Łańcuch przeżycia 2005

Udrożnij drogi oddechowe

30 uciśnięć

klatki piersiowej

2 oddechy ratownicze

30 uciśnięć klatki piersiowej

Zawołaj o pomoc

Zadzwoń na numer112*

Podstawowe zabiegi

resuscytacyjne

NIE REAGUJE

BRAK PRAWIDŁOWEGO ODDECHU

*lub krajowy numer ratunkowy
[999 (przyp. tłum.)]

Oceń bezpieczeństwo

Oceń czy poszkodowany

reaguje

Wołaj o pomoc

Udrożnij drogi oddechowe

Oceń oddech

Jeżeli poszkodowany

nie

oddycha prawidłowo

wezwij

pomoc

Decyzję o rozpoczęciu

resuscytacji krążeniowo-

oddechowej (RKO)

podejmuje się, gdy

poszkodowany nie reaguje

i nie oddycha prawidłowo.

W przypadku dorosłych

pomija się 5 początkowych

oddechów ratowniczych i

uciska klatkę piersiową 30

razy

natychmiast po

potwierdzeniu NZK

Rozpocznij uciskanie klatki

piersiowej

Ratownicy powinni być

nauczani

układania rąk

centralnie na klatce

piersiowej

, a nie

czasochłonną metodą

identyfikacji łuku

żebrowego.

Wykonaj dwa oddechy

1 sek.

Każdy oddech ratowniczy

powinien być wykonywany

przez

1 sek.

, a nie 2 sek.

BLS

2x

30
x

W przypadku osoby

dorosłej stosunek uciśnięć

klatki piersiowej do

oddechów wynosi

30:2

.

Defibrylacja

• Jest kluczowym ogniwem łańcucha przeżycia.
• Jest jedną z kilku interwencji o udowodnionym

naukowo, pozytywnym wpływie na

przeżywalność pacjentów z zatrzymaniem

krążenia w mechanizmie VF/VT.

Łyżki a elektrody do

defibrylacji

• Elektrody do defibrylacji są skuteczne

i bezpieczne, preferuje się ich użycie
w stosunku do standardowych łyżek,
szczególnie w sytuacjach kiedy
dostęp do pacjenta jest ograniczony.

• Należy naciskać na łyżki z siłą po 8

kG na każdą.

RKO przed defibrylacją

• Jest sensowne aby personel

medyczny prowadził przed
defibrylacją RKO przez około 2
minuty (5 cykli 30:2) w
przypadkach kiedy pacjent przez
długi czas był nieprzytomny a nikt
nie podjął wcześniej resuscytacji.

1 czy 3 defibrylacje

• Zaleca się wykonywanie

pojedynczych defibrylacji w
odstępach 2 minutowych.

• Brak dowodów

potwierdzających większą
skuteczność jednego
kształtu fali dwufazowej
lub defibrylatora nad
innymi.

Energia defibrylacji

• W przypadku defibrylatorów

jednofazowych ze względu na ich niższą

skuteczność w przerywaniu migotania

komór zaleca się wykonywanie

wszystkich defibrylacji energią 360J.

• Optymalnie pierwsza wartość energii

impulsu dwufazowego powinna wynosić

co najmniej 150J dla wszystkich

rodzajów fali.

AED (Automated External

Defibrillator)

• Zaleca się

dostosowanie
poleceń
głosowych AED
do nowych
wytycznych.

Nie reaguje

RKO 30:2

Do momentu podłączenia AED

AED

ocena rytmu

Defibrylacja

zalecana

Defibrylacja

nie zalecana

1 Defibrylacja

150-360 J (dwufazowa)

lub 360 J (jednofazowa)

Udrożnij drogi oddechowe

Brak prawidłowego oddechu

Natychmiast podejmij

RKO 30:2

przez 2 min

Wyślij kogoś lub

idź po AED

Zadzwoń 112*

Natychmiast podejmij

RKO 30:2

przez 2 min

Kontynuuj dopóki poszkodowany nie

zacznie oddychać prawidłowo

Wołaj o pomoc

*lub krajowy numer ratunkowy
[999 (przyp. tłum.)]

