Stany ostre w

kardiologii

Zakład Farmakologii i Terapii

Monitorowanej z Oddziałem Chorób

Wewnętrznych

WYDZIAŁ WOJSKOWO-LEKARSKI

dr n. med. Agnieszka
Bała

Przełom nadciśnienia

tętniczego

Przełomem nadciśnieniowym

nazywamy gwałtowny wzrost ciśnienia

tętniczego krwi do wartości powyżej

200/120-130 mmHg lub też stopniowy

wzrost ciśnienia tętniczego powyżej

300/150 mmHg. Wzrostowi ciśnienia

tętniczego mogą towarzyszyć:silne

bóle i zawroty głowy, napady

drgawkowe, nagłe pogorszenie

widzenia, silna duszność, tachykardia,

bóle w klatce piersiowej.

Wskazania naglące

Definicja
Ciśnienie tętnicze powyzej180/120 mmHg,
powikłania narządowe wymagające obniżenia
RR w celu uniknięcia poważnych następstw.

Przykłady: encefalopatia nadciśnieniowa,

krwawienie wewnątrzczaszkowe, ostra
niewydolność krążenia z obrzękiem płuc,
zawał serca, rzucawka, rozwarstwienie
aorty.

Wskazania naglące

Konieczna hospitalizacja w szpitalu!!!!
Lek hipotensyjny podajemy dożylnie!!!
Obniżamy RR o 25 % w ciągu pierwszej
godziny. Gdy stan stabilny chorego dalsze
obniżenie RR do 160/100- 110 mmHg w
ciągu 2-6 godzin i do wartości

prawidłowych

w ciągu 24-48 godzin.

Wskazania naglące

1.

Ostra encefalopatia

nadciśnieniowa

:

objawy: wymioty, bóle głowy, splątanie,

senność, dno oka - obrzęk tarczy nerwu
wzrokowego, wybroczyny, przesięki.

Leki zalecane:

nitroprusydek sodu i.v,

labetalol i.v., diazoksyd i.v.

Niewskazane

: stosowanie klonidyny,

metyldopy, rezerpiny

Wskazania naglące-cd

2.

Krwotok śródmózgowy lub

podpajęczynówkowy:

objawy: ze strony układu nerwowego,

konieczna ocena neurologiczna

Leki zalecane:

nitroprusydek sodu i.v.,

trimetafan i.v, labetalol i.v.

Leki przeciwwskazane

: klonidyna,

metyldopa, rezerpina

Wskazania naglące-cd

3

.Tętniak rozwarstwiający aorty

leki zalecane

: nitroprusydek sodu

i.v trimetafan i.v,

labetalol i.v, beta bloker i.v

4. Zatrucie ciążowe

Objawy: III trymestr ciąży,

białkomocz, obrzęki

Leki:

MgSO4 i.v.,dihydralazyna i.v.,

labetalol i.v,

Nie stosować

: nitroprusydku sodu,

leków moczopędnych

Wskazania- cd

5. Ostra niewydolność krążenia

Leki:

NTG i.v.,B-blokery, furosemid i.v.,

nitroprusydek sodu

Leki przeciwwskazane

: dihydralazyna, nie

wolno stosować krótkodziałających

dihydropirydyny ( znaczny efekt

hipotensyjny nasilający niedokrwienie,

negatywny wpływ inotropowy, działanie

proarytmiczne, odruchowa tachykardia, co

może zwiększyć śmiertelność)

Wskazania- cd

6. Obrzęk płuc

Leki:

NTG i.v., furosemid i.v., nitroprusydek

sodu i.v.,

Leki przeciwwskazane

: dihydralazyna

7. Hiperkatecholaminemia (guz

chromochłonny, zatrucie amfetaminą, zatrucie
kokainą)

objawy: napadowy wzrost ciśnienia, kołatanie

serca, bladość, poty

Leki

: fentolamina, propranolol i.v *(zatrucie

kokainą)., chlorpromazyna (zatrucie
amfetaminą)

Wskazania pilne

Definicja
Jest to duży wzrost ciśnienia tętniczego

bez

towarzyszących postępujących powikłań
narządowych.
Przykłady: wysokie RR z bólem głowy,

krwawieniem z nosa, znacznym
niepokojem

Wskazania pilne

Miejsce leczenia: Oddział obserwacyjny

izby przyjęć- kilka godzin obserwacji,

Wizyta kontrolna - w ciągu kilku dni

Leki: doraźnie krótko działający lek

hypotensyjny p.o (kaptopryl, labetalol,
klonidyna) oraz modyfikacja leczenia
przewlekłego

Leki hipotensyjne stosowane pozajelitowo

w leczeniu nadciśnienia tętniczego ze

wskazań naglących

Leki rozszerzające naczynia

1. Nitroprusydek sodu

Dawkowanie: 0,25-10 ug/kg/min we wlewie i.v

(dawka max. tylko przez 10 min).

