Choroby układu krążenia u dzieci wprowadzenie do ćwiczeń

Układ sercowo – naczyniowy

serce

naczynia krwionośne ( tętnice , żyły,

naczynia włosowate)

System krążenia dużego

( systemowego )

System krążenia małego ( płucnego )

Krążenie krwi

( krew utlenowana )

Lewa komora

(

zastawka aorty

)

– aorta

– tętnice krążenia dużego

( odtlenowanie )

–żyły

krążenia dużego – prawy przedsionek

(

zastawka trójdzielna

)

- prawa komora

( zastawka pnia

płucnego )

- tętnice płucne krążenia

małego

( utlenowanie )

– żyły płucne – lewy

przedsionek

( zastawka mitralna )

– lewa

komora

Znaczące objawy ze strony

układu krążenia.

Łatwe męczenie się

duszność ( przyspieszenie oddechu, zwiększenie liczby, poruszanie

skrzydełkami nosa , wciąganie dołka jarzmowego i międzyżebrzy ) –

noworodki powyżej 60, niemowlęta – pow. 50, dzieci starsze – pow 30 / min

Sinica ( wysiłkowa, spoczynkowa ) (obwodowa , centralna)

Palce pałeczkowate

Obrzęki( objaw niewydolności serca)

Nadmierna potliwość

Garb sercowy ( powiększenie sylwetki serca)

„

koci mruk”

Tętnienie w okolicy przedsercowej

Szmer nad sercem

Nieprawidłowe tętno obwodowe

Wysokie ciśnienie tętnicze ( koarktacja aorty)

Bóle w klatce piersiowej ( zwężenie zastawki aotry)

Omdlenia

Upośledzony rozwój fizyczny i ruchowy

Skłonność do infekcji dróg oddechowych

Niewydolność układu krążenia.

Zespół objawów wynikających z uszkodzenia mięśnia

sercowego, w którym pojemność minutowa serca nie

pokrywa potrzeb metabolicznych organizmu w spoczynku

lub podczas wysiłku.

W wyniku obniżonego przepływu krwi przez narządy

dochodzi do niedotlenienia tkanek.

Konieczna jest ocena stopnia niewydolności układu

krążenia na podstawie badania przedmiotowego oraz

diagnostyki

laboratoryjnej

obrazowej

oraz

pilne

diagnostyki

laboratoryjnej

obrazowej

oraz

pilne

wyjaśnienie

przyczyn

niewydolności

krążenia

oraz

wyjaśnienie

przyczyn

niewydolności

krążenia

oraz

wdrożenie

szybkiego

leczenia

(farmakologicznego,

wdrożenie

szybkiego

leczenia

(farmakologicznego,

inwazyjnego w tym chirurgicznego).

Patofizjologia niewydolności krążenia.

Niewłaściwe obciążenie wstępne

(np. Nadmierne obciążenie objętościowe

komór serca)

Zbyt duży opór obwodowy

(np. nadmierne obciążenie ciśnieniowe

komór serca)

Zmniejszona kurczliwość

mięśnia sercowego

Nieprawidłowa częstość akcji serca

(tachykardia, bradykardia)

Niewydolność serca

Lewokomorowa

Prawokomorowa

Ostra (Niewyrównana)

Przewlekła (postępująca)

Skurczowa

Rozkurczowa

Przyczyny niewydolności krążenia

Związane z układem sercowo-naczyniowym:

- Wady wrodzone serca

- wady serca nabyte

- kardiomiopatie

- stany zapalenia serca (mięśnia sercowego, osierdzia, wsierdzia)

- zaburzenia rytmy serca

Pozasercowe:

- posocznica

- niedokrwistość

- niewydolność nerek

- stosowanie leków kardiotoksycznych

Przyczyny niewydolności krążenia

Kardiogenne

●

Zaburzenia kurczliwości mięśnia

sercowego

kardiomiopatie, niedokrwienie

mięśnia sercowego, choroba

Kawasaki,

zapalenie mięśnia sercowego,

patologie naczyń wieńcowych

●

Zwiększony przepływ płucny

TAPVC, VSD, ASD, PDA,

okienko arortalno-płucne, CV

●

Wady lewego serca

HLHS, przerwanie ciągłości łuku aorty

CoA u niemowląt, kardiomiopatia

przerostowa u niemowląt, krytyczne

zwężenie zastawki aorty, zwężenie

zastawki dwudzielnej

●

Ciężkie niedomykalności zastawek

●

Zaburzenia rytmy serca

Hipowolemiczne

●

Utrata płynów

krwi, wody, odwodniennie

●

Zmniejszenie oporu naczyniowego

uogólnione zakażenia, anafilaksja, leki

kardiotoksyczne, ciężka niedokrwistość

●

Czynniki inotropowoujemne

hipoksja, kwasica, hipokalemia

Objawy niewydolności krążenia

●

złe samopoczucie, brak łaknienia

●

blade, marmurkowe powłoki skórne o obniżonej ciepłocie

●

wzrost liczby oddechów

●

duszność

●

kaszel, postękiwanie

●

powiększenie wątroby i/lub śledziony, wzdęcie brzucha

●

obrzęki

●

Objawy niewydolności prawokomorowej:

sinica, przepełnienie żył szyjnych,

przesięki do jam ciała (osierdzie, opłucne, otrzewna), obrzęki kończyn

dolnych, powiek, dłoni, okolicy krzyżowo-lędźwiowej; osłuchowo nad

sercem szmer i cechy niedomykalności zastawki trójdzielnej

●

Objawy niewydolności lewokomorowej:

duszność spoczynkowa, rytm

cwałowy, osłuchowo nad sercem szmer niewydolności zastawki

dwudzielnej, migotanie przedsionków, obrzęk płuc, osłuchowo nad polami

płucnymi trzeszczenia

Przyczyny niewydolności

krążenia u dzieci

Niemowlęta

1. Przyczyny sercowo – naczyniowe

- wady wrodzone serca

wady naczyniowe

nabyte choroby mięśnia sercowego

Zaburzenia rytmu i przewodnictwa serca

Reumatyczne uszkodzenie serca

2. Przyczyny pozasercowe

Kwasica

Niedokrwistość

Posocznica

Hipoglikemia

Niewydolność oddechowa

Choroby oun

Dzieci starsze

-przyczyny jak wyżej , ale częściej niż u niemowląt gorączka reumatyczna , rzadziej

kwasica i hipoglikemia.

Bóle w klatce piersiowej :

Pozasercowe ( zmiany w układzie

oddechowym, kostno – szkieletowym,

mięśniowym , pokarmowym , o podłożu

psychogennym )

Pochodzenia sercowego ( zapalenie mięśnia

serowego , zapalenie osierdzia, niektóre wady

wrodzone ) – w wywiadzie poprzedzająca

infekcja a objawy to : złe samopoczucie ,

osłabienie, gorączka, omdlenie, szmer w

sercu, zaburzenia rytmu, zmiany w zapisie

EKG, powiększenie sylwetki serca w Rtg

klatki piersiowej ( AP i boczne lewe).

Omdlenia

Omdlenie to nagła, krótkotrwała, zupełna utrata przytomności

spowodowana zmniejszeniem przepływu mózgowego

Objawy to : osłabienie ,bladość, wzmożona potliwość, ziewanie,

mroczki przed oczami, zawroty głowy, dzwonienie w uszach, wolne

tętno, niskie ciśnienie, szerokie źrenice słabo reagujące na światło

– i w efekcie utrata świadomości.

