Bez tytułu slajdu

Zespół stresu

pourazowego

Katedra i Klinika Psychiatrii

Collegium Medicum w Bydgoszczy

Aleksander Araszkiewicz



Poważny uraz dotyka 1/3 ludzi



10-20% z nich cierpi na PTSD
(3-6% ogólnej populacji)



1/3 ma wciąż objawy po 10 latach po
urazie
(1-2% ogólnej populacji)

Epidemiologi
a

Większość ludzi cierpiących na PTSD

nie jest leczonych



Front wojenny



Poważne wypadki samochodowe



Brutalna napaść na jednostkę

- atak na tle seksualnym
- atak fizyczny
- rozbój
- rabunek



Atak terrorystyczny



Naturalne lub wywołane przez człowieka
kataklizmy



Bycie świadkiem poważnego zranienia (lub
śmierci)
w wyniku któregoś z powyższych



Inne uwarunkowania

- uprowadzenie (porwanie)
- bycie zakładnikiem

Zdarzenie urazowe



Lęk społeczny



Zaburzenia adaptacyjne



Depresja



Zaburzenia kontroli impulsów (market syndrom,
patologiczny hazard, pracoholizm, seksoholizm)



Uzależnienia



Zaburzenia osobowości (antyspołeczna, borderline)



ADHD (nadaktywność z deficytem uwagi)



OCD (zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne)



PTSD (zespół stresu pourazowego))



TS (zachowania autoagresywne)

Skutki psychiatryczne
urazu

PTSD - propozycja
diagnostyczna

DSM-IV (APA, 1994)

Zaburzenie

lękowe

ICD-10 (WHO, 1992)

Zaburzenie

związane ze stresem

PTSD

Zaburzenie stresowe pourazowe

(Zespół stresu pourazowego)

Wyznaczniki PTSD



Uraz

„konfrontacja ze śmiercią”



Reakcja psychologiczna

- Ponowne doświadczanie

wspomnienia, sny, ponowne przeżywanie

- Unikanie

unikanie myśli, aktywności, niemożność

przypomnienia

- Emocjonalna anestezja (znieczulenie)

redukcja zainteresowań, izolowanie się,

ograniczenie

afektu, zawężenie perspektywy

przyszłości

- Zwiększone pobudzenie

W kryteriach diagnostycznych PTSD
zawarte
są wyznaczniki depresyjnego
światopoglądu

Kryterium A -

uraz

Osoba została narażona na wpływ zdarzenia
urazowego,
w którym obie z następujących cech były obecne:

•

osoba doświadczyła, była świadkiem lub została
skonfrontowana ze zdarzeniem obejmującym
autentyczną śmierć lub zagrożenie śmiercią
względnie poważnym zranieniem fizycznym
lub naruszeniem fizycznej integralności siebie lub
innych

•

reakcja osoby obejmowała intensywny strach,
bezradność lub przerażenie



uporczywe i natrętne wspomnienia zdarzenia obejmujące
wyobrażenia,
myśli i spostrzeganie



powracające distresujące sny dotyczące zdarzenia



fizyczne bądź psychiczne odczuwanie jak gdyby zdarzenie urazowe
powracało (obejmuje poczucie ponownego doświadczania, iluzje,
halucynacje i epizody reminiscencji dysocjacyjnych / obsesyjnych)



intensywny distres psychologiczny wskutek ekspozycji na coś, co
wewnętrznie lub zewnętrznie symbolizuje lub przypomina jakiś
aspekt zdarzenia urazowego



fizjologiczna reaktywność przy ekspozycji na wewnętrzne i
zewnętrzne wpływy symbolizujące lub przypominające jakiś aspekt
zdarzenia urazowego

Kryterium B - ponowne przeżywanie

Zdarzenie urazowe (w sposób uporczywy) jest przeżywane
ponownie
w jeden lub więcej z następujących sposobów:

W kryteriach diagnostycznych PTSD
zawarte
są wyznaczniki depresyjnego
światopoglądu

Uporczywe unikanie bodźców związanych z urazem i paraliż ogólnej
wrażliwości (nieobecny przed urazem), uwidaczniający się co najmniej w
trzech (lub więcej)
z następujących przejawów:

unikanie



próby unikania myśli uczuć i rozmów związanych z urazem



próby unikania aktywności, miejsc i ludzi wywołujących wspomnienie
urazu



niemożność przypomnienia sobie ważnych aspektów urazu

anestezja emocjonalna



znacząco ograniczone zainteresowania lub uczestnictwo w ważnych
aktywnościach



poczucie odrzucenia przez innych i zrażenie się do ludzi



zawężone odczuwanie afektu (np. niemożność przeżywania miłości)



poczucie braku perspektyw na przyszłość (np. ktoś nie spodziewa się
kariery, małżeństwa, dzieci czy przeciętnie długiego życia)

