Bez tytułu slajdu

Wrzodziejące zapalenie

jelita grubego

Wrzodziejące zapalenie

jelita grubego

Postępy diagnostyki i leczenia

Prof. dr hab. med. Maciej Świątkowski

Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych

AM w Bydgoszczy

Prof. dr hab. med. Maciej Świątkowski

Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych

AM w Bydgoszczy

Diagnostyka

Badanie endoskopowe z

pobraniem

wycinków stanowi podstawę

rozpoznania

wrzodziejącego zapalenia jelita

grubego.

Badanie endoskopowe z

pobraniem

wycinków stanowi podstawę

rozpoznania

wrzodziejącego zapalenia jelita

grubego.

Makroskopowe zmiany w colitis ulcerosa

• przekrwiona, matowa, ziarnista błona śluzowa
• w cięższych przypadkach ubytki błony śluzowej
• zmiany rozpoczynają się w odbytnicy i szerzą

się proksymalnie

• odbytnica zawsze jest zajęta (jedynie w

przypadkach gdy stosowane jest miejscowe
leczenie w postaci wlewek doodbytniczych
błona śluzowa odbytnicy może sprawiać
wrażenie zdrowej).

• przekrwiona, matowa, ziarnista błona śluzowa
• w cięższych przypadkach ubytki błony śluzowej
• zmiany rozpoczynają się w odbytnicy i szerzą

się proksymalnie

• odbytnica zawsze jest zajęta (jedynie w

przypadkach gdy stosowane jest miejscowe
leczenie w postaci wlewek doodbytniczych
błona śluzowa odbytnicy może sprawiać
wrażenie zdrowej).

Mikroskopowe zmiany w colitis

ulcerosa

Mikroskopowe zmiany w colitis

ulcerosa

Histologicznie stwierdza się:

• nacieki granulocytowe i z komórek

jednojądrzastych w blaszce właściwej

• ropnie krypt
• zaburzenie architektury krypt
• wybitne zmniejszenie ilości komórek

kubkowych

Histologicznie stwierdza się:

• nacieki granulocytowe i z komórek

jednojądrzastych w blaszce właściwej

• ropnie krypt
• zaburzenie architektury krypt
• wybitne zmniejszenie ilości komórek

kubkowych

Określenie zakresu zmian

Zakres zmian w obrębie jelita grubego można

najdokładniej ustalić wykonując endoskopię z
pobieraniem wycinków do badania histologicznego
z różnych części jelita.

Ustalenie tego zakresu jest ważne z kilku przyczyn:
•  wpływa na wybór sposobu leczenia
•  zajęcie całego jelita grubego nakazuje nadzór
   onkologiczny po upływie 10 lat trwania choroby.

Zakres zmian w obrębie jelita grubego można

najdokładniej ustalić wykonując endoskopię z
pobieraniem wycinków do badania histologicznego
z różnych części jelita.

Ustalenie tego zakresu jest ważne z kilku przyczyn:
•  wpływa na wybór sposobu leczenia
•  zajęcie całego jelita grubego nakazuje nadzór
   onkologiczny po upływie 10 lat trwania choroby.

Określenie aktywności choroby

0° - prawidłowa błona śluzowa,
1° - zmiany nieaktywna: zaczerwienienie i niewidoczna

    siatka naczyń,
2° - zmiany średnio aktywne: jak w stopniu 1 plus
    krwawliwość kontaktowa,
3° - zmiany aktywne: jak w stopniu 1 plus krawienie
    samoistne
4° - gdy dodatkowo stwierdza się niewielkie owrzodzenia,
5° - gdy obecne są zlewające się owrzodzenia

0° - prawidłowa błona śluzowa,
1° - zmiany nieaktywna: zaczerwienienie i niewidoczna

      siatka naczyń,
2° - zmiany średnio aktywne: jak w stopniu 1 plus
      krwawliwość kontaktowa,
3° - zmiany aktywne: jak w stopniu 1 plus krawienie
      samoistne
4° - gdy dodatkowo stwierdza się niewielkie owrzodzenia,
5° - gdy obecne są zlewające się owrzodzenia

Endoskopia w monitorowaniu i

decyzjach leczniczych

Endoskopia w monitorowaniu i

decyzjach leczniczych

W colitis ulcerosa należy stosować aktywne
leczenie aż do remisji endoskopowei i
histologicznej co pozwala zmniejszyć ryzyko
ponownego rzutu w okresie najbliższego roku.
Jeśli w czasie kolonoskopii stwierdzi się tzw.
ciężkie objawy endoskopowe (głębokie
owrzodzenia, które albo są podłużne i
przypominają tory kolejowe albo są tak rozległe
że widać tylko pojedyncze wyspy śluzówki) to
powstają wskazania do natychmiastowej
kolektomii.

