Hipokalcemia

Ostre lub przewlekłe zaburzenia funkcji
gruczołów wydzielania wewnętrznego
mogą w niektórych przypadkach
prowadzić do dramatycznie przebiegającej
choroby, a nawet do śmierci.

Ważne – szybkie rozpoznanie
i rozpoczęcie leczenia.

Stany ostrego niedoboru

insuliny

śpiączki hiperglikemiczne

Kwasica

i śpiączka ketonowa

Cukrzycowa Kwasica ketonowa



Zespół ostrych zaburzeń przemiany węglowodanowej,

tłuszczowej, białkowej, zaburzeń wodno-

elektrolitowych oraz równowagi kwasowo-zasadowej

powstający w wyniku dużego niedoboru insuliny



Może wystąpić u chorych na cukrzycę typu 1

(częściej) jak i typu 2



U chorych na cukrzycę typu 1 – często jest to

pierwsza manifestacja choroby



Śmiertelność – około 5 %

Kwasica cukrzycowa ketonowa

• Przyczyną kwasicy ketonowej w cukrzycy jest
bezwzględny lub względny niedobór insuliny.

• Zwiększone stężenie hormonów działających
antagonistycznie do insuliny:

glukagonu,
katecholamin,
kortyzolu,
hormonu wzrostu

Kwasica cukrzycowa ketonowa

Prowadzi to do



upośledzonego zużytkowania

glukozy



wzmożonej lipolizy i glukoneogenezy



spadku lipogenezy



wzrostu katabolizmu białkowego



oraz do poważnych zaburzeń gospodarki
wodno-elektrolitowej



i kwasicy nieoddechowej.

Mechanizm powstawania kwasicy

Zwiększenie stężenia ciał ketonowych jest wynikiem
nadmiernego katabolizmu kwasów tłuszczowych

Niedobór insuliny

 Lipoliza   Uwalnianie tłuszczów

zapasowych  Hiperlipemia  Ketogeneza

wątrobowa 

Hiperketonemia 

Kwasica metaboliczna

Kwasica nasila odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe

i zwiększa oporność tkanek na insulinę

Czynniki wywołujące kwasicę
i śpiączkę ketonową



Ostre zakażenia bakteryjne (zwłaszcza ropne) lub

wirusowe



Przerwanie lub błędy w insulinoterapii



Opóźnienie rozpoznania cukrzycy



Niektóre ostre choroby niezakaźne (zawał serca, udar

mózgu)



Zapalenie trzustki



Nadużywanie alkoholu



ciąża



Czynniki nieustalone

Czynniki wywołujące kwasicę
i śpiączkę ketonową



Ostre zakażenia bakteryjne (zwłaszcza ropne) lub wirusowe

- najczęstsza przyczyna u chorych na cukrzycę typu 2 (do 50%)

- u chorych na cukrzycę typu 1 - > 20%



Przerwanie lub błędy w insulinoterapii

- najczęstsza przyczyna u chorych na cukrzycę typu 1 (do 50%)



Opóźnienie rozpoznania cukrzycy

– 10-20%



Niektóre ostre choroby niezakaźne (zawał serca, udar mózgu) –

kilka %



Zapalenie trzustki



Nadużywanie alkoholu



ciąża



Czynniki nieustalone – ok. 20%

Objawy kwasicy ketonowej(1)

Wzmożone pragnienie

Suchość w jamie ustnej

Wielomocz

Osłabienie, uczucie zmęczenia, senność,

Zaburzenia świadomości (aż do śpiączki)

Bóle i zawroty głowy

Nudności i wymioty

bóle brzucha, objawy rzekomootrzewnowe

Bóle w klatce piersiowej

Objawy kwasicy ketonowej(2)

Zaburzenia świadomości (4 etapy)



uczucie zmęczenia, zaburzenia równowagi i
widzenia,



senność, zaburzenia myślenia



głęboki sen , z zachowaniem reakcji na ból, z
osłabieniem odruchów fizjologicznych



głęboka śpiączka neurologiczna ze zniesieniem
odruchów fizjologicznych i reakcji na ból

Czynniki ryzyka
zagrożenia życia



Wiek podeszły



Nefropatia cukrzycowa z

zaawansowaną niewydolnością nerek



Choroby towarzyszące: zawał serca,

udar mózgu, posocznica



Ciąża



Hiperglikemia >600 mg/dl (33.3

mmol/l) z towarzyszącym

odwodnieniem

Objawy przedmiotowe



Obniżenie ciśnienia tętniczego



Tachykardia



Przyspieszony, głęboki, (oddech kwasiczy

Kussmaula) lub później płytki oddech



Zapach acetonu z ust



Objawy odwodnienia – utrata napięcia

skóry, zmniejszenie napięcia gałek

ocznych, spadek masy ciała,



Temperatura ciała poniżej 36 st.C



Objawy rzekomootrzewnowe

Badania dodatkowe



glikemia



stężenie potasu, sodu, chloru, wodorowęglanów,

ketonów, wapnia i fosforanów w surowicy



Gazometria krwi tętniczej



Oznaczenie ketonów w moczu



EKG



Morfologia



Stężenie mocznika i kreatyniny



Badanie ogólne moczu



Posiewy



Rtg klatki piersiowej

Badania laboratoryjne (1)

•

Glikemia: bardzo wysokie wartości rzędu 19,4-41.7 mmol/l

(350-750 mg/dl)

• Molalność osocza: przekracza 350 mmol/kg H

• Stężenie związków ketonowych: ponad 3000 µM

• Stężenie potasu, fosforu i magnezu: początkowo
prawidłowe lub zwiększone, w miarę leczenia i podaży wody
spada

• Stężenie sodu: umiarkowanie zmniejszone lub prawidłowe
(hiperglikemia i hipertriglicerydemia - rzekoma
hiponatremia

skorygowane=Na

zmierzone +1,6(glukoza w osoczu

-100)/100

(Glukoza w mg/100ml

)

Badania laboratoryjne (2)



Cukromocz: masywny (może dochodzić nawet do

10%)



Związki ketonowe w moczu: wybitnie zwiększona

zawartość

W moczu mogą pojawić się 3 związki ketonowe:

Aceton; kwas acetooctowy; kwas β-

hydroksymasłowy

Pomiar stężenia ciał ketonowych przy pomocy

suchych testów - reakcja z nitroprusydkiem sodu,

który reaguje z acetonem ( słabo), i acetooctanem

( najsilniej) .

