Zespół stresu
pourazowego
Katedra i Klinika Psychiatrii
AM w Bydgoszczy
Zespół stresu
pourazowego
Katedra i Klinika Psychiatrii
AM w Bydgoszczy
Front wojenny
Poważne wypadki samochodowe
Brutalna napaść na jednostkę
- atak na tle seksualnym
- atak fizyczny
- rozbój
- rabunek
Atak terrorystyczny
Naturalne lub wywołane przez człowieka
kataklizmy
Bycie świadkiem poważnego zranienia (lub
śmierci)
w wyniku któregoś z powyższych
Inne uwarunkowania
- uprowadzenie (porwanie)
- bycie zakładnikiem
Zdarzenie urazowe
Lęk społeczny
Zaburzenia adaptacyjne
Depresja
Zaburzenia kontroli impulsów (market syndrom,
patologiczny hazard, pracoholizm, seksoholizm)
Uzależnienia
Zaburzenia osobowości (antyspołeczna, borderline)
ADHD (nadaktywność z deficytem uwagi)
OCD (zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne)
PTSD (zespół stresu pourazowego))
TS (zachowania autoagresywne)
Skutki psychiatryczne
urazu
Epidemiologia przemocy
• 22% kobiet i 7 % mężczyzn pada ofiarą swojego
partnera w ciągu życia- USA
• 64% gwałtów i napaści seksualnych na kobiety
jest ze strony znanych mężczyzn
• Do przemocy dochodzie we wszystkich grupach
społecznych
• Ryzyko doznania urazu jest większe gdy
agresorem jest parner
• Wg WHO 20-50 % kobiet informuje że była ofiarą
partnera
Etiologia przemocy domowej
• Teorie społeczno kulturowe-niższy status kobiet,
patriarchalne społeczeństwo, prywatność rodziny
• Teorie psychologiczne-osobowość sprawcy-niska
samoocena, zależność, zaborczość, mała
odporność na stres
• Modelowanie-przejmowanie wzorca zachowańw
rodzinie patologicznej
• Nadużywanie substancji psychoaktywnych-
zwiększenie agresji pod wpływem alkoholu
Dlaczego ofiary zostają
• Trudności emocjonalne zerwania z bliską osobą
• Wielokrotne próby ratowania swojego związku
• Brak samodzielności finansowej
• Kontrola ze strony sprawcy-finansowa, relacji
społecznych i rodzinnych
• Kulturowo odejście kobiety postrzegane jako hańba
• Niższy status społeczny samotnych kobiet
• Strach przed zemstą- 40 % podaje nasilenie
przemocy po rozstaniu
Konsekwencje przemocy
• Medyczne: urazy, zagrożenie ciąży, zakażenia,
przewlekłe zespoły bólowe
• Behawioralne: korzystanie z pomocy
spolecznej,nadużywanie alkoholu lub
narkotyków, próby samobójcze
• Psychologiczne:: niska samoocena, poczucie
wstydu, winy, brak nadziei, zaburzenia
psychiczne
• Wpływ na dzieci: świadkowie przemocy,
urazy,pogorszenie nauki, moczenie nocne,
agresja, samouszkodzenia, kradzieże, depresja,
lek, dolegliwości fizyczne
Klasyfikacja zaburzeń w następstwie ostrego stresu wg
ICD-10
1) F 43.1 - Ostra reakcja na stres
2) F 43.2 - Zaburzenie stresowe pourazowe
3) F 43. 3 - Zaburzenie adaptacyjne
* F 43.30 - Krótka reakcja adaptacyjna
* F 43.31 - Reakcja depresyjna przedłużona
* F 43.32 - Reakcja depresyjna mieszana lękowo-depresyjna