Nadzór onkologiczny

Uznaje się, że ryzyko raka w colitis ulcerosa

wynosi 5-10% u chorych z 20-letnią chorobą i 12-
20% u chorych z 30-letnią chorobą.

Dodatkowymi czynnikami ryzyka poza czasem

trwania choroby są: zajęcie całego jelita grubego
oraz początek choroby przed 15 rokiem życia.

Proponuje się kolonoskopie kontrolne zo 1-2

lata u chorych z chorobą co najmniej 10-letnią i
sięgającą do zagięcia wątrobowego lub dalej.

Przy lewostronnej lokalizacji choroby nadzór

wymagany jest po okresie 15 lat trwania choroby.

Uznaje się, że ryzyko raka w colitis ulcerosa

wynosi 5-10% u chorych z 20-letnią chorobą i 12-
20% u chorych z 30-letnią chorobą.

Dodatkowymi czynnikami ryzyka poza czasem

trwania choroby są: zajęcie całego jelita grubego
oraz początek choroby przed 15 rokiem życia.

Proponuje się kolonoskopie kontrolne zo 1-2

lata u chorych z chorobą co najmniej 10-letnią i
sięgającą do zagięcia wątrobowego lub dalej.

Przy lewostronnej lokalizacji choroby nadzór

wymagany jest po okresie 15 lat trwania choroby.

Nadzór onkologiczny

W trakcie kolonoskopii pobiera się wycinki

co 10 cm z różnych odcinków prawidłowo
wyglądającego jelita grubego- od kątnicy do
odbytnicy (do oddzielnych buteleczek)

Pożądane jest aby badania wykonywać w

okresie remisji, gdyż aktywne zapalenie utrudnia
interpretację stwierdzonych zmian.

W trakcie kolonoskopii pobiera się wycinki

co 10 cm z różnych odcinków prawidłowo
wyglądającego jelita grubego- od kątnicy do
odbytnicy (do oddzielnych buteleczek)

Pożądane jest aby badania wykonywać w

okresie remisji, gdyż aktywne zapalenie utrudnia
interpretację stwierdzonych zmian.

Nadzór onkologiczny

Celem pobierania wycinków jest poszukiwanie
dysplazji.

Gdy nie stwierdzi się jej w żadnej części jelita

grubego zaleca się kontrolę za 1-2 lata.

Jeśli dysplazja jest wątpliwa kontrolę należy

przeprowadzić po 6 miesiącach.

Gdy dysplazja jest łagodna obowiązuje kontrola

za 3 miesiące, a po jej potwierdzeniu kolektomia.

Gdy stwierdzi się ciężką dysplazję zaleca się od

razu kolektomię albo dopiero po jej potwierdzeniu za
3 miesiące.

Celem pobierania wycinków jest poszukiwanie
dysplazji.

Gdy nie stwierdzi się jej w żadnej części jelita

grubego zaleca się kontrolę za 1-2 lata.

Jeśli dysplazja jest wątpliwa kontrolę należy

przeprowadzić po 6 miesiącach.

Gdy dysplazja jest łagodna obowiązuje kontrola

za 3 miesiące, a po jej potwierdzeniu kolektomia.

Gdy stwierdzi się ciężką dysplazję zaleca się od

razu kolektomię albo dopiero po jej potwierdzeniu za
3 miesiące.

Nadzór onkologiczny

Przy stwierdzeniu jakiejkolwiek zmiany

makroskopowej (szczególnie plackowatego
uniesienia błony śluzowej) pobiera się dodatkowe
wycinki z tej zmiany.

Gdy w tych wycinkach wykryje się

dysplazję (jej stopień nie ma znaczenia)
rozpoznaje się tzw. DALM (dysplasia associated
lesion or mass).

DALM stanowi wskazanie do

natychmiastowej kolektomii.

Przy stwierdzeniu jakiejkolwiek zmiany

makroskopowej (szczególnie plackowatego
uniesienia błony śluzowej) pobiera się dodatkowe
wycinki z tej zmiany.

Gdy w tych wycinkach wykryje się

dysplazję (jej stopień nie ma znaczenia)
rozpoznaje się tzw. DALM (dysplasia associated
lesion or mass).

DALM stanowi wskazanie do

natychmiastowej kolektomii.

Uwarunkowania patogenetyczne

leczenia

Uwarunkowania patogenetyczne

leczenia

Wiadomo, że w powstaniu nieswoistych

chorób zapalnych jelit uczestniczą czynniki
genetyczne i środowiskowe, zaś głównym
ogniwem patogenetycznym są zaburzenia
immunoregulacji, prowadzące do
niepohamowanego zapalenia toczącego się w
ścianie jelita.

Przeciwko tej nadmiernej reakcji zapalnej

ukierunkowana jest większość współczesnych
metod farmakoterapii stosowanych w colitis
ulcerosa.

