Zastosowanie terapii poznawczej w leczeniu objawów stresu pourazowego

Zespół stresu pourazowego według DSM-IV

Kryterium A

1. Ekspozycja na doświadczenie zagrożenia życia, jest możliwą konsekwencją na zdarzenie traumatyczne, a więc takie, które wiąże się z rzeczywista śmiercią, zagrożeniem życia lub fizycznej integralności siebie lub innych ludzi,

2. Intensywny subiektywny dystres podczas tej ekspozycji taki jak intensywny strach, poczucie bezradności, bądź makabry.

Kryterium B

Ponowne odtwarzanie traumy:

1. powracające intruzywne wspomnienia lub powtarzająca się zabawa (u dzieci),

2. powracające sny,

3. nagle działanie lub czucie się tak jakby traumatyczne zdarzenie nastąpiło ponownie,

4. intensywny dystress podczas ponownego kontaktu ze zdarzeniami przypominającymi traumę

5. fizjologiczna reaktywność podczas ponownej ekspozycji na sygnały symbolizujące lub przypominające zdarzenie.

Kryterium C

Uporczywe unikanie lub zmniejszanie ogólnej reaktywności:

1. usiłowania unikania myśli lub uczuć skojarzonych z traumą,

2. usiłowanie unikania aktywności,

3. psychogenna amnezja,

4. zmniejszone zainteresowanie ważnymi aktywnościami,

5. uczucia obojętności lub chłodu,

6. poczucie braku perspektyw na przyszłość.

Kryterium D

Utrzymujące się objawy zwiększonego pobudzenia:

1. trudności z zasypianiem lub snem,

2. drażliwość lub wybuchy gniewu,

3. trudności w koncentrowaniu się,

4. nadmierna czujność,

5. nasilony przestrach.

Rozróżnia się stan ostry i chroniczny PTSD. W pierwszym przypadku objawy trwają krócej niż 3 miesiące, ale pojawiają się co najmniej miesiąc po przeżyciu urazu, natomiast w drugim objawy trwają 3 miesiące lub dłużej. Od 1994 roku diagnozuje się także ostra reakcję na stres (acute stress disorder, ASD), której objawy pojawiają się co najmniej dwa dni po przeżyciu urazu i trwają krócej niż miesiąc.

Dane statystyczne dotyczące Stanów Zjednoczonych

40% Amerykanów doświadcza urazów wciągu swego życia

7% Amerykanów, co stanowi 17 milionów ludzi spotyka się z urazem w ciągu roku

Od 1974 do 1990 miało miejsce 37 dużych klęsk żywiołowych i katastrof

Dla celów badawczych rozróżnia się trzy stopnie urazów:

pierwszy (jednorazowy, krótkotrwały, jak przeżycie wypadku samochodowego),

drugi (wielokrotny, długotrwały, jak doświadczanie wieloletniej przemocy w dzieciństwie, dyskryminowane grupy mniejszościowe, ofiary holokaustu),

trzeci (nabyty przez obserwację, zasłyszenie tzw. vicarious learning, mogą to być świadkowie napadu na ulicy, terapeuci pracujący z pacjentami, którzy doświadczyli traumy).

Czynniki ryzyka rozwoju PTSD

Wiele osób, które doświadczyły urazu nie rozwija objawów zespołu stresu pourazowego.

Inni są bardziej podatni.

Osoby z zaburzeniami psychiatrycznymi, osoby z historią chorób psychicznych w rodzinie

Różnice indywidualne, czynniki ochronne m. in. wsparcie społeczne, odporność psychiczna

Typ traumatycznego wydarzenia, przemoc fizyczna i seksualna, zwłaszcza gwałt, wykorzystanie seksualne i dotkliwe pobicie

Niektóre osoby rozwijają wtórnie inne zaburzenia takie jak depresję, zaburzenia lęku napadowego, lęku uogólnionego, nadużywają używek, zapadają na inne choroby o podłożu medycznym.

U większości diagnozuje się współwystępowanie innych zaburzeń (McFarlane&Papay 92=77%)

Widoczne zmiany w sposobie radzenia sobie w codziennym funkcjonowaniu.

