plik

Przyczyny Bolu



ból ostry

 wszelkie urazy, oparzenie

 ból wieńcowy

 ból w ostrym zapaleniu trzustki

 ból spowodowany pęknięciem wrzodu żołądka lub dwunastnicy

 kolka żółciowa

 ból w zapaleniu wyrostka robaczkowego

 kolka nerkowa

 ból związany z krwawieniem podpajęczynówkowym

 ból w ostrym niedokrwieniu kończyny

 dyskopatia, rwa kulszowa

 neuralgia (w tym najczęściej neuralgia trójdzielna)



ból przewlekły

 ból nowotworowy

 ból w przewlekłym zapaleniu trzustki

 ból w niedokrwieniu kończyn dolnych na tle miażdżycy

 ból reumatyczny

 ból związany z innymi zmianami zwyrodnieniowymi

 ból fantomowy

 ból pourazowy

 bóle migrenowe

Skala Oceny Bolu

Skala wzrokowo-analogowa (VAS –

Visual Analogue Scale)

Analogowa, wizualna skala oceny bólu jest

wiarygodnym narzędziem umożliwiającym

określenie nasilenia bólu. Cyklicznie

powtarzane pomiary intensywności bólu

za pomocą skali VAS umożliwiają ocenę

skuteczności leczenia przeciwbólowego.

Skala ma postać linijki o długości 10 cm.

Pacjent wskazuje palcem lub suwakiem

nasilenie bólu od 0 – zupełny brak bólu do

10 – najsilniejszy wyobrażalny ból. Stosuje

się również zmodyfikowane skale

zawierające na skrajnych biegunach

rysunki twarzy – uśmiechniętej (brak bólu)

i wykrzywionej grymasem bólu

(najsilniejszy ból) lub opatrzone

dodatkowo słownymi określeniami bólu

pod osią graficzną (graficzna skala

opisowa).

Aby uzyskać prawidłowe wyniki, należy

upewnić się, że chory rozumie, co

oznaczają wartości skrajne. Uważa się, że

około 10–25% chorych nie jest w stanie

wybrać odpowiedniego dla siebie punktu

na linii i uważa skalę za nadmiernie

skomplikowaną.

Skala numeryczna (NRS –

Numerical Rating Scale)

Skala numeryczna jest łatwa do

zastosowania, wykazano także

jej dużą czułość i

wiarygodność w porównaniu z

innymi skalami pomiaru bólu.

Skala zawiera 11 stopni

nasilenia bólu – od 0 do 10,

gdzie 0 oznacza całkowity brak

bólu, natomiast 10 najgorszy

wyobrażalny ból. Skala ta

cechuje się znaczną

powtarzalnością wyników i jest

przydatna w zastosowaniach

naukowych. Ze względu na jej

zrozumiałość dla pacjentów i

łatwość stosowania jest

obecnie polecana w praktyce

klinicznej zarówno do oceny

bólu ostrego, jak i

przewlekłego.

Nie zaleca się stosowania skali

NRS u dzieci w wieku <9 lat.

Skala słowna (VRS – Verbal

Rating Scale)

Jest metodą umożliwiającą opisową ocenę

bólu. Choremu przedstawia się szereg

kolejno ustawionych cyfr z

przypisanymi do nich określeniami

nasilenia bólu. Najczęściej stosuje się

pięciostopniową skalę

psychometryczną Likerta. Jej

największą wadą jest

niejednoznaczność określeń nasilenia

bólu, które poszczególni chorzy mogą

różnie rozumieć. Pacjenci zgłaszają

czasem trudność z

przyporządkowaniem gotowych

określeń do swojej percepcji bólu.

Skala ta rzadko znajduje zastosowanie

w badaniach naukowych ze względu

na tendencję chorych do unikania

wartości skrajnych.

Ocena stopnia natężenia bólu u dzieci

powinna się opierać na odpowiednio

przystosowanych dla tej grupy

wiekowej skalach: skale obrazkowe u

dzieci >3. rż., u młodszych dzieci

skale oparte na zachowaniu dziecka

(wyraz twarzy, ułożenie nóg,

aktywność, płacz, możliwość utulenia).