Wiadomo, że w powstaniu nieswoistych

Przeciwko tej nadmiernej reakcji zapalnej

ukierunkowana jest większość współczesnych
metod farmakoterapii stosowanych w colitis
ulcerosa.

Cele leczenia zachowawczego

1. Opanowanie ostrego rzutu choroby

2. Zmniejszenie częstości jej nawrotów

3. Przywrócenie i utrzymanie należytego stanu

odżywienia

4. Podjęcie w odpowiednim czasie decyzji o

operacji.

1. Opanowanie ostrego rzutu choroby

2. Zmniejszenie częstości jej nawrotów

3. Przywrócenie i utrzymanie należytego stanu

odżywienia

4. Podjęcie w odpowiednim czasie decyzji o

operacji.

Aminosalicylany - mechanizm

działania

Aminosalicylany - mechanizm

działania

Salazosulfapirydyna - pod wpływem bakterii

okrężnicy rozkłada się na kwas 5-aminosalicylowy
(5-ASA, mesalazyna) odpowiedzialny za działanie
lecznicze oraz sulfapirydynę która wywołuje
większość objawów ubocznych.

Dokładny mechanizm działania nie jest

znany, wiadomo że 5-ASA hamuje biosyntezę
prostaglandyn, zmniejsza pobudzenie
granulocytów, a także usuwa wolne rodniki tlenowe
powstające w ogniskach zapalnych. Podobne
działanie wykazuje olsalazyna, inny lek z tej grupy.

Salazosulfapirydyna - pod wpływem bakterii

okrężnicy rozkłada się na kwas 5-aminosalicylowy
(5-ASA, mesalazyna) odpowiedzialny za działanie
lecznicze oraz sulfapirydynę która wywołuje
większość objawów ubocznych.

Dokładny mechanizm działania nie jest

Aminosalicylany - objawy

niepożądane

Aminosalicylany - objawy

niepożądane

Wadą salazosulfapirydyny są objawy

niepożądane pojawiające się przy stosowaniu jej w
dawkach w
iększych niż 2,0 na dobę
Najczęstsze to: bóle głowy, nudności, brak łaknienia
Rzadsze lecz zarazem groźniejsze to:
• wysypka skórna,
• niedokrwistość hemolityczna,
• agranulocytoza
• niepłodność męska

Wadą salazosulfapirydyny są objawy

Aminosalicylany - postacie i dawki

Preparat Nośnik Miejsce Dawka
Postać Osłonka uwalniania dobowa

[g]

Salazosulfa- Sulfapirydyna Okrężnica 2,0-4,0
  pirydyna
Olsalazyna Dimer mesalazyny Okrężnica 1,0-3,0
Mesalazyna
tabletki               Etyloceluloza Żołądek-okrężnica            2,0-4,0
tabletki            Żywica akrylowa L Jelito kręte-okrężnica 1,5-3,0
czopki                        - Odbytnica 0,5-

1,0
wlewki - Lewa połowa okrężnicy 1,0-4,0

Preparat Nośnik Miejsce Dawka
Postać Osłonka uwalniania dobowa

[g]

Salazosulfa- Sulfapirydyna                     Okrężnica                      2,0-4,0
  pirydyna
Olsalazyna Dimer mesalazyny Okrężnica 1,0-3,0
Mesalazyna
tabletki               Etyloceluloza Żołądek-okrężnica            2,0-4,0
tabletki            Żywica akrylowa L Jelito kręte-okrężnica 1,5-3,0
czopki                        - Odbytnica 0,5-

1,0
wlewki - Lewa połowa okrężnicy 1,0-4,0

Kortykosteroidy - mechanizm

działania

Kortykosteroidy - mechanizm

działania

Mechanizm działania jest złożony:
• blokują uwalnianie kwasu arachidonowego z

fosfolipidów błon komórkowych przez co
zmniejszają biosyntezę prostaglandyn,
tromboksanów i leukotrienów

• hamują cytotoksyczność limfocytów i

wytwarzanie przeciwciał oraz różnych cytokin
o działaniu prozapalnym.

Mechanizm działania jest złożony:
• blokują uwalnianie kwasu arachidonowego z

fosfolipidów błon komórkowych przez co
zmniejszają biosyntezę prostaglandyn,
tromboksanów i leukotrienów

• hamują cytotoksyczność limfocytów i

wytwarzanie przeciwciał oraz różnych cytokin
o działaniu prozapalnym.

Kortykosteroidy - dawkowanie

W rzutach o średniociężkim przebiegu

wystarcza
doustne stosowanie prednizonu lub prednizolonu
w dawce dobowej

40-60 mg.

Najcięższe rzuty wymagają dożylnego

podawania

hydrokortyzonu

300 mg/d lub

metylprednizolonu

60 mg/d

W rzutach o średniociężkim przebiegu

wystarcza
doustne stosowanie prednizonu lub prednizolonu
w dawce dobowej

40-60 mg.