Początek działania: natychmiastowy
Czas działania: 1-2 minuty
Efekty uboczne: nudności, wymioty, kurcze mięśni,

poty

Szczególne wskazania: większość stanów naglących.

Ostrożnie:

gdy azotemia i wzrost ciśnienia

wewnątrzczaszkowego

Leki hipotensyjne stosowane pozajelitowo

w leczeniu nadciśnienia tętniczego ze

wskazań naglących

Leki rozszerzające naczynia
2. Nikardypina
Dawkowanie: 5-15 mg/h i.V.
Początek działania: 5-10 minut
Czas działania: 15-30 minut, czasem > 4 godzin
Efekty uboczne: tachykardia, bóle głowy,

zaczerwienienie twarzy, miejscowe zapalenie żył

Szczególne wskazania: większość stanów

naglących z wyjątkiem ostrej niewydolności

serca

Ostrożnie:

gdy niedokrwienie serca

Leki hipotensyjne stosowane pozajelitowo

w leczeniu nadciśnienia tętniczego ze

wskazań naglących

Leki rozszerzające naczynia
2. Fenoldopam
Dawkowanie: 0,1-0,3 ug/kg/min we wlewie i.V.
Początek działania: < 5 minut
Czas działania: 30 minut,
Efekty uboczne: tachykardia, bóle głowy,

nudności, zaczerwienienie twarzy,

Szczególne wskazania: większość stanów

naglących z wyjątkiem ostrej niewydolności

serca

Ostrożnie:

gdy jaskra

Leki hipotensyjne stosowane pozajelitowo

w leczeniu nadciśnienia tętniczego ze

wskazań naglących

Leki rozszerzające naczynia
2. Nitrogliceryna
Dawkowanie: 5-100 ug/kg/min we wlewie i.V.
Początek działania: 2- 5 minut
Czas działania: 5- 10 minut,
Efekty uboczne: wymioty, bóle głowy, nudności,

methemoglobulinemia, rozwój tolerancji przy
dłuższym stosowaniu

Szczególne wskazania: niedokrwienie mięśnia

sercowego

Leki hipotensyjne stosowane pozajelitowo

w leczeniu nadciśnienia tętniczego ze

wskazań naglących

Leki rozszerzające naczynia
2. Enalaprylat
Dawkowanie: 1,25-5 mg i.V.
Początek działania: 15-30 minut
Czas działania: 6- 12 godzin,
Efekty uboczne: nagłe spadki RR w stanach

dużej reninemii, zmienna odpowiedź na leczenie

Szczególne wskazania: ostra niewydolność LK
Niewskazana: w ostrym zawale serca

Leki hipotensyjne stosowane pozajelitowo

w leczeniu nadciśnienia tętniczego ze

wskazań naglących

Leki rozszerzające naczynia
2. Hydralazyna
Dawkowanie: 10 –20 mg i.V., 10-50 mg i.m,
Początek działania: 10-20 minut, 20 – 30

minyt

Czas działania: 1-4 godziny, 1-6 godzin
Efekty uboczne: tachykardia,

zaczerwienienie twarzy, ból głowy, wymioty,

nasilenie dławicy piersiowej

Szczególne wskazania: rzucawka

Leki blokujące receptory

adrenergiczne

1. Labetalol

Dawkowanie: 20 –80 mg i.V. we wstrzyknięciach co

10 minut,

Początek działania: 5-10 minut
Czas działania: 3-6 godziny,
Efekty uboczne: wymioty, cierpnięcie skóry głowy,
uczucie pieczenia w gardle, zawroty głowy, blok A-V,
hipotonia ortostatyczna
Szczególne wskazania: większość stanów

naglących,

z wyjątkiem ostrej niewydolności serca

Leki blokujące receptory

adrenergiczne

2. Esmolol

Dawkowanie: 250 –50 ug/kg/min. (bolus); potem

50-100 ug/kg/min i.v, można powtórzyć bolus
po 5 minutach lub zwiększyć wlew

Początek działania: 1-2 minuty
Czas działania: 10-30 minut,
Efekty uboczne: hipotonia ortostatyczna,

nudności, blok A-V

Szczególne wskazania: rozwarstwienie aorty,

okres okołooperacyjny

Leki blokujące receptory

adrenergiczne

3. Fentolamina

Dawkowanie: 5-15 mg. i.v,
Początek działania: 1-2 minuty
Czas działania: 3-10 minut
Efekty uboczne:tachykardia, ból głowy,

zaczerwienienie twarzy

Szczególne wskazania: nadmiar

katecholamin (guz chromochłonny)