Przyczyny : czynniki emocjonalne,pobyt w ciepłym, dusznym

pomieszczeniu , nagły silny ból , uraz, zapaść ortostatyczna

Omdlenia w czasie wysiłku fizycznego – przyczyny sercowe

Zwężenie drogi odpływu z lewej komory ( zwężenie zastawkowe

lub podzastawkowe aorty)

Zaburzenia rytmu serca ( zespół chorej zatoki , całkowity blok

przedsionkowo – komorowy )

Zaburzenia rytmu serca

Objawy :

- ból w klatce piersiowej

- Zawroty głowy

Omdlenia

Uczucie bicia serca .

Niemiarowość zatokowa –

u dzieci objaw fizjologiczny –

Zwolnienie akcji serca podczas wdechu ( zwiększony napływ żylny i

zwiększona objętość wyrzutu)

Przyspieszenie w okresie wydechu( zmniejszony napływ żylny)

Napadowy częstoskurcz nadkomorowy – rytm 150 – 250 / min

( najczęstszy u dzieci)

U dzieci zdrowych (55%)

Wrodzone wady serca

Zespoły preekscytacji

Posocznica

Zapalenie mięśnia sercowego,

Nadczynność tarczycy.

Przerywanie napadu

Pobudzenie nerwu błędnego

Ochłodzenie twarzy – okład z lodu – tylko niemowlęta

Masaż zatoki szyjnej – tylko po jednej stronie

Próba Valsalvy

Prowokacja wymiotów

Leczenie farmakologiczne

Adenozyna, Verapamil, Propafenon, Amiodaron, Digoxin

Elektroterapia

Stymulacja przezprzełykowa

Kardiowersja ( 0,5- 2 J/ kg)

Wady wrodzone serca

Powstają w następstwie nieprawidłowego embrionalnego rozwoju układu krążenia

Przyczyny

: leki , używki, zatrucia, krwotoki, infekcje wirusowe,

uwarunkowania genetyczne , wiek i stan zdrowia matki.

Objawy wad serca wg Nadasa :

Duże : Małe:

-szmer skurczowy pow 3/6 - szmer skurczowy pon 3/6

-szmer rozkurczowy - zmiany przerostowe w EKG

-niewydolność krążenia - zmiany w RTG

Sinica powłok -nieprawidłowy rozkład ciśnień na kk

- zmiany w zakresie II tonu nad tętn.

płucną

(1 duży lub 2 małe objawy ).

Symptomatologia wrodzonych wad serca.

●

upośledzenie rozwoju fizycznego dziecka

●

łatwa męczliwość, obniżona tolerancja wysiłku

●

duszność powysiłkowa i/lub spoczynkowa:

- utrudnienie oddychania w spoczynku lub w trakcie wysiłku

- uruchomienie dodatkowych mięsni oddechowych (skrzydełka nosa,

przepona, mięsnie międzyżebrowe; wciąganie dołka jarzmowego)

- zwiększona liczba oddechów (noworodek >60/min; niemowlę

>50/min, adolescent >30/min)

- przyjmowanie pozycji wymuszonej

ortopno

(uruchomienie obręczy

barkowej)

●

zabarwienie powłok skórnych i śluzówek (bladość, sinica obwodowa

lub centralna)

●

obrzęki (powieki, kończyny, okolica krzyżowo-lędźwiowa lub obrzęki

uogólnione)

●

palce pałeczkowate

Symptomatologia wrodzonych wad serca.

●

paznokcie w kształcie szkiełek zegarkowych

●

bóle okolicy zamostkowej

●

zemdlenie, omdlenia

●

nadmierna potliwość

●

tzw. „garb sercowy”

●

skłonność do zakażeń górnych i dolnych dróg oddechowych

●

tętnienie w okolicy przedsercowej; wzmożenie tętnienia uderzenia

koniuszkowego

●

brak wyczuwalnego

tętna obwodowego

na tętnicach lub nieprawidłowości

tętna tętniczego – ocena następujących parametrów: częstość, miarowość

(zgodność z akcją serca), wypełnienie, obecność i symetrię na różnych

tętnicach (t. szyjne, udowe, podkolanowe, piszczelowe, grzbietowe stopy,

ramienne, łokciowe, promieniowe, skroniowe)