Powstawanie bolu

ostrego

Zabieg chirurgiczny, uraz, poród, inne ostre zachorowanie powodują

uszkodzenie różnorodnych tkanek, a tym samym powstawanie bólu ostrego.

Uraz tkanek zwykle dotyczy skóry, mięśni, kości, ścięgien, więzadeł i

organów wewnętrznych. Objawy różnią się w zależności od rodzaju

uszkodzonej tkanki i zakresu uszkodzenia. Impulsacja bólowa spowodowana

urazem tkanek przewodzona jest drogami czuciowymi z uszkodzonych

tkanek obwodowych do centralnego układu nerwowego (CSN).

Aktywacja nocyceptorów, sensytyzacja i hiperalgezja w bólu

ostrym

 Nocyceptory to receptory czuciowe, które aktywują się w odpowiedzi na

uraz tkanki. Nocyceptory ulęgają aktywacji podczas oraz po nagłym

zdarzeniu jakim jest zabieg operacyjny, uraz, poród, ostre zachorowanie .

 Nocyceptory posiadają unikalne właściwości, które zależą od rodzaju

unerwianego organu. Te unikalne właściwości stanowią po części o

różnicach powstawania i wzorca bólu ostrego po uszkodzeniu różnych

organów.

 Sensytyzacja jest charakterystycznym zjawiskiem dla nocyceptorów,

polegającym na nasilonej odpowiedzi na bodźce w miejscu uszkodzenia.

 Sensytyzacja nocyceptorów wywołuje pierwotną hiperalgezję w miejscu

uszkodzenia, co z kolei powoduje powstanie stałego bólu w spoczynku oraz

dodatkowe nasilenie bólu podczas i po zabiegu chirurgicznym, urazie,

porodzie oraz nagłym zachorowaniu.

Mediatory biorące udział w aktywacji nocyceptorów oraz

sensytyzacji w uszkodzonej tkance

 Substancje uwalniane podczas ostrego uszkodzenia tkanki i wywołujące ból

ostry nie są całkowicie poznane.

 Prostaglandyny uwalniane przez uszkodzoną tkankę powodują sensytyzację

nocyceptorów.

 Inne mediatory biorące udział w zjawisku aktywacji i sensytyzacji to NGF

(nerve growth factor), który uwrażliwia Nocyceptory, a

 jego poziom jest podwyższony w miejscu nacięcia.

 Dodatkowe czynniki biorące udział w powstawaniu bólu ostrego to niskie pH

tkanek, interleukiny i cytokiny.

 W niektórych przypadkach same włókna nerwowe mogą zostać uszkodzone i

ulec samoistnej aktywacji.

Sensytyzacja ośrodkowa a ból ostry

 Dośrodkowa impulsacja nocyceptywna podczas oraz po zabiegu chirurgicznym,

urazie, porodzie oraz nagłym zachorowaniu może wzmacniać odpowiedź z

neuronów układu nocyceptywnego w CSN, nasilając tym samym ból kliniczny.

 Zwiększona odpowiedź na zwykłe lub nawet podprogowe bodźce aferentne,

wyzwalana w układzie nocyceptywnym CSN nazywana jest sensytyzacją

ośrodkową.

 Stopień sensytyzacji ośrodkowej zależy od wielu czynników m.in. rodzaju

uszkodzonej tkanki oraz rozległości uszkodzenia.

 Sensytyzacja ośrodkowa wzmacnia impulsację aferentną i powoduje powstanie

hiperalgezji ośrodkowej, czyli nasilonej odpowiedzi bólowej na bodźce z poza

obszaru uszkodzenia tkanki .

 Sensytyzacja ośrodkowa może się objawiać także innymi zjawiskami, w

powstawaniu których biorą udział mechanizmy rdzeniowe i ponadrdzeniowe.

