27.03.06_5 korekta.indd

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

Zmiany w wystawianiu

zaświadczeń lekarskich

o czasowej niezdolności do pracy

Zaświadczenia lekarskie o czasowej niezdolności

do  pracy  często  były  wystawiane  z  naruszeniem
obowiązujących  w  tym  względzie  przepisów.  Takie
nieprawidłowo wystawione zaświadczenia wymaga-
ły odpowiedniej korespondencji lub bezpośredniego
kontaktu ubezpieczonego z lekarzem, który wystawił
dane  zaświadczenie,  w  celu  dokonania  odpowied-
niej jego korekty. Konsekwencją takiego stanu rze-
czy było opóźnienie w wypłacie należnego zasiłku,
a w znacznej liczbie przypadków – wstrzymanie dal-
szej wypłaty zasiłku chorobowego. W związku z tym,
jak  już  wspomniano  wyżej,  rozporządzenie  z  dnia
27  lipca  1999  r.  w  sprawie  zasad  i  trybu  wystawia-
nia zaświadczeń lekarskich zostało znowelizowane.
Zasady zawarte w znowelizowanym rozporządzeniu
mają  zastosowanie  do  zaświadczeń  lekarskich  wy-
stawianych po dniu 16 stycznia 2006 r.

po dniu 16 stycznia 2006 r

Przypomnijmy na wstępie, że Zakład Ubezpieczeń

Społecznych upoważnia lekarza, lekarza dentystę,
starszego felczera i felczera do wystawiania zaświad-
czeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy, na
podstawie art. 54 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r.
o świadczeniach pieniężnych ubezpieczenia spo-
łecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst
jednolity: Dz.U. z 2005 r. nr 31, poz. 267).

Zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolno-

ści  do  pracy  z  powodu  choroby  lub  konieczności
osobistego  sprawowania  przez  pracownika  opieki
nad chorym członkiem rodziny wystawia się wyłącz-
nie  po  przeprowadzeniu  bezpośredniego  badania
ubezpieczonego lub chorego członka rodziny.

Przy orzekaniu o czasowej niezdolności do pracy

z powodu choroby brany jest pod uwagę stan zdro-
wia ubezpieczonego, z uwzględnieniem rodzaju
i warunków pracy.

Zaświadczenie lekarskie (na druku ZUS ZLA)

wystawia lekarz, lekarz dentysta, starszy felczer lub
felczer, prowadzący leczenie, na okres, w którym
ubezpieczony ze względu na stan zdrowia powinien

powstrzymać się od pracy, jednak nie dłuższy niż do
dnia, w którym niezbędne jest przeprowadzenie po-
nownego badania stanu zdrowia ubezpieczonego.

Starszy felczer i felczer może wydawać zaświad-

czenia lekarskie jednorazowo do 7 dni, z tym że
łącznie orzeczony okres niezdolności do pracy nie
może być dłuższy niż 14 dni.

Zgodnie z § 3 ust. 1 rozporządzenia z dnia 27 lip-

ca 1999 r., zaświadczenie lekarskie może być wysta-
wione na okres od dnia, w którym przeprowadzono
badanie chorego, lub od dnia bezpośrednio następu-
jącego po dniu badania.

W praktyce często występowały przypadki, że

początkowa data orzeczonej niezdolności do pracy
określona  w  zaświadczeniu  lekarskim  przypadała
później niż jeden dzień od dnia, w którym przepro-
wadzone zostało badanie, np. ubezpieczony był ba-
dany w piątek, natomiast orzeczona niezdolność do
pracy, w wydanym zaświadczeniu lekarskim, rozpo-
czynała się od poniedziałku. W takich przypadkach,
według  dotychczas  obowiązujących  przepisów,
orzeczenie  o  niezdolności  do  pracy  powinno  być
wydane na okres od dnia badania (tj. od piątku) lub
od dnia następnego po dniu badania (tj. od soboty).

Mając na względzie istnienie tego rodzaju niepra-

widłowości, w rozporządzeniu z dnia 27 lipca 1999 r.
został dodany, w § 3, ust. 1a.

Zgodnie z tym nowym przepisem zaświadczenie

lekarskie może być wystawione na okres rozpoczy-
nający się po dniu badania, nie później jednak niż
czwartego dnia po dniu badania, jeżeli:

bezpośrednio po dniu badania przypadają dni

wolne od pracy,

badanie jest przeprowadzane w okresie wcze-

śniej orzeczonej niezdolności do pracy.

Tego typu przypadki jak wyżej wymienione będą

występowały, gdy ubezpieczony jest badany w pią-
tek, po pracy, a sobota i niedziela są dla niego dnia-
mi wolnymi, natomiast poniedziałek jest dodatkowo

Zasady wystawiania zaświadczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy zostały szczegółowo

omówione w numerze 3 z 2005 r. niniejszego kwartalnika. Ponieważ 22 grudnia ubiegłego roku nastąpiła
nowelizacja rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegó-
łowych zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich, wzoru zaświadczenia lekarskiego i zaświad-
czenia lekarskiego wydanego w wyniku kontroli lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
(Dz.U. nr 65, poz. 741), ponownie przedstawiamy zasady wystawiania tych zaświadczeń, z uwzględnie-
niem wprowadzonych zmian.

Rozporządzenie nowelizujące z dnia 22 grudnia 2005 r. zostało opublikowane w Dzienniku Ustaw nr 1

z 2006 r., pod pozycją 3.

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

dniem  wolnym  od  pracy.  W  tej  sytuacji  zaświad-
czenie  lekarskie  może  być  wystawione  od  wtorku.
Podobnie  będzie  w  sytuacji,  gdy  ubezpieczony
posiadający  orzeczoną  niezdolność  do  pracy  do
poniedziałku, w piątek zgłosi się do lekarza z uwa-
gi  na  pogorszenie  się  stanu  zdrowia.  W  wydanym
zaświadczeniu  lekarskim  orzeczona  niezdolność
do pracy na dalszy okres może rozpoczynać się od
wtorku.

Zgodnie natomiast z § 3 ust. 2 wymienionego

rozporządzenia, zaświadczenie lekarskie może być
wystawione maksymalnie na okres 3 dni poprzedza-
jących dzień badania, jeżeli wyniki badania wskazu-
ją, że ubezpieczony w tym okresie niewątpliwie był
niezdolny do pracy. Tylko lekarz psychiatra w razie
stwierdzenia  lub  podejrzenia  zaburzeń  psychicz-
nych  ograniczających  zdolność  ubezpieczonego
do oceny własnego postępowania – zgodnie z § 3
ust. 3 rozporządzenia – może wystawić zaświadcze-
nie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy na
okres  wcześniejszy  niż  3  dni  poprzedzające  dzień
badania ubezpieczonego.