Samoistne wyleczenia dane statystyczne:

• Rothbaum 1992 – badania dotyczące osób zgwałconych, które spełniały kryteria DSM IV dla zespołu stresu pourazowego

-94% tydzień później

-65% cztery tygodnie później

-47% 3 miesiące później

• Breslau 1998 przemoc seksualna (sexual assault) % osób, u których nastąpiła samoistna remisja objawów zespołu stresu pourazowego

• 26%

• 40%

• 65%

• Rozwój objawów stresu pourazowego może być odroczony

Metody leczenia zespołu stresu pourazowego:

• Ekspozycja na bodźce przypominające uraz

(najliczniejsze dane empiryczne badające skuteczność tej metody)

• EMDR (Odwrażliwienie za pomocą ruchu oczu)

• Rekonstrukcja poznawcza (Cogntive Restructuring)

• Połączenie ekspozycji z rekonstrukcją poznawczą, oparta na modelu oksfordzkim

Dane empiryczne dotyczące skuteczności poszczególnych metod:

• Przedłużona ekspozycja na bodźce przypominające wydarzenie traumatyczne (Foa)

Cel= obniżyć lęk uwarunkowany na wydarzenie powiązane z traumą

Metoda= ekspozyjcje w wyobraźni i sytuacji realnej do 50-60 razy

Skuteczność tej metody porównywalna z innymi metodami

Można stosować, gdy dominującym odczuciem zespołu stresu pourazowego jest lęk, a nie poczucie winy, złość, wstyd

Nie jest lubiana przez pacjentów i terapeutów

Nie pracuje bezpośrednio nad znaczeniem nadanym urazowi

• Rekonstrukcja poznawcza

Oparta jest na modelu Becka terapii poznawczej

-Terrier 1999

Marks1998

• Korzystanie z metod ukierunkowanego odkrywania (guided discovery) w celu weryfikowania NAM (negatywne automatyczne myśli) związanych z przeżytym urazem i jego konsekwencji

• Jest tak samo skuteczna jak metoda ekspozycji

• Mniejszy procent osób rezygnuje z terapii, jest bardziej lubiana zarówno przez terapeutów jak i pacjentów

• Metoda oksfordzka

• połączenie metody ekspozycji i rekonstrukcji poznawczej

• Poznawcze przepracowywanie urazu (Cognitive Processing Therapy Resick& Schnicke, 1992)

Opracowana dla ofiar gwałtu, ekspozycja była w formie pisemnej relacji, wyniki wskazywały wyższość tego podejścia w porównaniu z osobami na liście oczekujących, 88% wyleczenia

• EMDR (Shapiro, 1996)

Coraz więcej dowodów empirycznych wskazujących na skuteczność tej metody, kwestionuje się czy rzeczywiście ruch oczu jest tym czynnikiem odpowiedzialnym za skuteczność terapii

• metoda oksfordzka połączenie ekspozycji z poznawczym rekonstruowaniem (Ehlers i Clark, 2000)

Wyniki badania przeprowadzonego na dużej populacji ofiar wypadków drogowych oraz ofiary aktów terrorystycznych w Ohmo w Irlandii Północnej ?

Ogólne założenia leczenia objawów zespołu stresu pourazowego wynikające z modelu oksfordzkiego

• wydobyć wszystkie aspekty pamięci związane z urazem

• określić znaczenia nadane poszczególnym fragmentom urazu

• praca w kierunku poszerzenia i zweryfikowania znaczeń nadanych urazowi

• próba wplecenia nowych, zweryfikowanych znaczeń

Podwójna reprezentacja zapisu wspomnień urazu w pamięci (Chris Brewin) osób cierpiących na zespół stresu pourazowego:

• pamięć semantyczna (implicit memory)

• pamięć sensoryczna (explicit memory)

Charakterystyka intruzji w zespole stresu pourazowego:

• składają się z fragmentów zapisanych w pamięci sensorycznej niewerbalnej (Ehlers&Steil, 1995; Van der Kolk & Fisher, 1995)

• zwykle pacjent ma 4-5 intruzji

• mogą zostać zapisane w różnych „modalnościach zmysłowych” na przykład kinestetycznej, słuchowej, zapachowej

• są żywe, wiążą się z silnym dystresem, towarzyszy im uczucie „tu i teraz”

• hipoteza sygnałów ostrzegawczych, intruzje dotyczą chwili bezpośrednio poprzedzające wydarzenie traumatyczne, pozostałe intruzje dotyczą sytuacji, gdy zmienia się znaczenie urazu (Ehlers, 2002)

Poznawczy model utrzymujących się objawów zespołu stresu pourazowego (1)