Najcięższe rzuty wymagają dożylnego

podawania

hydrokortyzonu

300 mg/d lub

metylprednizolonu

60 mg/d

Kortykosteroidy - zapobieganie

objawom niepożądanym

Kortykosteroidy - zapobieganie

objawom niepożądanym

Tylko niektórym objawom niepożądanym można

zapobiec np. osteoporozie przez równoczesne
stosowanie witaminy D i wapnia dlatego ważne jest
postępowanie zmniejszające ryzyko działań
niepożądanych:

1. Możliwie krótkie stosowanie kortykosteroidów
2. Podawanie dawek skumulowanych (nawet co 2 dni)
3. Stosowanie preparatów doodbytniczych o mniejszym

    działaniu ogólnym niż preparaty doustne.

Tylko niektórym objawom niepożądanym można

zapobiec np. osteoporozie przez równoczesne
stosowanie witaminy D i wapnia dlatego ważne jest
postępowanie zmniejszające ryzyko działań
niepożądanych:

Kortykosteroidy - charkterystyka

Nazwa Powinowactwto Biodostępność Dawka we
leku do receptorów w % wlewce doodb.

Hydrokortyzon 1 50 120 mg

  Prednizolon                    13                          80                           20 mg

  Beklometazon                80                     brak danych                  3 mg

Budesonid 195 10 -15 2 mg

Nazwa Powinowactwto Biodostępność Dawka we
leku do receptorów w % wlewce doodb.

Hydrokortyzon 1 50 120 mg

  Prednizolon                   13                          80                           20 mg

  Beklometazon                80                     brak danych                   3 mg

Budesonid 195 10 -15 2 mg

Antybiotyki

Nie należą do zwykłego zestawu leków

stosowanych w colitis ulcerosa, niemniej część
autorów zaleca stosowanie antybiotyków o
szerokim zakresie działania w ostrych rzutach
colitis ulcerosa.

Najczęściej stosowanym skojarzeniem

leków w tej chorobie jest Metronidazol i
Ampicylina lub cefalosporyna I generacji

Nie należą do zwykłego zestawu leków

stosowanych w colitis ulcerosa, niemniej część
autorów zaleca stosowanie antybiotyków o
szerokim zakresie działania w ostrych rzutach
colitis ulcerosa.

Najczęściej stosowanym skojarzeniem

leków w tej chorobie jest Metronidazol i
Ampicylina lub cefalosporyna I generacji

Leki immunosupresyjne

Racjonalną podstawą do stosowania leków

immunosupresyjnych są zaburzenia
immunologiczne stwierdzane w nieswoistych
chorobach jelit.

Do najczęściej stosowanych leków tej grupy należą
• azatiopryna
• 6 - merkaptopuryna
• metotrexat
• cyklosporyna A

Racjonalną podstawą do stosowania leków

immunosupresyjnych są zaburzenia
immunologiczne stwierdzane w nieswoistych
chorobach jelit.

Do najczęściej stosowanych leków tej grupy należą
• azatiopryna
• 6 - merkaptopuryna
• metotrexat
• cyklosporyna A

Leki immunosupresyjne

Azatiopryna i 6-merkaptopuryna (6-

MP)

Leki immunosupresyjne

Azatiopryna i 6-merkaptopuryna (6-

MP)

Leki te in vivo są przekształcane w związki

tiolowe, od których zależy ich działanie
immunosupresyjne.

Działanie to wyraża się:
• zahamowaniem aktywacji i proliferacji limfocytów
• zmniejszeniem cytotoksyczności komórek T, K, NK
• zmniejszeniem wytwarzania cytokin.

Leki te in vivo są przekształcane w związki

tiolowe, od których zależy ich działanie
immunosupresyjne.

Działanie to wyraża się:
• zahamowaniem aktywacji i proliferacji limfocytów
• zmniejszeniem cytotoksyczności komórek T, K, NK
• zmniejszeniem wytwarzania cytokin.

Azatiopryna i 6-merkaptopuryna

objawy niepożądane

Azatiopryna i 6-merkaptopuryna

objawy niepożądane

Wprawdzie nie występują zbyt często, ale

mogą być groźne. Do najpoważniejszych należą:

• ostre zapalenie trzustki
• zahamowanie czynności, a nawet aplazja
szpiku
• reakcje alergiczne
• infekcje
• zapalenie wątroby

Wprawdzie nie występują zbyt często, ale

mogą być groźne. Do najpoważniejszych należą:

• ostre zapalenie trzustki
• zahamowanie czynności, a nawet aplazja
szpiku
• reakcje alergiczne
• infekcje
• zapalenie wątroby

Cyklosporyna A

Lek ten wybióczo hamuje odpowiedź komórkową.
Mechanizm działania polega na blokowaniu
wytwarzania interleukiny 2 przez komórki T
pomocnicze.
Lek zmienia również funkcję komórek B przez
zahamowanie wytwarzania czynników
aktywujących te komórki oraz zmniejsza
działanie cytokin, takich jak TNF  i interferon .