ERC Guidelines 2005

NZK VF/VT

• Pojedyncze wyładowania
• RKO 30:2 bezpośrednio po defibrylacji
• Pętle trwające 2 minuty
• Energia 150-200J dla 1. defibrylacji
• Energia 150-360J dla kolejnych
• 360J dla defibrylatorów jednofazowych

ERC Guidelines 2005

NZK VF/VT

•Adrenalina po 2. defibrylacji
1 mg co 3-5min
•Amiodaron po 3. defibrylacji
300 mg iv +

/ew.150 mg iv/

+ wlew 900 mg/24h

•Lek-defibrylacja-RKO-ocena rytmu

RKO 30:2

do momentu podłączenia

defibrylatora/monitora

Oceń

rytm

Defibrylacja

wskazana

(VF/VT bez tętna)

Defibrylacja

nie wskazana

(PEA/asystolia)

1 Defibrylacja

150-360 J (dwufazowa)

lub 360 J

(jednofazowa)

Natychmiast podejmij:

RKO 30:2

przez 2 min

Wezwij
zespół
resuscytacyjny

W trakcie RKO

•

lecz odwracalne przyczyny

NZK*

• sprawdź położenie i
przyleganie elektrod

• wykonaj/sprawdź:
dostęp donaczyniowy
drożnośc dróg
oddechowych
i tlenoterapia

• nie przerywaj uciśnięć klatki
piersiowej po zabezpieczeniu
dróg
oddechowych

• podawaj adrenalinę co 3-5
min

• rozważ amiodaron, atropinę,
magnez

*

Odwracalne przyczyny NZK

Hipoksja

Odma prężna (Tension pneumothorax)

Hipowolemia

Tamponada osierdzia

Hipo/Hiperkaliwmia, zab. metaboliczne

Toksyny

Hipotermia

Thrombembolia (wieńcowa lub płucna)

Natychmiast podejmij:

RKO 30:2

przez 2 min

• 1 mg adrenaliny iv natychmiast po

uzyskaniu dostępu dożylnego

• Kolejna dawka co 3-5 min, az do

powrotu spontanicznego krążenia.

ERC Guidelines 2005

Asystolia/PEA

• W przypadku wątpliwego

rozpoznania niskonapięciowego
VF defibrylacja NIE zalecana.

• Kontynuacja RKO przez 2 minuty.

ERC Guidelines 2005

ERC Guidelines 2005

zewnątrzszpitalne, niezauważone

NZK

• W zewnątrzszpitalnym,

niezauważonym NZK RKO przez
2 min przed defibrylacją (5
cykli 30:2).

• Kardiowersja w przypadku

niestabilnego pacjenta w przebiegu
częstoskurczu - niezależnie od jego
pochodzenia

• Amiodaron po 3. kardiowersji 300 mg

przez 10-20 min. iv + wlew 900 mg/24h

ERC Guidelines 2005

częstoskurcze z tętnem

sercowo - naczyniowe



zespół wazo-wagalny



ortostatyczna



nadwrażliwość zatoki

szyjnej



blok całkowity A-V



niewydolność węzła

zatokowego



częstoskurcz komorowy



zwężenie ujść

tętniczych



kardiomiopatia

przerostowa



śluzak lub skrzplina LP



zatorowość płucna

inne



zespół

hiperwentylacyjny



hiper- / hipoglikemia



masywny krwotok

mózgowe



padaczka



TIA



udar mózgu



krwotok

podpajęczynówkowy

Utrata przytomności

 

Przejściowe zaburzenia świadomości oraz zdolności do utrzymywania

pionowej pozycji ciała.

 

Badanie podmiotowe i

przedmiotowe

rutynowe badania laboratoryjne

EKG

wywiad

drgawek

Utraty przytomności

Przyczyny pozasercowe

Przyczyny sercowe

objawy

ogniskowe,

uraz głowy

Echo serca:



kardiomiopatia



śluzak przedsionka



stenoza aortalna



stenoza mitralna

Holter

Bradykardia

Pauzy

Stymulator

Tachykardia

Zespół

tachy-brady

Badania

elektrofizjologiczne

Leczenie antyarytmiczne

Przyczyny sercowe

Przyczyny neurologiczne

Ostra niewydolność

serca

Jest to nagłe pojawienie się lub zaostrzenie

objawów niewydolności krążenia,

wywołane dysfunkcją serca.

