PRZEWLEKŁA

NIEWYDOLNOŚĆ

SERCA

lek. med. Paweł Kiciński

2

Definicja PNS

Przewlekła niewydolność serca to stan, w

którym w wyniku zaburzenia czynności serca
dochodzi do

zmniejszenia pojemności

minutowej serca w stosunku do

zapotrzebowania metabolicznego tkanek,

bądź właściwa pojemność minutowa jest

utrzymywana dzięki

podwyższonemu

ciśnienia napełniania

3

Epidemiologia

→ w Europie i Ameryce Północnej PNS

występuje u

2-3% dorosłej populacji

→ chorobowość zwiększa się wraz z wiekiem

→ w populacji w wieku 70-80 lat PNS występuje

u

10-20%

4

J akie jest rokowanie w PNS?



Roczna śmiertelność w grupie wszystkich
chorych z PNS wynosi ~ 10%



Wśród pacjentów w IV klasie NYHA śmiertelność
roczna to ~ 50%



Przeżycie 5-letnie wynosi ~ 40% u mężczyzn i

~ 60% u kobiet



30-50% zgonów spowodowanych jest przez SCD

5

Podział niewydolności serca

Z dominującą dysfunkcją

skurczową

rozkurczową

lewokomorową

prawokomorową

6

Przewlekła niewydolność serca

Np.
Przewlekła niewydolność serca z dominującą

rozkurczową

dysfunkcją

lewokomorową

w klasie II

wg NYHA

Przewlekła niewydolność serca z dominującą

skurczową

dysfunkcją

prawokomorową

w klasie III

wg NYHA

Niewydolność krążenia CCS II (!)

7

Kryteria rozpoznawania PNS

typowe objawy

podmiotowe i

przedmiotowe

niewydolności

serca

obiektywne

cechy

skurczowej lub

rozkurczowej

dysfunkcji

serca

8

Przyczyny PNS z dominującą

dysfunkcją skurczową

→ choroba niedokrwienna serca, najczęściej po

przebytym zawale serca

→ nadciśnienie tętnicze
→ wady zastawkowe
→ kardiomiopatie

9

Przyczyny PNS z dominującą

dysfunkcją rozkurczową

→ nadciśnienie tętnicze
→ choroba niedokrwienna serca
→ cukrzyca
→ kardiomiopatia przerostowa, restrykcyjna
→ zaciskające zapalenie osierdzia

10

12

Przyczyny PNS ze zwiększoną

pojemnością minutową



Ciąża



Ciężka niedokrwistość



Nadczynność tarczycy



Przetoki A-V



Zaawansowana marskość wątroby

w przypadku nakładania się choroby serca

13

Objawy niewydolności lewokomorowej



podmiotowe



Duszność spoczynkowa lub wysiłkowa



Orthopnoe – występuje po 1-2 min po
położeniu się i ustępuje w kilka minut po
przyjęciu pozycji siedzącej lub stojącej



Napadowa duszność nocna – pojawia się o
wiele dłużej po położeniu, budzi chorego ze snu
i ustępuje wolno (>30 min)



Kaszel – może być suchy lub z odkrztuszaniem
różowo podbarwionej plwociny

14

Objawy niewydolności lewokomorowej



przedmiotowe



Trzeszczenia, zazwyczaj u podstawy płuc, ale
mogą sięgać szczytów



Mogą występować furczenia (ew. świsty)
wynikające z obrzęku błony śluzowej oskrzeli

15

Objawy niewydolności prawokomorowej



podmiotowe



Obrzęki (stopy, okolice kostek a u chorych
leżących okolica lędźwiowo-krzyżowa)



Ból lub dyskomfort w jamie brzusznej



Nykturia



Nudności i wymioty, brak łaknienia, zaparcie

16

Objawy niewydolności

prawokomorowej

17

Objawy niewydolności prawokomorowej



przedmiotowe



Przesięki w jamach ciała (hydrothorax, ascites)



Hepatomegalia (ew. cechy marskości w
wieloletniej PNS)



Umiarkowana żółtaczka



Nadmierne wypełnienie żył szyjnych



Niedożywienie, wyniszczenie

18

Badania laboratoryjne



Zwiększone stężenia peptydów
natriuretycznych w osoczu

Rozpoznanie

niewydolności serca

NTproBNP [pg/ml]

