność,

pseudoniedrożność,

• Choroby OUN

– Migrena, padaczka, guzy pnia, zapalenie opon,

z. Meniere’a, nadciśnienie śródczaszk.

• Choroby psychiatryczne

– Bulimia, anoreksja, wymioty psychogenne

Przyczyny wymiotów

• Choroby metaboliczne

– Cukrzyca, niedoczynność kory nadnerczy,
– Nad- i niedoczynność tarczycy
– Ciąża

• Leki

– Chemioterapia, naparstnica, antagoniści

dopaminy, antybiotyki, NLPZ, aminofilina

• Odruchowe

– OZT, OZWR, OZPŻ, kolki,

• Inne: WZW, enterowirusy, …

Postępowanie w zaleganiu

• Odbarczyć (zapobieganie rozstrzeni)
• Ustalić przyczynę

– Wykluczyć niedrożność mechaniczną
– Wykluczyć niedrożność porażenną (operacja, ból,

mocznica, hipokaliemia, hipokalcemia)

– Sprawdzić leki (opioidy, IPP, NO)
– Sprawdzić mechanizmy pozajelitowe (CSN,

psychogenne, wstrząs)

• Leki prokinetyczne i przeciw wymiotne

– Metoclopramid (D2, 5HT3+, 5HT4-),

erytromycyna (M), cisaprid (5HT4), domperidon
(D-), prucaloprid 5-HT4), ondansetron (5HT3-),
Torecan (fenotiazyna)

– Warto łączyć z Dexametasonem, haloperidolem

Postępowanie w zaleganiu

• Elektrostymulacja przezprzełykowa

lub przezskórna

• Ruch, żucie gumy, posiłek!!!
• Aktywacja odruchów jelitowo-

żołądkowych

– Wlew doodbytniczy
– Leki przeczyszczające

• PEG, gastrografina

Biegunka

• Osmotyczna

– Słabo wchłanialne sole – l.

przeczyszczające, mannitol, sorbitol, leki
zobojętniające (Mg), lactuloza

– Nieprawidłowe trawienie – niedobory

enzymów (laktazy, maltazy), ZKJ,
przetoki jelitowo-jelitowe, stan po
gastrektomii, wagotomii,

– Zaburzenie transportu błonowego

• W efekcie hiperosmia wewnątrz jelita

i zatrzymanie wody

Biegunka

• Sekrecyjna

– Nie ustępuje przy zaprzestaniu żywienia

dojelitowego

– Związana z nadmiernym wydzielaniem
– Cholera trzustkowa – VIPoma
– Zespół rakowiaka – serotonina
– Rak rdzeniasty tarczycy – kalcytonina jest

silnym stymulatorem wydzielania

– Z. Zollinger-Ellisona – uszkodzenie nabłonka,

inaktywacja lipazy oraz bezpośrednia
stymulacja

– Zaburzenie cyrkulacji wątrobowo-jelitowej

kwasów żółciowych

Biegunka

• Inne przyczyny

– IBS
– Zakażenia bakteryjne i wirusowe
– Choroba trzewna
– Popromienne zapalenie jelit
– Leki: cytostatyki, antybiotyki, kolchicyna,

glikozydy, propranolol, furosemid,
etanol, 5FU,

– Stwardnienie rozsiane, udar cieplny,

zatrucie ołowiem, rtęcią,

– Enteropatie zanikowe…

Biegunka postępowanie

• Diagnostyka

– Posiewy stolca
– Badania obrazowe i laboratoryjne

• Eliminacja czynników potencjalnych

– Weryfikacja listy leków !!!
– Wstrzymanie żywienia na krótki okres czasu

• Leczenie przyczynowe
• Leczenie objawowe:

– Opiaty, loperamid, NLPZ, sterydy,

chromoglikan, kw. algininowy,
somatostatyna

Podsumowanie

• Większość objawów ze strony

przewodu pokarmowego ma złożoną
diagnostykę różnicową.

• Prawidłowe ustalenie przyczyny

dolegliwości stanowi klucz do
skutecznego i bezpiecznego leczenia

Document Outline