Zaświadczenie lekarskie stwierdzające pobyt

ubezpieczonego  w  stacjonarnym  zakładzie  opieki
zdrowotnej  –  zgodnie  z  §  4  wymienionego  rozpo-
rządzenia  –  wystawia  się  nie  później  niż  w  dniu
wypisania ubezpieczonego z tego zakładu. Zmiana
tego przepisu podyktowana jest faktem, że komórka
ruchu chorych w szpitalu jest czynna od poniedział-
ku do piątku, natomiast pacjenci są wypisywani ze
szpitala również w sobotę lub w niedzielę, a w takim
dniu  nie  ma  możliwości  wypisania  zaświadczenia
lekarskiego.

W razie pobytu ubezpieczonego w zakładzie

dłuższego  niż  14  dni,  zaświadczenie  lekarskie  wy-
stawia  się  co  14  dni,  w  celu  umożliwienia  wypłaty
zasiłku  chorobowego  lub  wynagrodzenia  za  czas
choroby.  Zaświadczenie  lekarskie  stwierdzające
okres pobytu ubezpieczonego w zakładzie, na wnio-
sek  ubezpieczonego,  może  być  wystawione  także
w terminie późniejszym.

W przypadku wystawiania zaświadczenia lekar-

skiego  za  okres  pobytu  w  stacjonarnym  zakładzie
opieki  zdrowotnej  w  terminie  późniejszym,  które
obejmuje również niezdolność do pracy po zakoń-
czeniu  pobytu  w  zakładzie,  okres  niezdolności  do
pracy  przypadający  po  zakończeniu  pobytu  w  tej
placówce nie może być dłuższy niż 3 dni poprzedza-
jące dzień wystawienia tego zaświadczenia.

W przypadku zatrudnienia ubezpieczonego u wię-

cej niż jednego pracodawcy – zgodnie z § 5 ust. 2 wy-
mienionego rozporządzenia – lekarz leczący, na wnio-
sek ubezpieczonego, wystawia odpowiednią liczbę
zaświadczeń na druku ZUS ZLA.

Wystawienie zaświadczenia lekarskiego o cza-

sowej  niezdolności  do  pracy  dla  kolejnego  praco-
dawcy  nie  jest  związane  z  wydawaniem  nowego
orzeczenia,  lecz  jest  formalnym  poświadczeniem
już  wydanego  orzeczenia.  W  praktyce  występują

często przypadki niewystawienia zaświadczenia le-
karskiego dla kolejnego płatnika składek, a główną
tego przyczyną jest brak numeru identyfikacyjnego
(NIP-u) kolejnego płatnika. W związku z tym w § 5
omawianego rozporządzenia został dodany ust. 2a,
który stanowi, że zaświadczenie lekarskie dla kolej-
nego płatnika składek, potwierdzające wcześniej
orzeczoną dla innego płatnika składek niezdolność
do pracy, może być wystawione, na wniosek ubez-
pieczonego, w terminie późniejszym.

W razie zagubienia przez ubezpieczonego za-

świadczenia lekarskiego – zgodnie z § 5 ust. 3 cyto-
wanego rozporządzenia – lekarz, który je wydał, na
wniosek ubezpieczonego, sporządza wypis z kopii
tego zaświadczenia.

Zgodnie z § 6 ust. 1 wymienionego rozporządze-

nia, po 30 dniach niezdolności do pracy lekarz pro-
wadzący  leczenie,  przed  wystawieniem  kolejnego
zaświadczenia o dalszej niezdolności do pracy, oce-
nia też, czy stan zdrowia ubezpieczonego uzasadnia
potrzebę  przeprowadzenia  rehabilitacji  leczniczej,
a w przypadku stwierdzenia takiej potrzeby – wypeł-
nia stosowny wniosek. Na podstawie tego wniosku
lekarz orzecznik oddziału ZUS, po przeprowadzeniu
bezpośredniego  badania  ubezpieczonego,  wydaje
stosowne orzeczenie.

Aktualnie na rehabilitację leczniczą w ramach

prewencji rentowej ZUS kierowani są ubezpieczeni
ze schorzeniami układu ruchu, układu krążenia,
układu oddechowego oraz schorzeniami psychoso-
matycznymi.

W myśl natomiast § 6 ust. 2 wymienionego roz-

porządzenia, nie później niż na 60 dni przed zakoń-
czeniem okresu zasiłkowego lekarz prowadzący
leczenie przeprowadza badanie i ocenia, czy stan
zdrowia ubezpieczonego uzasadnia:

zgłoszenie wniosku o ustalenie prawa do

świadczenia rehabilitacyjnego,

zgłoszenie wniosku o ustalenie prawa do renty

z tytułu niezdolności do pracy.

Stosownie do wyników dokonanej oceny, lekarz

prowadzący  leczenie  wystawia  zaświadczenie
o  stanie  zdrowia  dla  celów  świadczeń  z  ubezpie-
czenia  społecznego  (druk  ZUS  N-9),  informując
ubezpieczonego  o  potrzebie  złożenia  wniosku
o ustalenie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego
lub  renty  z  tytułu  niezdolności  do  pracy.  Taki  tryb
postępowania  pozwala  na  ustalenie  uprawnień  do
świadczenia  rehabilitacyjnego  lub  renty  z  tytułu
niezdolności do pracy jeszcze w okresie pobierania
zasiłku chorobowego.

Zaświadczenie lekarskie wystawia się z dwiema

kopiami:

— oryginał zaświadczenia lekarskiego wysta-

wiający zaświadczenie przesyła, w ciągu 7 dni od
dnia wystawienia zaświadczenia, bezpośrednio do
terenowej jednostki organizacyjnej ZUS,

— pierwszą kopię zaświadczenia lekarskiego

otrzymuje ubezpieczony, który – zgodnie z art. 62

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

ustawy z 25 czerwca 1999 r. – w ciągu 7 dni zobo-
wiązany jest doręczyć ją płatnikowi zasiłków,

— drugą kopię wystawiający zaświadczenie

przechowuje przez okres 3 lat.

W zaświadczeniu lekarskim o czasowej nie-

zdolności do pracy z powodu choroby lub pobytu
w  stacjonarnym  zakładzie  opieki  zdrowotnej,  in-
formacje  o  okolicznościach  mających  wpływ  na
prawo do zasiłku chorobowego lub jego wysokości
–  zgodnie  z  art.  57  ustawy  z  25  czerwca  1999  r.
–  podaje  się  z  zastosowaniem  następujących  ko-
dów literowych:

kod „A” – oznacza niezdolność do pracy po-

wstałą po przerwie nieprzekraczającej 60 dni, spo-
wodowaną tą samą chorobą, która była przyczyną
niezdolności do pracy przed przerwą; brak kodu
literowego „A” może spowodować wydłużenie okresu
wypłaty zasiłku chorobowego lub jego skrócenie;

kod „B” – oznacza niezdolność do pracy przy-

padającą w okresie ciąży;

kod „C” – oznacza niezdolność do pracy spo-

wodowaną nadużyciem alkoholu;

kod „D” – oznacza niezdolność do pracy spo-

wodowaną gruźlicą;

kod „E” – stosuje się, zgodnie z art. 7 pkt 2

ustawy z 25 czerwca 1999 r., w przypadku niezdol-

ności  do  pracy  powstałej  po  ustaniu  tytułu  ubez-
pieczenia chorobowego, gdy niezdolność do pracy
trwa bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała nie
później  niż  w  ciągu  3  miesięcy  od  ustania  tytułu
ubezpieczenia chorobowego – dotyczy on choroby
zakaźnej,  której  okres  wylęgania  jest  dłuższy  niż
14 dni, lub innej choroby, której objawy ujawniają się
po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choro-
by. Zasiłki chorobowe w tych przypadkach wypłaca
wyłącznie oddział ZUS. Kodu „E” nie należy stoso-
wać przy orzekaniu o niezdolności do pracy w okre-
sie trwania zatrudnienia.

