Ostre stany

kardiologiczne

w zarysie

Ostre stany

kardiologiczne

• Ostry zespół wieńcowy
• Obrzęk płuc
• Wstrząs kardiogenny
• Zator tętnicy płucnej
• Przełom nadciśnieniowy
• Ostre rozwarstwienie aorty
• NZK

Stany zagrożenia życia w

kardiologii

• Ostry zespół wieńcowy (OZW)

– Zaburzenia rytmu, wstrząs kardiogenny...

• Zaburzenia rytmu i przewodnictwa

– OZW, zapalenie m.s., kardiomiopatie...

• Ostre rozwarstwienie aorty

• Przełom nadciśnieniowy

• Zator tętnicy płucnej

• Ostra niewydolność serca

– Obrzęk płuc, wstrząs kardiogenny

• OZW i inne przyczyny

• Tamponada serca

– Różne przyczyny

• ZRÓŻNICOWANA ETIOLOGIA, RÓŻNE MECHANIZMY

Ostry zespół wieńcowy

(OZW)

zespół jednostek chorobowych

prowadzących do ostrego

niedokrwienia mięśnia sercowego

Ostry zespół wieńcowy

(OZW)

• Zawał serca z uniesieniem odcinka

ST (ang. ST-elevation Myocardial

Infarction – STEMI)

• Zawał serca bez uniesienia

odcinka ST (ang. Non-ST-elevation

Myocardial Infarction – NSTEMI)

• Niestabilna dusznica bolesna (ang.

Unstable Angina – UA)

Ostry zespół wieńcowy

(OZW)

Ostry zespół

wieńcowy

z uniesieniem ST

bez uniesienia ST

(inne niż uniesienie

zmiany ST

lub brak zmian w EKG)

nagły zgon

sercowy

NSTEMI

Tn/CK-MB +

STEMI

niestabilna choroba

wieńcowa

Tn/CK-MB -

STEMI

• Objawy

– ból wieńcowy >20min
– Ekg

• Postępowanie przedszpitalne

– Unieruchomienie
– Aspiryna, klopidogrel
– Wenflon
– Karetka PR !!!
– (tlen, morfina, nitrogliceryna)

STEMI

• Postępowanie szpitalne

– Fibrynoliza
– Pierwotna angioplastyka wieńcowa

(ang. primary PCI)

– Leczenie wspomagające (AA, B-bloker,

ACEI, NTG, leczenie przeciwbólowe,
heparyna, leki przeciwpłytkowe)

– MONITOROWANIE (ekg, RR, diureza)

NSTEMI

• Postępowanie szitalne

– Stratyfikacja chorych

• Leczenie zachowawcze (Aspiryna,

heparyna, clopidogrel, B-Bloker, ACEI)

• Leczenie „agresywne” (koronarografia,

PCI, CABG)

STEMI

STEMI

Primary PCI

Obrzęk płuc

• Objawy

– Duszność
– Orthopnoe

• Przyczyny

– Ostra niewydolność serca

(najczęściej zawał z powikłaniami)

Obrzęk płuc

• Postępowanie

– Pozycja siedząca
– Tlen
– Wenflon
– Nitrogliceryna, furosemid, morfina
– Leczenie choroby podstawowej!!!

Wstrząs kardiogenny

• Przyczyny

– Ostra niewydolność serca

(najczęściej zawał serca lub
krańcowa niewydolność serca)

• Objawy

– SBP <90 mm Hg
– Objawy hipoperfuzji mózgu, nerek,

narządów obwodowych

Wstrząs kardiogenny

• Leczenie

– Leczenie przyczynowe (PCI, CABG,

transplantacja serca)

– Aminy presyjne
– IABP
– LVAD (sztuczne wspomaganie lewej

komory)

IABP

IABP

- ↓ afterload

- ↑ przepływu wieńcowego

- ↑ CO

• Pozwala bezpiecznie wykonać zabieg u pacjentów ze wstrząsem

kardiogennym

• I klasa zaleceń AHA/ACC

LVAD

Wstrząs kardiogenny w zawale m.s.

= IABP+PCI

Wstrząs kardiogenny w zawale m.s.