Może to być wywołane upośledzeniem

funkcji skurczowej lub rozkurczowej,

zaburzeniami rytmu lub nadmiernym

wzrostem obciążenia wstępnego i

następczego

Ostra niewydolność serca – typy

hemodynamiczne wg.

Forrestera

•

Wstępna klasyfikacja wg Forestera na podstawie oceny perfuzji

tkankowej oraz obecności zastoju w krążeniu małym:

Brak

Obecny

Zastój w krążeniu małym

(PCWP)

A

Suchy i ciepły

prawidłowa perfuzja bez

zastoju

B

Mokry i ciepły

obecny zastój przy prawidłowej perfuzji.

P

e

rf

u

zj

a

t

k

a

n

k

o

w

a

Z

m

n

ie

js

zo

n

a

Pr

a

w

id

ło

w

a

L

Suchy i zimny

niedostateczna perfuzja bez

zastoju - hipowolemia

C

Mokry i zimny

obecny zastój przy niedostatecznej perfuzji.

OBRZĘK PŁUC

Przyczyny

częste

rzadkie

sercowe



     

zaostrzenie IHD



     

ostra niewydolność

wieńcowa, MI


     

wady zastawkowe

ostre i przewlekłe


     

zaburzenia rytmu

 

płucne



     

zapalenie płuc



     

zachłyśnięcie /

utonięcie



     

oparzenia



     

reakcje alergiczne



     

choroba wysokościowa



     

drenaż ssący opłucnej

naczyniow
e



     

nadciśnienie tętnicze



     

udar mózgu



     

zapalenie naczyń

chłonnych

osoczowe



     

nadmierna podaż

płynów


     

niewydolność nerek



     

hipoproteinemia

polekowe



     

odstawienie diuretyku



     

ketamina



     

narkotyki

wieloczynn
ikowe

 



     

krążenie pozaustrojowe



     

zatorowość płucna

OBRZĘK PŁUC

Cele postępowania:



     

zmniejszenie obciążenia wstępnego



     

zmniejszenie obciążenia następczego



     

zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego w sytuacji spadku

ciśnienia tętniczego


     

normalizacja rytmu serca



     

poprawa utlenowania krwi tętniczej



     

uspokojenie chorego

 
 
Objawy:


    

duszność – kaszel



    

przymusowa pozycja siedząca – wzrost ciśnienia



    

trzeszczenia nad całymi płucami

– świsty i furczenia



    

pobudzenie psychoruchowe

– przepełnienie żył szyjnych



    

tachykardia

– skurcz żył obwodowych

sinica – nadmierna potliwość

OBRZĘK PŁUC

Pozycja siedząca z opuszczonymi nogami + dostęp i.v.

+ O

2

5 l/min

Wywiad niewydolności

nerek ?

40 mg (2 amp.)

Pomiar RR

Prawidłowe /

Podwyższone

Obniżone

NTG 0,5 - 1 mg s.l.
Morfina 5 mg i.v.
Aminofilina 250 mg i.v.

Dopamina 2 - 10 g/kg/min

i.v.
Digoksyna 0,25 mg i.v.

Pomiar tętna

(monitorowanie

EKG)

Przyspieszone >

100/min

Zwolnione < 50/min

Digoksyna, jeśli nie
przyjmowana

Atropina 0,5 - 1 mg i.v.

Transport do szpitala w pozycji

siedzącej

1

2

4

5

Furosemid

i.v.

80 - 100 mg (4-5
amp.)

NIE

TAK

3

Postępowanie przedszpitalne

Pozycja siedząca z opuszczonymi nogami

+

dostęp i.v.

+

O

2

6 – 10 l/min

Leki podstawowe

1

2

Furosemid: dawka wstępna 40 – 80 mg

i.v. (można powtórzyć po 30 – 60 min

Nitrogliceryna i.v. od 5 – 10 g/min

zwiększając dawkę co 5 min do 200

g/min (pod kontrolą RR)

Morfina 2,5 – 5 mg i.v.