Cyklosporyna A - zastosowanie

Lek podany dożylnie w dawce 4mg/kg/d

wywołuje szybką poprawę u większości chorych z
ciężkimi rzutami colitis ulcerosa opornymi na
działanie kortykosteriodów.

Działanie to jest stosunkowo krótkie i w

zasadzie nie przekracza 6 miesięcy. Także
doodbytnicze stosowanie leku nie przynosi
trwałych efektów.

Dlatego uważa się, że po wstępnej indukcji

remisji za pomocą Cyklosporyny A obowiązuje
wspomagające leczenie Azatiopryną lub 6-MP.

Lek podany dożylnie w dawce 4mg/kg/d

wywołuje szybką poprawę u większości chorych z
ciężkimi rzutami colitis ulcerosa opornymi na
działanie kortykosteriodów.

Działanie to jest stosunkowo krótkie i w

zasadzie nie przekracza 6 miesięcy. Także
doodbytnicze stosowanie leku nie przynosi
trwałych efektów.

Dlatego uważa się, że po wstępnej indukcji

remisji za pomocą Cyklosporyny A obowiązuje
wspomagające leczenie Azatiopryną lub 6-MP.

Cyklosporyna A - objawy

niepożądane

Cyklosporyna A - objawy

niepożądane

Do najczęstszych i najgroźniejszych

objawów niepożądanych należą:

• parestezje (30%)
• nadciśnienie tętnicze (8%)
• niewydolność nerek (7%)

Do najczęstszych i najgroźniejszych

objawów niepożądanych należą:

• parestezje (30%)
• nadciśnienie tętnicze (8%)
• niewydolność nerek (7%)

Inne sposoby leczenia

Krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe

Inne sposoby leczenia

Krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe

Kwasy te (octowy, propionowy i masłowy)

powstają wskutek bakteryjnej fermentacji w jelicie
grubym i stanowią najważniejsze źródło energii dla
komórek nabłonkowych.

Wcześniejsze badania udowodniły

upośledzony metabolizm kwasu masłowego w colitis
ulcerosa oraz leczniczy wpływ wlewek
doodbytniczych z tego kwasu w zapaleniu okrężnicy.

Ostatnio przeprowadzone kliniczne badania

skuteczności leczniczej wlewek z tych kwasów nie
wykazały jednak różnic w porównaniu z placebo.

Kwasy te (octowy, propionowy i masłowy)

powstają wskutek bakteryjnej fermentacji w jelicie
grubym i stanowią najważniejsze źródło energii dla
komórek nabłonkowych.

Wcześniejsze badania udowodniły

upośledzony metabolizm kwasu masłowego w colitis
ulcerosa oraz leczniczy wpływ wlewek
doodbytniczych z tego kwasu w zapaleniu okrężnicy.

Ostatnio przeprowadzone kliniczne badania

skuteczności leczniczej wlewek z tych kwasów nie
wykazały jednak różnic w porównaniu z placebo.

Inne sposoby leczenia

Kwasy tłuszczowe omega-3

Inne sposoby leczenia

Kwasy tłuszczowe omega-3

Przedstawicielem tych kwasów jest kwas

eikozapentanowy, występujący m.in. w olejach rybnych

Kwas ten ulega przemianie do leukotrienów

analogicznie do kwasu arachidonowego. Różnica polega
na tym, że z kwasu arachidonowego powstaje przede
wszystkim leukotrien B4, podczas gdy kwas
eikozapentanowy jest źródłem leukotrienu B5 o
wyraźnie słabszym działaniu prozapalnym.

Lecznicze działanie olejów rybnych wywołuje

poprawę w niektórych przypadkach aktywnego colitis
ulcerosa.

Przedstawicielem tych kwasów jest kwas

eikozapentanowy, występujący m.in. w olejach rybnych

Kwas ten ulega przemianie do leukotrienów

Lecznicze działanie olejów rybnych wywołuje

poprawę w niektórych przypadkach aktywnego colitis
ulcerosa.

Diagnostyka

1. Badanie przedmiotowe i podmiotowe.
2. Rektoskopia lub fibrosigmoidoskopia
• przy pierwszym rzucie choroby z biopsją.
3. Podstawowe badania laboratoryjne (OB,

morfologia, elektrolity, proteinogram).

4. Na początku choroby wykluczyć zapalenia

infekcyjne wywołane przez: Salmonella, Shigella,
E. Coli, Campylobacter jejuni, Yersinia
enterocolitica, Entamoeba histolytica.

1. Badanie przedmiotowe i podmiotowe.
2. Rektoskopia lub fibrosigmoidoskopia
• przy pierwszym rzucie choroby z biopsją.
3. Podstawowe badania laboratoryjne (OB,

morfologia, elektrolity, proteinogram).