* F 43.33 - Reakcja głównie z zaburzeniami innych emocji
* F 43.34 - Reakcja głównie z zaburzeniami zachowania
* F 43.35 - Reakcja z mieszanymi zaburzeniami zachowania i emocji
* F 43.36 - Reakcja z innymi określonymi objawami dominującymi
4) F 43.8 - Inne reakcje na ciężki stres
5) F 43.9 - Reakcja na ciężki stres nieokreślona
PTSD - propozycja
diagnostyczna
DSM-IV (APA, 1994)
Zaburzenie
lękowe
ICD-10 (WHO, 1992)
Zaburzenie
związane ze stresem
PTSD
Zaburzenie stresowe pourazowe
(Zespół stresu pourazowego)
Poważny uraz dotyka 1/3 ludzi
10-20% z nich cierpi na PTSD
(3-6% ogólnej populacji)
1/3 ma wciąż objawy po 10 latach po
urazie
(1-2% ogólnej populacji)
Epidemiologi
a
Większość ludzi cierpiących na PTSD
nie jest leczonych
PTSD problem światowy
Niemcy - 1,3 %
USA - 7,8 %
Etiopia - 15,8 %
Gaza - 17,8 %
Kambodża - 28,4 %
Algeria - 37,4 %
de J ong etal. J AMA 2001
Zachorowalność na PTSD
Kobiety - 18 %
Mężczyźni - 10 %
Ogół - 14 %
Yehnda R. ot al. Biol. Psych. 1998 2001
URAZ
ZABURZENIE PRZYSTOSOWANIE
(PTSD)
--------------------------------------------------------
Kobiety 20% 80%
Mężczyźni 10% 90%
Uraz -
PTSD?
Reakcja jednostki na stres
jest modyfikowana przez:
podatność genetyczną
przedchorobową osobowość
czynniki zewnętrzne (wsparcie
społeczne)
Czynniki predysponujące do rozwoju PTSD
i ASD w następstwie doznanego urazu
1.
Obecność wcześniejszego urazu w
dzieciństwie
2.
Zburzenia osobowości (borderline, cechy
paranoidalne)
3.
Genetyczno-konstytucjonalna podatność na
choroby psychiczne
4.
Nieadekwatny system wspierający
5.
Przewaga zewnętrznego nad
intrapsychicznym systemu kontroli
6.
Długotrwałe obciążenie psychiczne (linia
życiowa)
7.
Nadużywanie alkoholu
Kto choruje ?
Ujawnianie się zespołu PTSD zależy od przedurazowej osobowości i
ogólnej odporności psychofizycznej będącej relacją
„podatność na chorobę - stres”
U osób z obniżoną podatnością nawet średnio nasilony stres daje
psychopatologiczną odpowiedź.
Osoby z dużą pierwotną odpornością na obciążenia psychofizyczne, by
ujawniły PTSD - muszą ulec wyjątkowo silnemu stresowi
PTSD ujawnia się u ludzi szczególnie predysponowanych, takich, u
których trwale obniżony poziom odporności na stres ma swoje
uzasadnienie neurohormonalne
Zmiany biochemiczne w mózgu na skutek szczególnego stresu ujawniają
się w formie zmienionych parametrów neurohormonalnych - nawet w 50
lat po doznanym obciążeniu
Wyznaczniki PTSD
Uraz
„konfrontacja ze śmiercią”
Reakcja psychologiczna
- Ponowne doświadczanie
wspomnienia, sny, ponowne przeżywanie
- Unikanie
unikanie myśli, aktywności, niemożność
przypomnienia
- Emocjonalna anestezja (znieczulenie)
redukcja zainteresowań, izolowanie się,
ograniczenie
afektu, zawężenie perspektywy
przyszłości
- Zwiększone pobudzenie
W kryteriach diagnostycznych PTSD
zawarte
są wyznaczniki depresyjnego