• Ehlers i Clark, 2000

• Ocena konsekwencji wystąpienia urazu

Przekonania dotyczące siebie, świata innych istniejące zanim pojawił się uraz

• zniszczenie pozytywnych przekonań

• wzmocnienie negatywnych przekonań

• Znaczenie nadane traumie oraz jej konsekwencji

• reakcje w czasie traumy

• reakcje na pojawienia się objawów związanych z traumą

• reakcje innych ludzi

Oksfordzki model zespołu stresu pourazowego (2)

Charakterystyka wspomnień traumatycznych:

• przywoływanie wspomnień dotyczących traumy są poszarpane

i nieuporządkowane

• nie mają ramy czasowej i nie są zorganizowane

• zamrożone w czasie, nie asymilują informacji zdobytej już po traumie

• emocje bez nazwy

• wywoływane przez bodźce sytuacyjne

Rozszyfrowywanie

• informacja zapisana w silnych emocjach

• efekt dysocjacji

• znaczenie obrażeń i uszkodzeń ciała

• wzrasta liczba badań wskazujących na znaczenie czynników biochemicznych

Oksfordzki model zespołu stresu pourazowego (3)

Pojawiające się zagrożenie i objawy zespołu stresu pourazowego są podtrzymywane zachowaniami i sposobami przetwarzania informacji:

• Reakcje na spostrzegane niebezpieczeństwo prowadzą do wzrostu występowania objawów

• Nie doprowadzają, a wręcz uniemożliwiają zmiany znaczenia nadanemu traumie oraz uporządkowaniu wspomnień

Przykłady:

• tłumienie myśli

• attentional deployment

• unikanie sytuacji przypominających uraz

• unikanie i mrożenie emocji

• przeżuwanie

• bezpośrednie unikanie sytuacji kojarzonych z ryzykiem

• zachowania ratunkowe podejmowane w celu zmniejszenia ryzyka

Przypadek Gill

• 35 letni pracowniczka poczty

• zbrojny napad na bank, pół roku później skierowana na terapię

• po napadzie powraca do pracy

• bezpośrednio po napadzie próbuje radzić sobie z objawami stresu pourazowego wymazując wspomnienie urazu z pamięci

• co doprowadza do zwiększenia częstotliwości i natężenia występujących objawów, nadmierna czujność i nasilony przestrach

• obniżenie nastroju, 3 miesiące po napadzie nie jest w stanie pracować

• brak wsparcia ze strony męża, unikanie innych życzliwych osób

• dalsze pogarszanie się nastroju na skutek coraz częstszych objawów zespołu stresu pourazowego, próba samobójcza, terapia

Sformułowanie problemów Gill

Przekonania o sobie zanim nie nastąpił napad w miejscu pracy pacjentki:

„Radzę sobie”, „ Będę dobrze myśleć o sobie wtedy, kiedy poradzę sobie ze wszystkim”

Przekonania o sobie bezpośrednio po traumie:

„Nie zachowałam się tak jak powinnam, byłam słaba, kiedy powinnam być silna”

„Powinnam sobie radzić, a nie radzę sobie”

„Nigdy już nie będę sobie radzić”

„Ludzie teraz mnie nie lubią”

Charakterystyka wspomnień o traumie Gill

• poszarpane wspomnienia

• bodźce wywołujące objawy zespołu stresu pourazowego

• mężczyźni

• obszary miejskie

• policja

• sklepy

• uczucie pośpiechu

• branie odpowiedzialności

Czynniki podtrzymujące objawy zespołu stresu pourazowego

Zachowania i poznawcze sposoby radzenia sobie z objawami:

• tłumienie myśli

• unikanie

• nie wychodzenie z domu

• wychodzenie z domu tylko w towarzystwie męża (męża złościła jej niemoc = Ja jestem słaba, brak możliwości weryfikacji, czy wyjście z domu samej jest zagrażające)

• ciągle poszukiwanie sygnałów zagrożenia w otoczeniu

• ciągłe przeżuwanie (czy otworzyłam drzwi, co by było gdybym zachowała się inaczej)

• wycofanie się z kontaktów społecznych co prowadziło do:

- częstszego przeżuwania

• braku wsparcia społecznego

• pozytywnej gratyfikacji

• stan pobudzenia

• bezsenność, co dalej obniżało nastrój

• bardzo słaba możliwość koncentrowania się

• nasilenie przeżuwania

Cechy charakterystyczne populacji osób cierpiących na zespół stresu pourazowego:

• wysoki poziom unikania spotkań dotyczących przeprowadzania wywiadu, a zwłaszcza terapii

• poranne spotkania źle tolerowane

• wysoki procent populacji korzysta z używek (50-60%)