Kryterium C - unikania

W kryteriach diagnostycznych PTSD
zawarte
są wyznaczniki depresyjnego
światopoglądu

Kryterium D - nadmiernej

pobudliwości

Uporczywe objawy nadmiernej pobudliwości
(nieobecne przed urazem), co najmniej dwa z
następujących:



trudności w zasypianiu i /lub pozostawaniu
we śnie



drażliwość lub wybuchy gniewu



trudności w koncentracji



nadmierna czujność



wyolbrzymiony odzew na bodziec

W kryteriach diagnostycznych PTSD
zawarte
są wyznaczniki depresyjnego
światopoglądu

Spektrum diagnostyczne
PTSD

PTSD

(Zespół

stresu

pourazoweg

PTSD

(Zespół

stresu

pourazoweg

Zaburzenie

paniczne

Zaburzenie

obsesyjno

-kompulsyjne

Symulacja

Schizofrenia

ASD

(Ostra

reakcja

na stres)

Depresja

Urazy głowy

Zaburzenia

dysocjacyjne

Trudności w diagnostyce
PTSD

•

Współwystępowanie wielorakich
syndromów klinicznych

•

Czynniki związane z poszukiwaniem
kompensacji

•

Oczekiwania pacjentów

PTSD

(Zespół

stresu

pourazoweg

PTSD

(Zespół

stresu

pourazoweg

• Zachowania

dysocjacyjne

Unikanie

Nadmierna

pobudliwoś

Upośledzenie

afektu

Spadek

inicjatywy

Natrętne

wspomnienia

Schizofreni

Izolacja

Zachowania

impulsywne

Spektrum objawowe PTSD

Przebieg w czasie i podtypy PTSD

ostra reakcja

na stres (ASD)

miesiące

lata

ostre PTSD

chroniczne PTSD

PTSD o opóźnionym początku

Uraz

PTSD - współwystępowanie innych
zaburzeń

PTSD mogą towarzyszyć:



nadużywanie substancji psychoaktywnych



zaburzenia osobowości



epizody dużej depresji



inne zaburzenia lękowe
(zaburzenie lękowe uogólnione, zaburzenia
paniczne)



zaburzenia somatyczne

Współwystępowanie w PTSD innych

zaburzeń

jest raczej zasadą niż wyjątkiem

Uraz -
PTSD?

Reakcja jednostki na stres
jest modyfikowana przez:



podatność genetyczną



przedchorobową osobowość



czynniki zewnętrzne (wsparcie
społeczne)

Czynniki predysponujące do rozwoju PTSD
i ASD w następstwie doznanego urazu

Obecność wcześniejszego urazu w

dzieciństwie

Zburzenia osobowości (borderline, cechy

paranoidalne)

Genetyczno-konstytucjonalna podatność na

choroby psychiczne

Nieadekwatny system wspierający

Przewaga zewnętrznego nad

intrapsychicznym systemu kontroli

Długotrwałe obciążenie psychiczne (linia

życiowa)

Nadużywanie alkoholu

Wymiar czasowy stresora

Istotną cechą reakcji na stres

jest jej zróżnicowanie w zależności czy

organizm jest narażony na stres tylko raz,

więcej razy, czy przez długi okres czasu.

Stres przewlekły a PTSD -
różnicowanie

przewlekła

hiper

kortyzolemia

Stres przewlekły

aktywacja osi PPN

obniżenie nastroju

PTSD:

Stres przewlekły w wymiarze diagnostycznym

nie jest tożsamy z PTSD

uraz psychiczny

brak bezpośredniego
działania stresora

hipo

kortyzolemia

utrwalone objawy

Uraz

Stres

Upośledzone mechanizmy obronne

Ponowne przeżywanie urazu

Rozwijanie depresyjnego sposobu radzenia sobie:



wspomnienia



sny



działania (aleksytymia, autodestrukcja)

Uraz - PTSD - Depresja

Teoria
„utraty”