●

nadciśnienie tętnicze; nieprawidłowy rozkład wartości ciśnienia tętniczego

na kończynach

● „

koci mruk” – drżenie wyczuwalne dłonią w okolicy przedsercowej

●

osłuchowo nad sercem słyszalne szmery

Podział anatomiczny wg Nadasa

I. Nieprawidłowe połączenie między krążeniem płucnym a

systemowym

Otwór międzyprzedsionkowy

Otwór międzykomorowy ( jedna wspólna komora)

Przetrwały przewód tętniczy

Wspólny pień tętniczy

II. Wady zastawek i wielkich naczyń

Koarktacja aorty

Zwężenie tętnicy płucnej ( zespół Fallota)

Zwężenie ujścia aorty

Niedomykalność aorty

Niedomykalność pnia płucnego

Niedorozwój lewego serca

Zespół Ebsteina

III. Transpozycje

Całkowite przełożenie wielkich naczyń

Nieprawidłowy spływ żył płucnych

Dekstrokardia.

Najczęściej występuje ubytek w przegrodzie

międzykomorowej- 25%.

Wady serca możemy podzielić także na :

( w zależności

od towarzyszącej lub nie sinicy)

Sinicze wady serca

- tetralogia Fallota ( TOF)

Przełożenie wielkich pni tętniczych (TGA)

Atrezja zastawki trójdzielnej (TA)

całkowity nieprawidłowy płucny spływ żylny(TAPVD)

Wady wrodzone bez sinicy :

Przetrwały przewód tętniczy (PDA)

Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD)

Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD)

Ubytek przegrody przedsionkowo – komorowej ( AVSD)

Wady bez sinicy z utrudnionym odpływem :

Zwężenie zastawkowe tętnicy płucnej (PS)

Koarktacja aorty (CoA)

Zwężenie zastawkowe aorty .

Ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej ASD

Szmer skurczowy nad tętnicą płucną

W ekg – przerost prawej komory

W rtg – wzmożony rysunek naczyniowy płuc

Słabszy rozwój fizykalny dziecka

Cewnikowanie – określenie wielkości przepływu i oporu płucnego

Ewentualnie leczenie operacyjne.

Otwór międzykomorowy VSD

Szmer skurczowy

Wzmożony rysunek naczyń płuc

Objawy przerostu lewej komory

Niewydolność krążeniowo – oddechowa

Nawracające infekcje dróg oddechowych

Zabieg operacyjny najlepiej 3 -6 rż – brak jeszcze cech nadciśnienia

płucnego.

Przetrwały przewód tętniczy (PDA)

Krew z aorty do tętnicy płucnej

Szmer maszynowy

W rtg klatki piersiowej- wzmożony rysunek naczyniowy,

uwypuklenie łuku tętnicy płucnej

W ekg – cechy przerostu lewego przedsionka i komory

Duża amplituda ciśnienia

Leczenie operacyjne.

Wspólny pień tętniczy ( CTA)

(4 odmiany )

( szmer maszynowy,

sinica , duże serce)

Z zachowanym pniem tętnicy płucnej

Z gałązkami tętnicy płucnej odchodzącymi z aorty od tyłu

Od boku

Z części zstępującej

Warunkiem do życia jest ubytek międzykomorowy.

Koarktacja aorty (CoA)

Zwężenie cieśni aorty

Zwężenie poniżej odejścia tętnicy podobojczykowej lewej

Wzrost ciśnienia w górnej połowie ciała

Słabe tętno na kk dolnych

Różnica ciśnień na kk górnych i dolnych

Szmer późnoskurczowy

Niedorozwój kk. Dolnych

W ekg – przerost lewej komory

W rtg – ubytki w żebrach

Zwężenie tętnicy płucnej (PS)

szmer skurczowy

Niewydolność krążenia-przerost prawej komory w Ekg i Rtg

Tetralogia Fallota (TOF)

Aorta jeździec

Zwężenie tętnicy płucnej

Przerost prawej komory

Otwór w przegrodzie międzykomorowej.