Leki blokujące receptory

adrenergiczne

4. Urapidyl

Dawkowanie: 10- 50 mg. i.v, następnie powtórzyć lub

wlew i.v, początkowo 2 mg /godzinę, następnie 9 mg/h

Początek działania: 1-5 minut
Czas działania: 1-2 godziny
Efekty uboczne:tachykardia lub bradykardia, ból głowy
i zwroty, nudności, wymioty, kołatania serca, uczucie

ucisku

za mostkiem, zaburzenia rytmu serca
Szczególne wskazania: większość stanów naglących

Klonidyna

- hamuje aktywność układu współczulnego

pobudzając receptory adrenergiczne alfa 2 oraz

w mniejszym stopniu receptory

imidazolowe w OUN.

- Stosuje się ja w dawce 0,075 – 0,15 mg –3xdz)

w skojarzeniu z diuretykiem

- działania nieporządne: senność, suchość w

jamie ustnej, upośledzenie sprawności

intelektualnej, zaburzenia potencji, bradykardia

- Nagłe odstawienie leku może spowodować

gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego.

Leki stosowane

Leki działające z opóźnieniem (początek

działania w ciągu kilkudziesięciu minut-
kilku godzin):

- Klonidyna

:

0,15 mg i.m

- Rezerpina

:

2,5 mg i.m.

- Kaptopril

:

12,5- 50 mg p.o.

- Werapamil

:

40-120 mg p.o. (120-240 mg/dobę)

-

Atenolol

:

25 mg p.o.

Niestabilna choroba wieńcowa

Zawał serca bez uniesienia ST

(NSTEMI)

Ostry zespół wieńcowy bez uniesienia ST

jest zespołem klinicznym spowodowanym
przez świeże lub narastające ograniczenie
przepływu krwi przez tętnicę wieńcową
(niestabilna choroba wieńcowa)
doprowadzające u części chorych do
martwicy małych obszarów mięśnia
sercowego (NSTEMI) przejawiającej się
wzrostem stężenia markerów martwicy
(troponin) we krwi, bez świeżego uniesienia
odcinka ST w ekg.

Niestabilna choroba wieńcowa

Zawał serca bez uniesienia ST

(NSTEMI)

Objawy podmiotowe:
- ból w klatce piersiowej

odpowiadający dławicy piersiowej,

- W odróżnieniu od stabilnej choroby

wieńcowej ból nie ustępuje po 5

minutach po ustaniu działania

wywołujących je czynników lub

przyjęciu azotanu, lecz trwa dłużej

Niestabilna choroba wieńcowa

Zawał serca bez uniesienia ST

(NSTEMI)

Objawy przedmiotowe:
Nie ma charakterystycznych objawów.
- U części pacjentów może nie być

żadnych

- U innych mogą wystąpić objawy

związane z niewydolnością serca

- Zaburzenia rytmu

Niestabilna choroba wieńcowa

Zawał serca bez uniesienia ST

(NSTEMI)

1. Badania laboratoryjne: wzrost stężenia

Troponin i CKMB masa

2. W ekg:
-

obniżenie odcinka ST w dwóch sąsiednich

odprowadzeniach

-

Ujemny załamek T lub zmiana załamków T

uprzednio ujemnych

3. RTG: może ujawnić cechy innych chorób

wywołujących bół dławicowy lub niewydolność

4. ECHO- może ujawnić zaburzenia kurczliwości

mięśnia sercowego

5. Koronarografia- zmiany w tętnicach

wieńcowych odpowiadające za za UA/NSTEMI

Niestabilna choroba

wieńcowa

Postępowanie przedszpitalne:

-unieruchomienie chorego i zapewnienie
dostępu do żyły
-Nitrogliceryna lub dwunitrosorbitol –tabl.
(jeżeli ciśnienie skurczowe>90mmHg)
-Aspiryna 150-300mg doustnie
-Narkotyczne leki p-bólowe (Morfina,

Fentanyl)

-szybki transport do szpitala

Faza szpitalna NSTEMI

- leki p/bólowe
- Clopidogrel
- Blokery GP IIb/IIIa
- B- blokery i.v, p.o
- Nitrogliceryna i,v
- Diltiazem lub werapamil (gdy nie b-blokery)
- Statyna
- Leczenie inwazyjne

Podstawowe cele leczenia

UA /NSTEMI

1. Przeciwdziałanie niedokrwieniu mięśnia

sercowego: morfina, azotany, b-blokery,

blokery kanału wapniowego, IKA, zabieg

rewaskularyzacyjny (PCI lub CABG)

2. Stabilizacja blaszki miażdżycowej: b-

blokery, IKA, statyny

3. Działanie p/zakrzepowe: ASA, pochodne

tienopirydyny (clopidogrel, tiklopidyna),

blokery GP IIb/ IIIa (abciksimab,

tirofiban), heparyna

Leczenie p/niedokrwienne

1.