+ 2,5 mg co 10 – 15 min do dawki 20 mg

Leki uzupełniające

Aminofilina 250 mg i.v.
Digoksyna 0,25 – 0,5 mg i.v. co 6 – 8 godz.
do łącznej dawki 1 mg/d (przy F.A. i
tachykardii)
Leki hipotensyjne (kaptopril, klonidyna,
nifedypina)

3

OBRZĘK PŁUC

OBRZĘK PŁUC

4

Reakcja ciśnienia

RR

sk

 150

mmHg

Nadmierny

spadek

Prawidłowe

 przepływ NTG do 200

g/min

zmienić na nitroprusydek
sodu
10 – 200 g/min

 przepływ NTG lub

odstawić

dodać dobutaminę
2–10 g/kg/min

Kontynuować wlew
NTG przez 24 h

Brak efektu 

postępowanie jak przy
obrzęku płuc ze wstrząsem

Brak reakcji diuretycznej

Korekcja ciśnienia ?
Dodatkowo 80 – 100 mg
furosemidu i.v.
Sprawdzić czynność nerek –
rozważyć hemofiltrację /
krwioupust

5

Maksymalne tolerowane dawki

wazodilatatorów — Najmniejsze skuteczne

dawki leków inotropowych

ZATOROWOŚĆ PŁUCNA

Czynniki ryzyka:


    

długotrwałe unieruchomienie



    

wywiad zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej



    

zabiegi operacyjne(klatka piersiowa, jama brzuszna, kończyny

dolne)



    

nowotwory (trzustka, płuca, układ moczowo-płciowy, żołądek,

sutek)



    

odwodnienie, otyłość wodobrzusze



    

ciąża, połóg, doustne leki antykoncepcyjne



    

wiek > 40 r.ż.



    

cewnikowanie prawego serca



    

niewydolność serca



    

świeży zawał serca

Obraz kliniczny:
     duszność
     tachypnoe
     ból w klatce piersiowej
     tachykardia
     objawy zakrzepicy żylnej
     ostra niewydolność prawokomorowa
     zawał płuca – ból opłucnowy, kaszel, krwioplucie
 

ZATOROWOŚĆ PŁUCNA

Następstwa

:

     masywny zator t. płucnej  NZK, wstrząs,

ostre serce płucne

    zawał płuca
przewlekłe nadciśnienie płucne

Cele leczenia:

     przywrócenie drożności łożyska
     przeciwdziałanie narastaniu zakrzepu
     zwalczanie objawów niewydolności

krążeniowo-oddechowej

     zapobieganie ponownym zatorom
    kontynuacja leczenia przeciwzakrzepowego (7

– 10 dni heparyna

 doustne antykoagulanty)1

    profilaktyka i leczenie zakrzepicy żył głębokich
    profilaktyka przeciwzakrzepowa przed

operacjami lub unieruchomieniem

metody operacyjne (filtry wewnątrznaczyniowe) w

przypadku nieskuteczności lub przeciwwskazań do
leczenia przeciwzakrzepowego

Podejrzenie zatorowości

płucnej (obraz kliniczny +

czynniki ryzyka)

Ø USG z doplerem żył kończyn dolnych
Ø CT klatki piersiowej
Ø D-dimery

Ø

EKG (P pulmonale w II, III, aVF, głębokie zał. S w I, Q w III,

dekstrogyria, RBBB, tachykardia)

Ø

 

Badania laboratoryjne + krzepnięcie + grupa krwi

(bilirubiny i LDH, aminotransferazy w normie)

Ø

 

Gazometria tętnicza (pO

2

,  pCO

2

)

Ø

 

Rtg klatki piersiowej (obraz prawidłowy  cechy zawału

płuca)

Ø

 

Echokardiografia (PK, podwyższone ciśnienie w t.

płucnej, paradoksalna kurczliwość PMK, niedomykalność
trójdzielna, materiał zatorowy)

Podejrzenie zatorowości

płucnej (obraz kliniczny +

czynniki ryzyka)

Heparyna 5000 jedn. bolus i.v. + 1000 jedn./h wlew i.v. (APTT 70-90s)