Nie reaguje z β-hydroksymaślanem

Różnicowanie



Ketoza głodowa



Alkoholowa kwasica ketonowa



Zatrucia salicylanami, glikolem
etylowym, metanolem, paraaldehydem



Inne śpiączki cukrzycowe



Śpiączka mocznicowa



Śpiączka wątrobowa



Śpiączka mózgowa

Leczenie kwasicy cukrzycowej

Wyrównanie niedoboru płynów

Zmniejszenie hiperglikemii –
insulinoterapia

Wyrównanie zaburzeń
elektrolitowych

Ustalenie i leczenie (jeżeli jest to
możliwe) przyczyny, która wywołała
kwasicę

Leczenie kwasicy cukrzycowej

Wyrównanie niedoboru płynów:

(monitorowanie centralnego ciśnienia

żylnego u chorych z chorobami układu

krążenia, zachowanie dużej ostrożności u

chorych w starszym wieku)



W ciągu doby 5.5 – 6.2 litrów płynów

w/g Stanowiska Polskiego

Towarzystwa

Diabetologicznego -2008 r



2000 ml 0,9% roztworu NaCl przez
pierwsze 2 godziny leczenia ( kontrola
wydolności krążenia)



300 ml 0,9% roztworu NaCl / godzinę
przez następne 6 godzin



100 -

150 ml 5% roztworu glukozy/godz.,

gdy glikemia jest niższa niż 250 mg/dl



Hipernatriemia > 155 mmol/l –
roztwór 0.45%NaCL



Roztwór 5% glukozy – gdy
zmniejszenie glikemii do 230-250
mg/dl (12.8 -13.9mmol/l)

Zmniejszenie hiperglikemii-

Insulinoterapia

Skuteczne metabolicznie stężenie insuliny: 100 -
200mj/l
Objętość wewnątrzustrojowa dostępna dla
insuliny: ok. 20 l

Podać 0,1j/kg mc w bolusie, a
następnie wlew- 0,1j/kg mc/godz

• Insulina - dożylny ciągły wlew -
np. początkowo 6 U /godz .

• Jeżeli w ciągu 2 godzin nie ma
odpowiedzi - podwoić dawkę

• Zmniejszenie dawki insuliny do
2- 4j/godz. po obniżeniu glikemii
do 230

250 mg/dl ( 12,8 -13,9

mmol/l)

3. Wyrównanie zaburzeń
elektrolitowych



Kwasica ketonowa łączy się z
ogólnoustrojowym niedoborem
potasu ( 3-5 mmol/kg m.c.)
mimo normo lub hiperkaliemii
stwierdzanej w chwili
rozpoznania kwasicy

w/g Stanowiska Polskiego Towarzystwa

Diabetologicznego 2008 r



Suplementacja potasu, jeżeli
stężenie obniży się poniżej 5,9
mmol/l (10÷20 mmol/godz)



Przy stężeniu wynoszącym 4,5 ÷6,0
mmol/l, przy prawidłowej czynności
nerek i prawidłowym wyniku
badania elektrokardiograficznego
-20 mmol KCl co 2 godziny

Podawanie wodorowęglanu sodu:

Dwuwęglany podawać tylko gdy pH  7,0.

100 mmol z 20 mmol K

w ciągu 30 min.

Powtórzyć  gazometrię po następnych 30 min.

Powtarzać podawanie dwuwęglanów aż do momentu
gdy pH wzrośnie  do 7,0

Następstwa zasadowicy:

• Ostre nasilenie hipokaliemii i
hiperfosfatemii

• Zmniejszenie przepływu mózgowego

• Zmniejszenie ochronnego wpływu
kwasicy na  krzywą  dysocjacji
oksyhemoglobiny-
( niskie  stężenie  2,3 difosfoglicerolu
w  erytrocytach)

Dodatkowe czynności :
•

sonda żołądkowa w przypadku

chorych
   nieprzytomnych
•   cewnik
•        heparyna  jeśli  pacjent  jest
nieprzytomny lub   osmolarność    osocza
przekracza 350   mOsm/l

•

antybiotyk przy najmniejszym

podejrzeniu infekcji

Działania niepożądane
stosowanego leczenia



Hipokaliemia

–związana z podawaniem insuliny i

wyrównaniem kwasicy za pomocą dwuwęglanów;



hipernatremia

(np. obrzęk płuc, obrzęk mózgu —

śmiertelność wzrasta do ponad 70%; leczenie: dożylny

wlew mannitolu w dawce 1–2 g/kg mc.w ciągu 20 minut);



hiperglikemia

wywołana przerwaniem dożylnego

podawania insuliny po uzyskaniu poprawy bez

odpowiednio wczesnego podawania insuliny drogą

podskórną;



hipoglikemia

spowodowana zbyt intensywnym

leczeniem

insuliną;



hiperchloremia

spowodowana zastosowaniem zbyt

dużej ilości soli fizjologicznej.