Azotany- najpierw azotan krótkodziałający (NTG –

tabl, aorozol), po przyjęciu do szpitala NTG we

wlewie i.v 5 – 200 ug/min., dawkę zwiększa się

stopniowo co 5 min.

2.

B- blokery – leki te nie tylko znoszą

niedokrwienie, ale zmniejszają ryzyko zgonu lub

zawału. Początkowo – Metoprolol i.v

3.

Blokery kanału wapniowego- tam gdzie nie można

zastosować b- blokera

4.

IKA

5.

Morfina

6.

Statyna

Leczenie p/zakrzepowe

• 1. Heparyna drobnocząsteczkowa albo

niefrakcjonowana.

2. Leki p/płytkowe: ASA – 150- 300 mg,

zaleca się tez stosowanie pochodnych

tienopirydyny – Klopidogrel (300-600 mg

– dawka nasycająca, następnie 75 mg/d)

Gdy planuje się CAGB – należy nie podawać

Klopidogrelu na 5-7 dni przed operacją.

3. Chorzy dużego ryzyka, zwłaszcza

poddani PCI powinni otrzymać przed

zabiegiem i.v bloker GP IIb/IIIa

Leczenie inwazyjne

- PCI lub CAGB

Zawał serca z uniesieniem ST

Jest zespołem klinicznym spowodowanym

zwykle ustaniem przepływu krwi przez
tętnicę wieńcową wskutek jej
zamknięcia, doprowadzającym do
martwicy mięśnia sercowego,
przejawiającej się wzrostem stężenia jej
markerów we krwi i
przetrwałym uniesieniem odcinka ST
w EKG

Zawał serca z uniesieniem ST

Etiologia i patogeneza
STEMI jest najczęściej

spowodowany zakrzepem krwi
zamykającym światło tętnicy
wieńcowej i powstającym w
miejscu uszkodzenia niestabilnej
blaszki miażdżycowej.

Ostry zawał serca

Najczęstsze objawy przedmiotowe w zawale serca

:

- ból w klatce piersiowej
- nudności, wymioty
- tachykardia
- bradykardia
- spadek RR
- III ton serca
- zastój płucny
- wstrząs
- szmer skurczowy
- tarcie osierdzia

Ostry zawał serca

1. Dane z wywiadu: typowy ból zawałowy,

trwający ponad 20-30 minut lub więcej

(okolica zamostkowa, przedsercowa,

międzyłopatkowa, lewa łopatka; ból nietypowy-

nadbrzusze, gardło, prawy bark, żuchwa)

2. Obraz elektrokardiograficzny:
a)Łukowate uniesienie ST o typie fali

Pardee`go

b)Pojawienie się patologicznego załamka Q
c)Wystąpienie T wieńcowego
3. Nowopowstały blok lewej odnogi pęczka P-H

uważa się za elektrokardiograficzny objaw

STEMI równoważny uniesieniu odcinka ST.

Ostry zawał serca

1. Cechy pozwalające podejrzewać świeży

zawał serca w przypadku bloku lewej
odnogi pęczka P-H to: obecność zespołu
QS w V1-V4 oraz załamka Q w V5-V6.

2. W 50- 70% zawałów z uniesieniem ST

znad ściany dolnej występuje tak zwane
lustrzane obniżenie odcinka ST w
odprowadzeniach znad ściany
przedniej lub bocznej.

Ostry zawał serca

Badania enzymatyczne:
wzrost Troponiny I i CKMB masa,

CPK,

ASPAT, LDH

Ostry zawał serca

Leczenie przedszpitalne:
1. NTG – tabl. pod język
2. ASA –300 mg
3. morfina

Faza szpitalna

1.

Tlen do oddychania

2.

NTG we wlewie 5-20 ug/min.

P/wskazana, gdy:
-RR skurczowe poniżej 90 mmHg
-Bradykardia < 50/min
-

tachykardia > 100 min,

-

Podejrzenie zawału prawej komory

-

Przyjęcie w ciągu ostatnich 24 h Sidenafilu

(Viagry)

3. Morfina- 2-5 mg i.v

Faza szpitalna

4.