4. Na początku choroby wykluczyć zapalenia

infekcyjne wywołane przez: Salmonella, Shigella,
E. Coli, Campylobacter jejuni, Yersinia
enterocolitica, Entamoeba histolytica.

Kryteria diagnostyczne rzutu

choroby

wg. Truelove’a i Wittsa

Kryteria diagnostyczne rzutu

choroby

wg. Truelove’a i Wittsa

rzut rzut rzut

lekki średniociężki ciężki

Liczba wypróżnień do 4 na dobę 4 - 6 na dobę  6 na dobę

Ilość krwi w stolcu niewielka duża duża

Tętno/min prawidłowe 80 -100 >90

Ciepłota ciała [°C] prawidłowa do 38 >37.8

Hemoglobina [g%] prawidłowa 14 - 10.5 <10.5

OB [mm/godz] prawidłowe 15 - 30 >30

rzut

lekki

średniociężki

ciężki

Liczba wypróżnień

do 4 na dobę

4 - 6 na dobę

 6 na dobę

Ilość krwi w stolcu

niewielka

duża

Tętno/min

prawidłowe

80 -100

>90

Ciepłota ciała [°C]

prawidłowa

do 38

>37.8

Hemoglobina [g%]

prawidłowa

14 - 10.5

<10.5

OB [mm/godz]

prawidłowe

15 - 30

>30

Leczenie lekkiego rzutu

1. Normalny tryb życia i odżywiania.
2. Sulfasalazyna (3-4x1g)
lub preparat 5-ASA (3x0,4-1g) doustnie.
3. Glikokortykoidy (hydrokortyzon 1x100mg) i/lub

preparat 5-ASA (1x1g) doodbytniczo.

Leczenie ostrego rzutu colitis ulcerosa o lekkim

przebiegu może opierać się wyłącznie na
preparatach 5-ASA podawanych doustnie i/lub
doodbytniczo.

Samo miejscowe leczenie stosowane jest

przede wszystkim w dystalnej postaci choroby.

1. Normalny tryb życia i odżywiania.
2. Sulfasalazyna (3-4x1g)
lub preparat 5-ASA (3x0,4-1g) doustnie.
3. Glikokortykoidy (hydrokortyzon 1x100mg) i/lub

preparat 5-ASA (1x1g) doodbytniczo.

Leczenie ostrego rzutu colitis ulcerosa o lekkim

przebiegu może opierać się wyłącznie na
preparatach 5-ASA podawanych doustnie i/lub
doodbytniczo.

Samo miejscowe leczenie stosowane jest

przede wszystkim w dystalnej postaci choroby.

Leczenie podtrzymujące po

ustąpieniu objawów ostrego rzutu

Leczenie podtrzymujące po

ustąpieniu objawów ostrego rzutu

1. Stałe podawanie sulfasalazyny w dawce

2g/dobę lub preparatu 5-ASA (1.2-1.5g/dobę)
drogą doustną.

2. W wielu przypadkach równie skuteczne lub

skuteczniejsze od leków doustnych są
doodbytnicze preparaty 5-ASA (wlewki,
czopki), które mogą być podawane co 2-3 dni.

1. Stałe podawanie sulfasalazyny w dawce

2g/dobę lub preparatu 5-ASA (1.2-1.5g/dobę)
drogą doustną.

2. W wielu przypadkach równie skuteczne lub

skuteczniejsze od leków doustnych są
doodbytnicze preparaty 5-ASA (wlewki,
czopki), które mogą być podawane co 2-3 dni.

Diagnostyka

1. Badanie przedmiotowe i podmiotowe.
2. Rektoskopia lub fibrosigmoidoskopia
• przy pierwszym rzucie choroby z biopsją.
3. Podstawowe badania laboratoryjne (OB,

morfologia, elektrolity, proteinogram).

4. Przeglądowe zdjęcie j. brzusznej.
5. Na początku choroby wykluczyć zapalenia

infekcyjne wywołane przez: Salmonella, Shigella, E.
Coli, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica,
Entamoeba histolytica.

1. Badanie przedmiotowe i podmiotowe.
2. Rektoskopia lub fibrosigmoidoskopia
• przy pierwszym rzucie choroby z biopsją.
3. Podstawowe badania laboratoryjne (OB,

morfologia, elektrolity, proteinogram).

4. Przeglądowe zdjęcie j. brzusznej.
5. Na początku choroby wykluczyć zapalenia

infekcyjne wywołane przez: Salmonella, Shigella, E.
Coli, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica,
Entamoeba histolytica.