BNP [pg/ml]

mało prawdopodobne

<400

<100

niepewne

400-2000

100-400

wysoce prawdopodobne

>2000

>400

19

Badania laboratoryjne



Niedokrwistość lub poliglobulia



Hiponatremia (z rozcieńczenia)



Hipo- lub hiperkaliemia



Cechy niewydolności nerek



Niewielka hiperbilirubinemia i
hipertransaminazemia

20

Przewlekła

niewydolność serca

Przewlekła

choroba nerek

Niedokrwistość

21

Badania dodatkowe



EKG – cechy choroby prawidłowej: choroby
wieńcowej, zaburzeń rytmu i przewodzenia,
przerostu i przeciążenia komór



RTG klatki piersiowej – zwykle powiększenie
sylwetki serca (oprócz niewydolności
rozkurczowej), cechy zastoju w krążeniu
płucnym



Koronarografia – gdy podejrzenie choroby
wieńcowej, po NZK, obecność arytmii
komorowych, oporność na leczenie, przed
operacją kardiochirurgiczną

22

Cor bovinum

23

Badania dodatkowe

Kardiografia

impedancyjna
(bioimpedancja
klatki piersiowej)

Testy wysiłkowe:
6MW, ergospirometria

24

Badania dodatkowe



TK lub MRI – w przypadku diagnostyki
różnicowej kardiomiopatii, chorób osierdzia,
guzów serca



Biopsja endomiokardialna – podejrzenie
eozynofilowego lub olbrzymiokomórkowego
zapalenia mięśnia sercowego, choroby
spichrzeniowe: skrobiawica, sarkoidoza,
hemochromatoza, choroba Fabry'ego,
diagnostyka ostrego odrzucenia przeszczepu

25

Echokardiografia



Ocena czynności skurczowej LK – odcinkowe
zaburzenia kurczliwości, głobalna funkcja
skurczowa, LVEF



Ocena czynności rozkurczowej -



Nieprawidłowości anatomiczne serca –
powiększenia jam serca, przerost komór,
wady zastawkowe

Klasyfikacja przewlekłej niewydolności

serca wg New York Heart Association

Klasa

Wydolność wysiłkowa

I

bez ograniczeń – zwykły wysiłek fizyczny nie powoduje

większego zmęczenia, duszności ani kołatania serca

II

niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej – bez

dolegliwości w spoczynku, ale zwykła aktywność powoduje

zmęczenie, kołatanie serca lub duszność

III

znaczne ograniczenie aktywności fizycznej – bez

dolegliwości w spoczynku, ale aktywność mniejsza niż

zwykła powoduje wystąpienie objawów

IV

Każda aktywność fizyczna wywołuje dolegliwości – objawy

podmiotowe niewydolności serca występują nawet w

spoczynku, a jakakolwiek aktywność nasila dolegliowści

27

Klasyfikacja PNS

28

Leczenie PNS

Leczenie PNS
jest leczeniem skojarzonym



Farmakoterapia



Elektroterapia



Leczenie inwazyjne

i chirurgiczne



Rehabilitacja



Transplantacja

29

Postępowanie niefarmakologiczne



Ograniczenie podaży sodu do 2-3 g/d, w razie objawów

retencji wody i sodu w ustroju



Ograniczenie podaży płynów do 1,5-2 l/d, konieczne
zwłaszcza przy istniejącej hiponatremii <130 mM/l



Regularna kontrola masy ciała (ważenie co 1-2 dni)



Redukcja masy ciała u chorych otyłych, a u chorych
niedożywionych (BMI<20-22kg/m2) → poprawa
odżywienia



Ograniczenie spożywania alkoholu (<10-12 g/d K i <20-25
g/d M), abstynencja w przypadku kardiomiopatii
alkoholowej



Leczenie nikotynizmu

30

Szczepienia ochronne



Coroczne szczepienia

przeciwko grypie

→ szczepionki z rozszczepionym wirionem:
Agrippal, Fluarix, Vaxigrip
→

szczepionki zawierające antygeny H, N:

Influvac



Zwykle w sezonie jesiennym, przed szczytem
zachorowań



Można stosować w II i III

trymestrze ciąży i czasie laktacji

31

Szczepienia ochronne



Szczepienia

przeciwko

Streptococcus pneumoniae
(jednorazowe?)