Leki p/płytkowe: ASA- 300 mg, Klopidogrel

75 mg /dobę

5. B-blokery: Metoprolol 5 mg i.v co 2-5 min,

do msx dawki 15 mg, potem 1090 mg /dobę

6. IKA
7. Leki p/krzepliwe; u chorych z rozległym

zawałem ściany przedniej, migotaniem

przedsionków, skrzepliną w lewej komorze

lub we wstrząsie kardiogennym należy

zastosować heparynę w dawce

leczniczej- drobnocząsteczkową s.c lub

niefrakcjonowaną i.v (60 j/kg masy ciała

Leczenie reperfuzyjne

Fibrynoliza:
1. Początek objawów < 3 godz i opóźnienie

PCI

2. Pracownia hemodynamiczna niedostępna
3. Utrudniony dostęp do tętnicy
4. Brak dostępu do doświadczonego

ośrodka

5. Przedłużony transport

Leczenie reperfuzyjne

PCI
1. Doświadczony ośrodek z kardiochirurgią
2. Czas od przyjazdu do wypełnienia

balonu<90 min

3. Wstrząs kardiogenny
4. P/wskazania do fibrynolizy (ryzyko

krwawienia)

5. Początek objawów >3 h
6. Wątpliwości diagnostyczne

Leczenie trombolityczne

Wskazania:

1. ból zawałowy trwający do 12 godzin ze zmianami w ekg:
- uniesienie ST w co najmniej 2 lub więcej

odprowadzeniach

- ostry blok odnogi pęczka Hisa
2. Chorzy między 12 a 24 godziną od początku bólu z nadal

utrzymującym się bólem zawałowym i uniesieniem ST

3. Wskazania względne:
- wiek powyżej 75 lat
- Chorzy przyjęciu po upływie 12 godzin od początku bólu

zawałowego

- chorzy z ciśnieniem rozkurczowym >110 mmHg lub

skurczowym > 175 mmHg

- przebyty udar mózgu powyżej 6 miesięcy, bez objawów

neurologicznych

Leczenie trombolityczne

Leczenie trombolityczne- przeciwwskazania

a) bezwzględne

:

- świeżo przebyty udar mózgu (<2

miesiące)

- czynne krwawienie wewnętrzne
- ciężki uraz , zabiegi chirurgiczne

(ostatnie 2 tygodnie)

- podejrzenie tetniaka rozwarstwiającego

aorty

- skaza krwotoczna
- ciąża

Leczenie trombolityczne

Leczenie trombolityczne- przeciwwskazania

a) względne:

- Przebyty udar mózgu ponad 2 miesiące temu
- Ciężkie nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie
- Aktualne zażywanie leków

przeciwzakrzepowych

- Świeży uraz , operacje
- Czynny wrzód trawienny
- Niewydolność nerek i wątroby
- Czynny proces nowotworowy

Leczenie trombolityczne

Wybór leku trombolitycznego:

Tkankowy aktywator plazminogenu- gdy

:

1. Uczulenie na streptokinazę
2. Niedawno przebyta infekcja

paciorkowcowa

3. Ponowne podanie leku trombolitycznego

po leczeniu streptokinazą

4. Ból do 4 godzin
5. Hipotonia poniżej 90 mmHg
6. Wiek < 75 lat

Wybór leku

trombolitycznego

Wybór leku trombolitycznego

Streptokinaza, gdy

:

- chorzy po 75 roku życia
- ból zawałowy trwający ponad 6 godzin
- zwiększone ryzyko udaru
- wstrząs kardiogenny

Dawkowanie leków

trombolitycznych

Dawkowanie leków trombolitycznych

1. Streptokinaza- 1,5 mln j. We wlewie i.v.

w ciągu 1 godziny

2. Tkankowy aktywator plazminogenu-

1 mg/kg m.c. do 100 mg i.v. w ciągu 1,5 godziny

(bolus 15 mg, następnie wlew

0,75 mg/kg/30 min i pozostała dawka we wlewie z

szybkością 0,5 mg/kg w ciągu 60 minut.

3. APSAC- 30 j.i.v. w ciągu 5 minut
4. Urokinaza- 2-3 mln j. we wlewie i.v. w ciągu 60

minut

Powikłania po leczeniu

trombolitycznym

1. Krwawienia:
- małe (miejsca wkłuć)
- duże
- do OUN
2. Odczyny alergiczne
3. Hypotonia
4. Pęknięcie serca
5. Uszkodzenie mięśnia sercowego

Obrzęk płuc

1.Przyczyny sercowe:

-ostra niewydolność wieńcowa
-zawał serca
-zaostrzenie przewlekłej

niewydolności serca

-wady zastawkowe
-zaburzenia rytmu

Objawy obrzęku płuc

-duszność
-przymusowa pozycja siedząca
-kaszel
-pienista wydzielina
-pobudzenie psychoruchowe
-tachykardia
-sinica
-świsty, furczenia i rzężenia nad całymi

polami

płucnymi

Postępowanie

przedszpitalne

Pozycja siedząca z opuszczonymi

1.

kończynami dolnymi

Tlen przez maskę lub cewnik nosowy-5

l/min

Wywiad niewydolności nerek

(+)

(-)

Furosemid 80-100 mg i.v.