Kryteria diagnostyczne rzutu

choroby

wg. Truelove’a i Wittsa

Kryteria diagnostyczne rzutu

choroby

wg. Truelove’a i Wittsa

rzut rzut rzut

lekki średniociężki ciężki

Liczba wypróżnień do 4 na dobę 4 - 6 na dobę  6 na dobę

Ilość krwi w stolcu niewielka duża duża

Tętno/min prawidłowe 80 -100 >90

Ciepłota ciała [°C] prawidłowa do 38 >37.8

Hemoglobina [g%] prawidłowa 14 - 10.5 <10.5

OB [mm/godz] prawidłowe 15 - 30 >30

rzut

lekki

średniociężki

ciężki

Liczba wypróżnień

do 4 na dobę

4 - 6 na dobę

 6 na dobę

Ilość krwi w stolcu

niewielka

duża

Tętno/min

prawidłowe

80 -100

>90

Ciepłota ciała [°C]

prawidłowa

do 38

>37.8

Hemoglobina [g%]

prawidłowa

14 - 10.5

<10.5

OB [mm/godz]

prawidłowe

15 - 30

>30

Leczenie rzutu średniociężkiego

Leczenie można rozpocząć i prowadzić

ambulatoryjnie, ale w przypadku braku poprawy lub
pogorszenia wskazana jest hospitalizacja.
1. Próba wyłączenia mleka i potraw bogatoresztkowych
    z diety.
2. Uzupełnianie niedoborów
3. Glikokortykoidy doustnie (prednizon śr. 40mg/dobę)
4. Sulfasalazyna (2-3g/dobę) lub
    preparat 5-ASA (1-2g/dobę) doustnie.
5.  Hydrokortyzon (100mg) lub preparat 5-ASA (1g)
    1x dziennie we wlewkach doodbytniczych.

Leczenie można rozpocząć i prowadzić

Postępowanie w zależności od

odpowiedzi na zapalenie

Postępowanie w zależności od

odpowiedzi na zapalenie

A. Poprawa w ciągu 2 tygodni umożliwia stopniowe

zmniejszenie dawki glikokortykoidów aż do ich
odstawienia po 2-3 miesiącach z pozostawieniem
sulfasalazyny lub 5-ASA podawanych doustnie.

B. Brak poprawy w ciągu 2 miesięcy - próba

leczenia azatiopryną lub 6-merkaptopuryną
(średnia dawka azatiopryny 2mg/kg m.c./ dobę,
średnia dawka

6-merkaptopuryny 1mg/kg m.c./dobę).

A. Poprawa w ciągu 2 tygodni umożliwia stopniowe

zmniejszenie dawki glikokortykoidów aż do ich
odstawienia po 2-3 miesiącach z pozostawieniem
sulfasalazyny lub 5-ASA podawanych doustnie.

B. Brak poprawy w ciągu 2 miesięcy - próba

leczenia azatiopryną lub 6-merkaptopuryną
(średnia dawka azatiopryny 2mg/kg m.c./ dobę,
średnia dawka

6-merkaptopuryny 1mg/kg m.c./dobę).

Leczenie podtrzymujące po

ustąpieniu objawów ostrego rzutu

Leczenie podtrzymujące po

ustąpieniu objawów ostrego rzutu

1. Stałe podawanie sulfasalazyny w dawce

2g/dobę lub preparatu 5-ASA (1,2-1,5g/dobę)
drogą doustną.

2. W przypadkach z niepełną poprawą wskazane

jest dołączenie doodbytniczego preparatu 5-
ASA.

1. Stałe podawanie sulfasalazyny w dawce

2g/dobę lub preparatu 5-ASA (1,2-1,5g/dobę)
drogą doustną.

2. W przypadkach z niepełną poprawą wskazane

jest dołączenie doodbytniczego preparatu 5-
ASA.

Diagnostyka

1. Badanie przedmiotowe i podmiotowe.
2. Rektoskopia lub fibrosigmoidoskopia

(ostrożnie !!)

3. Podstawowe badania laboratoryjne (OB,

morfologia, elektrolity, proteinogram, układ
krzepnięcia).

4. Zdjęcie przeglądowe j. brzusznej (doodbytniczy

wlew kontrastowy jest przeciwwskazany!).

1. Badanie przedmiotowe i podmiotowe.
2. Rektoskopia lub fibrosigmoidoskopia

(ostrożnie !!)

3. Podstawowe badania laboratoryjne (OB,

morfologia, elektrolity, proteinogram, układ
krzepnięcia).

4. Zdjęcie przeglądowe j. brzusznej (doodbytniczy

wlew kontrastowy jest przeciwwskazany!).