→

szczepionka polisacharydowa

Pneumo 23, Pneumovax 23

→ skoniugowane z białkiem

nośnikowym

Prevenar (7), Synflorix (10), Prevenar 13

32

Układ RAA

33

Inne objawy

34

Inhibitory konwertazy angiotensyny

WSKAZANIA



u każdego chorego z EF<40%, niezależnie od
występowania objawów podmiotowych i
przedmiotowych



mają udowodnioną skuteczność w
zmniejszaniu śmiertelności, poprawie
wydolności czynnościowej i redukcji objawów
podmiotowych



zmniejszają częstość hospitalizacji, redukują
ryzyko ponownego zawału

35

Działania niepożądane ACE-I

Hipotensja
Ostra niewydolność nerek
Hiperkaliemia
Kaszel
Obrzęk naczynioruchowy
Osutka lub reakcja anafilaktyczna
Neutropenia
Zaburzenia smaku

36

Inhibitory konwertazy angiotensyny

PRZECIWSKAZANIA



Ciąża i laktacja



Obustronne zwężenie obu tętnic nerkowych
lub tętnicy nerkowej jedynej nerki



Objawowa hipotensja



Obrzęk naczynioruchowy lub uporczywy
kaszel



Reakcje anafilaktyczne po ACE-I w
wywiadzie

37

Inhibitory konwertazy angiotensyny

WZGLĘDNE PRZECIWSKAZANIA → można

stosować pod ścisłą kontrolą



Hiperkaliemia > 5.0 - 5.5 mM/l



Kreatyninemia > 2.5 mg/dl



Kardiomiopatia przerostowa z zawężeniem
drogi odpływu, istotna stenoza aortalna →
zmniejszenie obciążenia następczego grozi
hipotonią

38

Dawkowanie ACE-I w PNS

Dawka początkowa

Dawka docelowa

enalapril

2 x 2.5 mg

2 x 10-20 mg

kaptopril

3 x 6.25 mg

3 x 50-100 mg

lizynopril

1 x 2.5 mg

1 x 20-35 mg

ramipril

1 x 2.5 mg

2 x 5 mg

39

Dawkowanie ARB w PNS

Dawka początkowa

Dawka docelowa

kandesartan

1 x 4-8 mg

1 x 32 mg

walsartan

2 x 40 mg

2 x 160mg

40

Antagoniści aldosteronu

Spironolakton
Eplerenon

Wskazania

LVEF<35% i PNS w klasie NYHA III-IV i chory już

przyjmuje ACE-l lub ARB (ale nie oba) i β-bloker

41

Farmakologia kliniczna

β-blokerów

Generacja

Leki

I

A

propranolol, sotalol

B

X

II

A

atenolol, metoprolol CR, betaksolol, bisoprolol

B

X (celiprolol)

karwedilol

nebiwolol

42

Wskazania dla

β-blokerów w PNS

→ wskazane u chorych z LVEF<40% w II-IV

klasie NYHA,

→ wskazane w bezobjawowej dysfunkcji LV po

zawale

leczenie należy rozpoczynać u chorych w

stabilnym stanie klinicznym, bez hipotensji,

bez objawów obwodowej hipoperfuzji, bez

nasilonej retencji wody

43

Dawkowanie

β-blokerów w PNS

Dawka początkowa

Dawka docelowa

metoprolol CR

1 x 12.5 mg

1 x 200 g

bisoprolol

1 x 1.25

1 x 10 mg

karwedilol

2 x 3.125 mg

2 x 25 mg

nebiwolol

1 x 1.25 mg

1 x 10 mg

44

Diuretyki



pętlowe



tiazydowe



oszczędzające

potas

45

Glikozydy naparstnicy

Digitalis lanata

46

Farmakoterapia

Leki antyarytmiczne
Leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe
Statyny?
Iwabradyna?
...

47

J akich leków unikać w PNS?



