plik

Pielęgniarstwo Pediatryczne - ćwiczenia

PIELĘGNOWANIE DZIECI W WYBRANYCH JEDNOSTKACH CHOROBOWYCH –

CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA

Układ  krążenia  w  poszczególnych  okresach  życia  dziecka  podlega  znacznym  przeobrażeniom
rozwojowym.  Po  urodzeniu  adaptuje  się  do  nowych  warunków,  tj.  do  samodzielnego  zaopatrywania
organizmu  w  krew.  Stopniowe  zamykanie  się  otworu  owalnego  i  przewodu  tętniczego  powoduje
oddzielanie się od siebie krążenia dużego i małego. Mięsień komory prawej, który w życiu płodowym
wykonywał  pracę  na  równi  z  mięśniem  lewej  komory,  zaczyna  stopniowo  zmniejszać  swoją  masę,
natomiast  lewe  serce  przerasta  w  następstwie  zwiększającego  się  oporu  w  naczyniach  włosowatych
krążenia  dużego.  Rozwój  serca  u  dzieci  następuje  „skokami",  wykazując  wyraźne  przyspieszenie  w
okresie  pionizacji  ciała  (koniec  1  rż.)  oraz  w  okresie  dojrzewania.  Najważniejszym  stymulatorem
rozwoju  serca  u  dziecka  jest  stopniowe  obciążanie  narastającą  pracą.  Kształtowanie  się  sylwetki
sercowo-naczyniowej wykazuje zależność od wieku, wzrostu, masy ciała, a nawet płci dziecka.
Wady wrodzone stały się główną przyczyną chorób serca u dzieci. Występują one u około 7—8 dzieci
na tysiąc prawidłowych porodów i stwarzają najczęstszą grupę poważnych zaburzeń rozwojowych. Mniej
więcej  '/

dzieci z wadą wrodzoną umiera w pierwszym roku życia, większość — w pierwszych

miesiącach życia. Dzieci te mają poważne zaburzenia ze strony serca, które są bardzo złożone
i u większości nie poddają się leczeniu operacyjnemu.
Należy podejrzewać wadę serca, gdy pierwszy test wg skali Apgar u noworodka wykaże zmniejszoną
liczbę punktów. Szczególnie odnosi się to do sinicy, zaburzeń tętna i oddychania. Objawy zapalenia płuc
z dusznością, napady utraty przytomności, trudności w karmieniu, nieprawidłowo małe zwiększanie
masy ciała również sugerują wadę serca. Prawie zawsze rozpoznajemy wadę serca, jeżeli jest przetrwała
sinica, szary odcień skóry, niewydolność krążenia, zmiany osłuchowe nad sercem oraz duże odchylenia
w badaniach dodatkowych.

Definicja wrodzonych wad serca - różne nieprawidłowości rozwojowe powstające we wczesnym

okresie płodowym.  Wady serca wrodzone są następstwem  zahamowania lub  nieprawidłowego  rozwoju
układu  krążenia  we  wczesnym  życiu  płodowym.  Różne  szkodliwe  czynniki  działające  od  2  do  8
tygodnia  trwania  ciąży  mogą  powodować  zaburzenia  rozwojowe  poszczególnych  części  układu
sercowo-naczyniowego.  W  wielu  przypadkach  wrodzonych  wad  serca  stwierdza  się  współistnienie  dwu
lub więcej anomalii w zakresie układu krążenia, co znajduje swe uzasadnienie w rozwoju embrionalnym
tego narządu. Towarzyszą też im często wrodzone nieprawidłowości innych narządów.

Przyczyny. Jako najczęściej występujące przyczyny w powstawaniu wad serca wymienia się choroby

wirusowe  (różyczka,  nagminne  zapalenie  przyusznic,  odrą,  grypa),  różnego  rodzaju  zatrucia,
nadużywanie  leków  i  używek,  krwotoki  maciczne,  działanie  promieni  jonizujących,  niedobory
pokarmowe  i  witaminowe.  Stosunkowo  niewielka  część  wad  serca  (ok.  4%)  ma  podłoże  genetyczne;
chodzi tu o dość rzadkie połączenie innych anomalii wrodzonych z wadami serca. Najbardziej znanymi
są: choroba Downa z wadami serca (52-98%), zespół Turnera często współistniejący z koarktacją aorty
lub otworem międzyprzedsionkowym lub  komorowym, oraz zespół Marfana predysponujący do wad
aorty oraz zastawki dwudzielnej. Udowodniono również, że wiek matki powyżej  40 rż. usposabia do
występowania  wad  serca.  Niektóre  wady  serca  uzależnione  są  od  płci  (np.  wady  aortalne  występują
częściej u chłopców). W większości przypadków przyczyny nie udaje się ustalić.