W przypadku niezdolności do pracy objętej

kodami  „  A”,  „B”,  „C”,  „D”  i  „E”  pole  13  na  druku
zaświadczenia  lekarskiego  ZUS  ZLA  powinno  być
wypełniane  obowiązkowo.  Na  pisemny  wniosek
ubezpieczonego  w  zaświadczeniu  lekarskim  nie
umieszcza się kodu „B” i „D”.

Kody literowe wpisuje się na oryginale i obu

kopiach zaświadczenia lekarskiego, a numer staty-
styczny – ustalony według Międzynarodowej Staty-
stycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowot-
nych – tylko na oryginale i na drugiej kopii.

Hipolit Piętka

Departament Świadczeń Krótkoterminowych

Nowe formy oceny

ośrodków rehabilitacyjnych

Poniższy artykuł poświęcony jest głównie analizie wyników badania ankietowego, przeprowadzonego

w 2005 r. wśród osób kierowanych na rehabilitację leczniczą w ramach prewencji rentowej ZUS. Mówi on
także o innej nowej formie oceny pracy ośrodków rehabilitacyjnych współpracujących z Zakładem.

awierane przez Zakład Ubezpieczeń Społecz-
nych umowy z ośrodkami rehabilitacyjnymi

prowadzącymi  program  rehabilitacji  leczniczej
w ramach prewencji rentowej ZUS zawierają m.in.
zapis  o  prawie  Zakładu  do  przeprowadzania
kontroli  realizacji  tych  umów,  w  tym  zwłaszcza
w zakresie:

dokumentowania przebiegu procesu dia-

gnostyczno-leczniczo-rehabilitacyjnego i wyników
rehabilitacji,

dokumentowania prowadzenia różnych form

oddziaływania psychologicznego i działań w zakre-
sie edukacji zdrowotnej,

przestrzegania wymagań Zakładu odnośnie

kadry medycznej i specjalistycznej, bazy hotelowej
oraz warunków żywienia.

W 2005 r. takie kontrole zostały przeprowadzone

we wszystkich współpracujących z ZUS ośrodkach
rehabilitacyjnych. W ich wyniku – dla blisko połowy
ośrodków – sformułowano zalecenia pokontrolne.
Dotyczyły one przede wszystkim poprawy prowa-
dzenia dokumentacji medycznej oraz sprawowania
opieki lekarsko-pielęgniarskiej.

Poza wyżej wymienionymi działaniami dla bieżące-

go monitorowania pracy ośrodków rehabilitacyjnych
zastosowano w 2005 r. dwa dodatkowe narzędzia:

kwestionariusz oceny ośrodka rehabilita-

cyjnego, sporządzany oddzielnie dla rehabilitacji
w poszczególnych profilach schorzeń, oraz

anonimową ankietę dotyczącą przebiegu re-

habilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej
ZUS, dla osób kierowanych na rehabilitację.

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

westionariusz oceny ośrodka rehabilitacyjne-
go ma formę tabeli i odnosi się do poszczegól-

nych wymagań Zakładu w zakresie realizowanego
przez ośrodek rehabilitacyjny profilu rehabilitacji.

Kwestionariusz ten jest wypełniany podczas in-

spekcji ośrodka rehabilitacyjnego (i podpisywany
przez przedstawicieli tego ośrodka i Zakładu) przy
uwzględnieniu następujących kryteriów:

za spełnienie przez ośrodek poszczególnych

wymagań Zakładu, określonych w załączniku nr 2
do umowy, nie są przyznawane punkty,

za niespełnienie przez ośrodek wymagań Za-

kładu są przyznawane punkty „ujemne”,

za zapewnienie osobom skierowanym przez

ZUS na rehabilitację dodatkowych, ponadstandar-
dowych warunków – dotyczących w szczególności
kwalifikacji zawodowych kadry medycznej, form
prowadzenia programu rehabilitacji, bazy leczniczo-
-rehabilitacyjnej, zakwaterowania i wyżywienia – są
przyznawane punkty „dodatnie”.

Maksymalna możliwa do uzyskania liczba punk-

tów wynosi 50.

nkieta dotycząca przebiegu rehabilitacji
leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS

ma  na  celu  poznanie  opinii  osób  kierowanych  na
rehabilitację  na  temat  prowadzenia  przez  ośrodki
rehabilitacyjne  programu  rehabilitacji  leczniczej
w ramach prewencji rentowej ZUS.

W 2005 r. badanie ankietowe przeprowadzono

w  okresie  lipiec  –  wrzesień.  Anonimową  ankietę
–  wraz  z  prośbą  o  jej  wypełnienie  po  zakończeniu
rehabilitacji i odesłanie do ZUS – przekazywano oso-
bom, które otrzymały orzeczenie lekarza orzecznika
o potrzebie rehabilitacji, we wszystkich 42 oddziałach
ZUS,  podczas  wydawania  skierowań  do  ośrodków
rehabilitacyjnych. Wręczono ją 14 642 osobom.

Do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych zostały

odesłane 1662 ankiety, tj. 11,35% ogółu wydanych.
Oceniono w nich wszystkie (z wyjątkiem jednego,
z którego nie odesłano żadnej ankiety) ośrodki re-
habilitacyjne współpracujące w tym okresie z ZUS.

W wymienionej ankiecie skierowane przez ZUS

na rehabilitację osoby wyrażały własną opinię
o pracy ośrodków rehabilitacyjnych, tj. wypowiadały
się na temat:

opieki lekarsko-pielęgniarskiej,

opieki fizjoterapeutów oraz prowadzonych dzia-

łań rehabilitacyjnych w zakresie fizjo- i fizykoterapii,

realizacji rehabilitacji psychologicznej oraz

edukacji zdrowotnej i promocji zachowań prozdro-
wotnych,

jakości żywienia,

warunków zakwaterowania.

Odrębnym zagadnieniem objętym badaniem

ankietowym była subiektywna ocena uzyskanych
efektów rehabilitacji w zależności od upływu czasu
pomiędzy początkiem zachorowania a terminem
skierowania na rehabilitację.