Powikłania ketozy cukrzycowej

Obrzęk mózgu

1. Wzrost gradientu osmotycznego krew /płyn mózgowo-
rdzeniowy

molalność mózgu zmniejsza się znacznie wolniej niż
molalność osocza

2. Hipoksja mózgu

    pogorszenie przepływu krwi przez mózg  spadek zużycia
tlenu 
    przemieszczenie jonów K i Na  obrzęk mózgu

3. Kwasica płynu mózgowo-rdzeniowego

Wstrząs hipowolemiczny

Ostra niewydolność nerek

Zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

Śpiączka hipermolalna
(nieketonowa
hiperglikemia
hiperosmolarna)



Charakteryzuje się dużą
hiperglikemią, wzrostem
osmolalności osocza, ciężkim
odwodnieniem
i zaburzeniami świadomości



bez kwasicy ketonowej

Nieketonowa śpiączka
hipermolalna



Zespół ten pojawia się u osób

z częściowym

niedoborem insuliny, który zapobiega jeszcze

powstaniu ketozy, ale nie jest w stanie

wyrównać metabolizmu glukozy.

Śpiączka hipermolalna
(nieketonowa
hiperglikemia
hiperosmolarna)

1.Bezpośrednie hamowanie
ketogenezy przez zachowaną
częściową sekrecję insuliny

2. Niedobór substratu (brak
aktywności lipolizy i niewielkie
zwiększenie stężenia FFA lub
skierowanie FFA na szlak syntezy TG

Śpiączka hipermolalna
występuje :



Zwykle u chorych na cukrzycę typu 2,
głównie w starszym wieku



Może wystąpić u młodszych, także u dzieci
(u których wyst. objawy uszkodzenia OUN)



Kilkakrotnie rzadziej niż cukrzycowa
kwasica ketonowa



Śmiertelność – około 15%



Najczęściej rozwija się w
następstwie:

– Ciężkich zakażeń (z obj. odwodnienia)
– udaru mózgu lub zawału serca,
– po wypiciu dużej ilości alkoholu,
– po stosowaniu leków moczopędnych,
– u chorych z przewlekłą

niewydolnością nerek

– z chorobami psychicznymi

Kryteria diagnostyczne nieketonowej

hiperosmolalnej hiperglikemii



Stężenie glukozy w osoczu >600 mg/dl (33,3

mmol/l)



pH >7,30



Stężenie dwuwęglanów w surowicy > 15 mmol/l



>150 mmol/l



Ciała ketonowe w moczu brak lub ślad



Hiperosmolalność osocza >320

mOsm/kg H



Luka anionowa > 16 mmol/l



Zaburzenia świadomości

stupor/śpiączka (gdy osmolalność>380

mOsm/kg H

)

Molalność efektywna ( mmol/kg

0)=

=2(Na

+ K

)+ Glikemia/18

Na, K, w mmol/l
Glukoza w mg/dl

Leczenie nieketonowej hiperglikemii
hiperosmolarnej

Wyrównanie niedoboru płynów

Zmniejszenie hiperglikemii –
insulinoterapia

Wyrównanie zaburzeń
elektrolitowych

Ustalenie i leczenie (jeżeli jest to
możliwe) przyczyny, która ją
wywołała

Leczenie nieketonowej śpiączki

hipermolalnej

Postępowanie natychmiastowe –
do 2 h

Insulina – małe dawki i.v. wg
zasad jak w leczeniu śpiączki
ketonowej

Leczenie nieketonowej śpiączki

hipermolalnej

• 0,45%roztwór NaCl

: w ciągu

pierwszych 60 min 1-2 l, w ciągu
następnych 3 godzin 1 l/godzinę

• Szybkość wlewu roztworu NaCl ustala
się w zależności od stężenia sodu w
surowicy i molalności osocza

• W ciągu 12 godzin należy uzupełnić
50% niedoboru wody

•

Monitorowanie OCŻ

- w

przypadku obniżenia OCŻ - wlew
0,9 % roztworu NaCl aż do
podwyższenia OCŻ

•

Potas

– podawanie KCL we

wlewie z szybkością 10 – 20
mmol/h od początku leczenia –
oznaczanie stężenia jonów
potasowych co 2 godziny

• Rozpoznanie przyczyny
wywołującej śpiączkę. Leczenie
swoiste i przyczynowe

Postępowanie dalsze – do 24 h

Insulina – Dalsze podawanie dożylne

Płyny

–

kontynuacja

wlewu

hipotonicznego

roztworu

NaCl,

szybkość podawania zgodnie z OCŻ

Zmiana na 5% roztwór glukozy w
momencie gdy glikemia zmniejszy się
do 14 mmol/l

Potas – podawanie KCl we wlewie
kroplowym, z szybkością 20
mmol/h, jeżeli jest prawidłowa
diureza.

W momencie zmiany roztworu
NaCl na 5% glukozę może być
konieczne podanie większej ilości
potasu

Należy rozważyć leczenie małymi
dawkami heparyny

Postępowanie po ustąpieniu

ostrych objawów

Insulina – o przedłużonym działaniu
s.c.

Płyny – dalsze uzupełnianie wody
i elektrolitów

Potas – Podawanie doustnie przez 5- 7
dni

Ocena możliwości leczenia dietą
i pochodnymi SM

Kwasica mleczanowa



Kwasica ze stężeniem kwasu
mlekowego w surowicy >5
mmol/l



Śmiertelność – około 50%

Kwasica mleczanowa

Może  być  wynikiem  bezwzględnego  lub  względnego  głodu
tlenowego,  przez  co  ulega  zahamowaniu  przemiana
glukozy  na  poziomie  kwasu  pirogronowego  ulegającego
dalszej redukcji do kwasu mlekowego.