Symptomatologia wad wrodzonych serca jest bardzo bogata w zależności od rodzaju

i umiejscowienia anomalii. Niektóre z nich nie mają większego znaczenia klinicznego i nie powodują
żadnych dolegliwości (np. dekstrokardia z całkowitym przełożeniem trzewi).

Głównym objawem nasuwającym podejrzenie wady serca jest sinica i wysłuchiwanie szmerów nad

sercem  o umiejscowieniu i  charakterze typowym  dla  danej  wady. Towarzyszyć im może drżenie klatki
piersiowej  (koci  mruk)  i  zmiany  w  zakresie  ciśnienia  tętniczego  krwi  (koarktacją  aorty,  przetrwały
przewód  tętniczy).  Wady  powodujące  duże  zaburzenia  hemodynamiczne  mogą  opóźniać  rozwój
fizyczny dziecka.

Zwiększenie przepływu krwi przez płuca, występujące w niektórych wadach serca, sprzyja

nawracającym zakażeniom dróg oddechowych.

Objawy kliniczne.

Pierwsze objawy wrodzonej wady serca u noworodka i niemowlęcia są zazwyczaj trudne do zauważenia,
zwłaszcza w wadach bez sinicy.
Często  występuje  duszność  z  poruszaniem  skrzydełkami  nosa,  bladość  z  odcieniem  szarym,  pocenie,
trudności  w  ssaniu,  przyspieszenie  czynności  serca,  zakażenie  dróg  oddechowych  z  niewydolnością
krążenia.
Sinica  w  wadach  serca  obejmuje  skórę  i  błony  śluzowe  z  silniejszym  zabarwieniem  części
dystalnych (nos, uszy, palce, pięty).
W wielu przypadkach wad serca z sinicą spotyka się  palce pałeczkowate  (Hipokratesa lub pałeczki
dobosza) oraz deformację paznokci na kształt szkiełek do zegarka.
Przyczyną  sinicy  jest  duża  domieszka  krwi  żylnej  w  lewej  połowie  serca  oraz  utrudnienie  utleniania
w  płucach.  W  niektórych  wadach  siniczych  (np.  zespół  Fallota)  dzieci  przybierają  podczas  wysiłku
pozycję kuczną: w pozycji tej wzrasta opór w krążeniu dużym, co zmniejsza z kolei przeciek żylno-
tętniczy, i w konsekwencji zwiększa przepływ płucny.

Napady anoksemiczne, jako stany krytyczne, występują w niektórych wadach z sinicą. Są objawem

częstym,  zwłaszcza  u  niemowląt  i  małych  dzieci.  Przebiegają  z  utratą  przytomności,  wiotkością
ciała, czasem  z drgawkami. Napady anoksemiczne są następstwem skurczu części mięśniowej stożka
tętnicy płucnej. Stany krytyczne w postaci napadów anoksemicznych, niewydolności krążenia i zakażeń
płucnych są bardzo częstą przyczyną zejścia śmiertelnego.

Liczba krwinek czerwonych i wartość hematokrytu znacznie się zwiększają (przeciwdziałanie

niedotlenieniu krwi), liczba płytek krwi i stężenie fibrynogenu zmniejszają się (zabezpieczenie przeciwko
krzepnięciu zagęszczonej krwi). Krwotoki typu mięśniowego lub zakrzepy w naczyniach mózgowych
z następowymi ropniami nie są rzadkością.