Stan chorego ciężki

Stan chorego

stabilny

Arteriografia płucna

USG przezprzełykowe

CT

Masywny

zator płucny

Tomografia spiralna

Embolektomia

t. płucnej

Fibrynoliza

(rt-PA, SK)

Potwierdzeni

e

zatorowości

Rozpoznanie

niepewne

Dalsza

diagnostyka

Kontynuacja

heparyny

Wykluczenie

zatorowości

Odstawieni

e heparyny

TĘTNIAK

ROZWARSTWIAJĄCY

AORTY

Czynniki ryzyka:



   

zespół Marfana



   

nadciśnienie tętnicze



   

dwupłatkowa zastawka aorty



   

płeć męska



   

III trymestr ciąży

TĘTNIAK

ROZWARSTWIAJĄCY

AORTY

Objawy:



   

Silny ból za mostkiem lub w okolicy międzyłopatkowej,

promieniujący w dół wzdłuż rozwarstwienia



   

Zlewne poty



   

Bladość



   

Uczucie lęku



   

Wymioty



   

Zasłabnięcie / omdlenie

 



   

Wstrząs kardiogenny



   

Różnica ciśnień na kończynach górnych



   

Asymetria / brak tętna na obwodzie



   

Szmer rozkurczowy ostrej niedomykalności aortalnej



   

Cechy niedokrwienia serca, mózgu, nerek, narządów trzewnych,

kończyn.

TĘTNIAK

ROZWARSTWIAJĄCY

AORTY

Unieruchomienie

Dostęp do żyły

Monitorowanie oddechu, RR, HR

Diagnostyka obrazowa

Echo / echo przezprzełykowe

CT

MRI

Walka z bólem (narkotyczne środki przeciw
bólowe)

Obniżanie ciśnienia skurczowego do 100 – 120
mmHg

-bloker i.v.

nitroprusydek sodu

NTG i.v.

Ewentualnie odstawić leki przeciwkrzepliwe

Przy niskim ciśnieniu – postępowanie jak we
wstrząsie

-bloker

Leczenie operacyjne:

Typ A

Powikłane rozwarstwienie typu B

Leczenie zachowawcze:

Niepowikłane rozwarstwienie
typu B

Tamponada serca

Postać ostra

okołozawałowe pęknięcie wolnej

ściany lewej komory

urazy serca

doosierdziowe pęknięcie tętniaka
aorty

uszkodzenie jatrogenne

zapalenie infekcyjne (bakteryjne,

gruźlicze)

kolagenozy (toczeń)

białaczki i nowotwory (chłoniak, rak
płuca, sutka)

mocznica

Postać podostra

Zespół ostrych zaburzeń hemodynamicznych będących następstwem gromadzenia się płynu
w worku osierdziowym.
 
tamponada ostra: narastanie płynu w ciągu kilku – kilkudziesięciu minut
tamponada podostra: narastanie płynu w ciągu kilku – kilkudziesięciu godzin

Przyczyny

Obraz kliniczny:

Ø       

nagła narastająca duszność

Ø       

bóle w klatce piersiowej

Ø       

zasłabnięcie (w ostrej tamponadzie – objawy wstrząsu, utrata

przytomności, NZK)

Ø       

przepełnienie żył szyjnych

Ø       

ostre powiększenie wątroby

Ø       

tętno paradoksalne

Ø       

redukcja ciśnienia ze zmniejszeniem amplitudy skurczowo-rozkurczowej

zanik wyczuwalnego uprzednio uderzenia koniuszkowego i słyszalnych
tonów serca

Tamponada serca

Badania dodatkowe:
      Echo

       

zapadnięcie rozkurczowe prawej komory i/lub prawego

przedsionka

       

końcoworozkurczowy wymiar prawej komory < 1 cm

       

obraz kołyszącego serca

       

zaburzenia napływu krwi do prawej komory

      EKG

       

niski woltaż zespołów QRS we wszystkich

odprowadzeniach

       

niespecyficzne zmiany ST-T

       

naprzemienność elektryczna zespołów QRS oraz

załamków P i T
      rtg klatki piersiowej

       

powiększenie sylwetki serca

       

wyprostowanie lewego zarysu serca

      kryteria hemodynamiczne

       

wyrównanie ciśnień rozkurczowych w prawym

przedsionku, prawej komorze, pniu płucnym oraz ciśnienia
zaklinowania w t. płucnej

Tamponada serca

Rozpoznanie tamponady serca

(wywiad, badanie fizykalne, ECHO)

Zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej

(Dekstran 40 000, NaCl 0,9%)

Nakłucie worka osierdziowego z dostępu przymostkowego

lub międzyżebrowego pod kontrolą ECHO

Drenaż osierdzia

Badanie płynu: ogólne mikrobiologiczne, cytologiczne

Płyny i.v.