Kryteria diagnostyczne rzutu

choroby

wg. Truelove’a i Wittsa

Kryteria diagnostyczne rzutu

choroby

wg. Truelove’a i Wittsa

rzut rzut rzut

lekki średniociężki ciężki

Liczba wypróżnień do 4 na dobę 4 - 6 na dobę  6 na dobę

Ilość krwi w stolcu niewielka duża duża

Tętno/min prawidłowe 80 -100 >90

Ciepłota ciała [°C] prawidłowa do 38 >37.8

Hemoglobina [g%] prawidłowa 14 - 10.5 <10.5

OB [mm/godz] prawidłowe 15 - 30 >30

rzut

lekki

średniociężki

ciężki

Liczba wypróżnień

do 4 na dobę

4 - 6 na dobę

 6 na dobę

Ilość krwi w stolcu

niewielka

duża

Tętno/min

prawidłowe

80 -100

>90

Ciepłota ciała [°C]

prawidłowa

do 38

>37.8

Hemoglobina [g%]

prawidłowa

14 - 10.5

<10.5

OB [mm/godz]

prawidłowe

15 - 30

>30

Leczenie ciężkiego rzutu

1. Hospitalizacja (najlepiej w Ośrodku Intensywnej

Opieki)

2. Uzupełnienie niedoborów krwinkowych, białkowych

i elektrolitowych drogą dożylną.
3. Żywienie paraenteralne.
4. Glikokortykoidy dożylnie (hydrokortyzon 75-100 mg

co 6 godz. lub metylprednizolon 60-80mg/dobę w

dawkach podzielonych.
5. W przypadkach z dowiedzioną infekcją bakteryjną -

antybiotyk(i) o szerkoim spektrum działania +
metronidazol 3x500 mg na dobę dożylnie.

1. Hospitalizacja (najlepiej w Ośrodku Intensywnej

Opieki)

2. Uzupełnienie niedoborów krwinkowych, białkowych

i elektrolitowych drogą dożylną.
3. Żywienie paraenteralne.
4. Glikokortykoidy dożylnie (hydrokortyzon 75-100 mg

co 6 godz. lub metylprednizolon 60-80mg/dobę w

dawkach podzielonych.
5. W przypadkach z dowiedzioną infekcją bakteryjną -

antybiotyk(i) o szerkoim spektrum działania +
metronidazol 3x500 mg na dobę dożylnie.

Monitorowanie przebiegu choroby

• tętno i ciepłota ciała
• liczba i rodzaj wypróżnień
• częste badanie przedmiotowe i

podmiotowe

• przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej

(codziennie lub co drugi dzień)

• tętno i ciepłota ciała
• liczba i rodzaj wypróżnień
• częste badanie przedmiotowe i

podmiotowe

• przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej

(codziennie lub co drugi dzień)

Postępowanie w zależności od

odpowiedzi na leczenie

Postępowanie w zależności od

odpowiedzi na leczenie

A. Poprawa w ciągu 5-7 dni (spadek gorączki,

zwolnienie tętna, zmniejszenie liczby wypróżnień,
poprawa subiektywna) umożliwia:

• stopniowe wprowadzania żywienia doustnego
• zmianę drogi podawania glikokortykoidów z

dożylnej na doustną (prednizon średnio 1mg/kg
m.c./dobę)

• podawanie glikokortykoidów doodbytniczo (jeśli

pacjent utrzymuje wlewki)

• doustne stosowanie sulfasalazyny w dawce 3-4g

na dobę.

A. Poprawa w ciągu 5-7 dni (spadek gorączki,

zwolnienie tętna, zmniejszenie liczby wypróżnień,
poprawa subiektywna) umożliwia:

• stopniowe wprowadzania żywienia doustnego
• zmianę drogi podawania glikokortykoidów z

dożylnej na doustną (prednizon średnio 1mg/kg
m.c./dobę)

• podawanie glikokortykoidów doodbytniczo (jeśli

pacjent utrzymuje wlewki)

• doustne stosowanie sulfasalazyny w dawce 3-4g

na dobę.

Postępowanie w zależności od

odpowiedzi na leczenie

Postępowanie w zależności od

odpowiedzi na leczenie

B. Częściowa odpowiedź na leczenie
• wydłużenie leczenia dożylnego
• ewentualne podanie cyklosporyny

w dawce 4mg/kg m.c./dobę

C. Brak poprawy albo wystąpienie nasilonego

krwawienia,

pogorszenie stanu ogólnego lub rozdęcie okrężnicy

(ponad 6cm) zmusza do pilnej operacji polegającej

na:

• kolektomii i ileostomii z zachowaniem odbytnicy
• proktokolektomii i ileostomii

B. Częściowa odpowiedź na leczenie
• wydłużenie leczenia dożylnego
• ewentualne podanie cyklosporyny

w dawce 4mg/kg m.c./dobę

C. Brak poprawy albo wystąpienie nasilonego

krwawienia,

pogorszenie stanu ogólnego lub rozdęcie okrężnicy

(ponad 6cm) zmusza do pilnej operacji polegającej

na:

• kolektomii i ileostomii z zachowaniem odbytnicy
• proktokolektomii i ileostomii

Document Outline