Badanie prowadzono z uwzględnieniem profilu

schorzenia (narząd ruchu, układ krążenia, układ
oddechowy, schorzenia psychosomatyczne), które
było przyczyną skierowania na rehabilitację.

Dla obiektywnej oceny uzyskanych opinii, po-

szczególnym  odpowiedziom  przypisano  konkretną
liczbę  punktów.  Następnie  pogrupowano  je  według
zakresów tematycznych i – zależnie od profilu scho-
rzenia będącego przedmiotem rehabilitacji – grupom
odpowiedzi  oceniającym  jeden  element  nadano
dodatkowo  tzw.  wagę,  pozwalającą  na  zróżnicowa-
nie  wartości  dokonanej  oceny  (na  przykład:  opieka
psychologiczna  w  rehabilitacji  schorzeń  psychoso-
matycznych  ma  maksymalną  wartość  30  punktów,
natomiast ten sam rodzaj opieki w rehabilitacji scho-
rzeń narządu ruchu 24 punkty). Najwyższa możliwa
do uzyskania liczba punktów wynosiła 100.

Liczba punktów uzyskanych przez ośrodki reha-

bilitacyjne, na podstawie opinii osób ankietowanych,
kształtowała się następująco:

w rehabilitacji schorzeń narządu ruchu – od

51 do 92,9 (średnio 72,67),

w rehabilitacji schorzeń układu krążenia – od

56,3 do 82,6 (średnio 72,22),

w rehabilitacji schorzeń układu oddechowego

– od 68,8 do 84,6 (średnio 78,03),

w rehabilitacji schorzeń psychosomatycznych

– od 73 do 82,6 (średnio 76,83).

Opinia wyrażona przez osoby, które w 2005 r. za-

kończyły program rehabilitacji leczniczej w ramach
prewencji rentowej ZUS i wypełniły wymienioną wy-
żej ankietę, pozwoliła na uszeregowanie ośrodków
rehabilitacyjnych o danym profilu według uzyskanej
przez nie liczby punktów.

Szczegółowe wyniki omawianego badania – w za-

kresie prowadzenia rehabilitacji w schorzeniach narzą-
du ruchu – przedstawiają załączone wykresy. Ostatni
z nich (wykres 4) ilustruje wyniki badania opracowane
tylko dla jednego z ośrodków zajmujących się prowa-
dzeniem rehabilitacji w schorzeniach narządu ruchu,
a mianowicie ośrodka „Wital” w Gołdapi.

naliza wyników przeprowadzonego badania an-
kietowego potwierdza, że osoby kierowane na

rehabilitację najwyżej oceniają te ośrodki rehabilita-
cyjne, w których kadrę medyczną i specjalistyczną
charakteryzuje nie tylko wysoki profesjonalizm dzia-
łania, ale również osobiste życzliwe zaangażowanie
w sprawy konkretnego pacjenta. W listach dołącza-
nych do ankiet wyraźnie podkreślano tę cechę per-
sonelu ośrodka rehabilitacyjnego i jej rolę.

Analiza wyników wymienionego badania wska-

zuje  również  na  ogromne  znaczenie  wczesnego
rozpoczęcia rehabilitacji leczniczej. W grupie osób,
które  rozpoczęły  rehabilitację  dopiero  po  upływie
ponad  roku  od  wystąpienia  objawów  choroby
czy  urazu,  osoby  które  dostrzegły  po  rehabilitacji
poprawę  stanu  zdrowia  stanowiły  tylko  niewielki
odsetek.

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

Wykres 1

Średnia punktów ogółem

uzyskanych przez ośrodki rehabilitacyjne o danym profilu

Narząd ruchu

Układ krążenia

Układ oddechowy

Schorzenia

psychosomatyczne

P r o f i l s c h o r z e n i a

tó

O ś r o d e k r e h a b i l i t a c y j n y

Wykres 2

Średnia punktów ogółem

uzyskanych przez ośrodki zajmujące się rehabilitacją schorzeń narządu ruchu

, W

j. C

kó

, C

łd

, W

ita

ł U

k K

ło

, U

ko S

tó

, B

nó

, J

e, F

-m

łc

n, U

ko S

cł

, E

śc

, R

ili

, S

cł

, S

, H

Lą

, D

łu

ań

, 5 p

cł

, M

k, G

ń, R

ża

lin

, S

ita

, S

cł

, W

j. Z

, J

lin

, U

ko S

kó

, S

ita

l i

. R

, U

ko S

, I

, S

ita

n, T

, U

w W

., L

lic

e, S

łk

a z o

, U

ko S

n, Z

t, U

ec Z

ró

j, U

Lą

, 2

3 W

e, M

, U. H

, 1

0 W

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

Wykres 4

Średnia ocena usług rehabilitacyjnych

w schorzeniach narządu ruchu, świadczonych przez ośrodek „Wital” w Gołdapi

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

R o d z a j u s ł u g i

Opieka

lekarsko-

-pielęgniarska

Opieka

fizjoterapeutów

Opieka

psychologiczna/

/edukacja

Wyżywienie

Zakwaterowanie

Odczucie

efektu

terapeutycznego

Średnia

punktów

ogółem

Wykres 3

Odczucie efektu terapeutycznego po rehabilitacji

w ośrodkach zajmujących się rehabilitacją schorzeń narządu ruchu

O ś r o d e k r e h a b i l i t a c y j n y

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

, W

j. C

kó

, C

łd

, W

ita

ł U

k K

ło

, U

ko S

tó

, B

nó

, J

e, F

-m

łc

n, U

ko S

cł

, E

śc

, R

ili

, S

cł

, S

, H

Lą

, D

łu

ań

, 5 p

cł

, M

k, G

ń, R

ża

lin

, S

ita

, S

cł

, W

j. Z

, J

lin

, U

ko S

kó

, S

ita

l i

. R

, U

ko S

, I

, S

ita

n, T

, U

w W

., L

lic

e, S

łk

a z o

, U

ko S

n, Z

je (

)

t, U

ec Z

ró

j, U

Lą

, 2

3 W

e, M

, U. H

, 1

0 W

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

Ubiegłoroczne badanie ankietowe dowodzi, że

dokonana  przez  uczestników  programu  rehabilitacji
subiektywna ocena pracy ośrodków rehabilitacyjnych
może  być  bardzo  pomocna  we  wskazywaniu  obsza-
rów  wymagających  poprawy  jakości  świadczonych
usług.  Ponieważ  o  wynikach  opinii  wyrażonej  przez
byłych  pacjentów  poszczególne  ośrodki  rehabilita-
cyjne zostały powiadomione, w niektórych z nich już
zastanowiono się nad możliwością poprawy realizacji
niektórych zadań (np. poprawą zachowania personelu

medycznego, czy też wprowadzeniem korzystnych
zmian do planowanego na każdy dzień jadłospisu).