Również upośledzona glukoneogeneza może być przyczyną
tej postaci kwasicy (cykl Cori)

Glikogen mięśniowy



mleczan we krwi

 

Glukoza we krwi



glukoneogeneza w wątrobie,

nerce

Klasyfikacja kwasicy
mleczanowej (1)

Typ A - spowodowany przez:
1) niewydolność procesu utleniania krwi w

płucach,
2) zmniejszenie skuteczności transportu

tlenu we krwi,
3) zaburzenia w dostawie tlenu do komórek,
4) zmiany w komórkowym wykorzystaniu

tlenu przez cytozol komórkowy,
5) wstrząs,
6) niewydolność oddechową i układu

krążenia,
7) krwotok,
8) niedrożność tętnicy

Typ B - spowodowany przez inne czynniki :

1) choroby o znacznej częstości występowania np:
a) cukrzycę,

b) choroby nerek z ich niewydolnością,
c) choroby wątroby,
d) zakażenia, zwłaszcza posocznica Gram-ujemna,

2) inne choroby o możliwym przyczynowym wpływie np:
a) ostre i przewlekłe zapalenie trzustki,

b) przewlekle niedokrwistości, poliomyelitis,
c) awitaminozę B

3) leki i substancje toksyczne (działania niepożądane, zatrucia)
np:
a) pochodne biguanidu (fenformina, w mniejszym stopniu
metformina),

b) etanol,
c) salicylany

Klasyfikacja kwasicy mleczanowej (2)

Typ B - spowodowany przez inne
czynniki:

) zaburzenia uwarunkowane genetycznie:

a) niedobór glukozo-6-fosfatazy (glikogenoza typu

I),

b) niedobór fruktozo-1,6-difosfatazy,
c)wrodzone nadmierne wydalanie kwasu

metylomalonowego.

Do typu B należą także zespoły o nie ustalonej

przyczynie, takie jak:

1 ) dziedziczne, przewlekłe, okresowe kwasice

mleczanowe u dorosłych,

2) wrodzone zespoły kwasicy mleczanowej u dzieci,

3)zespół encefalopatii skojarzony ze stłuszczeniem

wątroby i nerek u dzieci.

Skłonność do występowania kwasicy mleczanowej u

chorych na cukrzycę

jest spowodowana:

•

Niedoborem insuliny

(zahamowanie tlenowej

przemiany pirogronianu do acetylo-CoA)

•

Hipoksją tkanek

- zwiększenie stężenia

hemoglobiny

glikowanej, mikro i makroangiopatią cukrzycową

• Zahamowaniem glukoneogenezy w wątrobie w

razie

stosowania zbyt dużej dawki insuliny

• Stosowaniem w terapii

pochodnych biguanidu

(hamowanie oksydatywnej fosforylacji w

mitochondriach oraz hamowanie glukoneogenezy)

Obraz kliniczny i rozpoznanie

Kwasica mleczanowa najczęściej występuje nagle

Stan chorych jest ciężki, niejednokrotnie z powodu
choroby towarzyszącej cukrzycy i doprowadzającej
do śpiączki

Objawy:

• Głębokie przyspieszone oddychanie (oddech kwasiczy

Kussmaula)

• Znaczne osłabienie, nudności, wymioty, biegunka,
bóle brzucha

• Hipotermia i hipotonia

•Zamroczenie, majaczenie, śpiączka

Badania laboratoryjne

•

Poziom glukozy we krwi: umiarkowanie podwyższony lub

prawidłowy lub nawet obniżony

• Cukromocz: niewielki lub brak

• Ciała ketonowe w moczu: czasem niewielka ilość

• pH krwi- bardzo znacznie obniżone (w połowie przypadków
poniżej 7,1)

• Stężenie zasad osocza - poniżej 10 mmol/l

• Luka anionowa- powyżej 16 mmol/l

• Stężenie mleczanu: powyżej 5 mmol/l

• Elektrolity: hiperkaliemia i hiperfosfatemia

Leczenie śpiączki mleczanowej (1)

Alkalizacja

8,4% roztwór wodorowęglanu sodowego w ilości
doprowadzającej
pH do 7,2 -

ostrożnie

(niekorzystne następstwa: zwiększone wytwarzanie

, który dyfunduje do wnętrza komórek, zmniejszenie pH

płynu mózgowo-rdzeniowego, hipernatremia, hipokalcemia,

hipermolalność płynu zewnątrzkomórkowego, hipoksja tkanek)

Leczenie śpiączki mleczanowej (2)

Insulina :

dawka zależy od aktualnego stężenia glukozy we krwi, u

osób

z prawidłowym poziomem glukozy we krwi : insulina i 5%

roztwór glukozy.

Insulina

nasila tlenową przemianę pirogronianu

usuwając mleczan i hamuje ketogenezę mogącą

towarzyszyć śpiączce mleczanowej.

Leczenie śpiączki mleczanowej (3)

Odstawienie pochodnej biguanidu

Poprawienie perfuzji i utlenowania tkanek przez
podanie tlenu do oddychania i stosowanie leków
zwiększających przepływ naczyniowy

Hemodializa (?)- głównie w kwasicy spowodowanej
przyjmowaniem biguanidu

Równoczesne leczenie chorób towarzyszących
cukrzycy, które mogły stanowić czynnik
wyzwalający wystąpienie kwasicy mleczanowej

(leczenie zakażeń, niewydolności oddechowej,

niewydolności krążenia

niedokrwistości, chorób nerek i

wątroby)

Przed planowaną
koronarografią

Należy odstawić metforminę na 24 – 48 godz. przed

zabiegiem.

Można powrócić do jej stosowania po 24-48

godzinach.

Profilaktyka ostrej niewydolności nerek, zwłaszcza u

chorych którzy przyjęli metforminę w dniu

wykonywania koronarografii /interwencji

kardiologicznej/ w trybie nagłym

1 amp 300 mg acetylocysteiny dożylnie
500 ml 0.9 % r-ru NaCl - przy braku przeciwskazań

Hipoglikemia u chorych na

cukrzycę- objawy.



Hipoglikemia jest to

obniżenie poziomu glukozy

w osoczu krwi poniżej 3,1 mmol/l (<55 mg/dl)



objawy neuroglikopenii pojawiają się przy
obniżeniu poziomu glukozy poniżej 2,5 mmol.



Objawy neurowegetatywne zależą od

wtórnego wyrzutu hormonów działających
antagonistycznie wobec insuliny (głównie
glukagon, adrenalina): występuje pobudzenie,
osłabienie, bladość skóry, pocenie się, rozszerzenie
źrenic, częstoskurcz, umiarkowany wzrost ciśnienia
tętniczego.