WRODZONE WADY SERCA -  w czasie życia płodowego ciśnienia po obu stronach serca są
jednakowe, ale w momencie pierwszych oddechów po urodzeniu ciśnienie w prawej połowie serca spada i
w trzecim miesiącu życia względna różnica ciśnienia między prawą i lewą połową serca u dziecka jest taka
sama jak u człowieka dorosłego. W przypadku kilku wrodzonych wad serca istnieje nieprawidłowe
połączenie między obu przedsionkami, komorami lub dużymi naczyniami, powodujące przeciek
(nieprawidłowy przepływ krwi z jednej połowy serca do drugiej przez jakiś otwór). Zazwyczaj przeciek
krwi odbywa się z lewej strony na prawą i powoduje różowe zabarwienie dziecka. Natomiast jeżeli
istnieje gdzieś upośledzenie drożności w krążeniu dużym, to krew przecieka z prawej strony na lewą i
dziecko ma barwę sinoniebieską. Wrodzone wady serca dzieli się na sinicze i niesinicze.

NIESINICZE WADY SERCA
Ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej - niewielki może być przyczyną niewydolności krążenia.
Duży jest przyczyną znacznego przecieku krwi z lewej do prawej połowy serca, prowadzącego
do zastoinowej niewydolności krążenia u niemowlęcia i u dziecka. Wskazane jest wczesne leczenie
operacyjne.
Ubytek w przegrodzie międzykomorowej - najczęstsza wrodzona wada serca i zazwyczaj współistnieje z
innymi wadami serca. Jeżeli otwór jest mały, to może samoistnie zarosnąć. W przypadku, gdy otwór jest
duży, objawy chorobowe rozwijają się w pierwszych kilku tygodniach lub miesiącach życia. U dziecka
w czasie karmienia występuje duszność i rozwija się niewydolność krążenia. Zabieg operacyjny wykonuje
się w wieku starszym, chyba że dziecko nie reaguje na leczenie zachowawcze.
Przetrwały przewód tętniczy - stanowi pozostałość kanału, który w życiu płodowym łączy tętnicę
płucną z tętnicą główną. Wada ta zdarza się częściej u dziewczynek, u dzieci, które się rodzą
przedwcześnie, albo u tych, których matki przebyły różyczkę we wczesnym okresie ciąży. W czasie życia
płodowego przewód tętniczy stanowi drogę, która pozwala na ominięcie płuc przez większość krążącej
krwi i zazwyczaj zostaje zamknięta w 24 h po urodzeniu się w wyniku reakcji na utlenioną krew.
Niewielki nie rozpoznany przewód tętniczy zdarza się stwierdzić w czasie rutynowego badania
lekarskiego. Duży - wpływa na wzrost i rozwój dziecka i może w okresie niemowlęcym spowodować
niewydolność krążenia. Wada ta nie powoduje sinicy, ale częstość oddechów jest większa niż u dzieci
zdrowych. W przypadku rozpoznania takiej wady zawiązuje się przewód tętniczy, a niewydolność
krążenia leczy zachowawczo.

Zwężenie zastawki aortalnej może u niemowląt prowadzić do niewydolności krążenia, a u starszych dzieci
wywołuje zmniejszenie pojemności wyrzutowej, choć dziecko zwykle dobrze się czuje i jest różowe. Dzieci
z tą wadą powinny unikać zajęć wymagających dużego wysiłku ze względu na znaczne obciążenie pracą
chorego serca. Leczenie polega na przeprowadzeniu operacji korygującej.
Uwaga! Zwężenie zastawki aortalnej jest jedyną wadą, w której ograniczenia aktywności ruchowej
u dzieci są niezbędne.  Dzieciom, które mają taką wadę, nie wolno wykonywać żadnych męczących ćwiczeń.
Dziecko samo zwykle ogranicza swoją aktywność ruchową, zależnie od możliwości swojego chorego serca.
Byłoby zbędnym okrucieństwem wzbranianie dziecku z wrodzoną wadą serca pływania lub gry w piłkę
nożną. Odnosi się to również do dzieci z siniczymi wadami serca, które łatwo miewają duszność i męczą się
po najmniejszym wysiłku. Dziecko samo dla siebie jest najlepszym sędzią i ocenia co może, a czego nie jest
w stanie wykonać.
Zwężenie cieśni tętnicy głównej (koarktacja aorty) - polega na zwężeniu tętnicy głównej w pobliżu
miejsca, w którym dochodził przewód tętniczy. Rozwija się krążenie oboczne, ale u wielu dzieci  w okresie
niemowlęcym dochodzi do niewydolności krążenia. Ciśnienie tętnicze mierzone na kończynach górnych
jest znacznie wyższe niż na kończynach dolnych.
Zwężenie ujścia tętnicy płucnej - zastawka tętnicy płucnej jest grubsza i przewęża ujście. Może dojść do
niewydolności prawokomorowej krążenia.
W większości wypadków, jeśli opisane wady są nieznaczne, to w dzieciństwie nie powodują objawów
chorobowych. Większość jednak z nich prowadzi do niewydolności krążenia w późniejszym okresie
życia.

