Przewlekłe zapalenia

jelita grubego

Bydgoszcz
2000

Przewlekłe zapalenia jelit

* idiopatyczne

* infekcyjne

* poantybiotykowe

* popromienne

* niedokrwienne

Przewlekłe zapalenia jelit

* idiopatyczne

* infekcyjne

* poantybiotykowe

* popromienne

* niedokrwienne

Niedokrwienne

zapalenie

jelita grubego

Niedokrwienne

zapalenie jelita

grubego

Przejściowe odwracalne
niedokrwienie
umiarkowane niedokrwienie:
- odcinkowe zapalenia
- zwężenia
- martwica pełnej grubości jelita

lewa połowa częściej ulega
niedokrwieniu (75%)

Niedokrwienne

zapalenie jelita

grubego

Stany uspasobiające

• skurcz naczyń trzewnych - endogenny (RAA)
• egzogenny wstrząs
• posocznica
• odwodnienie
• niewydolność zastoinowa serca
• niewydolność oddechowa
• dializy
• krążenie pozaustrojowe
• leki naczynioskurczwe
• glikozydy naparstnicy
• niedrożność naczyń
• przebyty zabieg w obrębie aorty

Niedokrwienne

zapalenie jelita

grubego

dolegliwości

• rozlany, ciągły ból
• wzdęcie
• nudności / brak łaknienia/

Niedokrwienne

zapalenie jelita

grubego

objawy

• brak objawów wczesnych
• ból brzucha
• krwista lub cuchnąca biegunka
• wzdęcie
• brak łaknienia
• nudności
• ostry brzuch
• niedrożność porażenna
• wstrząs, posocznica

Niedokrwienne

zapalenie jelita

grubego

obraz kliniczny

• rtg jamy brzusznej - rozkład gazów,

powietrze w ścianie jelita w
układzie żyły wrotnej

• wolne powietrze w jamie otrzewnej
• sigmoidoskopia / kolonoskopia

Niedokrwienne

zapalenie jelita

grubego

leczenie

• przy braku objawów septycznych oraz

zapalenia otrzewnej leczenie
zachowawcze (2-3 tygodnie zdrowienia)

• przedłużające się objawy niedokrwienia,

pogarszanie stanu klinicznego, objawy
zapalenia otrzewnej, rozległa zgorzel
stwierdzana endoskopowo - leczenie
operacyjne - resekcja + stomia

Choroba

Leśniowskiego - Crohna

Leśniowski-Crohn - definicja

To przewlekły ziarniniakowy
proces zapalny
o nieznanej etiologii, który może
wystąpić
w każdej części przewodu
pokarmowego
od jamy ustnej do odbytu.

Leśniowski A.: Przedstawienie

preparatu kiszki wyciętej z

powodu owrzodzeń i

niedrożności przewlekłej.

Pamiętnik Towarzystwa

Lekarskiego Warszawskiego

Warszawa 1904, 01, 881-888

Leśniowski A.: Przedstawienie

preparatu kiszki wyciętej z

powodu owrzodzeń i

niedrożności przewlekłej.

Pamiętnik Towarzystwa

Lekarskiego Warszawskiego

Warszawa 1904, 01, 881-888

Crohn B.B., Ginburg I.,

Openheimer G.D.:

Regional ileitis: a pathological

and clinical

entity. J.Am. Med. Ass. 1932,

99:1323-1329

Crohn B.B., Ginburg I.,

Openheimer G.D.:

Regional ileitis: a pathological

and clinical

entity. J.Am. Med. Ass. 1932,

99:1323-1329

Lokalizacja
zmian

Tylko jelito cienkie -

25%

Końcowy odcinek jelita krętego

i jelito grube -

55%

Tylko jelito grube -

20%

Epidemiologia

* najczęściej w 2 do 4 dekadzie życia
( 15 - 25 lat )
* zapadalność 1 do 10 na 100 tys.
populacji ogólnej

w Polce 4/100 tys. z przewagą

kobiet

* biali chorują 5x częściej niż kolorowi
* Żydzi 3-5 x częściej chorują

Etiopatogeneza ( nieznana )

