Definicja
• Wrzodziejące zapalenie jelita
grubego - colitis ulcerosa
:
przewlekłe ,nawracające rozlane
zapalenie
błony śluzowej jelita
grubego o nieznanej etiologii,
zlokalizowane w odbytnicy skąd
może rozprzestrzeniać się w
kierunku proksymalnym na inne
części jelita.
Epidemiologia
•
- najczęściej chorują osoby w wieku
20-30 lat i 50-60 lat,
- u 15% pacjentów choroba zaczyna
się w wieku dziecięcym lub
młodzieńczym
- występuje częściej w aglomeracjach
miejskich
- najczęściej w krajach anglosaskich
Diagnostyka
• badanie endoskopowe z
pobraniem wycinków
• wlew cieniujący
Zmiany
makroskopowe
• przekrwiona, matowa, ziarnista błona
śluzowa
• brak rysunku naczyniowego
• w cięższych przypadkach ubytki błony
śluzowej
• zmiany rozpoczynają się w odbytnicy i
szerzą się proksymalnie
• odbytnica zawsze jest zajęta
Zmiany mikroskopowe
• nacieki granulocytowe i z
komórek jednojądrzastych w
blaszce właściwej
• ropnie krypt
• zaburzenie architektury krypt
• wybitne zmniejszenie ilości
komórek kubkowych
Kontrola
•
kolonoskopia co 1-2 lata u
chorych z chorobą co najmniej
10-letnią i sięgającą do zagięcia
wątrobowego lub dalej
• przy lewostronnej lokalizacji
choroby nadzór wymagany jest
po okresie 15 lat trwania
choroby
Nadzór
onkologiczny
•Ryzyko raka w colitis ulcerosa wynosi:
– 5-10% u chorych z 20-letnią chorobą
– 12-20% u chorych z 30-letnią chorobą
•Dodatkowe czynniki ryzyka:
– zajęcie całego jelita grubego
– początek choroby przed 15 rokiem
życia
Aktywność choroby
• 0° - prawidłowa błona śluzowa,
• 1° - zmiany nieaktywne: zaczerwienienie i niewidoczna
• siatka naczyń,
• 2° - zmiany średnio aktywne: jak w stopniu 1 plus
• krwawliwość kontaktowa,
• 3° - zmiany aktywne: jak w stopniu 1 plus krawienie
• samoistne
• 4° - gdy dodatkowo stwierdza się niewielkie
owrzodzenia,
• 5° - gdy obecne są zlewające się owrzodzenia
Cele leczenia
zachowawczego
• 1. Opanowanie ostrego rzutu choroby
• 2. Zmniejszenie częstości jej
nawrotów
• 3. Przywrócenie i utrzymanie
należytego
stanu odżywienia
• 4. Podjęcie w odpowiednim czasie
decyzji o operacji
Kryteria diagnostyczne
rzutu choroby
wg. Truelove’a i Wittsa
• rzut lekki średniociężki
ciężki
• Liczba wypróżnień do 4 na dobę 4 - 6 na dobę 6 na dobę
• Ilość krwi w stolcu niewielka duża b. duża
• Tętno/min prawidłowe 80 -100 >100
• Ciepłota ciała [°C] prawidłowa do 38 >38
•
• Hemoglobina [g%] prawidłowa 14 - 10.5 <10.5
• OB [mm/godz] prawidłowe 15 - 30 >30
Lekki rzut choroby
diagnostyka
• 1. Badanie przedmiotowe i podmiotowe.
• 2. Rektoskopia lub sigmoidoskopia
– przy pierwszym rzucie choroby z
biopsją.
• 3. Podstawowe badania laboratoryjne
• 4. Na początku choroby wykluczyć
zapalenia infekcyjne.
Lekki rzut choroby -
leczenie
• 1. Normalny tryb życia i
odżywiania.
• 2. Preparat 5-ASA (3x0,5-1g)
doustnie.
• 3. Glikokortykoidy (hydrokortyzon
•
1x100mg) i/lub preparat 5-ASA
(1x1g) doodbytniczo.
Leczenie podtrzymujące
• 1. Stałe podawanie preparatu 5-ASA
– (1.2-1.5g/dobę) drogą doustną.
• 2. Doodbytnicze preparaty 5-ASA
(wlewki, czopki), które mogą być
podawane co 2-3 dni.
Sredniociężki rzut -
leczenie
•1. Próba wyłączenia mleka i potraw
bogatoresztkowych
z diety.
•2. Uzupełnianie niedoborów
•3. Glikokortykoidy doustnie (prednizon śr.
40mg/dobę)
•4. Preparat 5-ASA (1-2g/dobę) doustnie.
•5. Hydrokortyzon (100mg) lub preparat 5-ASA
(1g) 1x dziennie we wlewkach
doodbytniczych.