Hipoglikemia - objawy.



Przy wartościach glikemi poniżej 2,5 mmol/l

dochodzi do zmniejszenia dowozu glukozy do

mózgu występują objawy neuroglikopenii.



Objawy psychiczne:

niepokój, zaburzenia

myślenia, zaburzenia poznawcze, niemożności

skupienia się, zmiany osobowości, amnezja,

zachowania maniakalne.



Objawy neurologiczne:

zaburzenia mowy,

widzenia, kloniczne i toniczne kurcze mięśni,

wzmożenie odruchów ścięgnistych, dodatni

objaw Babińskiego, utrata przytomności.

Śpiączka hipoglikemiczna

Przyczyny:



Błędy insulinoterapii



Błędy w żywieniu



Zaburzenia ze strony przewodu
pokarmowego



Zmiana we wchłanianiu insuliny



Zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę

Hipoglikemia

(w trakcie leczenia hipoglikemizującego; insulina
lub pochodne sulfonylomocznika)



Hipoglikemia stanowi częste powikłanie terapii

substytucyjnej insuliną u chorych z cukrzycą. W

większości przypadków jest ona rozpoznawana przez

samych pacjentów lub ich rodziny przed wystąpieniem

pełno- objawowej śpiączki.



Hipoglikemia może zdarzyć się także u pacjentów

leczonych pochodnymi sulfonylomocznika, zwłaszcza u

osób w podeszłym wieku z towarzysząca chorobą nerek

bądź wątroby.

Hipoglikemia poinsulinowa :

Przyczyny:

–

Błędy insulinoterapii: (błąd przy w dawce, upośledzenie
widzenia)

–

Błędy w żywieniu: (pominięcie posiłku, lub mniejszy posiłek)

–

Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego: (biegunka,
wymioty, neuropatia układu wegetatywnego: gastropatia)

–

Nieprzewidziany nadmierny wysiłek fizyczny.

–

Okres remisji cukrzycy typu 1.

–

Zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę (np. niewydolnosć

nerek).

Hipoglikemiczna-Leczenie



Cukrzyca typu 1

Hipoglikemia  rozpuszczona glukoza doustnie,

następnie posiłek węglowodanowy.

Ciężka hipoglikemia z utrata przytomności:

glukoza dożylnie - 20% r-r glukozy-0.2 g glukozy/kg

mc, a następnie wlew 10 % roztworu glukozy

Glukagon 1 mg im. lub s.c. ew. ponownie po 10

minutach;

Jeżeli ciężki stan lub inne niepokojące objawy –

hospitalizacja.

Analiza przyczyn  zapobieganie;

Hipoglikemiczna-Leczenie



Cukrzyca typu 2

– Ciężka hipoglikemia:

Dożylny długotrwały wlew glukozy.

20% r-r glukozy-0.2 g glukozy/kg mc, a następnie

wlew 10 % roztworu glukozy

Obserwacja szpitalna.
Nie należy podawać glukagonu

Przełom tarczycowy

jest to zagrażający życiu stan

nadczynności tarczycy, w
którym dochodzi do
niewydolności szeregu
narządów i układów: krążenia,
CSN, przewodu pokarmowego i
nerek

Przełom tarczycowy



Rozwija się nagle – w ciągu
kilku godzin lub stopniowo w
ciągu kilku dni.



Śmiertelność- 10-70%

Czynniki wywołujące przełom tarczycowy

 Zakażenie bakteryjne lub wirusowe

 Uraz

 Ostry stres emocjonalny

 Zabieg chirurgiczny ,szczególnie operacja
tarczycy

 Podanie leczniczej dawki radiojodu w ciężkiej
nadczynności tarczycy

 Podanie kontrastu jodowego

 Nagłe przerwanie leczenia tyreostatykami

 Kwasica cukrzycowa

 Hipoglikemia

 Poród

 Zatorowość płucna

 Udar mózgu

Przełom tarczycowy - Objawy

temperatura ciała powyżej 38 st. C

objawy ze strony układu krążenia:
częstoskurcz

powyżej

150/min

zaburzeniami

rytmu

pochodzenia

przedsionkowego, niewydolność krążenia
(także u osób młodych)

objawy ze strony przewodu pokarmowego:
nudności, wymioty, biegunka, odwodnienie,
żółtaczka,

objawy ze strony układu nerwowego
miastenia, niepokój, pobudzenie, senność ,
objawy psychotyczne, śpiączka

Kryteria przełomu

tarczycowego:



Kryteria rozpoznanie opierają się na

obrazie klinicznym:

A  temperatura ciała
B.  zajęcie układu nerwowego
C.  zaburzenia przewodu pokarmowego
D.  zaburzenia sercowo-naczyniowe
E.  schorzenia współistniejące

Objawy

punkty

38 - 38,5

38,6 -39

39,1- 40

40,1- 40,6

1. Temperatura ciała

> 40,6

Kryteria przełomu tarczycowego

I.Wartofsky, Endocrinol.Metab. Clin. North. Am.22,263,1993

nieobecne

łagodne (pobudzenie)

umiarkowane

(majaczenia, psychoza,

letarg)

2. Objawy ze strony

układu nerwowego

ciężkie (drgawki,

śpiączka)

Kryteria przełomu
tarczycowego:

nieobecne

łagodne (biegunka,

nudności, wymioty,

bóle brzucha)

3. zaburzenia

przewodu

pokarmowego

ciężkie (żółtaczka)

Kryteria przełomu
tarczycowego:

90-109/min

110-119

120-129

130-139

4.zaburzenia układu

sercowo-

naczyniowego

a) tachykardia

> 140

Kryteria przełomu
tarczycowego

nieobecne

c) migotanie

przedsionków

obecne

Kryteria przełomu
tarczycowego

Suma punktów  > 45    -  przełom bardzo
prawdopodobny
                        25- 45   -  przełom zagrażający
                          < 25    -  wystąpienie przełomu
mało
                                       prawdopodobne