Reasumując – poznanie opinii części osób, które

w 2005 r. odbyły rehabilitację leczniczą, powinno przy-
czynić się do poprawy efektywności prowadzonego
przez ZUS programu. Z tego też względu w bieżącym ro-
ku planowane jest przeprowadzenie kolejnego badania
ankietowego wśród osób kierowanych na rehabilitację.

Alicja Barwicka

Departament Prewencji i Rehabilitacji

O zawodowych czynnikach

ryzyka raka płuca

Zawodowe uwarunkowania zdrowia i występowanie stanów patologicznych, związanych z ekspozy-

cją na czynniki szkodliwe znajdujące się w miejscu pracy, są już od wielu lat przedmiotem zaintereso-
wania wielu badaczy. Dzięki przeprowadzonym badaniom naukowym wiadomo, iż w części przypadków
istnieją poważne dowody na istnienie zwiększonego ryzyka choroby nowotworowej w niektórych prze-
mysłach lub specyficznych warunkach ekspozycji.

Płuca – ze względu na ich umiejscowienie anatomiczne, a także funkcje, jakie pełnią w naszym orga-

nizmie – są narządem szczególnie narażonym na działanie czynników kancerogennych występujących
we wdychanym powietrzu.

Tytułem wstępu

Naukowcy niejednokrotnie podejmowali próby

oceny udziału czynników zawodowych w etiologii
nowotworów o różnorodnej lokalizacji. Dyskusja na
ten temat burzliwie rozwinęła się w latach siedem-
dziesiątych XX w., kiedy to opublikowano pierwszą
listę substancji i procesów przemysłowych mogą-
cych przyczyniać się do zwiększonej zachorowalno-
ści na nowotwory. Próby ustalenia udziału zawodo-
wych czynników w zapadalności w przypadku raka
płuca pochodzą głównie z badań kliniczno-kontrol-
nych lub badań kohortowych

Pierwsze ważniejsze doniesienie na temat ilo-

ściowego  określenia  udziału  czynników  narażenia
zawodowego  na  rozwój  nowotworów  złośliwych
o różnych umiejscowieniach pochodzi z 1981 r. Dwaj
profesorowie  Uniwersytetu  Oksfordzkiego,  Richard
Doll  i  Richard  Peto,  w  swojej  publikacji  poświęco-
nej  temu  zagadnieniu  wnioskowali,  iż  jedynie  oko-
ło  4%  wszystkich  zgonów  z  powodu  nowotworów
w USA może być spowodowane przez kancerogeny
zawodowe

. Było to jednak zbyt ogólne podejście,

niebiorące pod uwagę zróżnicowania w zależności
od rozpowszechnienia i poziomu czynników kance-
rogennych istniejących w środowisku pracy, a także

W przypadku badań kliniczno-kontrolnych na początku eks-

perymentu tworzy się dwie grupy pacjentów. Jedna stanowi grupę
przypadków i składa się z osób, które w badanym przedziale czasu
zachorowały. Druga to grupa kontrolna; w jej skład wchodzą osoby
zdrowe, u których nie stwierdzono interesującego nas schorzenia.
Badanie polega na obliczeniu, czy w grupie chorych pacjenci byli
częściej eksponowani na działanie badanego czynnika. Znacząco
wyższy odsetek pacjentów, mających styczność z badanym czyn-
nikiem, w grupie przypadków w porównaniu z grupą kontrolną prze-
mawia za istnieniem związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy
działaniem tego czynnika a wystąpieniem danej choroby.

Badanie kohortowe polega natomiast na określeniu praw-

dopodobieństwa wystąpienia obserwowanego schorzenia

w grupie narażonych i nienarażonych na dany czynnik. W przy-
padku  prospektywnego  badania  kohortowego  obie  grupy
pacjentów poddaje się obserwacji przez określony czas, a na-
stępnie  porównuje  się  zachorowalność  na  określoną  chorobę
w grupach osób eksponowanych i bez ekspozycji na dany czyn-
nik  oraz  szacuje  związek  pomiędzy  działaniem  tego  czynnika
a pojawieniem się po określonym czasie obserwowanej choro-
by. Wyższy odsetek zachorowań lub zgonów w kohorcie bada-
nej  przemawia  za  związkiem  pomiędzy  badanym  czynnikiem
a wystąpieniem choroby.

R. Doll, R. Peto, The causes of cancer: quantitative estima-

tes of avoidable risks of cancer in the United States today. Journal
of the National Cancer Institute 1981, nr 66, s. 1191.

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

wieku i płci zatrudnionych. Opublikowane dziesięć
lat później doniesienie – oparte na analizie licznych
badań epidemiologicznych – wskazywało, iż odse-
tek raków płuca wywołanych narażeniem występu-
jącym w miejscu pracy wahał się w przedziale od
1 do 40%

. Ostatnie doniesienia wskazują, iż zawo-

dowe czynniki ryzyka występowania raka płuca mo-
gą być odpowiedzialne za 13 do 18% zachorowal-
ności wśród mężczyzn w Europie i – odpowiednio –
od 1 do 5% w populacji kobiet

. Z szacunków prze-

prowadzanych w Polsce wynika, iż udział narażenia
zawodowego wśród czynników ryzyka raka płuca
wynosi u mężczyzn ponad 20%, natomiast w grupie
kobiet odsetek ten oceniany jest na 8%

Według danych z Centralnego Rejestru Chorób

Zawodowych, działającego przy Instytucie Medycy-
ny Pracy w Łodzi, rak płuca w 2004 r. stanowił 56,4%
ogółu stwierdzanych nowotworów o etiologii zawo-
dowej, w tym 56,4% ogółu zarejestrowanych zawo-
dowych nowotworów w grupie mężczyzn i 57,1%
w grupie kobiet.

Uznane zawodowe czynniki
ryzyka raka płuca

Ocena działania rakotwórczego danych substan-

cji  dokonywana  jest  przez  zespoły  robocze  Mię-
dzynarodowej  Agencji  Badań  nad  Rakiem  (IARC),
która  jest  częścią  Światowej  Organizacji  Zdrowia
(WHO), najbardziej znanej instytucji zajmującej się
prowadzeniem i koordynacją badań naukowych nad
przyczynami  powstawania  nowotworów,  ich  lecze-
niem i kontrolą. Podstawą przeprowadzanych ocen
jest przegląd danych, publikowanych w światowym
piśmiennictwie, pochodzących z doświadczeń pro-
wadzonych  na  zwierzętach  oraz  z  wyników  badań
epidemiologicznych.  Dane  te  ilustrują  zależności
pomiędzy badanymi czynnikami a ryzykiem chorób
nowotworowych  u  ludzi.  Międzynarodowa  Agencja
Badań  nad  Rakiem  sklasyfikowała  czynniki  rako-
twórcze, w aspekcie ich kancerogenności, w wymie-
nionych niżej grupach

Grupa 1 – czynnik lub zespół czynników cha-

rakterystycznych dla określonego procesu techno-
logicznego lub warunków narażenia jest rakotwór-
czy dla ludzi,

Grupa 2A – czynnik lub zespół czynników

charakterystycznych dla określonego procesu tech-
nologicznego lub warunków narażenia jest prawdo-
podobnie rakotwórczy dla ludzi,

Grupa 2B – czynnik lub zespół czynników cha-

rakterystycznych dla określonego procesu techno-
logicznego lub warunków narażenia jest przypusz-
czalnie rakotwórczy dla ludzi,

Grupa 3 – czynnik lub zespół czynników cha-

rakterystycznych dla określonego procesu techno-
logicznego lub warunków narażenia nie może być
klasyfikowany pod względem działania rakotwór-
czego na ludzi,

Grupa 4 – czynnik lub zespół czynników cha-

rakterystycznych dla określonego procesu techno-
logicznego lub warunków narażenia prawdopodob-
nie nie jest rakotwórczy dla ludzi.