Leczenie bolu

Uzupełnieniem farmakoterapii mogą być alternatywne metody leczenia bólu:

krioterapia, termoterapia, laseroterapia, termolezja, blokady, stymulacje

czy ultradźwięki. Dlaczego? Bo lek „inteligentny", który działa miejscowo,

wybiórczo, np. na ból zęba, miesiączkowy, głowy czy brzucha - nie istnieje.

Leki przeciwbólowe oddziałują na cały organizm, choć na różnych

poziomach:

 centralnie (ogólnie) - wpływają na centralny system nerwowy, hamując

proces analizy sygnałów bólowych docierających z uszkodzonego miejsca

ciała do mózgu. Należą do nich tzw. opioidy (np. morfina, fentanyl,

tramadol, kodeina).

 obwodowo (miejscowo) - leki te wpływają na same nerwy czuciowe oraz

włókna bólowe; zapobiegają uwrażliwieniu receptorów bólowych (hamują

miejscowo syntezę prostaglandyn). Nazywa się je niesteroidowymi lekami

przeciwzapalnymi - NLPZ. Większość tego typu specyfików (kwas

acetylosalicylowy, ibuprofen i ich pochodne) nie tylko uśmierza ból i

obniża gorączkę, ale także hamuje procesy zapalne.

W niektórych przypadkach lekarze zalecają - obok leków przeciwbólowych

lub zamiast - inne terapie.

Metody leczenia bólu: krioterapia

To leczenie zimnem. Na skutek utraty ciepła zwężają się naczynia krwionośne w

skórze i tkance podskórnej. W rezultacie krew płynie coraz wolniej,

zwolnieniu ulegają też procesy komórkowej przemiany materii. Skóra

pacjenta staje się blada, czasem pokrywa się tzw. gęsią skórką. Wszystko to

jednak trwa bardzo krótko, po czym do działania włączają się mechanizmy

regulacyjne organizmu. Dzięki nim naczynia krwionośne rozszerzają się, a

skóra zaczyna różowieć (odczyn naczyniowy). Następuje chwilowe

przekrwienie tkanek. Wskutek krioterapii chory przestaje odczuwać ból,

znikają obrzęki, a także obniża się temperatura tkanek czasem znacznie

podwyższona przy stanie zapalnym. Jedną z metod leczenia

krioterapeutycznego w specjalistycznych gabinetach jest tzw. nawiew na

skórę wykonywany za pomocą aparatu z ciekłym azotem o temperaturze ok.

minus 160 st. C (ale wydmuchiwany z dyszy na konkretne miejsce na ciele

ma już temperaturę „zaledwie" ok. minus 30 st. C). Krioterapię całego ciała

wykonuje się natomiast w specjalnych komorach zimna, w których panuje

temperatura niższa niż minus 140 st. C (można w nich przebywać nie dłużej

niż trzy minuty). Wskazania: krioterapia sprawdza się zwłaszcza w leczeniu

bólów reumatycznych, mięśniowych, bólów kręgosłupa, nerwobólach.

Metody leczenia bólu: stymulacje

Neurostymulacje elektryczne polegają na drażnieniu prądem o niskim natężeniu

całego nerwu i pobudzaniu go do działania. W tym celu specjalne elektrody

przykłada się do określonego miejsca na ciele. Wskazania: stymulacje

stosuje się np. w nerwobólach, napięciu i zmęczeniu mięśni, w

nieneurologicznych bólach krzyża, dyskopatiach, w bólach neuropatycznych

dużych pni nerwowych, po operacji dyskopatii.

Metody leczenia bólu: termoterapia

To leczenie ciepłem. Ciepło przekazywane do tkanek (np. z poduszki elektrycznej czy

rozgrzanej parafiny) poprawia ukrwienie, przyspiesza usuwanie produktów przemiany

materii i mediatorów zapalenia, zmniejsza napięcie mięśni. Jednym ze

skuteczniejszych zabiegów termoterapii jest tzw. fluidoterapia. Zabieg polega na tym,

że do specjalnego urządzenia wsuwa się np. dłonie. Rozgrzewa je nadmuchiwane

powietrze ogrzane do temperatury powyżej 40 st. C i jednocześnie są one

„bombardowane" (czyli dość intensywnie masowane) wprawionymi w ruch przez

ciepłe powietrze np. ziarnami kaszy, kukurydzy czy maleńkimi, szklanymi kuleczkami.