1/ czynniki genetyczne

2/ czynniki środowiskowe- chemiczne

bakterie, wirusy

3/ odpowiedź

immunologiczna

gospodarza -
zaburzenia immunoregulacji

4/ czynniki psychologiczne

1/ czynniki genetyczne

2/ czynniki środowiskowe- chemiczne

bakterie, wirusy

3/ odpowiedź

immunologiczna

gospodarza -
zaburzenia immunoregulacji

4/ czynniki psychologiczne

Palenie tytoniu

palenie tytoniu uważane jest za czynnik ryzyka

wystąpienia tego schorzenia

J.Gastroenterology Hepatology 1996r,8:225-228

wpływ palenia na przebieg choroby Crohna jest

kontrowersyjny

Sostegni - Gut 1996, 39, (suppl.3) - brak związku

z klinicznym przebiegiem choroby
Cosnes - Gastroenterology 1996, 110:424-431

palenie tytoniu uważane jest za czynnik ryzyka

wystąpienia tego schorzenia

J.Gastroenterology Hepatology 1996r,8:225-228

wpływ palenia na przebieg choroby Crohna jest

kontrowersyjny

Sostegni - Gut 1996, 39, (suppl.3) - brak związku

z klinicznym przebiegiem choroby
Cosnes - Gastroenterology 1996, 110:424-431

Obraz kliniczny

* nawracające afty błony śluzowej
jamy ustnej
* utrata masy ciała
* stany podgorączkowe lub gorączka
* ból brzucha o charakterze kolki
* luźne stolce tylko czasami z krwią
* napady biegunek z bólami brzucha

Powikłania jelitowe

1. przetoki i ropnie otrzewnowe
2. zmiany około odbytnicze:
   - przetoki
   - ropnie
   - owrzodzenia, szczeliny
   - polipowate wyrośla odbytu,
tzw.”słoniowe uszy”

Powikłania jelitowe

1. przetoki i ropnie otrzewnowe
2. zmiany około odbytnicze:
   - przetoki
   - ropnie
   - owrzodzenia, szczeliny
   - polipowate wyrośla odbytu,
tzw.”słoniowe uszy”

Powikłania

pozajelitowe

* stany zapalne stawów
   spondyloarhrosis ankylopoetica
* zapalenie tęczówki
* erythema nodosum
* stłuszczenie wątroby
   bardzo rzadko pericholangittis
sclerosans
   primaria
* kłębkowe zapalenie nerek
* kamica żółciowa
* niedrożność moczowodu prawego
* kamica nerkowa - zaburzenia
wchłaniania
    szczawianów

Powikłania

pozajelitowe

Diagnosty
ka

* kolonoskopia /35%/ :

- ogniskowe, szczelinowate lub

różnokształtne

-owrzodzenia na

przemian z miejscami zdrowymi

wybrukowana ściana jelita

-zwężenia

* badanie histopatologiczne wycinków
* pasaż jelita lub wlew kontrastowy jelita
grubego
* badania hematologiczne:

-niedokrwistość niedobarwliwa lub

megaloblastyczna

-podwyższone

-leukocytoza

Cechy

mikroskopowe

* zmiany zapalne obejmują całą ścianę
jelita
* bardzo rzadko występują ropnie krypt
* obecność ziarniniaków w ścianie
jelita lub okolicznych węzłach
chłonnych ( 30%)
* szczelinowate, głębokie owrzodzenia
* rzadko dysplazja nabłonka
* zachowany układ krypt
* wydzielanie śluzu prawidłowe lub
zaburzone w
niewielkim stopniu

1. Preparaty 5-ASA - Sulfasalazyna
2.Glikokortykosteroidy
3. Preparaty Mesalazyny/ Pentasa
Salofalk/
4. Leczenie immunosupresyjne
/Azatiopryna , Merkaptopuryna,
Metotrexat, Cyklosporyna /

Leczenie
zachowawcze

Lofberg R.- Gastroenterology
1996;106

Wskazania do

leczenia

operacyjnego

1/ Powikłania choroby:
-przetoki nie reagujące na
leczenie
zachowawcze
- niedrożność jelit na skutek
zwężenia
- przedziurawienie jelita
- ropnie wenątrzbrzuszne
2/ brak remisji po prawidłowym
leczeniu

Zabiegi chirurgiczne nie zapewniają
wyleczenia
- odsetek nawrotów wynosi 80%

WRZODZIEJĄCE

ZAPALENIE JELITA

GRUBEGO

Definicja

Wrzodziejące zapalenie  jelita  grubego -
colitis ulcerosa  : przewlekłe ,nawracające
rozlane  zapalenie  błony    śluzowej  jelita
grubego o nieznanej etiologii,
zlokalizowane w odbytnicy  skąd może
rozprzestrzeniać  się w kierunku
proksymalnym na inne części jelita.

Epidemiologia

- najczęściej chorują osoby  w  wieku 20-
30- lat i 50-60 lat,
- u 15% pacjentów choroba  zaczyna  się
w wieku dziecięcym lub  młodzieńczym
-występuje częściej w aglomeracjach
miejskich, rzadziej w centralnej Europie
niż w USA i Płn.Europie.

Diagnostyka

• Badanie endoskopowe z pobraniem

wycinków stanowi podstawę
rozpoznania wrzodziejącego zapalenia
jelita grubego.

Zmiany makroskopowe

• przekrwiona, matowa, ziarnista błona śluzowa
• w cięższych przypadkach ubytki błony

śluzowej

• zmiany rozpoczynają się w odbytnicy i szerzą

się proksymalnie

• odbytnica zawsze jest zajęta (jedynie w

przypadkach gdy stosowane jest miejscowe
leczenie w postaci wlewek doodbytniczych
błona śluzowa odbytnicy może sprawiać
wrażenie zdrowej).