światopoglądu
Kryterium A -
uraz
Osoba została narażona na wpływ zdarzenia
urazowego,
w którym obie z następujących cech były obecne:
•
osoba doświadczyła, była świadkiem lub została
skonfrontowana ze zdarzeniem obejmującym
autentyczną śmierć lub zagrożenie śmiercią
względnie poważnym zranieniem fizycznym
lub naruszeniem fizycznej integralności siebie lub
innych
•
reakcja osoby obejmowała intensywny strach,
bezradność lub przerażenie
uporczywe i natrętne wspomnienia zdarzenia obejmujące
wyobrażenia,
myśli i spostrzeganie
powracające distresujące sny dotyczące zdarzenia
fizyczne bądź psychiczne odczuwanie jak gdyby zdarzenie urazowe
powracało (obejmuje poczucie ponownego doświadczania, iluzje,
halucynacje i epizody reminiscencji dysocjacyjnych / obsesyjnych)
intensywny distres psychologiczny wskutek ekspozycji na coś, co
wewnętrznie lub zewnętrznie symbolizuje lub przypomina jakiś
aspekt zdarzenia urazowego
fizjologiczna reaktywność przy ekspozycji na wewnętrzne i
zewnętrzne wpływy symbolizujące lub przypominające jakiś aspekt
zdarzenia urazowego
Kryterium B - ponowne przeżywanie
Zdarzenie urazowe (w sposób uporczywy) jest przeżywane
ponownie
w jeden lub więcej z następujących sposobów:
W kryteriach diagnostycznych PTSD
zawarte
są wyznaczniki depresyjnego
światopoglądu
Uporczywe unikanie bodźców związanych z urazem i paraliż ogólnej
wrażliwości (nieobecny przed urazem), uwidaczniający się co najmniej w
trzech (lub więcej)
z następujących przejawów:
unikanie
próby unikania myśli uczuć i rozmów związanych z urazem
próby unikania aktywności, miejsc i ludzi wywołujących wspomnienie
urazu
niemożność przypomnienia sobie ważnych aspektów urazu
anestezja emocjonalna
znacząco ograniczone zainteresowania lub uczestnictwo w ważnych
aktywnościach
poczucie odrzucenia przez innych i zrażenie się do ludzi
zawężone odczuwanie afektu (np. niemożność przeżywania miłości)
poczucie braku perspektyw na przyszłość (np. ktoś nie spodziewa się
kariery, małżeństwa, dzieci czy przeciętnie długiego życia)
Kryterium C - unikania
W kryteriach diagnostycznych PTSD
zawarte
są wyznaczniki depresyjnego
światopoglądu
Kryterium D - nadmiernej
pobudliwości
Uporczywe objawy nadmiernej pobudliwości
(nieobecne przed urazem), co najmniej dwa z
następujących:
trudności w zasypianiu i /lub pozostawaniu
we śnie
drażliwość lub wybuchy gniewu
trudności w koncentracji
nadmierna czujność
wyolbrzymiony odzew na bodziec
W kryteriach diagnostycznych PTSD
zawarte
są wyznaczniki depresyjnego
światopoglądu
PTSD - objawy towarzyszące:
* stały wysoki poziom lęku
* depresja
* poczucie winy z powodu przeżycia
* zachowania autodestrukcyjne i próby samobójcze
* uzależnienie alkoholowe i lekowe
* objawy organicznego uszkodzenia OUN:
- osłabienie pamięci
- zaburzenia koncentracji
- labilność emocjonalna