Uraz psychiczny niemal zawsze

pociąga za sobą element utraty

Konsekwencje utraty:

reakcja żałoby

depresja

epizody
suicydalne

•

Świadomość bycia
pokrzywdzonym
/ poczucie krzywdy

•

„Kompleks ofiary” / poczucie winy

•

Lęk przed ponownym
doświadczeniem

•

Zniechęcenie, wycofanie się

•

Zaburzenia rytmów biologicznych

Spektrum depresyjne w obszarze
PTSD

Dynamika depresji i lęku w reakcji
na uraz

Poziom
lęku
i nasilenie
depresji

początek

koniec

Czas

Stabilizacja

Kryzys

•

Depresja narasta wraz z urazem oraz po jego
zakończeniu

•

Lęk osiąga stabilizację w czasie urazu a następnie
okresowo
narasta w fazach kryzysu

Lęk

Depresja

Kryzys

Uraz

Depresja - PTSD



Chorujący na depresję mają tendencje do
selektywnego eksponowania urazowych
życiowych doświadczeń



Są bardziej narażeni na doświadczanie urazów



Osoby z bagażem życiowych doświadczeń
są bardziej podatni na ryzyko dużej depresji

PTSD - Depresja



Wystąpieniu objawowego PTSD towarzyszy
w 47,9% depresja

Fairbank i wsp., 2000



U 78% kobiet cierpiących na dużą depresję i
PTSD początek dużej depresji nastąpił po
zaistnieniu PTSD

Kessler i wsp., 1995

Stres a depresja



Powiązania pomiędzy stresem i depresją
dotyczą roli i działania w mózgu kanałów
neuroprzekaźnikowych



Szczególna rola glikokortykosteroidów w
ostrym
i przewlekłym stresie oraz w depresji
dotyczy kortykoliberyny (CRH) i ACTH

Stres i
depresja

•

W stanach stresu i depresji dochodzi do silnego
pobudzenia osi PPN, której czynność wymyka się
spod kontroli mechanizmów sprzężeń zwrotnych

•

Nadmierna aktywność neuronów wydzielających
CRH (na skutek osłabienia sprzężeń zwrotnych)
może być korygowana przez leki
przeciwdepresyjne

Konsekwencje stresu

•

Długotrwały stres (ale i np. podawanie
glikokortykosterydów) prowadzi do zmian
morfologicznych w neuronach
a szczególnie redukcji długości i aboryzacji
dendrytów komórek CA3 hipokampa

•

Za zmiany morfologiczne odpowiadają aminokwasy
pobudzające - kwas glutaminowy i N-metylo-
asparginowy (poprzez NMDA)

1. Zmiana w funkcjonowaniu mózgu

(

uszkodzenie osi: podwzgórze - przysadka -

nadnercza)

2. Zmiany metabolizmu katecholamin i

kortyzolu

3. Obniżenie poziomu serotoniny

4. Aktywacja osi sympato - adrenergicznej

Czynniki biologiczne w etiologii
PTSD

(przegląd teorii)

PTSD a depresja - różnice
biochemiczne



Poziom kortyzolu w zespole PTSD jest ponad
dwukrotnie niższy niż w depresji



Aktywność receptorów glikokortykoidowych w
PTSD jest ponad dwukrotnie wyższa niż w
depresji

Kortyzol w zaburzeniach
psychicznych

Kortyzol w
moczu
g/dobę

PTSD

Depresja

Mania

Psychoza Zaburzenia

paniczne



Receptory glikokortykoidowe
(Limfocyty)

8000

7000

6000

5000

4000

3000

2000

1000

9000

Kortyzol w zaburzeniach
psychicznych

PTSD

Depresja

Mania

Psychoza Zaburzenia

paniczne

Implikacje wzrostu ilości receptorów
glikokortykoidowych w PTSD

•

Gdy jest więcej receptorów glikokortykoidowych
(i są one bardziej wrażliwe) to negatywny odzew
kortyzolu będzie podwyższony a nie obniżony jak w
depresji

•

Jeśli tak, to reakcja kortyzolowa na DST (test
deksametazonowy) będzie odwrotna do tej
obserwowanej w wielkiej depresji (raczej
hipersupresja, niż brak supresji)

Farmakoterapia w PTSD



podeszły wiek



współistniejące choroby somatyczne
(choroby układu krążenia, uszkodzenie
OUN,
przerost gruczołu krokowego)