Furosemid 40 mg i.v

• Pomiar ciśnienia tętniczego

prawidłowe/podwyższone Obniżone

*NTG 0,5-1 mg *Dopamina i.v 2-
10ug/kg/min
* Morfina 5mg i.v
oraz
Dehydrobenzperidol 2,5-5mg i.v

ewentualnie

*Aminofilina 250 mg i.v * Digoxyna o,25

mg i.v

Pomiar tętna (monitorowanie EKG)

Przyśpieszone>100/min Zwolnione <50/min

Wcześniej naparstnicowany Atropina 0,5-1 mg

i.v

Bez tak nie Digoxyna 0,25-0,5mg i.v.
Digoxyny z szybką czynnością

komór

Transport do szpitala w pozycji
siedzącej (położenie płasko

może

wywołać zatrzymanie

krążenia)

Obrzęk płuc

Postępowanie w szpitalu

1. Pozycja siedzącą z opuszczonymi kończynami
2. Tlenoterapia (6-10 l/min)
3. Leki podstawowe:
- Furosemid i.v. dawka wstępna 40-80 mg

(powtarzamy po 30-60 min)

- NTG i.v. –5-10 ug/min, zwiększając stopniowo

przepływ o 5 ug/min co 5 min

- Morfina 2,5- 5 mg i.v. powtarzamy po 2,5 mg

co 10-15 min. do dawki łącznej 20 mg

4. Leki uzupełniające: Aminofilina 250mg i.v
Digoxin 0,25- 0,5 mg i.v

Częstoskurcz nadkomorowy

Definicja
Częstoskurcz nadkomorowy jest to

każdy

rytm o częstości >100 minutę, który

powstaje

powyżej pęczka Hissa.

Częstoskurcz nadkomorowy

Są 3 rodzaje częstoskurczu

nadkomorowego:

1. Częstoskurcz nawrotny w węźle

AV (AVNRT).

2. Częstoskurcz nawrotny

przedsionkowy (AVRT).

3. Częstoskurcz przedsionkowy (AT)

Częstoskurcz nadkomorowy

Etiologia:
- może występować u osób młodych

bez chorób współistniejących

- Arytmie powstają najczęściej w

mechanizmie krążącej fali (reenty)

Częstoskurcz nadkomorowy

-Występuje nagły początek i nagle ustępuje
- często nawraca
- Często towarzyszy wielomocz
Objawy:
- kołatanie serca
- zawroty głowy
- uczucie dyskomfortu w klatce piersiowej
- duszność
- omdlenia lub zasłabniecie

Częstoskurcz nadkomorowy

W ekg:
- załamek P ma inny kształt niż

załamek pobudzenia zatokowego

- załamek P jest umiejscowiony przed,

ukryty w lub za zespołem QRS

- zespoły QRS są prawidłowe lub

zniekształcone w przypadku

utrwalonego bloku

wewnątrzkomorowego

Częstoskurcz nadkomorowy

Postępowanie niefarmakologiczne:
- próba Vasalvy
- Masaż zatoki tętnicy szyjnej
Masaż zatoki tętnicy szyjnej jest

niebezpieczny w ostrym
niedokrwieniu mięśnia sercowego,
zatruciu naparstnicą i u
osób w wieku podeszłym

Częstoskurcz nadkomorowy

Leczenie farmakologiczne

Częstoskurcz nadkomorowy

Zaburzenia hemodynamiczne

Kardiowersja

Rytm zatokowy

Częstoskurcz nadkomorowy bez zaburzeń

hemodynamicznych z wąskimi zesp QRS

Zabiegi zwiększające napięcie nerwu błędnego

Nieskuteczna

Adenozyna 6-12 mg i.v
lub
Werapamil 5 –10 mg i.v
lub
Metoprolol 5-10 mg i.v
lub
Flekainid 70-100mg i.vb
lub
Propafenon 70-140 mg i.v
lub
Amiodaron

Częstoskurcz nadkomorowy z

szerokimi zespołami QRS

1. Jest tu nieznany mechanizm
2. Opcje terapeutyczne:
-

Sotalol i.v

-

Lidokaina i,v

-

Amiodaron i.v

Częstoskurcz przedsionkowy (AT)

• Może być: - napadowy
• - ustawiczny
Może być:
- jednoogniskowy- przyśpieszony do 100-

250/min. Miarowy rytm wywodzący się z

przedsionka

- Wieloogniskowy- rytm niemiarowy, wolniejszy,

załamki P maja co najmniej 3 różne kształty.