Tkanka płucna jest najczęstszym narządem do-

celowym  dla  czynników  zawodowych  uznanych  za
rakotwórcze  dla  ludzi.  Według  IARC  udowodniony
związek przyczynowy – wykazany w badaniach epi-
demiologicznych,  doświadczalnych  i  innych  –  z  ra-
kiem płuca (grupa 1) wykazano dla czternastu czyn-
ników  lub  mieszanin  i  ośmiu  określonych  warun-
ków  ekspozycji.  Wspomniane  kancerogeny  zostały
umieszczone w tabeli 1. Czynniki występują w środo-
wisku pracy. Zostaną one, oprócz gazu musztardo-
wego, szczegółowo omówione poniżej.

W celu określenia ryzyka występowania raka

płuca  u  osób  zawodowo  narażonych  na  czynniki
szkodliwe  wielu  badaczy  usiłowało  zidentyfikować
zawody  i  przemysły  mogące  przyczyniać  się  do
zwiększonego  występowania  ryzyka  nowotworu
i stworzyć listy tych narażeń. W tabeli 2 pokazano
rodzaje  działalności  według  Polskiej  Klasyfikacji
Działalności  (PKD)  i  zawody  aktualnie  uznane  za
zwiększające  ryzyko  raka  płuca  z  jednoczesnym
podaniem podejrzanego czynnika przyczynowego.
Tabela  3  zawiera  natomiast  rodzaje  działalności
i zawody prawdopodobnie związane z ryzykiem te-
go nowotworu.

Arsen i jego związki

Związki arsenu znalazły zastosowanie jako środ-

ki  zwiększające  twardość  i  żaroodporność  stopów
w rolnictwie i leśnictwie, jako pestycydy (arseniany
ołowiu  i  wapnia),  środki  konserwujące  drewno,
w  procesach  oczyszczania  gazów  przemysłowych
oraz przy produkcji szkła, barwników chemicznych
i środków bojowych.

Już w 1920 r. arsen podejrzewany był o działanie

kancerogenne.  Po  długoletnim  narażeniu  inhala-
cyjnym  na  jego  związki  obserwowano  zwiększoną
zapadalność  na  raka  płuca,  natomiast  po  doust-
nym  przyjmowaniu  związków  arsenu  rejestrowano
głównie objawy raka skóry. Najwyższe ryzyko raka
płuca  odnotowywano  u  pracowników  zatrudnio-
nych  przy  gorących  procesach  metalurgicznych,

P. Vineis, L. Simonato, Proportion of lung and bladder can-

cers in males resulting from occupation: a systematic approach.
Archives of Environmental Health 1991, nr 46, s. 6.

P. Boffeta, M. Kogevinas, Introduction: Epidemiologic rese-

arch and prevention of occupational cancer in Europe. Environ-
mental Health Perspectives 1999, nr 17, s. 229.

W. Jędrychowski, H. Becher, J. Wahrendorf, Z. Basa-Cier-

piałek, A case-control study of lung cancer with special reference
to the effect of air pollution in Poland. Journal of Epidemiology
and Community Health 1990, nr 44, s. 114.

Kancerogeny są to czynniki rakotwórcze rozpowszechnio-

ne w środowisku życia i pracy człowieka, wywołujące w żywych
organizmach rozwój procesów nowotworowych, czyli kancero-
genezy.

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

Tabela 1

Udowodnione kancerogeny płuca

według klasyfikacji Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem

Rok pierwszego

doniesienia naukowego

Czynniki

Azbest

1935

Arsen i jego związki

1822

Beryl i jego związki

1979

Eter bis chlorometylowy (BCME)

1973

Chlorodwumetylowy eter techniczny (CMME)

1973

Chrom VI i jego związki

1948

Gaz musztardowy

1955

Kadm i jego związki

1976

Talk zawierający azbestobopobne włókna

1979

2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioksyna

1977

Wolna krystaliczna krzemionka

1986

Nikiel i jego związki

1960

Mieszaniny związków

Dym tytoniowy

1950

Sadza

1985

Warunki ekspozycji

Gazyfikacja węgla

1936

Praca w podziemnych kopalniach hematytu

1956

Odlewanie żelaza i stali

1977

Produkcja farb i lakierów, malarze

1980

Produkcja aluminium

1981

Produkcja koksu

1971

Radon i produkty jego rozkładu

1879

Mgła kwasu siarkowego

1952

Źródło: P. Boffetta, R. Saracci, Occupational factors of lung cancer [w:] A. Hirish, M. Goldberg, J.P. Martin, R. Masse, Prevention of Respi-
ratory Diseases. Lung Biology in Health and Disease Series 1993, nr 68, s. 117 (ze zmianami autorki).

Tabela 2

Rodzaje działalności i zawody

uznane za związane z ryzykiem raka płuca

Rodzaj działalności (kod PKD)

Proces/zawód

Podejrzewany czynnik

przyczynowy

Rolnictwo i łowiectwo (1)

Pracownicy winnic stosujący insektycydy arsenowe

Związki arsenu

Górnictwo i kopalnictwo (10)

Wydobywanie arsenu
Wydobywanie rudy żelaza (hematytu)
Wydobywanie azbestu

Związki arsenu
Produkty rozpadu radonu
Azbest

Produkcja wyrobów chemicznych (24)

Pracownicy i użytkownicy narażeni na eter bis
chlorometylowy i chlorodwumetylowy eter techniczny
Produkcja barwników chromianowych

BCME, CMME

Związki chromu VI

Produkcja pestycydów i herbicydów (24.20) Produkcja i pakowanie insektycydów arsenowych

Związki arsenu

Produkcja azbestu, wyrobów azbestowych
i azbestocementowych (26.65)

Produkcja wyrobów zawierających azbest, unieszkodli-
wianie odpadów azbestowych

Azbest

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

zwłaszcza przy wytopie metali w hutnictwie metali
nieżelaznych, takich jak: miedź, ołów, cynk