• Sprawy sądowe u większości pacjentów Tarrier 76%

• Spotykane są osoby cierpiące na chroniczne problemy o naturze medycznej

Przeciwwskazania:

• Silne rozchwianie emocjonalne lub związane z zachowaniem

• myśli samobójcze lub zagrażające innym osobom

• nadużywanie używek

• trudności w kontrolowaniu złości

• Ciągła sytuacja ryzyka

• emigranci bez praw pobytu

• ofiara żyjąca ze sprawcą

• dyskryminowane grupy mniejszościowe

• Trwający stan zaburzenia psychotycznego

• Skierowanie na terapie wynikiem nakazu sądowego

Leczenie: przeprowadzanie wywiadu

• Bieżące problemy

• jak stały emocjonalnie, życiowo jest pacjent

• inne zaburzenia

• wpływ objawów stresu zespołu pourazowego na związki pacjenta, pracę i inne zajęcia

• korzystanie z używek

• stany dysocjacyjne

• dominujące uczucia towarzyszące powracającej traumie

• Ogólny opis wydarzenia traumatycznego

• wydarzenia

• konsekwencje

• kluczowe treści poznawcze

• Post Traumatic Cognitive Inventory (RTCI) Foa, Ehlers, Clark , 1999

• Najgorsze momenty urazu

• Co sprawia największa trudność od momentu doświadczenia urazu?

• Co to dla Ciebie znaczy, że od momentu urazu pojawiają się objawy, których przedtem nie doświadczałeś?

• Pacjenci ze służb mundurowych – sprawdź obowiązujące przekonania podgrupy

Przeprowadzanie wywiadu dalsza część

• Zidentyfikuj najtrudniejsze momenty we wspomnieniu traumatycznym

• kiedy wspomnienie wywoływało największy dystres

• kiedy pojawia się stan dysocjacji

• Charakterystyka intruzywnych wspomnień

• poszarpane

• bardzo żywe, częstotliwość

• kluczowe intruzje

• znaczenia intruzji

• radzenie sobie z intruzjami

• rzeczywiste wydarzenie traumatyczne konfabulacje (sprawdź)

• Nocne koszmary, przebłyski, dysocjacje

• Jeśli występują sprawdź bodźce wyzwalające, sposoby radzenia sobie, ryzyko występowania dla siebie i innych

Czynniki podtrzymujące występowanie objawów stresu pourazowego

• Sposoby radzenia sobie z intruzjami kwestionariusz ICQ

• Unikanie

• bodźców przypominających traumę

• związków

• zachowania ratunkowe

• próby kontrolowania objawów

• próby unikania wystąpienia katastrofy

• ogólny wpływ występujących objawów na codzienne funkcjonowanie

• związki

• praca

• stan zdrowia

• zaufanie

• cele

• obiekcje związane z poddaniem się terapii

• czy pacjent ma sprawę sądową?

Ćwiczenie

• Spróbuj zastosować model poznawczy przy formułowaniu przedstawionego przypadku pacjentki

• Jakie widzisz korzyści z zastosowania modelu zespołu stresu pourazowego, a jakie straty?

• Czy posiadasz wystarczający zasób informacji na temat pacjentki?

• Jakie były Twoje spostrzeżenia / odczucia odgrywając rolę terapeuty, pacjenta ?

Standardowa procedura leczenia

• Psychoedukacja

• Proponowane jest ponowne odtworzenie, przeżycie wydarzenia traumatycznego?

• przeniesienie wspomnienia z zapisu w pamięci sensorycznej do zapisu w pamięci semantycznej

• zidentyfikować kluczowe znaczenia nadane poszczególnym fragmentom i całej traumie

• próba integracji nowych znaczeń, spojrzeń z zamrożonym wspomnieniem zapisanym w czasie traumy

• Terapia poznawcza w celu weryfikacji i modyfikacji negatywnych znaczeń nadanych urazowi

• Praca nad przywróceniem kontroli nad życiem

• Powrót do miejsce, gdzie pacjent doświadczył urazu

Technika odtwarzania i przeżywania urazu może być skuteczna gdy:

• Pacjent rozumie i zgadza się z uzasadnieniem terapeuty co do zasadności przeprowadzenia terapii

• Pacjent czuje się bezpiecznie w pomieszczeniu, w którym odbywa się spotkanie jak i z samym terapeutą

• Został opracowany program ochrony i wsparcia pacjenta po ponownym przeżyciu traumy