Objawy: często bez objawów

AT jednoogniskowy

• Może występować w:
• 1. Chorobach serca- zawał
• 2. Zapaleniu płuc
• 3. Nadczynności tarczycy i

hypowolemii

• 4. Po przedawkowaniu leków,

zwłaszcza glikozydów nasercowych

• 5. Po nadużywaniu alkoholu

AT wieloogniskowy

• Najczęściej współistnieje z

chorobami płuc, ciężką
niewydolnością serca.

• Może być skutkiem zaburzeń

metabolicznych i elektrolitowych

Objawy: są podobne jak w innych
częstoskurczach.

AT wieloogniskowy

Leczenie w ostrej fazie:

- w większości przypadków ustępuje po

podaniu adenozyny,

- B-bloker lub bloker kanału wapniowego

rzadko przerywa częstoskurcz

- Można zastosować Propafenon albo

Flekainid, Sotalol lub Amiodaron

AT w przypadku przedawkowania

Digoksyny

Ważne jest

:

1. Odstawienie leku
2. Utrzymanie stężenia potasu w

przedziale 4,5 – 5,0 mmol/L

W zatruciu Digoksyną

- kardiowersja

grozi asystolią

Leczenie przewlekłe AT

• 1. Stosowanie B-blokera lub blokera

kanału wapniowego.

• Gdy leki te nie przynoszą efektu ,

to stosujemy: Sotalol lub Amiodaron

Inne sposoby leczenia:
- ablacja

Bradykardia

-To częstotliwość rytmu serca

poniżej 50/min.

-może być napadowa lub stała
-może być wynikiem:
a)zwolnienia rytmu zatokowego
b)bloku zatokowo-przedsionkowego
c)bloku przedsionkowo-komorowego

Bradykardia

Przyczyny:
- choroba niedokrwienna serca
- zapalenie mięśnia sercowego
- choroba węzła zatokowego
- mocznica
- hiperkaliemia
- uraz serca
- niedoczynność tarczycy
- uraz czaszkowo-mózgowy
- leki (digoksyna, b-blokery, werapamil,

diltiazem)

Bradykardia

Bradykardia – jako zjawisko

fizjologiczne:

-występuje w godzinach nocnych jako

przewaga układu współczulnego, u
sportowców

- jako odruch na zabiegi zwiększające

napięcie nerwu błędnego

Postępowanie w bradykardii

Niewydolność węzła zatokowego

(blok zatokowo-przedsionkowy)

Objawy kliniczne:
- Pełne lub poronne zespoły MAS
- zaburzenia hemodynamiczne

Tak Nie

-Czasowa elektrostymulacja - postępowanie

przyczynowe

-Atropina 1 mg i.v doraźnie - postępowanie objawowe
-Postępowanie przyczynowe - atropina 1 mg i.v doraźnie
- profilaktycznie

elektrostymulacja

Leki stosowane w bradykardii

1. Atropina- doraźnie 0,5 mg i.v, powtarzając

do dawki łącznej 3 mg, 1 mg i.v co 4
godziny.

2. Bellapan- 0,25 mg p.o co 4-6 godzin.
3. Spasmophen- 10 mg p.o co 8 godzin
4. Isoprenalina (Isuprel, Novodrin) – 0,5 mg

i.v co 4 godziny. wlew i.v 1mg/250 ml 5%
glukozy z szybkością 1-10 ml/min

5. Orcyprenalina (Allupent, Astmopent)- 20

mg p.o co 4-6 godzin, 0,5 – 1 mg i.v co 4-6
godzin. Bolus 0,25 0 -,5 mg. I.v., a potem
wlew 5-10 ug/min

Częstoskurcz komorowy

1 Jest to czynny rytm komorowy, może mieć

charakter częstoskurczu napadowego o

częstotliwości 130-250/min lub przyśpieszonego

rytmu komorowego o częstotliwości 50-100/min.

2. Częstoskurcz komorowy składający się z 3 lub

więcej kolejno po sobie następujących pobudzeń

komorowych ustępujący przed upływem 30

sekund określony jest nieutrwalony.

3. Częstoskurcz komorowy utrzymujący się ponad

30 sekund jest nazywany utrwalonym.