SINICZE WADY SERCA
Tetralogia Fallota. W tej wadzie występuje zwężenie zastawki tętnicy płucnej, a pień aorty jest
przemieszczony poza otwór  w przegrodzie międzykomorowej, w związku z czym otrzymuje ona krew z
obu komór. Dziecko w momencie urodzenia jest różowe, ale w ciągu kilku pierwszych tygodni lub
miesięcy życia rozwija się u niego sinica. Początkowo daje się ją zauważyć jedynie w czasie płaczu lub
w czasie karmienia. Okresowo pojawia się napad siniczy, w czasie którego dziecko blednie, następnie
sinieje i traci przytomność. Gdy staje się starsze, sinica w spoczynku jest już wyraźniej widoczna,
zmniejsza się tolerancja wysiłku i obserwuje się typowe dla dzieci z tą wadą kucanie w czasie wysiłku.
Pozycję taką przyjmują spontanicznie, ponieważ częściowo łagodzi ona objawy. Jeżeli objawy są znaczne,
to wykonuje się w okresie niemowlęcym operację aby zwiększyć ilość krwi przepływającej przez płuca.
Pełną operację wady wykonuje się w wieku szkolnym z użyciem krążenia pozaustrojowego.
Uwaga. Tetralogia Fallota jest jedną z kilku siniczych wad serca. Stanowi najczęstszą wadę serca u dzieci
powyżej pierwszego roku życia. Rozpoznanie sinicy w okresie niemowlęcym i w dzieciństwie jest
łatwe, natomiast sprawia trudności w okresie noworodkowym, kiedy sinicę wynikającą z wady trzeba
różnicować z sinicą związaną z zaburzeniami układu oddechowego. Czasami jest trudno stwierdzić szmer w
okresie noworodkowym i istotne znaczenie ma częsta kontrola zdrowia dziecka w okresie niemowlęcym i w
dzieciństwie.
Istnieje kilka siniczych wad serca u dzieci, których nie leczy się operacyjnie, a jest możliwe przeżycie
dziecka do wieku dorosłego. Dzieci uskarżają się na duszność, występuje u nich sinica i są z nimi problemy
wychowawcze.

Przemieszczenie dużych naczyń - tętnica główna i tętnica płucna są przemieszczone w taki sposób, że
tętnica główna wychodzi z prawej komory, a tętnica płucna z lewej komory serca. Powoduje to, że oba
krążenia (małe i duże) są niezależne od siebie, a przeżycie dziecka jest możliwe dzięki przeciekowi krwi z
jednej połowy serca do drugiej przez ubytek w przegrodzie lub nieprawidłowy przewód.
W pierwszych kilku godzinach lub dniach życia narasta sinica, która nie ustępuje, nawet gdy dziecko
otrzymuje 100% tlenu do oddychania. Szybko rozwija się niewydolność krążenia. Stan dziecka można
wyraźnie poprawić, wytwarzając ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej, aby ułatwić wymieszanie
się krwi z obu krążeń (dużego i małego). Zabieg taki można wykonać w czasie cewnikowania serca,
używając specjalnego rodzaju cewnika. Zabarwienie skóry dziecka wyraźnie się poprawia, a zabieg taki
pozwala na rozwój dziecka do czasu, gdy jest możliwe wykonanie operacji wady.