• Pacjent nie może być pod wpływem używek (alkohol, narkotyki)

Rozpoczęcie terapii

• Uzasadnienie dlaczego terapia jest wskazana

• początkowe objawy po urazie są normalna reakcją organizmu na nienormalne wydarzenia

• sposoby radzenia sobie pacjenta z objawami mogą stać się czynnikami podtrzymującymi

• terapia dąży do wprowadzenia zachowań i sposobów myślenia odwrotnych do dotychczasowych ( nauka nowych umiejętności, wzmocnienie pozytywnych sposobów pacjenta radzenia sobie z objawami)

• Psychoedukacja

• sprowadzenie występujących objawów do stanu normalności

• wytłumaczenie w jaki sposób funkcjonuje pamięć

• dostarczenie fachowej wiedzy na temat procedur podejmowanych w czasie wydarzeń traumatycznych ( np. wytłumaczyć w jaki sposób działają leki podane po wypadku)

Rozpoczęcie terapii:

• tłumienie myśli

• strategie radzenia sobie z intruzjami (metafory, uczenia rozróżniania miedzy „tu i teraz”, a wtedy)

• jak najszybciej zachęcaj do powrotu do czynności zarzuconych z powodu choroby, rozwiązywanie bieżących problemów, sposoby zapobiegania unikaniu, zarzucanie zachowań ratunkowych)

• dyskusja nad sposobem w jaki terapeuta zrozumiał problemy pacjenta

• lista osób i miejsc wsparcia

• dokładny, wstępny opis wydarzenia traumatycznego

Praca ze wspomnieniem traumatycznym

• Ponowne odtworzenie i przeżycie traumy (reliving)

• w wyobraźni: uzasadnienie, relacja tak żywa jak tylko możliwe (zamknięte oczy, w czasie teraźniejszym), zwróć uwagę na wspomnienia zapisane w formie sensorycznej i ich znaczenie, prowadź reliving do momentu, w którym pacjent zaczyna się czuć bezpiecznie

• pomóż pacjentowi koncentrować się na swojej relacji o urazie, bądź z nim, wydobyj jak najwięcej szczegółów, okazuj swoje emocje i empatię

• zacznij od opisu całej traumy, aby następnie skoncentrować się tylko na najtrudniejszych fragmentach

• pomóż pacjentowi odreagować ponowne odtworzenie wydarzenia traumatycznego: pomiary subiektywnego dystresu w czasie odtwarzania, jak żywe były wspomnienia, znaczenia, pomóż pacjentowi stopniowo powrócić do rzeczywistości

• należy sprawdzić, czy wspomnienie urazu jest kojarzone z lękiem, w tym celu należy przeprowadzić próbne odtwarzanie urazu

• nagraj na odtworzone wspomnienie traumatyczne

Co daje pacjentowi ponowne odtworzenie urazu?

• Przyczynia się do połączenia poszarpanych fragmentów urazu w jedną całość i nazwaniu go (pamięć semantyczna)

• Pozwala na zidentyfikowanie specyficznych znaczeń nadanych urazowi

• Zmniejsza lęk kojarzony z pojawianiem się wspomnień dotyczących urazu

• Pozwala dostrzec różnice między faktycznym wydarzeniem traumatycznym a wspomnieniem o nim

Ćwiczenie

• W parach , pacjent / terapeuta, 15 minut dla każdego

• Postaraj się przedstawić pacjentowi powody, dla których miałby się zdecydować ponownie odtworzyć wspomnienie traumatyczne.

• Wytłumacz pacjentowi jak obywa się proces odtwarzania traumy

• Spróbuj dowiedzieć się jakie pacjent ma wątpliwości, obawy

• Zakończ zadanie dyskusją na temat:

• W jaki sposób praca terapeuty była odebrana przez pacjenta?

• Co było pomocne w pracy terapeuty dla pacjenta ?

• Co nie było pomocne?

• Czy terapeuta sprawdził jak pacjent zrozumiał przekazane mu informacje?