Ciężki rzut - leczenie
zachowawcze
• 1. Hospitalizacja ( Ośrodek Intensywnej Terapii)
• 2. Uzupełnienie niedoborów krwinkowych,
białkowych
• i elektrolitowych drogą dożylną.
• 3. Żywienie paraenteralne.
• 4. Glikokortykoidy dożylnie hydrokortyzon 75-100
mg co 6 godz.
• 5. W przypadkach z dowiedzioną infekcją
bakteryjną - antybiotyk(i) o szerokim spektrum
działania + metronidazol 3x500 mg na dobę
dożylnie.
Ciężki rzut - leczenie
zachowawcze
• Brak poprawy w ciągu 2 miesięcy:
• - próba leczenia azatiopryną
• - lub 6-merkaptopuryną
Wskazania do
leczenia
operacyjnego -
pilne
• Megacolon toxicum
• tzw. ciężkie objawy endoskopowe:
– głębokie owrzodzenia, które albo
są podłużne i przypominają tory
kolejowe albo są tak rozległe że
widać tylko pojedyncze wyspy
śluzówki
Wskazania do leczenia
operacyjnego - planowe
• Dysplazja łagodna po kontroli /3 m-ce/
• Dysplazja ciężka
• DALM (dysplasia associated lesion or mass):
– Przy stwierdzeniu dysplazji w jakiejkolwiek zmianie
makroskopowej (szczególnie plackowatego
uniesienia błony śluzowej)
• Brak poprawy po leczeniu zachowawczym albo
• wystąpienie nasilonego krwawienia.
•
Historia leczenia
chirurgicznego
• 1913 - Brown - appendicostomia i płukanie
jelita.
• 1935 - Cahel - odcinkowe resekcje jelita,
zespolenia omijające
• 1944 - Strauss - proktokolektomia z
ileostomią /znana w końcu XIX w./
• 1957 - Devine - kolektomia z zespoleniem
ieleo-rektalnym
• 1969 - Kock - wewnątrzotrzewnowy zbiornik
Leczenie chirurgiczne
• proktokloektomia z ileostomią
• kolektomia z ileostomią
• kolektomia z zespoleniem
krętniczo-odbytniczym
• proktokolektomia z zespoleniem
krętniczo-odbytowym z
wytworzeniem zbiornika jelitowego.
Leczenie operacyjne
Proktokolekto
mia z
jejunostomią
Wewnątrzotrzewnowy
zbiornik Kock’a
• 1969 rok -
zbiornik
• 1972 rok -
zastawka
Leczenie operacyjne
Kolektomia z
zespoleniem
krętniczo-
odbytniczym
Proktokolektomia z
zespoleniem
ileo-analnym /historia/
• 1900r. - Hochenegg i Vignolo
• 1933r. - Nissen
• 1947r. - Ravitch i Sabiston
• 1977r. - Martin
• 1955r. - Valiente i Bacon
Proktokolektomia z
wytworzeniem zbiornika
jelitowego
i zespoleniem ileo-
analnym
• 1978r. - Parks i Nicholls - zbiornik „S”
• 1980r. - Utsonomija - zbiornik „J”
• 1986r. - „podwójny szew
mechaniczny” wg Knighta
zmodyfikowana przez Healda i
Allena
Proktokolektomia z
zespoleniem ileo-analnym -
technika operacji
• „mucosectomia”
• zbiornik
jelitowy
• zespolenie z
odbytem
Proktokolektomia z
zespoleniem ileo-analnym -
technika operacji
• zbiornik „J”
• „podwójny szew
mechaniczny” wg
Knighta
zmodyfikowana przez
Healda i Allena
Zbiorniki jelitowe
Wskazania
do leczenia operacyjnego
• CZĘSTE:
• 1. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
• 2. Rodzinna polipowatość jelita grubego.
• RZADKIE:
• 1. Raki synchroniczne jelita grubego.
• 2. Mnogie polipy jelita grubego.
• 3. Nieokreślona postać zapalenia jelita
grubego.
Przeciwwskazania
do leczenia
operacyjnego
• BEZWZGLĘDNE:
• 1. Choroba Leśniowskiego - Crohna
• 2. Rak dolnej trzeciej części odbytnicy.
• 3. Słabe napięcie zwieraczy
• 4. Stan toksyczny /megacolon toxicum/
• 5. Duży guz włóknisty
.
Przeciwwskazania
do leczenia
operacyjnego
• .
• WZGLĘDNE:
• 1. Podeszły wiek /po 60 roku życia/
• 2. Przerzuty nowotworowe.
• 3. Przetoki opołoodbytnicze.
• 4. Wcześniejsze zabiegi resekcyjne jelita
krętego.
• 5. Otyłość, wąska miednica.
• 6. Ciężkie choroby współistniejące.