- bóle i zawroty głowy
PTSD
(Zespół
stresu
pourazoweg
o)
PTSD
(Zespół
stresu
pourazoweg
o)
• Zachowania
dysocjacyjne
Unikanie
Nadmierna
pobudliwoś
ć
Upośledzenie
afektu
Spadek
inicjatywy
Natrętne
wspomnienia
Schizofreni
a
Izolacja
Zachowania
impulsywne
Spektrum objawowe PTSD
Przebieg w czasie i podtypy PTSD
0
1
3
6
20
40
ostra reakcja
na stres (ASD)
miesiące
lata
ostre PTSD
chroniczne PTSD
PTSD o opóźnionym początku
Uraz
2
Możliwy przebieg PTSD o opóźnionym
początku
* Pacjent brał udział w działaniach wojennych
(traumatycznych bitwach), przebywał w obozie zagłady,
jenieckim, był torturowany
* Był ranny, doznał trwałego kalectwa, wielu ludzi z jego
grupy zginęło
* Ożenił się, pracował, wiódł normalne życie
* Spotkanie po 20 latach wyzwoliło b. silne
wspomnienia
* Teraz jest niezdolny do pracy, apatyczny, całkowicie
zmieniony
Patogeneza
PTSD obejmuje wiele mechanizmów
neurobiologicznych
i psychologicznych, które ewoluowały w celu
osiągnięcia stanu radzenia sobie, adaptacji i ocalenia
jednostki
Czynniki psychodynamiczne rozwijające
PTSD
(przegląd teorii) 1
Model kognitywny
- brak umiejętności racjonalizacji urazu
- brak umiejętności adaptacji do sytuacji pourazowej
- stosowanie techniki unikania
- naprzemienna akceptacja i blokowanie zdarzenia
Czynniki psychodynamiczne rozwijające
PTSD
(przegląd teorii) 2
Model behawioralny
Faza I - podwojenie bodźca
bezwarunkowego przez bodźce
warunkowe (fizyczne lub/i psychiczne
przypominanie urazu)
Faza II - unikanie bodźca warunkowego
i bezwarunkowego na zasadzie
instrumentalnego uczenia się
Czynniki psychodynamiczne rozwijające
PTSD
(przegląd teorii) 3
Model psychoanalityczny
- reaktywowanie nierozwikłanego,
tłumionego konfliktu
(z dzieciństwa)
- regresja, zaprzeczanie, odraczanie
- obecność wtórnych korzyści
wzmagających zaburzenie
1. Zmiana w funkcjonowaniu mózgu
(
uszkodzenie osi: podwzgórze - przysadka -
nadnercza)
2. Zmiany metabolizmu katecholamin i
kortyzolu
3. Obniżenie poziomu serotoniny
4. Aktywacja osi sympato - adrenergicznej
Czynniki biologiczne w etiologii
PTSD
(przegląd teorii)
Kortyzol w zaburzeniach
psychicznych
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Kortyzol w
moczu
g/dobę
PTSD
Depresja
Mania
Psychoza Zaburzenia
paniczne
Receptory glikokortykoidowe
(Limfocyty)
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
9000
Kortyzol w zaburzeniach
psychicznych
PTSD
Depresja
Mania
Psychoza Zaburzenia
paniczne
PTSD a depresja - różnice
biochemiczne
Poziom kortyzolu w zespole PTSD jest ponad
dwukrotnie niższy niż w depresji
Aktywność receptorów glikokortykoidowych w
PTSD jest ponad dwukrotnie wyższa niż w
depresji
Wymiar czasowy stresora
Istotną cechą reakcji na stres
jest jej zróżnicowanie w zależności czy
organizm jest narażony na stres tylko raz,
więcej razy, czy przez długi okres czasu.