Warunki doboru leku

Ograniczenia:



depresja



lęk uogólniony



lęk paniczny



agresja, dysforia



demencja



zaburzenia snu



obsesyjność psychicznego
funkcjonowania



chroniczny charakter zaburzeń



sytuacyjnie zależne zaostrzenia
objawowe

Objawy kliniczne uzasadniające

farmakoterapię:

Farmakoterapia w PTSD



przeciwdepresyjny
m



anksjolitycznym



normotymicznym



nootropowym



nasennym

Wysoka efektywność leków z wyboru o

działaniu:

Farmakoterapia w PTSD

Zalety:

czas terapii (jak długo)

ryzyko nawrotów

efekty farmakoterapii i psychoterapii

wpływów leków normotymicznych i
innych

stosunek kosztów do skuteczności
terapii

redukcja objawów PTSD

redukcja fiksacji na urazie

rozwijanie zdolności radzenia sobie ze
stresem

doskonalenie jakości życia

redukcja destabilizacji

redukcja zachorowalności

Ograniczenia i

niewiadome:

Farmakoterapia w PTSD

- u większości pacjentów
- już od początku leczenia

Zastosowanie optymalnego środka w
leczeniu PTSD:

Cechy optymalnego leku:



skuteczny w stosunku do wszystkich objawów



działający przeciwdepresyjnie i
anksjolitycznie



bez działania sedatywnego i
psychostymulującego



minimalne ryzyko uzależnienia



poprawiający jakość życia i status zdrowotny



korzystny efekt końcowy

Farmakoterapia w PTSD

Dobór leczenia farmakologicznego w
PTSD
zależy od oczekiwanego wpływu
leku na:



objawy obsesyjne



objawy unikania



odrętwienie



nadpobudliwość



towarzyszące obniżenie podatności na
stres

Preferencje
terapeutyczne:



przeciwdepresyjne
SSRI, SNRI, tianeptyna



anksjolityczne
agoniści receptora 5-HT



normotymiczne - karbamazepina



nootropowe - piracetam



nasenne - o małym potencjale
uzależniającym

Farmakoterapia w PTSD

W PTSD przy indywidualnym doborze
leków
szczególnej ostrożności wymaga
stosowanie:



leków nootropowych i prokognitywnych

o działaniu pobudzającym



pochodnych benzodiazepiny

o wysokim potencjale uzależniającym



TPLD



węglanu litu

z zasady przeciwwskazany (z wyjątkiem współistnienia PTSD
z chorobą afektywną dwu- i jednobiegunową z częstymi
nawrotami i dobrą wcześniejszą tolerancją węglanu litu)

Farmakoterapia w PTSD

Farmakoterapia depresji w przebiegu
PTSD

Leki pierwszego

rzutu:

•

przeciwdrgawkowe

•

lit

•

buspiron

•

IMAO

•

neuroleptyki

•

benzodiazepiny

•

antyadrenergiki

•

inne

•

SSRI

•

SNRI

•

antagoniści 5-HT

niezarejestrowane w
Polsce

•

TPLD

•

tianeptyna

Leki drugiego

rzutu:



Badania potwierdzają szczególną rolę czynnika
serotoninergicznego w leczeniu PTSD



Doświadczenia eksperymentalne w PTSD sugerują,
że mechanizmy serotoninergiczne związane z receptorami
5-HT

w sposób szczególny wywierają wpływ na objawy unikania



Znaczący skutek terapeutyczny ma modulowanie funkcji
serotoninergicznych poprzez:

Badania naukowe w
PTSD

- SSRI
- TLPD
- IMAO
- RIMA
- tianeptynę

Cechy PTSD

* Uraz

* Ponowne doświadczanie: wspomnienia, sny,

ponowne przeżywanie

* Unikanie: myśli, aktywności, niemożność

przypomnienia

- Emocjonalna anestezja (znieczulenie), zmniejszenie

zainteresowań, izolowanie się, ograniczenie afektu,

zawężenie perspektywy przyszłości

* Zwiększone pobudzenie

URAZ

ZABURZENIE PRZYSTOSOWANIE

(PTSD)