Leki inotropowe

Dalsze postępowanie przyczynowe

Wstrząs kardiogenny

• Zespół ostrej niewydolności krążenia obwodowego wywołanej upośledzeniem

czynności wyrzutowej serca. Najczęstsza przyczyna – ostre niedokrwienie serca

• Śmiertelność  60 - 90 %
•  Wskazania do IABP:

– świeży MI

•

– niestabilna choroba wieńcowa

•

– powikłania mechaniczne zawału (ostra niedomykalność mitralna,

pęknięcie pmk)

•       RR

sk

< 80 mmHg mimo farmakoterapii

•      SV < 1,8 l/min/m

2

•      ciśnienie zaklinowania w t. płucnej 20 mmHg
• Przeciwwskazania do IABP:

niedomykalność aortalna

•

tętniak rozwarstwiający aorty

• IABP – zwykle poprzedza leczenie operacyjne lub umożliwia jego odroczenie
•  Leczenie zabiegowe: – rewaskularyzacja (PTCA, CABG)
•

– korekcja anatomiczna serca (pęknięcie mięśnia brodawkowatego, PMK,

wolnej ściany serca)

Przyczyny wstrząsu

kardiogennego

Niewydolność napełniania komór
1.    tachyarytmie
2.    tamponada osierdzia
3. zwężenie ujść żylnych

Niewydolność wyrzutu
1.    choroby mięśnia sercowego
     ostra niewydolność wieńcowa i zawał serca
     zapalenia
     kardiomiopatia przerostowa
     VSD
     leki kardiodepresyjne
2.    choroby zastawek
     zwężenie ujść tętniczych
     niedomykalność zastawek A-V
3.    choroby naczyń
     zator tętnicy płucnej
     nagły wzrost oporu obwodowego (nadciśnienie)
4. zaburzenia rytmu (bradyarytmie)

Kryteria rozpoznania wstrząsu

kardiogennego

• Spadek RR

sk

< 80 mmHg lub o ponad 60 mmHg

trwające ponad > 30 min

• CO < 2 l/m

2

/min

• Spadek diurezy godzinowej < 20 ml
• Zaburzenia świadomości

Ustalenie przyczyny, ewentualne leczenie

przyczynowe (PTCA, kardiochirurgia)

Walka z bólem zawałowym, hipoksemią,

zaburzeniami rytmu

Zastój w płucach

?

HAES 6% 100-250 ml i.v.

lub Dekstran 40 000

0,9% NaCl 200-500 ml i.v.

NIE

TAK

Dopamina 2 – 15 g/kg/min i.v.

i/lub
Dobutamina 2 – 10 g/kg/min i.v.

(wzrost dawki o 2 g/kg/min co 5

min

 RR

sk

do 90

mmHg ?

TAK

NIE

Dodać
nitroprusydek sodu 10 – 200
g/kg/min i.v.

Dodać
noradrenalina 5 – 40 g/min i.v.

lub
amrinon bolus 2 g/kg +

20g/kg/min i.v.

Przy braku efektu po 1 – 2 h
leczenia dużymi dawkami
katecholamin  metody

mechaniczne i zabiegowe

Monitorowanie chorego we

wstrząsie

1.      ciągłe
     tętno
     EKG
2.      okresowe (co kilka – kilkadziesiąt minut, po kolejnej dawce leku)
     RR
     diureza godzinowa
     ośrodkowe ciśnienie żylne
     ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej
     badanie echokardiograficzne
3.      kontrola parametrów krwi (1 – 4x/dobę)
     Ht
     leukocytoza
     elektrolity
     gazometria
     wskaźniki krzepnięcia
     kreatynina

http://

www.prc.krakow.pl