DZIECKO Z SINICĄ - dziecko może mieć wyraźną sinicę, nawet o odcieniu granatowym, a jednocześnie
w spoczynku czuć się w miarę dobrze. Przy najmniejszym wysiłku odczuwa bardzo silną duszność, łatwo się
męczy i jest bardzo podatne na zakażenia. Dziecko jest zazwyczaj zbyt małe w stosunku do swojego
wieku, choć rozwój umysłowy i inteligencja są prawidłowe.  Ponieważ nie może się bawić ze względu na
chorobę, zdarza się, że czuje się odizolowane i odrzucone przez swoich rówieśników.  Takie dzieci
potrzebują środowiska domowego, w którym wszystko odbywa się normalnie na tyle, na ile jest to
możliwe. Rodzice mają trudności z karmieniem dzieci z sinicą, ponieważ w momencie, gdy płaczą, nasila
się bardzo sinica. W następstwie tego stają się one zbyt wymagające i trudne, a rodzice, którzy w naturalny
sposób martwią się o swoje dziecko, stają się zbyt opiekuńczy. Dobre odżywianie, wypoczynek na
świeżym powietrzu i takie ćwiczenia, na które pozwala stan dziecka, pomagają utrzymać względne
zdrowie. Dziecko jest niezwykle wrażliwe na chłód i jest mu potrzebne ciepłe ubranie, a zimą osłonięcie
zwłaszcza stóp i dłoni. Doradza się rodzicom, aby starali się chronić dziecko przed najmniejszym
zakażeniem. Stan jego jest kontrolowany przez lekarza ambulatoryjnie i zazwyczaj oczekuje ono na
zabieg operacyjny, który wykonuje się w nieco starszym wieku. W następstwie niedoboru tlenu w
organizmie dochodzi do policytemii — zwiększenia liczby krwinek czerwonych.  W związku ze
wzrostem lepkości krwi u dziecka istnieje ryzyko zakrzepu mózgowego lub powstania ropni,
stanowiących efekt zatorów, zwłaszcza gdy jest ono odwodnione. Dlatego właśnie przywiązuje się tak
znaczną wagę do odpowiedniej podaży płynów, zwłaszcza gdy dziecko czuje się chore.
U dzieci, u których wada polega na ubytku w przegrodzie bez względu na to, czy jest to wada sinicza, czy
nie, istnieje większe ryzyko bakteryjnego zapalenia wsierdzia. Dlatego też w czasie każdego zabiegu
operacyjnego stosuje się profilaktycznie antybiotyki, na przykład przy usunięciu zęba lub migdałków,
a w przypadku, gdy pojawia się zakażenie, należy je szybko i starannie leczyć.

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA - występuje wtedy, kiedy pojemność wyrzutowa serca jest
niewystarczająca i prowadzi do zastoju krwi w płucach i układzie żylnym.
W okresie niemowlęcym niewydolność rozwija się najczęściej w następstwie wrodzonego ubytku w
przegrodzie serca, a u starszych dzieci stanowi następstwo przebytych poważnych chorób, lub też
długotrwałej choroby płuc.

Ogólne zasady leczenia niewydolności krążenia polegają na:
1) ograniczeniu wysiłku fizycznego pacjenta, często z pozostawieniem w łóżku, w pozycji

półsiedzącej (dzieci starsze),

2) diecie łatwo strawnej z ograniczeniem soli i podaży płynów, a w ciężkiej niewydolności krążenia -

szczególnie u niemowląt – stosowaniu karmienia zgłębnikiem lub odżywiania pozajelitowego,

3) leczeniu choroby podstawowej, tj. infekcji, zaburzeń hormonalnych, operacji wad serca, farmako-

lub elektroterapii zaburzeń rytmu serca itp.,

4) leczeniu objawów niewydolności krążenia w zależności od patomechanizmu, stopnia

zaawansowania, ostrego lub przewlekłego przebiegu.

Szczególne cele pielęgnacji - zmniejszenie potrzeb metabolicznych u niemowlęcia i poprawa