. Arsen

występuje naturalnie w rudach miedzi i rudach
cynkowo-ołowiowo-kadmowych, stąd narażenie

zawodowe w górnictwie i przy przetwórstwie tych
metali

. Nowotwory płuc stwierdzono również u pra-

cowników zatrudnionych przy wydobywaniu złota,
produkcji insektycydów, wśród plantatorów wino-

Rodzaj działalności (kod PKD)

Proces/zawód

Podejrzewany czynnik

przyczynowy

Produkcja metali i wyrobów z metali (27)

Odlewanie żelaza i stali
Produkcja aluminium
Wytapianie miedzi
Chromowanie
Operacja wytrawiania
Produkcja i rafinacja kadmu, produkcja akumulatorów
niklowo-kadmowych, galwanizacja, wytapiacze cynku, lu-
towanie twarde, mieszanie składników polichlorku winylu
Rafinacja niklu

Nieokreślony
WWA*, smoły
Związki arsenu
Związki chromu VI
Mgła kwasu siarkowego
Kadm i związki kadmu

Związki niklu

Produkcja sprzętu transportowego (34)
i pozostałego sprzętu transportowego (35)

Pracownicy  produkujący  pojazdy  silnikowe  i  tabor  kole-
jowy  mający  kontakt  z  materiałami  zawierającymi  azbest
(wykładziny  cierne,  klocki  hamulcowe,  kształtki  elektro-
techniczne, wyłożenia antywibracyjne, płyty ognioochron-
ne i inne)

Azbest

Wytwarzanie i zaopatrywanie w energię
elektryczną i gaz (40)

Pracownicy koksowni
Pracownicy gazowni

Benzo(a)piren
Produkty karbonizacji węgla**

Budownictwo (45)

Pracownicy mający kontakt z materiałami zawierającymi
azbest (pokrycia dachowe, płyty elewacyjne, izolacja
cieplna i inne)
Dekarze, asfalciarze
Malarze (i inni użytkownicy)

Azbest

WWA
Nieokreślony

* Wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne.

** Karbonizacja jest to proces technologiczny polegający na ogrzewaniu substancji organicznych, np. drewna, torfu, węgla, bez dostę-
pu powietrza lub przy jego ograniczeniu, powodujący wzbogacanie się tych substancji w węgiel.
Źródło: L. Simonato, P. Boffetta, M. Kogevinas, Epidemiological aspects of cancer risk associated with exposure in the occupational envi-
ronment. La medicina del lavoro 1996, nr 87, s. 5.

Tabela 3

Rodzaje działalności i zawody

prawdopodobnie związane z ryzykiem raka płuca

Rodzaj działalności (kod PKD)

Proces/zawód

Podejrzewany czynnik przyczynowy

Produkcja artykułów spożywczych i napojów (15) Rzeźnicy i pracownicy pracujący przy rozbiór-

ce mięsa

Wirusy, WWA

Produkcja skóry i wyrobów ze skóry (19)

Wyprawianie i barwienie skór

Chrom

Działalność poligraficzna (22)

Drukowanie i obróbka zadrukowanego papieru

Mgła olejowa, rozpuszczalniki

Produkcja wyrobów chemicznych (24)

Pracownicy i użytkownicy narażeni na akry-
lonitryl
Produkcja epichlorohydryny
Produkcja chlorku benzoilu

Akrylonitryl

Epichlorohydryna
Chlorek benzoilu

Produkcja szkła i wyrobów szklanych (26.1)
oraz produkcja ceramiki szlachetnej (26.2)

Szklarze, garncarze i pozostali formierze wyro-
bów ceramicznych

Arsen, wolna krystaliczna krzemion-
ka, WWA

Produkcja sprzętu transportowego (34) i trans-
port (60)

Pracownicy narażeni na spaliny silników spali-
nowych i Diesla
Spawanie materiałów

Spaliny silników

Dymy spawalnicze

Pozostała działalność usługowa (93.01)

Pracownicy pralni, pralni chemicznych i pra-
sowacze

trój-/cztero-chloroetylen

Źródło: P. Boffetta, M. Kogevinas, L. Simonato, J. Wilbourn, R. Saracci, Current perspectives on occupational cancer risk. Occupational
and Environmental Health 1995, nr 4, s. 315.

L. Jarub, G. Pershagen, S. Wall, Cumulative arsenic expo-

sure and lung cancer in smelter workers: a dose-response study.
American Journal of Industrial Medicine 1989, nr 15, s. 31.

E. Gawęda, Arsen i jego związki w środowisku pracy

– zagrożenia, ocena narażenia. Bezpieczeństwo Pracy 2005,
nr 3, s. 26.

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

gron oraz u garbarzy skór. Zwiększoną ilość arsenu,
w  wyniku  produkcji  przemysłowej,  obserwowano
również w wodzie i glebie, a wśród osób narażonych
rejestrowano  zwiększone  ryzyko  zachorowania  na
nowotwory  pęcherza  moczowego,  skóry,  nerek,
wątroby

Azbest

Powiązanie pomiędzy zawodową ekspozycją

na  azbest  a  występowaniem  raka  płuca  po  raz
pierwszy  zostało  zasygnalizowane  przez  Lyncha
i  Smitha  w  Stanach  Zjednoczonych  oraz  Gloyne’a
w Wielkiej Brytanii w 1935 r., tj. około 50 lat po zasto-
sowaniu azbestu na skalę przemysłową. W 1955 r.
doktor Richard Doll dostarczył dowodów na związek
przyczynowy  między  narażeniem  na  pył  azbestu
a  występowaniem  raka  płuca.  W  opublikowanej
przez  siebie  pracy  wykazał  ponad  dziesięciokrot-
nie  wyższe  ryzyko  zachorowania  na  nowotwór
o tej lokalizacji wśród pracowników fabryki azbestu
w Rochdale w Wielkiej Brytanii niż analogiczne reje-
strowane dla całego kraju

. W większości przypad-

ków  stwierdzono  u  chorych  azbestozę,  czyli  prze-
wlekłą  chorobę  spowodowaną  wdychaniem  pyłu
azbestowego,  powodującą  przerost  tkanki  łącznej
w płucach, a w następstwie – przewlekłą niewydol-
ność  oddechową.  Opublikowany  prawie  czterdzie-
ści lat później przegląd piśmiennictwa, obejmujący
20 badań kohortowych pracowników narażonych na
pył  azbestu  bez  zmian  radiologicznych  w  płucach
i  6  kohort  pracowników  z  tymi  zmianami,  wyka-
zał  dwukrotny  wzrost  ryzyka  rozwoju  raka  płuca
w pierwszej grupie i prawie sześciokrotny wzrost ry-
zyka w grupie narażonych pracowników z rozpozna-
nymi  zmianami  przerostowymi  tkanki  płucnej.  Tak
więc występujące jednocześnie zmiany przerostowe
tkanki łącznej w płucach, związane z długotrwałym
narażeniem  na  azbest,  są  czynnikiem  pogarszają-
cym rokowanie w tej grupie chorych

Istnieją dostateczne dowody epidemiologiczne

pozwalające stwierdzić, iż wszystkie typy azbestu
uważa się za przyczynowo związane z rakiem płu-
ca. Zagrożenie występowania raka płuca w popu-
lacjach zawodowo narażonych na pył azbestu wy-
kazuje duże zróżnicowanie, między innymi w zależ-
ności od: typu, kształtu i długości włókien oraz ich
zawartości we wdychanym powietrzu, a także od
używanej technologii przetwórstwa czy liczby lat
pracy w narażeniu. Do substancji niebezpiecznych
zaliczany jest również zawierający włókna azbesto-

we talk, który może powodować zwiększone ryzy-
ko zachorowania na ten nowotwór u górników złóż
talku oraz pracowników zatrudnionych przy dalszej
jego obróbce.