NLPZ



GKS



Leków antyarytmicznych i TLPD (ze względu
na działanie proarytmiczne)



α-blokery – retencja wody



Metformina ?



tiazolidynediony

48

Farmakoterapia - podsumowanie

Lek

Wskazanie

ACE-I

1. LVEF<40% niezależnie od objawów klinicznych

ARB

1. zamiast ACE-I w razie ich nietolerancji

2. objawy NYHA II-IV pomimo leczenia ACE-I +

βB

AA

Gdy jednocześnie:

1. LVEF<35% i NYHA III-IV

2. chory już przyjmuje ACE-I lub ARB (ale nie oba!) i

βB

βB

Gdy jednocześnie:

1. LVEF<40%

2. NYHA II-IV albo bezobjawowa dysfunkcja LV po MI

3. chory już otrzymuje ACE-I i/lub ARB (lub AA)

4. stabilny stan kliniczny chorego

49

Farmakoterapia - podsumowanie

Z danych z piśmiennictwa wynika, że

jedynie 20–60% osób

z PNS zażywa przepisane leki i stosuje sie do

innych zaleceń lekarskich.

Kardiologia Polska 2008; 66: 11 (supl. 4)

50

Elektroterapia

51

Elektroterapia - ICD



Kwalifikuje się chorych, których spodziewany
czas przeżycia wynosi > 1 roku we względnie
dobrym stanie czynnościowym



Wskazania:



Przebyte VF lub objawowy VT (ale nie w
pierwszych 48 h zawału)



Dysfunkcja skurczowa LV (EF<35%)

Prewencja pierwotna SCD

Prewencja wtórna SCD

52

Elektroterapia - CRT



Celem jest poprawa synchronii skurczu komór
i przedsionków poprzez jednoczesną
stymulację obu prawej i lewej komory



Wprowadza się elektrody do prawej i lewej
komory oraz do prawego przedsionka



Dzięki CRT uzyskać można poprawę LVEF,
zmniejszenie niedomykalności zastawek,
poprawę funkcji rozkurczowej

53

Kiedy CRT-P?

→ zachowany rytm zatokowy (jeśli występuje

utrwalone FA do rozważenia ablacja łącza A-V

→ LVEF<35%
→ czas trwania QRS>120 ms
→ poszerzenie jamy lewej komory
→ utrzymująca się PNS w III-IV klasie NYHA

pomimo optymalnej farmakoterapii

54

Elektroterapia - CRT-D

CRT-D → układ resynchronicujący z opcją

kardiowersji-defibrylacji

Do rozważenia u chorych w klasie NYHA III-IV oraz
z poszerzonym QRS>120 ms i poszerzeniem jamy LK

CRT-P + ICD = CRT-D

55

Leczenie inwazyjne w PNS

→ rewaskularyzacja wieńcowa u chorych z

niedokrwienną etiologią PNS (PCI lub CABG)

→ transplantacja serca
→ czasowo stosowane urządzenia

wspomagające pracę LK (VAD, ECMO)

56

Kogo kwalifikować do HTx?

WSKAZANIA

→ krańcowa postać PNS w następstwie

kardiomiopatii rozstrzeniowej (45%), choroby
niedokrwiennej serca (38%), wad wrodzonych
(3%), zaawansowanych nabytych wad
zastawkowych (2%)

CO DECYDUJ E O KOLEJ NOŚCI?

→ IV klasa NYHA pomimo optymalnego leczenia
→ niestabilna choroba wieńcowa z LVEF<20%
→ nawracające komorowe zaburzenia rytmu

57

Kogo kwalifikować do HTx?

PRZECIWWSKAZANIA



Wiek > 70 lat



Ciężkie nieodwracalne nadciśnienie płucne



Choroba nowotworowa



Nieodwracalna niewydolność nerek i wątroby



Poważne schorzenia OUN, choroby psychiczne,
uzależnienia



Ciężka niewydolność oddechowa



Kacheksja lub otyłość (BMI>30)

58

Rehabilitacja

59

Terapia przewlekłej niewydolności serca

60

Terapia przewlekłej niewydolności serca

To nie jest koniec, to nawet nie jest początek końca,

to dopiero koniec początku.

Now this is not the end. It is not even the beginning
of the end. But it is, perhaps, the end of the
beginning.

— Winston Churchill

61

Zaostrzenie PNS

62

Dziękuję za cierpliwość

[e-mail]