Objawy kliniczne: nasilona sinica, palce pałeczkowate, duszność, opóźniony

rozwój, napady anoksemiczne po wysiłku

W rtg – ubogi rysunek naczyniowy płuc.

Niedorozwój lewego serca (HLHS)

Niedorozwój zastawki mitralnej

Niedorozwój lewej komory i aorty

Przeżycie możliwe jest tylko dzięki obecności przetrwałego przewodu

tętniczego i ubytku przegrody międzyprzedsionkowej.

Niewydolność krążenia

W ekg – brak potencjałów z lewej komory

Leczenie operacyjne

Zespół Ebsteina

Wrodzone przesunięcie podstawy płatków zastawki trójdzielnej w

kierunku prawej komory – różnego stopnia niedomykalność

Niewydolność krążenia

Zaburzenia rytmu

Dodatkowe tony serca

Leczenie chirurgiczne.

Całkowite przełożenie wielkich naczyń (TGA)

Zmiana miejsc pnia płucnego i aorty – krążenie duże oddzielone

od krążenia małego

Sinica

Duszność

W ekg przerost prawego serca

W rtg – duże jajowate serce, przekrwienie płuc

Leczenie operacyjne : septosomia Rashkinda, połączenie żył

płucnych z zastawką trójdzielną , zmian miejsc aorty i pnia

płucnego

Dekstrokardia

–

często połączona z przełożeniem trzewi

DIAGNOSTYKA :

Badanie fizykalne, RR

EKG

RTG klatki piersiowej

Echo

Cewnikowanie z angiografią .

Wskaźnik sercowo – płucny :

to stosunek szerokości serca do klatki

piersiowej na poziomie prawej wypukłości przepony.

Skojarzenie wad wrodzonych serca u dziecka z

chorobami genetycznymi.

Zespół Downa /trisomia 21/

(całkowity kanał przedsionkowo-

komorowy, VSD, TOF)

Zespół Turnera

(CoA, AS, ASD)

Zespół Edwardsa /trisomia 18/

(VSD, PDA, PS)

Zespół Patau /trisomia 13/

(dekstrokardia, VSD, PDA)

Zespół Wiliamsa

(nadzastawkowe zwężenie tętnicy płucnej

i/lub nadzastawkowe zwężenie aorty)

Zespół Noonan

(PS)

Zespół Holta-Orama

(ASD)

Nadciśnienie tętnicze (NT)

Za nadciśnienie tętnicze uznaje się wartości przekraczające

wartość 95 centyla dla wzrostu zależnego od płci i wieku, które

utrzymują się przynajmniej w trzech pomiarach niezależnych.

U dzieci poniżej 1 r.ż. wartość ciśnienia skurczowego stanowi

kryterium rozpoznania nadciśnienia tętniczego.

Wartość ciśnienia tętniczego (skurczowego i/lub rozkurczowego)

poniżej 90 centyla, uznawane są za prawidłowe.

Pomiary mieszczące się między 90 a 95 centylem wymagają

dalszej obserwacji z eliminacją czynników ryzyka NT

Prawidłowy pomiar ciśnienie

tętniczego.

Szerokość mankietu używanego do pomiaru należy dobrać tak, aby stanowiła

40-50% obwodu mierzonej kończyny i pokrywała co najmniej 2/3 jego długości

(mierzonej jako odległość pomiędzy wyrostkiem kruczym łopatki i wyrostkiem

łokciowym kości łokciowej).

Dolna krawędź mankietu powinna znajdować się około 2,5cm powyżej zgięcia

łokciowego.

Pomiar wykonany mankietem

zbyt wąskim

będzie

zawyżony,

a w przypadku

mankietu

zbyt szerokiego

– wartość ciśnienia tętniczego będzie

niższe

rzeczywistej.