= IABP+PCI

Cewnik Swana-Ganza

Cewnik Swana-Ganza

Cewnik Swana-Ganza

Cewnik Swana-Ganza

Zatorowość płucna

(z.z.ż.gł.kk.d. + z.t.p.=

ż.ch.z.z.)

• ostra

• przewlekła (jedna z

przyczyn wtórnego

nadciśnienia płucnego:

niezupełna liza zakrzepów

tworzenie zakrzepów in situ,

przerost mięśniówki)

• Śmiertelność 8-30%

• Materiał zatorowy:

• skrzepliny (głownie z żył

głębokich kończyn dolnych

i miednicy)

• szpik

• kk. neo

• tłuszcz

• powietrze

• płyn owodniowy

• Chorzy narażeni na

zatorowość płucną

• przebyta lub obecna zakrzepica

żż. łębokich

• chorzy przewlekle

unieruchomieni (po zawale

m.s., w okresie pooperacyjnym-

sczególnie po zabiegach w

obrębie miednicy, NK)

• przyjmujące doustne leki

antykoncepcyjne (30/100 000/

rok, ale + V

LEIDEN

 ryzyko

rośnie 8-35x

• u leczonych diuretykami

• policytemia predyspozycje

genetyczne ( gr krwi A,

niedobór AT III, bC, bS, czynnik

V

LEIDEN

)

Zatorowość płucna

• Niemasywna

– bez cech przeciążenia PK i hipotonii

• Submasywna

– cechy przeciążenia prawej komory bez

hipotonii

• Masywna

– Hipotonia < 90 mm Hg

Zatorowość płucna

•

OBJAWY

•

(masywny zator: zgon, wstrząs –

drobny zator: niewielka

duszność, napad AF, przejściowa

gorączka)

•

duszność – ostry początek

•

suchy kaszel

•

ból opłucnowy

•

krwioplucie

•

pocenie się, lęk

•

omdlenie, spadek RR

•

pobudzenie, sinica centralna,

wzrost OCŻ (fala a)

•

tachykardia, zaburzenia rytmu

•

rytm cwałowy

•

wzmożony P2

•

zakrzepica żył głębokich kk.

dolnych – 50-70% pacjentów z ztp)

•

RÓŻNICOWANIE

•

zapalenie płuc

•

zawał serca (dolna ściana)

•

inne przyczyny nadciśnienia

płucnego)

•

DIAGNOSTYKA

•

gazometria ( pO2,  pCO2,  pH)

•

ekg – zmiany nieswoiste (SI, II, III, QIII,

TIII, ujemne T V1-3, RBBB)

•

rtg klp (może być OK.)

•

ECHO ( RVSP i w t.pł., poszerzenie

jam prawego serca, NT, N Pł.,

wysokooporowy przepływ płucny – ACT

< 90 ms), TEE

•

scyntygrafia wentylacyjna / perfuzyjna

(ubytek w perfuzyjnej)

•

TK spir/ NMR + kontrast

•

Angiografia tętnic płucnych (golden

standard, rzadko)

•

Doppler żył kk. dolnych

  LDH

•

D- Dimery (FDP) – jeśli (-) – brak żchzz

ZATOROWOŚĆ PŁUCNA

Zatorowość płucna

Zatorowość płucna

•

LECZENIE

•

Tlen do nosa

•

Leki p/bólowe

•

Heparyna (spadek śmiertelności o

75-80%) bolus 10 tys j. + wlew 100

j /h (aPTT 2x) – 5-7 dni lub od 2-3

dnia LMWH

•

LMWH (heparyny

niskocząsteczkowe) – nadroparyna

(fraxiparine), enoksaparyna

(clexane), dalteparyna (fragmin)

•

Fibrynoliza (STK 1,5 mln/ 2h,

urokinaza, rtPA) – w ciężkich

stanach

•

Embolektomia (ciężkie przypadki,

gdy leki nieskuteczne lub

p/wskazane)

•

Doustne antykoagulanty jako

kontynuacja leczenia (profilaktyka

wtórna)- INR 2-3, przez 3-6

mies.

•

Heparyna s.c.,

•

LMWH

•

Filtry żylne (gdy leki p/wskazane

lub nieskuteczne; przed dużymi

operacjami)

  aktywności fizycznej