Zabieg taki trwa ok. 15 minut. Wyraźną ulgę w cierpieniu odczuwa się po 8-10

zabiegach. Wskazania: termoterapia sprawdza się głównie przy nawracających bólach

reumatycznych i przewlekłych zwyrodnieniowych.

Laseroterapia na ból

Do zabiegu wykorzystuje się tzw. lasery miękkie (biostymulacyjne). W terapii

przeciwbólowej najczęściej stosuje się laseroterapię mechaniczną. Polega ona na tym,

że skaner omiata promieniem np. cały kręgosłup, posuwając się od nasady szyi aż po

pośladki. Rzadziej wykonuje się ręczną laseroterapię (wówczas laborantka kieruje

promień lasera na określone, bolesne miejsce i powoli omiata nim najbliższą okolicę).

Zabieg trwa tylko kilka minut. Wskazania: przede wszystkim naczyniowe i napięciowe

bóle głowy, neuralgie oraz bóle reumatyczne.

Metody leczenia bólu: termolezja

Podczas zabiegu wkłuwa się bardzo cienką igłę-elektrodę w nerw odpowiedzialny za ból.

Grubszy jej koniec jest połączony za pomocą kabla z generatorem prądu elektrycznego

określonej częstotliwości. Pod wpływem tego prądu elektroda rozgrzewa się do ponad

45st. C i - w zetknięciu z nerwem - powoduje jego koagulację. Nerw w całości nie jest

zniszczony i może się zregenerować. Zostaje natomiast przerwane przesyłanie przez

niego bodźców bólowych. Zabiegi termolezji są bezbolesne; trwają zwykle ok. pół

godziny. Wskazania: termolezja okazała się bardzo skuteczna w leczeniu neuralgii

nerwu trójdzielnego, potylicznych bólów głowy, bólów kręgosłupa. Metoda ta sprawdza

się tylko przy niektórych bólach nowotworowych, np. wywołanych przez raka trzustki.

Metody leczenia bólu: blokady

Od dawna mają szerokie zastosowanie w walce z bólem. Polegają na wstrzyknięciu w

określone miejsce leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych lub środków
chemicznych, takich jak alkohol, fenol, glicerol. Każda blokada służy do
częściowego, czasowego lub stałego wyłączenia przewodnictwa nerwowego bólu.
Można je stosować w różnych miejscach i na różnych szczeblach układu
nerwowego. Np. nerwy można zablokować na stosunkowo dużym obszarze,
wstrzykując dożylnie środek znieczulający. Można także zastosować blokady
dostawowe, np. do stawu barku, gdzie znieczula się wszystkie znajdujące się w
nim nerwy. Można również zrobić blokadę zewnątrzoponową, wchodząc do
kanału rdzenia kręgowego. Wskazania: blokady stosuje się w leczeniu bólów
różnego pochodzenia, m.in. pourazowych, reumatycznych, nowotworowych.

Metody leczenia bólu: ultradźwięki

Ze specjalnej głowicy wychodzi wiązka fal dźwiękowych o wysokiej częstotliwości

(powyżej 20 tys. Hz). Skórę pacjenta - w miejscu, gdzie potem będzie jej dotykała
głowica - smaruje się specjalnym żelem, który ma ułatwić przewodzenie fal (jak
przy badaniu usg.). Głowicą przez 5 - 10 minut wodzi się po skórze tam, gdzie
pacjent odczuwa ból. Fala ultradźwiękowa czasowo wyłącza albo trwale uszkadza
włókna nerwowe i hamuje działanie komórek, które biorą udział w procesie
zapalnym. Żeby pacjent poczuł ulgę, zwykle potrzeba 8 - 10 zabiegów z
wykorzystaniem ultradźwięków. Wskazania: bóle spowodowane stanem
zapalnym mięśni, ścięgien oraz stawów. Nie stosuje się natomiast tego typu
zabiegów przy bólach pourazowych.

Document Outline