Kryteria przełomu
tarczycowego:

Badania



TSH



FT4



FT3 

brak korelacji objawów ze stężeniem

hormonów

Pobieramy krew na badania hormonalne, ale

nie czekamy na wyniki, rozpoczynamy

leczenie

W ciężkiej chorobie ogólnoustrojowej może

wystąpić zespół niskiej T3(T3) i niskiej

T4(T4)

Badania dodatkowe

1.Umiarkowana hiperglikemia

( przyspieszona glikogenoliza i hamowanie
przez
katecholaminy uwalniania glukozy)

2. Leukocytoza

z przesunięciem wzoru

odsetkowego w
lewo, także bez udziału infekcji

3.Podwyższenie stężenia wapnia w surowicy

skutek
odwodnienia i zwiększonej resorbcji kostnej
w nadczynności tarczycy

Podwyższone stężenie bilirubiny i

aminotransferaz

na skutek uszkodzenia

wątroby

5. Podwyższone stężenie fosfatazy
alkalicznej,

głównie na skutek wzrostu

aktywności osteoblastów w nadczynności
tarczycy

6. Podwyższone stężenie kortyzolu

surowicy

LECZENIE

1.Zahamowanie syntezy
hormonów tarczycy – tyreostatyki

propylotiouracyl

200 - 250

mg co 4 godz. ( 1200-1500
mg / dobę ) p.o.

pochodne tiamazolu

- 20 mg

co  4  godz.  (120  mg/dobę)
p.o.  lub    i.v.  -  80  mg  jako
pierwsza  dawka,        a
następnie 40 mg co  6 godz.

2. Zahamowanie uwalniania
hormonów z tarczycy:

doustne lub dożylne podanie

preparatów

jodu nieorganicznego lub organicznego oraz
węglanu litu

(preparatów jodowych nie podawać gdy
przełom jest spowodowany kontaminacją
jodem lub przy uczuleniu na jod).

Przed

podaniem

jodu

1-2

godz.

wcześniej

masywna

dawka

tyreostatyków

 Jod nieorganiczny

- 1g / dobę p.o.

w dawkach podzielonych co 6 godz.

(płyn Lugola - 8 mg jodu w 1 kropli,
nasycony roztwór jodku potasu - 35-50
mg jodu w 1 kropli)



Jod organiczny

- 1g / dobę w

postaci kontrastowych środków
radiologicznych (iopodat sodu,
kwas iopanowy )



węglan litu

250-500 mg co 6

godz.

. Zahamowanie konwersji

obwodowej tyroksyny do
trójjodotyroniny

kortykoidy :

dexamethason 1-2 mg i.v. co
8 godz,

hydrokortyzon 300-400 mg
i.v. a następnie 100-200 mg
co 6 godz

3. Zahamowanie konwersji
obwodowej tyroksyny do
trójjodotyroniny

beta-blokery:

propranolol 60-120 mg p.o. co 6

godz. lub

0,5 -1 mg a następnie 2-3

mg co 6 godz. i.v.

Jod organiczny

Propylotiouracyl

5. Wyrównanie zaburzeń
metabolicznych i niewydolności
narządów



obniżenie ciepłoty ciała za pomocą leków

przeciwgorączkowych (paracetamol, unikać
salicylanów-blokują wiązanie T4 z TBG) i
ochładzania

  nawodnienie dożylne w ilości 2000-3000
   ml /dobę z  podażą elektrolitów - sodu,
   potasu, chloru i 10% glukozy

 leczenie niewydolności krążenia według
przyjętych zasad

• podaż leków sedatywnych

6.Usunięcie nadmiaru hormonów

-plazmafereza lub dializa

( Jeżeli nieskuteczne przedstawione
powyżej leczenie kontynuowane przez
24-48 godzin)

7. Opanowanie schorzeń
współistniejących

8. W przypadku zaburzeń rytmu

serca

wskazane jest profilaktyczne

podawanie

heparyny : 3 x 5000 j

s.c.

Śpiączka
hipometaboliczna
myxedema coma



Rozwija się w następstwie długotrwałej, nieleczonej
niedoczynności tarczycy,

pod wpływem dodatkowych czynników (infekcja,

udar, zawał, leki sedetywne, przeciwdepresyjne,
ochłodzenie)

Przerwanie leczenia substytucyjnego



Jest stanem zagrożenia życia -obarczona jest
wysoką śmiertelnością 66-80%

Śpiączka
hipometaboliczna -
objawy



postępujące osłabienie



stupor



hypotermia



hypowentylacja (hipoksemia i

hiperkapnia)



bradykardia



hipoglikemia



hiponatremia



zatrucie wodne



wstrząs



fT4  TSH p/c tarczycowe często

obecne, niska jodochwytność tarczycy



kwasica oddechowa :  pH, pO2, pCO2



hipoglikemia



hiponatremia



anemia



wzrost enzymów wątrobowych



EKG -niski woltaż, bradykardia,

niespecyficzne zmiany odcinka ST- T



rtg klatki piersiowej -płyn w jamie

opłucnowej, powiększenie sylwetki

serca



usg- płyn w jamie otrzewnowej,

zaleganie moczu w pęcherzu

Leczenie

L-thyroxin iv - 300-500 g w pierwszym dniu,

następnie 50 -100g przez 10dni

Synthroid Abbott (fiol 200 g i 500 g , L-thyroxine Henning fiol 500

g)

(upośledzone wchłanianie leku, upośledzona konwersja

T4T3)

Trójjodotyronia iv 100 g , a następnie 25 g co

12 godz., lub 10 g iv co 8 godz.