Stres przewlekły a PTSD -
różnicowanie
przewlekła
hiper
kortyzolemia
Stres przewlekły
aktywacja osi PPN
obniżenie nastroju
PTSD:
Stres przewlekły w wymiarze diagnostycznym
nie jest tożsamy z PTSD
-
uraz psychiczny
-
brak bezpośredniego
działania stresora
-
hipo
kortyzolemia
-
utrwalone objawy
Ryzyko PTSD może być związane z niskim
poziomem kortyzolu
* U dorosłych dzieci ocalonych z holocaustu, występuje
wyższy poziom PTSD, niż u innych zdrowych ludzi, pomimo że
nie
występuje tu częstsze narażenie na zjawiska urazowe
* Występujące PTSD u potomstwa jest bezpośrednio związane
z PTSD u rodziców
* Potomstwo rodziców symptomatycznych ma niższy poziom
kortyzolu bez względu na to czy doznało wcześniej urazu lub
PTSD
Trudności w diagnostyce
PTSD
•
Współwystępowanie wielorakich
syndromów klinicznych
•
Czynniki związane z poszukiwaniem
kompensacji
•
Oczekiwania pacjentów
Trudności diagnostyczne PTSD
-Indukowanie przez PTSD zaburzeń osobowości oraz zaburzeń
typu borderline
-
Niechęć ofiar do szukania u nich zaburzeń psychicznych i
subiektywne poczucie zdrowia psychicznego
-
Nieufność do badań ingerujących w sferę psychiczną i
cielesną (np. EEG, TC, RMG)
- Duża śmiertelność ofiar prześladowań
-
Hipoteza o genetycznej predyspozycji do traumatyzacji
-
Tendencja badających aby „osiągnąć więcej niż mniej” -
rozpoznać PTSD tam gdzie objawy są mało specyficzne
- Skłonność części badanych do metasymulacji, gdy diagnoza
PTSD ma służyć postępowaniu rentowemu i
odszkodowawczemu
PTSD - współwystępowanie innych
zaburzeń
PTSD mogą towarzyszyć:
nadużywanie substancji psychoaktywnych
zaburzenia osobowości
epizody dużej depresji
inne zaburzenia lękowe
(zaburzenie lękowe uogólnione, zaburzenia
paniczne)
zaburzenia somatyczne
Współwystępowanie w PTSD innych
zaburzeń
jest raczej zasadą niż wyjątkiem
Spektrum diagnostyczne
PTSD
PTSD
(Zespół
stresu
pourazoweg
o)
PTSD
(Zespół
stresu
pourazoweg
o)
Zaburzenie
paniczne
Zaburzenie
obsesyjno
-kompulsyjne
Symulacja
Schizofrenia
ASD
(Ostra
reakcja
na stres)
Depresja
Urazy głowy
Zaburzenia
dysocjacyjne
Teoria
„utraty”
Uraz psychiczny niemal zawsze
pociąga za sobą element utraty
Konsekwencje utraty:
-
reakcja żałoby
-
depresja
-
epizody
suicydalne
PTSD - Depresja
Wystąpieniu objawowego PTSD towarzyszy
w 47,9% depresja
Fairbank i wsp., 2000
U 78% kobiet cierpiących na dużą depresję i
PTSD początek dużej depresji nastąpił po
zaistnieniu PTSD
Kessler i wsp., 1995
•
Świadomość bycia
pokrzywdzonym
/ poczucie krzywdy
•
„Kompleks ofiary” / poczucie winy
•
Lęk przed ponownym
doświadczeniem
•
Zniechęcenie, wycofanie się
•
Zaburzenia rytmów biologicznych
Spektrum depresyjne w obszarze
PTSD
Depresja - PTSD
Chorujący na depresję mają tendencje do
selektywnego eksponowania urazowych
życiowych doświadczeń
Są bardziej narażeni na doświadczanie urazów
Osoby z bagażem życiowych doświadczeń
są bardziej podatni na ryzyko dużej depresji
Uraz
Stres
Upośledzone mechanizmy obronne
Ponowne przeżywanie urazu
Rozwijanie depresyjnego sposobu radzenia sobie:
wspomnienia
sny
działania (aleksytymia, autodestrukcja)
Uraz - PTSD - Depresja
Dynamika depresji i lęku w reakcji
na uraz
Poziom
lęku
i nasilenie
depresji
początek
koniec
Czas
Stabilizacja
Kryzys
•
Depresja narasta wraz z urazem oraz po jego
zakończeniu
•
Lęk osiąga stabilizację w czasie urazu a następnie
okresowo
narasta w fazach kryzysu
Lęk
Depresja
Kryzys
Uraz
depresja
lęk uogólniony
lęk paniczny
agresja, dysforia
demencja
zaburzenia snu
obsesyjność psychicznego
funkcjonowania
chroniczny charakter zaburzeń
sytuacyjnie zależne zaostrzenia
objawowe
Objawy kliniczne uzasadniające
farmakoterapię:
Farmakoterapia w PTSD
Zalety:
-
czas terapii (jak długo)
-
ryzyko nawrotów
-
efekty farmakoterapii i psychoterapii
-
wpływów leków normotymicznych i
innych
-
stosunek kosztów do skuteczności
terapii
-
redukcja objawów PTSD
-
redukcja fiksacji na urazie
-
rozwijanie zdolności radzenia sobie ze
stresem
-
doskonalenie jakości życia
-
redukcja destabilizacji
-
redukcja zachorowalności
Ograniczenia i
niewiadome:
Farmakoterapia w PTSD
przeciwdepresyjny
m
anksjolitycznym
normotymicznym
nootropowym
nasennym
Wysoka efektywność leków z wyboru o
działaniu:
Farmakoterapia w PTSD
Preferencje
terapeutyczne:
przeciwdepresyjne
SSRI, SNRI, tianeptyna
anksjolityczne
agoniści receptora 5-HT
1A
normotymiczne - karbamazepina
nootropowe - piracetam
nasenne - o małym potencjale
uzależniającym
Farmakoterapia w PTSD
Interwencje
• Zmniejszenie zjawiska po poradzie prawnej
• Nietrwale korzyści po pobycie w schronisku ?