Dziecko podczas badania powinno siedzieć, a pomiaru dokonujemy po

odpoczynku. Pomiary poranne wykonujemy u dziecka po oddaniu moczu i

przed śniadaniem.

Wykonujemy trzy niezależne pomiary w odstępach 3-minutowych.

Badający powinien siedzieć, a skala manometru powinna być na wysokości

jego oczu.

Przyczyny nadciśnienia tętniczego.

Okres noworodkowo – niemowlęcy

zakrzep lub zwężenie tętnicy nerkowej, wady wrodzone nerek, CoA,

dysplazja oskrzelowo-płucne, zaburzenia hormonalne, nadciśnienie

śródczaszkowe, hiperkalcemia, bezdechy nocne, zabiegi

chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej, tyreotoksykoza u matki

1-2 rok życia:

CoA, nadciśnienie pochodzenia nerkowego (torbielowatość nerek,

wady z utrudnieniem odpływu moczu), nadciśnienie naczyniowo-

nerkowe, podwyższone ciśnienie śródczaszkowe, hieprkalcemia,

guz Wilmsa

3-14 rok życia:

nadciśnienie pochodzenia nerkowego (hipo i dysplazja, nefropatie,

glomerulopatie), nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, CoA, przyczyny

hormonalne

15-18 rok życia:

nadciśnienie samoistne, nadciśnienie pochodzenia nerkowego,

przyczyny hormonalne, nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Objawy towarzyszące NT stanowiące

wskazania do natychmiastowej hospitalizacji.

Zaburzenia widzenia

Bóle głowy

Krwawienia z nosa

Bóle brzucha

Nudności i wymioty

Objawy niewydolności krążenia

Niedobór masy ciała, a w szczególności nagły

ubytek masy ciała

Porażenie nerwu twarzowego

Senność, drgawki

Leczenie NT

Postępowanie niefarmakologiczne:

redukcja nadwagi, zwiększenie aktywności

fizycznej (ćwiczenia dynamiczne; nie zaleca się

ćwiczeń izometrycznych), modyfikacja diety

(ograniczenie spożycia kalorii, tłuszczów i soli)

Postępowanie farmakologiczne:

stosowanie leków hipotensyjnych (diuretyki,

wazodylatatory, betablokery, inhibitory

konwertazy angiotensyny

Interpretacja zapisu EKG

Jeżeli nie znamy wieku dziecka

zapis EKG nie może być interpretowany!!!

Mając na uwadze wiek pacjenta, do pełnej interpretacji zapisu

pomocne mogą być dodatkowe informacje jak:

Wskazania

Diagnoza kliniczna: kardiologiczna i inne

Leki: sercowo-naczyniowe, inne np. cisapride, antybiotyki

(makrolidy), leki p/grzybicze (klotrimazol), trójcykliczne

antydepresanty, leki p/padaczkowe.

Elektrolity

Ocena ewolucja zapisu EKG z wiekiem

Kryteria rytmu

zatokowego

Zał. P dodatni w I, II; ujemny w aVR

Każdy QRS poprzedzony zał. P

Morfologia zał. P jednakowa w

poszczególnych odprowadzeniach

Oś zał P.

Przyspieszony / zwolniony

rytm zatokowy

Normy HR do wieku

Noworodek 110-150/min

Niemowlę 85-125/min

Do 4rż 75-115/min

>6rż 60-100/min

Przyspieszony rytm

zatokowy

Stany

fizjologiczne:

Stany emocjonalne

Stres

Wysiłek fizyczny

Używki

Stany

patologiczne:

Reakcja na ból

Gorączka

Leki

Nad. tarczycy

Zwolniony rytm zatokowy

Stany

fizjologiczne:

Sen

Osoby

wysportowane

Stany

patologiczne:

Niedoczynność

tarczycy

Żółtaczka

Podwyższone

ciśnienie

śródczaszkowe

Leki

Document Outline