--------------------------------------------------------

Kobiety 20% 80%

Mężczyźni 10% 90%

Roszczenia z tytułu PTSD

*PTSD jest zespołem objawów na tyle subiektywnie

relacjonowanych, że istnieje możliwość ich symulacji

* Symulowanie może być, obok PTSD, jednym z objawów reakcji na uraz

*Kryteria diagnostyczne PTSD są szczególnie wyostrzone by maksymalnie

ograniczyć nieuzasadnione roszczenia

* Sama relacja osoby poszkodowanej nie jest dowodem na istnienie u niej

zespołu stresu pourazowego - PTSD

*Osoby które doznały znaczącego urazu niekoniecznie muszą mieć PTSD

*Wiarygodność związku przyczynowego „zaburzenia po urazie” z urazem

znacznie spada gdy badany usiłuje wymusić diagnozę PTSD, podczas gdy

kryteria tego zaburzenia ewidentnie nie są spełnione

*Uznanie PTSD w celach odszkodowawczych czy

rentowych może nastąpić dopiero po ustabilizowaniu

się objawów, nie wcześniej jednak niż po roku leczenia

- poddania się stosownej terapii psychologicznej czy

psychofarmakologicznej

*Gdy w stosunku do ofiar urazów z diagnozą PTSD

będą prowadzone działania podważające wartość

urazowego doświadczenia, np. nie kończące się

procedury odszkodowawcze, w prostej linii będą one

zmierzać do odnawiania się

urazu

Trudności diagnostyczne PTSD

-Indukowanie przez PTSD zaburzeń osobowości oraz zaburzeń

typu borderline

Niechęć ofiar do szukania u nich zaburzeń psychicznych i

subiektywne poczucie zdrowia psychicznego

Nieufność do badań ingerujących w sferę psychiczną i

cielesną (np. EEG, TC, RMG)

- Duża śmiertelność ofiar prześladowań

Hipoteza o genetycznej predyspozycji do traumatyzacji

Tendencja badających aby „osiągnąć więcej niż mniej” -

rozpoznać PTSD tam gdzie objawy są mało specyficzne
- Skłonność części badanych do metasymulacji, gdy diagnoza

PTSD ma służyć postępowaniu rentowemu i

odszkodowawczemu

Kto choruje ?

Ujawnianie się zespołu PTSD zależy od przedurazowej osobowości i

ogólnej odporności psychofizycznej będącej relacją

„podatność na chorobę - stres”

U osób z obniżoną podatnością nawet średnio nasilony stres daje

psychopatologiczną odpowiedź.

Osoby z dużą pierwotną odpornością na obciążenia psychofizyczne, by

ujawniły PTSD - muszą ulec wyjątkowo silnemu stresowi

PTSD ujawnia się u ludzi szczególnie predysponowanych, takich, u

których trwale obniżony poziom odporności na stres ma swoje

uzasadnienie neurohormonalne

Zmiany biochemiczne w mózgu na skutek szczególnego stresu ujawniają

się w formie zmienionych parametrów neurohormonalnych - nawet w 50

lat po doznanym obciążeniu

PTSD - objawy towarzyszące:

* stały wysoki poziom lęku

* depresja

* poczucie winy z powodu przeżycia

* zachowania autodestrukcyjne i próby samobójcze

* uzależnienie alkoholowe i lekowe

* objawy organicznego uszkodzenia OUN:

- osłabienie pamięci

- zaburzenia koncentracji

- labilność emocjonalna

- bóle i zawroty głowy

Ryzyko PTSD może być związane z niskim

poziomem kortyzolu

* U dorosłych dzieci ocalonych z holocaustu, występuje

wyższy poziom PTSD, niż u innych zdrowych ludzi, pomimo że

nie

występuje tu częstsze narażenie na zjawiska urazowe

* Występujące PTSD u potomstwa jest bezpośrednio związane

z PTSD u rodziców

* Potomstwo rodziców symptomatycznych ma niższy poziom

kortyzolu bez względu na to czy doznało wcześniej urazu lub

PTSD

Być może na podstawie bezpośredniej

reakcji kortyzolowej na uraz, można

będzie przewidzieć u kogo rozwinie się

PTSD

Poziomy kortyzolu wydają się być niższe

bezpośrednio po urazie, u tych, u

których później rozwija się PTSD (w

porównaniu z tymi , u którch PTSD się

nie rozwiją)