(niedostępny, niestabilny, konieczne przygotowanie

roztworu w 2% albuminie)

Współistniejąca niedoczynność kory

nadnerczy-

Hydrocortisone hemisuccinate 100-

50mg iv co 6 godz przez 7 dni,
następnie doustnie



Odpowiednia wentylacja płuc



Leczenie zaburzeń wodno-
elektrolitowych, hipoglikemii



Leczenie schorzeń współistniejących



Zwalczanie hipotermii – umieścić
chorego w ogrzewanym
pomieszczeniu



antybiotykoterapia

Leczenie objawowe

Oddział Intensywnej Terapii

a) hipowentylacja, hiperkapnia, kwasica

oddechowaoddech wspomagany (48 godz. gdy
antydepresanty, 2 tyg. w innych przypadkach)

b) hipowolemia, hiponatremia ostrożna podaż

płynów, restrykacja płynów, przy stężeniu sodu
<120mEq/l hipertoniczny roztwór soli 50-
100ml 5% NaCl, furosemid 40-120mg celem
wywołania diurezy

Leczenie objawowe

c) hipoglikemia  stężona glukoza 20-40%
d) niewydolność serca  małe dawki

naparstnicy

e) zakażenie  antybiotyki
f) hipotensja  kortykoidy np.: Hydrocortison

iv100mg co 6 godz., dopamina

g) hipotermia- nie używać termoforów, bo to

powoduje vasodilatację

h) blok p-komorowy- stymulacja serca

Amiodaron

Niedoczynność

i nadczynność tarczycy

występujące w trakcie

leczenia Amiodaronem

Oddziaływanie
Amiodaronu na
tarczycę



Obecność jodu w cząsteczce



Wpływ na metabolizm hormonów
(hamowanie konwersji tyroksyny do
trójjodotyroniny)



Podobieństwo struktury leku do
tyroksyny (współzawodnictwo o
wiązanie z receptorem
wewnątrzkomórkowym)



Wywołanie procesów immunologicznych

Poziom hormonów u
pacjentów leczonych
przewlekle Amiodaronem

(1)



T4 ( FT4) - prawidłowy lub nieco
podwyższony



T3 ( FT3) - prawidłowy lub nieco
obniżony (spadek aktywności 5’
dejodazy czyli spadek konwersji
tyroksyny do trójjodotyroniny w
tkankach obwodowych



rT3 - podwyższony

Poziom hormonów u
pacjentów leczonych
przewlekle Amiodaronem

(2)



TSH
1

. W I dniach leczenia rośnie

ponieważ:



spadek aktywności 5’dejodazy w przysadce



główny metabolit DEA ( desethylamiodaron)
wiąże się z receptorem wewnątrzkomórkowym T3
i działa jak antagonista

W ciągu

następnych kilku tygodni spada ponieważ:



rosnący poziom tyroksyny niweluje spadek
produkcji T3

Niedoczynność tarczycy



Występuje u ok. 10% leczonych
Amiodaronem - występuje zazwyczaj
w trakcie stosowania



Leczenie : podawanie tyroksyny w
dawkach zapewniających ustąpienie
objawów klinicznych i normalizacja
poziomu FT



Nie jest wymagane odstawienie
Amiodaronu

Nadczynność tarczycy

AIT ( amiodarone induced

thyrotoxicosis)



AIT typ I - nadczynność
indukowana jodem u osób z
chorobą Graves-Basedowa, z
guzkiem autonomicznym, z
wolem guzowatym nadczynnym



AIT typ II - destrukcyjne
zapalenie tarczycy

Leczenie AIT typ I



Tyreostatyki w dużych dawkach



Nadchloran potasu w dawce
2x500 mg przez 4  6 tygodni



(Węglan litu w dawce 200 400
mg w trzech dawkach -
ewentualnie)

Leczenie AIT typ II



Duże dawki glukokortykoidów

prednison

0,5  1,25 mg/kg m.c./dobę

przez 3  6 tygodni

Przełom nadnerczowy

Zespół objawów wywołany nagłym niedoborem kortizolu
u pacjentów :

• Ze stwierdzoną wcześniej upośledzoną czynnością kory
nadnerczy

sytuacja stresowa

brak leczenia

• dotychczas ” zdrowych ”

urazy

zabiegi operacyjne jamy brzusznej

masywny obustronny krwotok do nadnerczy

(zespół Waterhousea-Friderichsena , leczenie
przeciwzakrzepowe, oparzenia, jad żmiji ,

rzucawka ciężarnych)

Badania dodatkowe



Hiperkaliemia



Hiponatriemia



Hipoglikemia

Przełom nadnerczowy

Objawy

Osłabienie - bardzo szybko

narastające

Nudności, wymioty, luźne stolce

Bóle mięśniowo-kostne ( uwalnianie

cytokin, IL-1 Il-2 )

Spadek ciśnienia krwi

•Tachykardia

Przełom nadnerczowy

postępowanie.

Zabezpieczenie

dostępu do żyły

igłą o

jak największej średnicy



pobranie

krwi

do oznaczenia stężenia

elektrolitów, glukozy, ACTH i kortyzolu i

innych badań.

NIE CZEKAĆ NA WYNIKI

:natychmiast



Podać i.v.100 mg Hydrocortisonu



Podłączyć 500 ml 0.9 NaCL potem 10%

glukozy + 40- 50 ml 10% NaCl (

po uzyskaniu

wyniku glukozy

)

Przełom nadnerczowy :

wyniki badań



kortizol 



 ACTH lub (

ACTH rzadko wtórna

niedoczyność )



Hipoglikemia



 K  Na

Leczenie

•200-600 mg Hydrokortyzonu na
dobę

•2- 4 l płynów / dobę  ( 500 ml 10%
glukozy  + 40- 50 ml 10%  NaCl )
                 NaCl - 3-10g / dobę

• dextran, osocze - dodatkowo aby
utrzymać cisnienie onkotyczne

•W przebiegu przełomu może wystąpić ostra
niewydolność nerek

Zwiększenie dawki

U chorych z niedoczynnością nadnerczy

zwiększenie dawki HC jest konieczne



Stres psychiczny i fizyczny



Choroby gorączkowe (do 2x)



Leczenie L-tyroksyną



Leczenie Rifampicyną ( 2x)



Leczenie Mitotanem ( 2-3x)



III trymestr ciąży ( o 50%)

Osłona w stanach ostrych



Osłona zabiegu

chirurgicznego:

100 mg i.v., potem infuzja 100-150 mg



Osłona porodu

+ dwie doby połogu: jw.