• Leczenie sprawców – programy, zza
• Edukacja pracowników służby zdrowia–
rutynowe zadawanie pytań na temat przemocy
• Kierowanie do pomocy medycznej
• Zmiana postaw społecznych
Interwencje
• Zaopatrzenie obrażeń
• Szczegółowa dokumentacja
• Zagwarantowanie ofierze bezpieczeństwa
• Skontaktowanie z ośrodkami pomocy
• Zapewnienie wsparcia psychologicznego
• Edukacja ofiar na temat powszechności
zjawiska i procedur prawnych
• Uzmysłowienia braku winy ofiary
Interwencje
• Terapia psychodynamiczna
• Terapia poznawczo-behawioralna
• Farmakoterapia
• Terapia grupowa
• Grupy samopomocy
Cele interwencji
• wzmacnianie własnej autonomii,
• odbudowanie zaufania,
• uznanie doświadczeń ofiary,
• zrozumienie,
• zbudowanie poczucia siły i kontroli
Zasady wsparcia społecznego
• Wystarczająca wiedza o formach pomocy społecznej
• Świadomość przyczyn i konsekwencji przemocy
• Relacje zapewniające wsparcie
Brak oceny ofiary
• Ograniczenie własnych emocji aby nie utracić kontroli
• Nie koncentrowanie się na złych wyborach ofiary
• Zjawisko przeciwprzeniesienia- bez nadmiernej
identyfikacji z ofiarą
• Zrównoważone zachowanie ( nie ciekawość, nie
przerażenie podczas wywiadu)
• Właściwe udokumentowanie
• Analiza własnego stosunku do problemu i własnych
doswiadczeń
Spotkanie
Zapewnienie intymności podczas rozmowy
Zagwarantowanie czasu
Uważne wysłuchiwanie
Zachęcanie wtrąceniami do dalszej rozmowy
Kontakt wzrokowy
Bezpieczne, wygodne miejsce dla ofiary
Wyłączenie telefonu, zamknięcie drzwi, uprzedzenie o niewchodzeniu
współpracowników
Uwzględnianie potrzeby obecności kogoś bliskiego
Niestawianie pytan bliskich oskarżeniu np. a ty jak byłas ubrana podczas
gwałtu – jednoznaczny stosunek jako do ofiary
Zapewnienie o chęci pomocy
Unikanie pytań dlaczego- dlaczego nie powiedziałaś wcześniej – bo brzmią
oskarżycielsko
Niezadawanie pytan sugerujących odpowiedz, zawierających ocenę
Niewymuszanie obietnic na temat swiadczenia w sądzie
Niezniechęcanie do złożenia doniesienia
Niepiętrzenie trudności zniechęcajacych ofiarę Koncząc spotkanie
zaproponowac czy ofiara ma pytania
Podziękować za spotkanie