Częstoskurcz komorowy

- występuje prawie wyłącznie u

osób z chorobą
organiczną serca

- często występuje w świeżym

zawale

- w tętniaku pozawałowym

Częstoskurcz komorowy

Co przemawia za częstoskurczem
komorowym:
1. Brak wpływu nerwu błędnego.
2. Rozkojarzenie przedsionkowo-komorowego
3. Pojedyncze prawidłowo ukształtowane

zespoły QRS

4. Szerokie zespoły QRS > 0,14 s
5. Odchylenie osi zespołu QRS w`lewe
6. Kształt zespołu QRS: R lub Rr` w V1
QS lub rS w V6

Częstoskurcz komorowy

Częstoskurcz komorowy

zaburzenia hemodynamiczne

kardiowersja elektryczna
200 J
Nieskuteczna Skuteczna

Lidokaina 100 mg i.v
lub Amiodaron 300 mg i.v lub
Tosylan bretylim

Tętniak rozwarstwiający aorty

1. Tętniak rozwarstwiający aorty to
rozwarstwienie w obrębie je błony
środkowej przez krwiak śródścienny.
2. Występuje najczęściej w obrębie aorty
wstępującej, następnie w odcinku bliższym
części zstępującej aorty piersiowej, zaś
sporadycznie w łuku aorty i aorcie brzusznej.
3. Rozwarstwienie może się szerzyć

proksymalnie lub dystalnie na różnym odcinku

naczynia.

Tętniak rozwarstwiający aorty

Do czynników sprzyjających wystąpieniu

tętniaka rozwarstwiającego należą:

1.

Zespół Marfana.

2.

Nadciśnienie tętnicze- zwłaszcza w

fazie złośliwej.

3.

Zwężenie ścieśni aorty.

4.

Dwupłatkowa zastawka aorty.

5.

Płeć męska.

6.

U kobiet trzeci trymestr ciąży

Tętniak rozwarstwiający aorty

Trzy typy rozwarstwienia wg. Klasyfikacji De Bakeya:

1. Typ pierwszy tętniaka zaczyna się w aorcie

wstępującej, rozprzestrzenia się na łuk aorty poza
ujście lewej tętnicy podobojczykowej, niekiedy
obejmuje aortę piersiową` i brzuszną, aż do
tętnic biodrowych.

2. Typ drugi tętniaka rozpoczyna się w aorcie

wstępującej, a jego zakończenie nie przekracza
ujścia lewej tętnicy podobojczykowej, (typ pierwszy
i drugi nazywane są typem rozwarstwienia
proksymalnego).

3. Typ trzeci- rozwarstwienie dystalne- zaczyna się

poza ujściem tętnicy podobojczykowej i
rozprzestrzenia się wzdłuż aorty zstępującej na
aortę brzuszną

Tętniak rozwarstwiający aorty

Najgroźniejszym następstwem jest –
pęknięcie aorty.

Niekiedy wytwarza się drugie

połaczenie krwiaka śródciennego
ze światłem aorty, tzw. aorta
dwukanałao

Tętniak rozwarstwiający aorty

Objawy:
1. Nagły, rozdzierający ból w klatce

piersiowej(zamostkowy-
rozwarstwienie proksymalnie, lub
międzyłopatkowy- rozwarstwienie
dystalne).

2. Ból przemieszcza się zgodnie z

kierunkiem rozwarstwienia się
ściany aorty.

3. Zlewne poty

Tętniak rozwarstwiający aorty

Objawy:
4. Bladość
5. Uczucie lęku
6. Nudności i wymioty
7. Zasłabnięcie aż do omdlenia i wsrtząsu

kardiogennego

8. Różnica RR skurczowego na kończynach

górnych o ponad 15 mmHg

9.

Asymetria tętna na tętnicach obwodowych.

10.

Szmer skurczowy ostrej niedomykalności

aortalnej najgłośniejszy w pozycji siedzacej w

pochyleniu do przodu i na zatrzymanym oddechu.

11.

Cechy niedokrwienia se4rca, mózgu, narzadów

trzewnych, nerek i kończyn.

Tętniak rozwarstwiający aorty

Postępowanie:
1. Unieruchomienie chrego
2. Dostęp do żyły
3. Monitorowanie oddechu, tętna, RR
4. Echo przezprzełykowe
5. Tomografia komputerowa
6. Rezonans magnetyczny
7. Walka z`bólem (narkotyki)
8. Odstawienie leków p/krzepliwych
9. Obniżenie RR skurczowego do 100-120 mmHg
(b-bloker i.v, nitroprusydek sodu i.v, labetalol)
10. Przy niskim RR postępować jak we wstrząsie

kardiogennym

Cd postępowanie

11. Leczenie operacyjne:
- rozwarstwienie proksymalne
- Powikłane rozwarstwienie dystalne
12. Leczenie zachowawcze:
- niepowikłane rozwarstwienie dystalne

-
- Beta bloker

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