czynności  serca,  łagodzenie  zaburzeń  oddechowych  i  sinicy,  zapewnienie  dostatecznego  odżywienia
i jednocześnie ułatwienie wydalania nadmiaru płynów i sodu z ustroju.
Obniżenie potrzeb  metabolicznych i  poprawa czynności serca.  Potrzeby  metaboliczne  wzrastają  w
warunkach  niepokoju,  nadmiernego  ruchu  dziecka  i  przy  wysokiej  temperaturze.  Maksymalny
spoczynek jest niezwykle ważny i jednocześnie pozwala na właściwą pielęgnację dziecka i odpowiedni
kontakt fizyczny. Należy się starać o zmniejszenie częstości wykonywania zabiegów pielęgnacyjnych do
niezbędnego minimum, starając się o łączenie ich w tym samym czasie. Należy zapewnić dziecku spokój
i  poczucie  bezpieczeństwa.  Gdy  płacze  i  jest  niespokojne,  należy  je  szybko  uspokoić.  Stosowanie
digoksyny we wstrzyknięciach, a następnie doustnie, poprawia czynność serca. Przed podaniem kolejnej
dawki leku należy policzyć częstość tętna, a jeśli jest ona niższa niż 100 uderzeń na minutę, to nie podaje
się  jej,  lub  też  pyta  lekarza.  Dziecko  należy  utrzymywać  w  chłodnej  temperaturze,  starając  się,  ubranie
dziecka  powinno  być  lekkie,  najlepiej  bawełniane,  nie  zatrzymujące  ciepła,  a  pokoju,  w  którym
przebywa, nie należy przegrzewać.  Często podanie leków uspokajających zapewni niemowlęciu spokojny
odpoczynek.  W  miarę  poprawy  stanu  zdrowia  niemowlęcia  zwalnia  się  jego  tętno.  Dziecko  jest  wtedy
żwawsze  i  zaczyna  jeść.  Co  cztery  godziny  dokonuje  się  pomiaru  temperatury  ciała,  częstości
oddechów, tętna, a przez cały czas ściśle obserwuje stan dziecka.

Łagodzenie  zaburzeń  oddechowych  i  sinicy  -  podaje  się  niemowlęciu  do  oddychania  nawilżony
tlen.  Łagodzi  to  duszność  i  niepokój.  Niemowlę  pielęgnuje  się  w  pozycji  siedzącej,  co  powoduje,  że
trzewia  jamy  brzusznej  opadają  w  dół,  odsuwając  się  od  przepony    i  ułatwiając  ruch  oddechowy  klatki
piersiowej.  Dziecko  układa  się      w  łóżku  w  pozycji  półsiedzącej,  podkładając  mu  pod  plecy  poduszki  pod
kątem 45°. Pozycję dziecka należy co pewien czas zmieniać, aby zapobiec powstawaniu odleżyn oraz
zapaleniu  płuc.  Na  poprawę  stanu  dziecka  wskazuje  zwolnienie  częstości  oddechów,  zmniejszenie
trudności oddechowych i poprawa zabarwienia skóry. Ponieważ takie dzieci są podatne na zakażenie dróg
oddechowych, należy starannie śledzić, czy nie pojawią się u nich objawy świadczące o tym powikłaniu.
Zapewnienie  dostatecznego  odżywienia  dziecka  i  ułatwienie  usunięcia  nadmiaru  płynów  i  sodu
z  ustroju.  Wysiłek  związany  z  przyjmowaniem  pokarmu  może  spowodować  u  dziecka  wyczerpanie,  zanim
przyjmie dostateczną ilość mleka, i może być  przyczyną  wymiotów  i  wzdęcia  brzucha.  W  związku  z  tym
dziecku należy  podawać do żołądka przez zgłębnik w krótkich odstępach czasu niewielkie ilości  płynów,
zwiększając  ich  objętość  w  miarę  poprawy  stanu  zdrowia.  Początkowo  podanie  płynu  w  butelce  ze
smoczkiem zachęca je do ssania, a później w miarę poprawy stanu ogólnego może przyjmować większe ilości
doustnie, a pozostałą część posiłku należy podać przez zgłębnik żołądkowy. Konieczna jest pielęgnacja jamy
ustnej. W czasie karmienia należy zwracać uwagę na to, czy nie przyśpiesza się częstość oddechu czy nie ma
odruchów wymiotnych lub wzdęcia brzucha, oraz obserwować reakcję dziecka.
Wydalanie  moczu  zwiększa  się  w  miarę  poprawy  stanu  układu  krążenia.  Ocenia  się  dobowe  wydalanie
moczu.  Nie  ma  jednak  potrzeby  bardzo  dokładnego  dokonywania  pomiaru.  Stosuje  się  leki  moczopędne
i  preparaty  potasu.  Dziecko  należy  codziennie  zważyć  i  prowadzić  kartę  bilansową  przyjmowanych  i
wydalanych płynów. Stanowi ona pomoc w ocenie stanu dziecka i postępów leczenia. Jeżeli u niemowlęcia
z  wrodzoną  wadą  serca  i  niewydolnością  krążenia  leczenie  zachowawcze  nie  jest  skuteczne,  to  jest
konieczne leczenie operacyjne, chociaż rokowanie jest poważne, a stan zdrowia dziecka bardzo ciężki.