Zmiany mikroskopowe

• Histologicznie stwierdza się:

– nacieki granulocytowe i z komórek

jednojądrzastych w blaszce właściwej

– ropnie krypt
– zaburzenie architektury krypt
– wybitne zmniejszenie ilości komórek

kubkowych

Aktywność choroby

• 0° - prawidłowa błona śluzowa,
• 1° - zmiany nieaktywne: zaczerwienienie i niewidoczna

•     siatka naczyń,
• 2° - zmiany średnio aktywne: jak w stopniu 1 plus
•     krwawliwość kontaktowa,
• 3° - zmiany aktywne: jak w stopniu 1 plus krawienie
•     samoistne
• 4° - gdy dodatkowo stwierdza się niewielkie

owrzodzenia,

• 5° - gdy obecne są zlewające się owrzodzenia

Kontrola

• kolonoskopia co 1-2 lata u chorych z

chorobą co najmniej 10-letnią i
sięgającą do zagięcia wątrobowego lub
dalej.

• Przy lewostronnej lokalizacji choroby

nadzór wymagany jest po okresie 15 lat
trwania choroby.

Nadzór

onkologiczny

•Ryzyko raka w colitis ulcerosa wynosi:

– 5-10% u chorych z 20-letnią chorobą
– 12-20% u chorych z 30-letnią chorobą.

•Dodatkowe czynniki ryzyka:

– zajęcie całego jelita grubego
– początek choroby przed 15 rokiem

życia

Cele leczenia

zachowawczego

• 1. Opanowanie ostrego rzutu choroby
• 2. Zmniejszenie częstości jej nawrotów
• 3. Przywrócenie i utrzymanie

należytego stanu odżywienia

• 4. Podjęcie w odpowiednim czasie

decyzji o operacji.

Kryteria diagnostyczne rzutu

choroby

wg. Truelove’a i Wittsa

• rzut rzut rzut

• lekki średniociężki ciężki

• Liczba wypróżnień do 4 na dobę 4 - 6 na dobę  6 na

dobę

• Ilość krwi w stolcu niewielka duża duża

• Tętno/min prawidłowe 80 -100 >90

• Ciepłota ciała [°C]        prawidłowa             do 38                 >37.8
•
• Hemoglobina [g%]       prawidłowa           14 - 10.5             <10.5

• OB [mm/godz] prawidłowe 15 - 30 >30

•

rzut

•

lekki

średniociężki

ciężki

• Liczba wypróżnień

do 4 na dobę

4 - 6 na dobę

 6 na

dobę

• Ilość krwi w stolcu

niewielka

duża

• Tętno/min

prawidłowe

80 -100

>90

• Ciepłota ciała [°C]

prawidłowa

do 38

>37.8

•
• Hemoglobina [g%]

prawidłowa

14 - 10.5

<10.5

• OB [mm/godz]

prawidłowe

15 - 30

>30

Lekki rzut choroby

diagnostyka

• 1. Badanie przedmiotowe i podmiotowe.
• 2. Rektoskopia lub sigmoidoskopia

– przy pierwszym rzucie choroby z

biopsją.

• 3. Podstawowe badania laboratoryjne
• 4. Na początku choroby wykluczyć

zapalenia infekcyjne.

Lekki rzut choroby -

leczenie

•1. Normalny tryb życia i odżywiania.
•2. Preparat 5-ASA (3x0,4-1g)
doustnie.
•3. Glikokortykoidy (hydrokortyzon

1x100mg) i/lub preparat 5-

ASA (1x1g) doodbytniczo.

•1. Normalny tryb życia i odżywiania.
•2. Preparat 5-ASA (3x0,4-1g)
doustnie.
•3. Glikokortykoidy (hydrokortyzon

1x100mg) i/lub preparat 5-

ASA (1x1g) doodbytniczo.

Leczenie podtrzymujące

• 1. Stałe podawanie preparatu 5-ASA

– (1.2-1.5g/dobę) drogą doustną.

• 2. Doodbytnicze preparaty 5-ASA

(wlewki, czopki), które mogą być
podawane co 2-3 dni.

Sredniociężki rzut

choroby leczenie

•1. Próba wyłączenia mleka i potraw
bogatoresztkowych
•    z diety.
•2. Uzupełnianie niedoborów
•3. Glikokortykoidy doustnie (prednizon śr.
40mg/dobę)
•4. Preparat 5-ASA (1-2g/dobę) doustnie.
•5.  Hydrokortyzon (100mg) lub preparat 5-ASA (1g)
•    1x dziennie we wlewkach doodbytniczych.

•Leczenie można rozpocząć i prowadzić ambulatoryjnie, ale w przypadku braku
poprawy lub pogorszenia wskazana jest hospitalizacja.