Możliwy przebieg PTSD o opóźnionym

początku

* Pacjent brał udział w działaniach wojennych

(traumatycznych bitwach), przebywał w obozie zagłady,

jenieckim, był torturowany

* Był ranny, doznał trwałego kalectwa, wielu ludzi z jego

grupy zginęło

* Ożenił się, pracował, wiódł normalne życie

* Spotkanie po 20 latach wyzwoliło b. silne

wspomnienia

* Teraz jest niezdolny do pracy, apatyczny, całkowicie

zmieniony

Patogeneza

PTSD obejmuje wiele mechanizmów

neurobiologicznych

i psychologicznych, które ewoluowały w celu

osiągnięcia stanu radzenia sobie, adaptacji i ocalenia

jednostki

Czynniki psychodynamiczne rozwijające

PTSD

(przegląd teorii) 1

Model kognitywny

- brak umiejętności racjonalizacji urazu

- brak umiejętności adaptacji do sytuacji pourazowej

- stosowanie techniki unikania

- naprzemienna akceptacja i blokowanie zdarzenia

Czynniki psychodynamiczne rozwijające

PTSD

(przegląd teorii) 2

Model behawioralny

Faza I - podwojenie bodźca

bezwarunkowego przez bodźce

warunkowe (fizyczne lub/i psychiczne

przypominanie urazu)

Faza II - unikanie bodźca warunkowego

i bezwarunkowego na zasadzie

instrumentalnego uczenia się

Czynniki psychodynamiczne rozwijające

PTSD

(przegląd teorii) 3

Model psychoanalityczny

- reaktywowanie nierozwikłanego,

tłumionego konfliktu

(z dzieciństwa)

- regresja, zaprzeczanie, odraczanie

- obecność wtórnych korzyści

wzmagających zaburzenie

Oś HPA i stres

Oś HPA jest jednym z

ważniejszych regulatorów

reakcji stresowej. Wiarygodna

jest hipoteza, że zmiany HPA w

PTSD przypominają te

obserwowane w ostrym i

chronicznym stresie.

Klasyfikacja zaburzeń w następstwie ostrego stresu wg

ICD-10

1) F 43.1 - Ostra reakcja na stres

2) F 43.2 - Zaburzenie stresowe pourazowe

3) F 43. 3 - Zaburzenie adaptacyjne

* F 43.30 - Krótka reakcja adaptacyjna

* F 43.31 - Reakcja depresyjna przedłużona

* F 43.32 - Reakcja depresyjna mieszana lękowo-depresyjna

* F 43.33 - Reakcja głównie z zaburzeniami innych emocji

* F 43.34 - Reakcja głównie z zaburzeniami zachowania

* F 43.35 - Reakcja z mieszanymi zaburzeniami zachowania i emocji

* F 43.36 - Reakcja z innymi określonymi objawami dominującymi

4) F 43.8 - Inne reakcje na ciężki stres

5) F 43.9 - Reakcja na ciężki stres nieokreślona

Kryteria diagnostyczne zespołu stresu pourazowego 1

A. Osoba przeżyła wydarzenie wykraczające poza zakres zwykłego

ludzkiego doświadczenia, które byłoby ciężkim urazem dla prawie

każdego (np. sytuacja poważnego zagrożenia życia lub zdrowia,

poważne zagrożenie dzieci lub ich krzywda, to samo dotyczące

małżonka lub innej bliskiej osoby, nagła utrata domu lub bliskich,

widok osoby ciężko rannej lub zabitej w następstwie wypadku lub

przemocy fizycznej)

B. Uraz psychiczny jest wielokrotnie odtwarzany i przeżywany na co

najmniej jeden z wymienionych niżej sposobów:

Kryteria diagnostyczne zespołu stresu

pourazowego 2

1) Nawracające i uporczywe, a przy tym przykre

przypomnienia wydarzenia (u małych dzieci często

powtarzająca się zabawa, w której wyrażane są

tematy związane z urazem)

2) Nawracające, przykre sny na temat urazu

psychicznego

3) Nagłe zachowania lub uczucia spowodowane jak

gdyby nawracaniem traumatycznego wydarzenia,

omamy, złudzenia i oddzielne obrazy scen

związanych z wydarzeniem, również takie, które

pojawiają się na jawie, lub wtedy, gdy osoba

znajduje

się w stanie zatrucia

Kryteria diagnostyczne zespołu stresu

pourazowego 3

4 ) Uczucie silnego, psychicznego cierpienia

pojawiające się zarówno w chwilach ekspozycji na

sytuacje symbolizujące lub przypominające

elementy urazu psychicznego, jak też podczas

rocznic takiego wydażenia

PTSD problem światowy

Niemcy - 1,3 %

USA - 7,8 %

Etiopia - 15,8 %

Gaza - 17,8 %

Kambodża - 28,4 %

Algeria - 37,4 %

de J ong etal. J AMA 2001

Document Outline