ZASADY OPIEKI NAD DZIECKIEM Z WRODZONĄ WADĄ SERCA
i NIEWYDOLNOŚCIĄ KRĄŻENIA

Coraz lepsze wyniki leczenia kardiochirurgicznego zależą m.in. od właściwego postępowania, na które
składają  się  wszechstronna  opieka  od  urodzenia  aż  do  zabiegu,  wybór  optymalnego  okresu  dla  jego
wykonania oraz dalsze postępowanie, doprowadzające do całkowitego powrotu do zdrowia.
Dalszym  zadaniem  opieki  lekarskiej  są  ukierunkowane  działania  profilaktyczno-lecznicze,  w  tym:
prowadzenie  szczepień  ochronnych,  leczenie  zakażeń,  leczenie  niewydolności  krążenia,  zapobieganie
zapaleniu wsierdzia, leczenie ataków anoksemicznych i zapobieganie tym atakom.
Odrębnym zagadnieniem jest dawkowanie wysiłku fizycznego. Ogólna zasada polega na tym, że w celu
zapewnienia  prawidłowego  rozwoju  fizycznego  dziecko  powinno  wykonywać  taki  wysiłek,  jaki  jego
układ  krążenia  może  znieść  bez  szkody.  Małego  i  średniego  stopnia  wysiłek  jest  dobrze  znoszony
przez  dzieci  bez  sinicy.  Ciężkie  wady  sinicze  wymagają  ograniczenia  wysiłku.  Utrzymanie  dobrej
kondycji  psychofizycznej  jest  konieczne  dla  korzystnego  wyniku  operacji  serca,  ukończenia  szkoły  i
zdobycia  zawodu.  Sprawa  nauki  (niejednokrotnie  indywidualnej,  w  domu  dziecka)  jest  problemem
dużej  wagi.  Zawód  musi  być  starannie  wybrany  w  zależności  od  wydolności  fizycznej  i  zdolności
intelektualnych,  tak  aby  dziecko  mogło  się  usamodzielnić.  Bardzo  ważnym  zadaniem  pielęgniarki  jest
wnikliwa  obserwacja  dziecka  będącego  pod  jej  opieką.  Od  pierwszego  kontaktu  należy  bacznie
obserwować stan ogólny dziecka, zwłaszcza niemowlęcia, oraz jego zachowanie.

U niemowlęcia i małego dziecka z niewydolnością krążenia występują bardzo niepokojące objawy, jak:
niepokój, nadmierna ruchliwość, czasem apatia, drżenia kończyn, postękiwanie, kaszel, duszność
wdechowo-wydechowa z przyspieszonymi oddechami, z zaciąganiem przestrzeni międzyżebrowych
i przepony. Skóra jest szaroblada, czasem marmurkowata, zimna, spocona, z obwodową sinicą.
Częstość tętna jest bardzo szybka, przekracza znacznie normy dla wieku. Tętno jest słabo wyczuwalne,
nitkowate, niejednokrotnie trudne do oznaczenia. Ciśnienie tętnicze krwi obniża się (należy pamiętać
o zastosowaniu odpowiedniego mankietu).

Groźnym objawem, na który należy zwracać uwagę u małych dzieci z siniczą wadą serca, są ataki

anoksemiczne zagrażające życiu dziecka. Pojawiają się nagle, najczęściej rano, dziecko staje się blade,
słabnie, wiotczeje, traci przytomność, mogą pojawić się drgawki. W tych stanach konieczna jest
natychmiastowa pomoc. Układamy dziecko w pozycji kolankowo-łokciowej, uciskamy klatkę piersiową,
podajemy tlen, czasem konieczny jest masaż serca i sztuczny oddech.