Praca nad zmiana znaczeń nadanych urazowi

• zrozumienie poszczególnych sekwencji rozwoju wydarzenia traumatycznego oraz jego obecnych charakterystyk

• Pomiar stopnia wiary w myśli i przekonania kojarzone z urazem (0-100)

• Zgromadź wszystkie dowody podtrzymujące negatywne znaczenie nadane urazowi

• Poddaj dowody weryfikacji, spróbuj zmodyfikować stare znaczenia nadane urazowi korzystając z technik dyskusyjnych, przez pracę z wyobraźnią, korzystając z eksperymentów behawioralnych

• Dokonaj kolejnego pomiaru stopnia wiary w pierwotne znaczenia nadane urazowi (0-100)

• Powróć do weryfikacji dowodów jeśli zmiana wiary w pierwotne znaczenie nadane traumie nie jest wystarczające

Typowe błędy w myśleniu:

• Patrzenie wstecz i ocenianie przeszłości z wiedzą obecną

• Przecenianie wystąpienia zagrożenia,

• Niedocenianie pozytywnych aspektów swoich własnych działań w czasie urazu

• Ponadludzkie wymagania wobec siebie

• Ocenianie sytuacji na podstawie tego co się czuje

• Biało czarne myślenie

• Nieobiektywne przeżuwanie co by mogło się stać, gdybym zachował się inaczej

Eksperymenty behawioralne

• Sposób weryfikowania wiarygodności przekonań pacjenta;

• zdefiniuj sytuację

• określ jaką katastrofę przewiduje pacjent

• oszacuj prawdopodobieństwo wystąpienia tej katastrofy

• zaplanuj eksperyment behawioralny bez zachowań ratunkowych

• przeprowadź eksperyment behawioralny

• zobacz, czy przewidywana katastrofa wystąpiła

• znajdź nowe znaczenia

• oszacuj ponownie wspólnie z pacjentem prawdopodobieństwo wystąpienia katastrofy

• jeśli zmiana jest znikoma lub nie ma jej w ogóle sprawdź jakie jeszcze mogą być zachowania ratunkowe

Video Fearless przykład eksperymentu behawioralnego

Ćwiczenie planowanie eksperymentów behawioralnych

• W parach, 15 minut na każde przekonanie

• Wybierz dwa przekonania z zamieszczonej poniżej listy

• Zaplanuj eksperyment, tak aby zweryfikować przekonanie

„Jeśli pozwolę sobie myśleć o urazie to zwariuję”

Jeśli wsiądę do samochody istnieje 50 % prawdopodobieństwo, że zostanę zabity.

Jestem na liście osób do zabicia przez IRA, muszę być czujny cały czas.

Jeśli zostanę sama z mężczyzną skrzywdzi mnie.

Wszyscy mają złe zdanie na mój temat przez to, że zmieniłam się po wypadku.

Jeśli podzielę się moimi uczuciami z moją żoną, ona wykorzysta to w przyszłości przeciwko mnie.

Jeśli nie nosiłabym tak obcisłego ubrania nie zostałabym zgwałcona.

Nie broniłam się w czasie gwałtu co oznacza, że chciałam aby mnie gwałcił.

Strategie pracy z poczuciem winy i wstydem

• Terapeuta musi być wyjątkowo empatyczny, należy być przygotowanym na to, że pacjent będzie bardzo bacznie obserwował terapeutę w poszukiwaniu oznak dezaprobaty, odrzucenia, potępienia

• Odkryj znaczenie nadane urazowi

• Postaraj się znaleźć inne możliwe znaczenia urazu

- czy są wydarzenia w historii życia pacjenta, które mogłyby spowodować taki sposób interpretowania urazu

• zamieść te nowe informacje w swoim rozpoznaniu problemu

• prześledź dowody podtrzymujące przekonania pacjenta

• postaraj się znaleźć inne możliwe do zaakceptowania przez pacjenta znaczenia urazu, korzystaj z kontinuum, zapisu pozytywnych wydarzeń, tortu odpowiedzialności, eksperymentu behawioralnego

Strategie pracy ze złością

• pozwól aby pacjent ‘wyrzucił” z siebie złość, wysłuchaj go

• nie spiesz się z poznawcza modyfikacja

• dowiedz się o wszystkie szczegóły wyjaśniające powody, wyjaśniające złość pacjenta

• zastosuj anger management

• określ jakie są konsekwencje reagowania złością

(spróbuj spojrzeć na daną sytuację z perspektywy tej drugiej osoby, dlaczego mogła się tak zachować, określ błędy w myśleniu, kto wygrywa ze złością)

Charakterystyka objawów zespołu stresu pourazowego związanych ze złożonym urazem

• wysokie nasilenie i duża częstotliwość występowania objawów

• ogólnie niższy poziom codziennego funkcjonowania

• częściej współwystępują inne zaburzenia, często o stanie ostrym

• więcej trudności w przeprowadzeniu terapii

• częściej występują dysocjacje

• brak zaufania

22