Drobne zabiegi

– wystarczy 50 – 75 mg p.o.

Objawy

•Nudności, wymioty, bóle

brzucha

•Wzmożone pragnienie,

wielomocz

•Zaburzenia pamięci i orientacji,

•Objawy psychotyczne,

zaburzenia świadomości ,

•Śpiączka hiperkalcemiczna

Główne przyczyny hiperkalcemii

Nowotwory ( 70%) :

•

Nowotwory pierwotne kości lub rozwijające się w

kości
(osteosarcoma, myeloma multiplex, lymphoma)

• Nowotwory dające przerzuty do kości
( rak sutka, płuca, nerki, jajnika, tarczycy)

• Nowotwory wytwarzające ektopowo PTH lub
substancje PTH – podobne (rak płuca, nerki, jajnika,
trzustki, wątroby, jelita grubego)

• Nowotwory wytwarzające inne substancje
hiperkalcemizujące (PGE, sterole o właściwościach
Vit. D, OAF )

Leczenie ostrej hiperkalcemii

•Nawodnienie

0,9% NaCl iv 2 - 4 l w ciągu 24 godzin

•Hamowanie resorpcji z kości

1.Bifosfoniany:

pamidronian , zoledronian

Aredia (pamidronian dwusodowy) -

  30mg ÷ 90mg w zależności od poziomu   wapnia
  do 3,5  mmol/l -30 mg ÷ 60 mg
  powyżej  60mg ÷ 90 mg iv

  Zoledronian  - 4 mg iv



Stymulacja kalciurezy

diuretyki pętlowe –

furosemid



Glikokortykosteroidy

hamowanie wchłaniania wapnia w

przewodzie pokarmowym

(konkurencja o receptory dla witaminy

D3)

Hydrocortisone 200-300 mg przez 3-5

dni

Mitramycyna ( działanie antagonistyczne w
stosunku do PTH)

   25 ug /kg masy ciała /dobę w 1000 ml 5%
   glukozy,  4 - 6 godzinny wlew
   ( przez 3-4 dni, maksymalnie 10 dni )

•Dializa

Tężyczka

Uogólnione i bolesne skurcze tężcowe
mięśni szkieletowych z przewagą
zginaczy w rękach i prostowników w
nogach.

Przyczyny tężyczki:

•Hipokalcemia
•Hipomagnezemia
•Alkaloza

Alkaloza

W środowisku alkalicznym zmniejsza
się stężenie wapnia zjonizowanego a
zwiększa ilość wapnia związanego z
albuminą.

Hipomagnezemia

Niedobór magnezu powoduje
nadpobudliwość nerwowo-mięśniową.
Ponadto ciężka hipomagnezemia
prowadzi do hipokalcemii poprzez
upośledzenie wrażliwości kości i nerek
na PTH oraz zmniejszenie wydzielania
PTH

Przyczyny hipokalcemii
A. Związane z niskim stężeniem PTH
(1)

Agenezja przytarczyc

( izolowana lub w innych zespołach- zespół Di
George)

Destrukcja przytarczyc



Pooperacyjna



Po naświetlaniach



Przerzuty lub nacieki w przebiegu chorób układowych
(hemochromatoza, amyloidoza, sarkoidoza, choroba
Wilsona, talasemia)

A. Związane z niskim stężeniem PTH

(2)



Choroby autoimmunologiczne

Izolowane

Wielogruczołowe



Niedoczynność przytarczyc

        Defekt genu PTH
        Hipomagnezemia
        Hipokalcemia noworodków
        Zespół głodnych kości
        Mutacja receptora wapniowego

B. Związane z wysokim
stężeniem PTH



Niedobór witaminy D



Oporność na witaminę D



Oporność na parathormon



Leki :

hamujące nadmierną resorpcję kostną,

( mitramycyna, bifosfoniany,kalcytonina),upośledzony

metabolizm witaminy D (fenytoina,

fenobarbital),czynniki wiążące wapń ( po transfuzji krwi

cytrynianowej,plazmafereza, fosforany, fluor)



Inne:

ostre zapalenie trzustki

ostra rabdomioliza, przerzuty osteoblastyczne, wstrząs

toksyczny, hiperwentylacja, ciężkie ostre stany

chorobowe

Objawy ostrej hipokalcemii



Drętwienia wokół ust



Mrowienia w dystalnych częściach

kończyn



Hiperrefleksja



Kurcze mięśni



Skurcz mięśni ręki i stopy



Kurcz krtani ( oskrzeli, naczyń

wieńcowych)



Drgawki

Objawy ostrej hipokalcemii



Objaw Chwostka



Objaw Trousseau



Niedociśnienie



Bradykardia



Wydłużenie odstępu QT



Zaburzenia rytmu

Leczenie ostrej
hipokalcemii



10 ml glukonianu wapnia i.v. w ciągu 5-
10 minut i powtórzyć jeśli to konieczne



Wlewy ciągłe wapnia

10 amp. ( 930 mg glukonianu wapnia )

rozpuścić w 500 ml 5% roztworu glukozy

Początkowa dawka 0,3mg.kg m.c./godz.
do 2 mg/kg m.c./godz.

Leczenie ostrej
hipokalcemii c.d.

Doustnie



1.0 - 2.0g wapnia elementarnego/d
= 3.0 - 6.0 g CaCO



aktywne metabolity witaminy D:
kalcitriol [1.25(OH)

]

alfakalcidol [1α(OH)D

]

0.5 - 2.0 μg/d

Document Outline