U dzieci starszych objawy niewydolności krążenia przebiegają mniej dramatycznie. Dzieci te mają

zwykle obrzęki, zwłaszcza na kończynach dolnych, znacznie powiększoną wątrobę, czasem płyn w jamie
brzusznej. Duszność mniejsza niż u niemowląt, tachykardia występuje zawsze, często z niemiarowością.
Ciśnienie  krwi prawie zawsze jest obniżone. Należy regularnie kontrolować  ciśnienie  krwi,  tętno  oraz
oddechy.  Obowiązkowe  jest  prowadzenie  bilansu  wodnego  (ilość  podawanych  płynów  i  oddanego
moczu  w  ciągu  doby)  oraz  kontrolowanie  masy  ciała  (codzienne  ważenie).  Trzeba  dbać  o  regularne
wypróżnienia.  U  starszych  dzieci  ograniczamy  wysiłek,  zalecamy  leżenie  w  łóżku  w  pozycji
półsiedzącej. W miarę poprawy stanu układu krążenia uruchamiamy dziecko, pozwalamy na posiłki w
jadalni, spacery po korytarzu, stopniowe zwiększenie wysiłku. Dieta w niewydolności krążenia musi być
łatwo  strawna,  wielo  witaminowa,  urozmaicona  z  ograniczeniem  soli  (krótko)  i  podaży  płynów  w
zależności od bilansu wodnego. W ciężkiej niewydolności krążenia u niemowląt stosuje się karmienie
zgłębnikiem lub odżywianie pozajelitowe. Zawsze należy pamiętać o podawaniu potasu i magnezu. W
przypadku gdy dziecko leży, ale wykazuje poprawę stanu zdrowia, trzeba mu zapewnić pewien rodzaj
rozrywki, jak: oglądanie filmu, czytanie książki, różne gry, opowiadanie  bajek. Jeżeli dziecko  czuje
się  znacznie  lepiej,  pozwalamy  na  udział  w  lekcjach.  W  utrzymaniu  kondycji  psychicznej  dziecka
bardzo pomagają przedszkole i szkoła szpitalna. Współudział matki w pielęgnacji dziecka, sprawia, że
czuje się ono bezpiecznie, jest ufne, lepiej znosi pobyt poza domem, szybciej wraca do zdrowia. Dzieci
po operacjach serca trafiają na bardzo krótki czas na intensywną terapię, a następnie ponownie wracają
na  znany  sobie  wcześniej  oddział.  Przez  długi  czas,  zwłaszcza  dzieci  po  ciężkich  operacjach  serca,
pozostają pod obserwacją kardiologiczną.

LITERATURA:
 Banaszkiewicz A., Radzikowski A. (red.), Pediatria. Podręcznik dla studentów pielęgniarstwa. Wyd.

Medipage, Warszawa 2008

 Cepuch G., Krzeczowska B., Perek M., Twarduś K., Modele pielęgnowania dziecka przewlekle

chorego. Podręcznik dla studiów medycznych, PZWL, Warszawa 2011

  Kubicka K. Kardiologia okresu noworodkowego, PZWL, Warszawa 1998
  Kubicka K., Kawalec W. (red.), Kardiologia dziecięca, tom 1, 2, PZWL, Warszawa 2003
  Kubicka K., Kawalec W. (red.), Pediatria, t.1/2, PZWL, Warszawa 2010
  Malec  E.,  Januszewska  K.,  Dziecko  z  wadą  serca  -  poradnik  dla  rodziców,  Zespół  Wydawnictwa

Medycyna Praktyczna, Warszawa 2007

  Muscari M. E., (red.), Pediatria i pielęgniarstwo pediatryczne, Wyd. Czelej, Lublin 2005
  Otto–Buczkowska E. (red.), Pediatria - co nowego?, Wyd. Cornetis, Wrocław 2007
  Pawlaczyk B. (red.): Pielęgniarstwo pediatryczne, PZWL, Warszawa 2007
  Pawlaczyk B. (red.): Zarys pediatrii. Podręcznik dla studiów medycznych, PZWL, Warszawa 2006
  Pietrzyk J. (red.), Wybrane zagadnienia z pediatrii, t. I-V, Wyd. UJ, Kraków 2005
  Piskorz-Ogórek K. (red.), Wybrane programy edukacji zdrowotnej w pediatrii. Praktyczny poradnik dla

pielęgniarek, studentów pielęgniarstwa i zdrowia publicznego, Wyd.Verlag Dashofer, Warszawa 2010

 Rakowska – Róziewicz (red.): Wybrane standardy i procedury w pielęgniarstwie pediatrycznym.

Naczelna Rada Pielęgniarek i Położnych, Czelej, Lublin 2001

 Szajner-Milart I., Papierkowski A., Choroby wieku rozwojowego, PZWL, Warszawa 1997