W przypadku narażenia na azbest bardzo istotny

jest wpływ jednoczesnego palenia tytoniu. Udowod-
niono, iż u eksponowanych na pył azbestu pracow-
ników,  którzy  intensywnie  palili  papierosy,  ryzyko
raka  płuca  jest  50-krotnie  wyższe  w  porównaniu
z populacją osób nigdy niepalących i nienarażonych
na pył azbestu. Największe ryzyko zgonu z powodu
raka płuca występuje w okresie 20-35 lat od pierw-
szej ekspozycji na pył azbestu. Obecnie niemożliwe
jest  oddzielenie  przypadków  raka  płuca  spowodo-
wanych paleniem od przypadków spowodowanych
narażeniem na azbest

Beryl i jego związki

Najważniejsze zastosowania metalicznego bery-

lu to produkcja stopów odznaczających się wysoką
wytrzymałością i twardością. Ponadto wykorzystuje
się go w technice rentgenowskiej, ponieważ jest
przezroczysty dla promieniowania X. Jest on także
jedynym lekkim metalem, który ma wysoką tempe-
raturę topnienia i dużą wytrzymałość mechaniczną.
Stosowany jest więc z powodzeniem przy budowie
samolotów, rakiet i pojazdów kosmicznych.

Wdychanie berylu powoduje poważne uszko-

dzenia płuc. Długotrwała ekspozycja na ten czyn-
nik wywołuje powstawanie uczuleń objawiających
się  trudnościami  w  oddychaniu  oraz  uczuciem
zmęczenia  i  osłabienia,  ale  może  być  również
przyczyną  powstawania  zmian  nowotworowych.
Istnieją wystarczające dowody, poparte badaniami
naukowymi,  na  istnienie  związku  przyczynowego
pomiędzy  narażeniem  na  beryl  a  zwiększonym
ryzykiem  występowania  raka  płuca.  Najbardziej
przekonywające  wyniki  badań  raka  płuca  z  tego
powodu  pochodzą  ze  Stanów  Zjednoczonych
z analizy populacji 689 kobiet i mężczyzn narodo-
wego  rejestru  beryloz  –  schorzeń  występujących
pod  wpływem  ciągłego  narażenia  na  ten  metal,
objawiających się zespołem zmian zapalnych oraz
zaburzeniami gospodarki wapniem

. Badanie po-

nad dziewięciu tysięcy mężczyzn, pracowników
siedmiu fabryk berylu w Stanach Zjednoczonych,
wykazało, iż ryzyko raka płuca u osób narażonych
na beryl jest o 24% wyższe w porównaniu do osób
nienarażonych na ten metal

C.J. Chen, C.W. Chen, M.M. Wu, T.L. Kuo, Cancer potential

in liver, lung, bladder and kidney due to ingested inorganic arse-
nic in drinking water. British Journal of Cancer 1992, nr 5, s. 888.

R. Doll, Mortality from lung cancer among asbestos wor-

kers. British Journal of Industrial Medicine 1985, nr 12, s. 81.

K. Steenland, D. Loomis, C. Shy, N. Simonsen, Review of

occupational lung carcinogens. American Journal of Industrial
Medicine 1996, nr 29, s. 474.

N. Szeszenia-Dąbrowska, Azbest. Ekspozycja zawodowa

i środowiskowa. Skutki, profilaktyka. Instytut Medycyny Pracy.
Łódź 2004.

K. Steenland, E. Ward, Lung cancer incidence among pa-

tients with beryllium disease: a cohort mortality study. Journal of
National Cancer Institute 1991, nr 83, s. 1380.

E. Ward, A. Okan, A. Ruder i in., A mortality study of wor-

kers at seven beryllium processing plants. American Journal of
Industrial Medicine 1992, nr 22, s. 885.

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

Kadm i jego związki

Znaczne ilości kadmu znajdują się w rudach

cynku,  ołowiu  i  paliwach  kopalnych.  Ze  względu
na  swoje  właściwości  kadm  znalazł  zastosowanie
w wielu rodzajach działalności. Używa się go przede
wszystkim do wytwarzania powłok ochronnych oraz
przy  produkcji  akumulatorów.  Metal  ten  wchodzi
w  skład  łatwo  topliwych  stopów,  stanowi  dodatek
zwiększający  wytrzymałość  miedzi  oraz  wyrabia
się  z  niego  elektrody  do  ogniw  niklowo-kadmo-
wych.  Związki  kadmu  używane  są  jako  barwniki
w produkcji pigmentów farb i tworzyw sztucznych.
Ponadto kadm znajduje zastosowanie w fotografice,
grawerstwie, w produkcji fungicydów i stabilizatorów
tworzyw sztucznych.

Kadm i jego związki zostały uznane przez

Międzynarodową  Agencję  Badań  nad  Rakiem  za
kancerogenne dla ludzi i umieszczone w grupie 1.
Klasyfikacja  ta  jest  jednak  na  świecie  niejedno-
lita.  Uważa  się,  że  z  powodu  współistniejącego
narażenia na arsen wśród hutników oraz na nikiel
przy  produkcji  akumulatorów  dowody  działania
rakotwórczego  kadmu  w  odniesieniu  do  ludzi  są
niewystarczające. Stąd też, np. w Unii Europejskiej,
kadm i jego związki zostały zaliczone do grupy 2,
czyli  grupy  czynników  prawdopodobnie  rakotwór-
czych  dla  ludzi,  pomimo  istniejących  dowodów
naukowych  na  istnienie  wyższego  ryzyka  wystę-
powania  nowotworów  u  pracowników  narażonych
na kadm bez współistniejącego narażenia na inne
metale uznane za rakotwórcze

Eter bis chlorometylowy

i chlorodwumetylowy eter techniczny

Badania epidemiologiczne pochodzące ze Sta-

nów  Zjednoczonych,  Francji  i  Wielkiej  Brytanii
dostarczyły  dowodów  na  istnienie  zwiększonego
ryzyka  raka  płuca  u  pracowników  zatrudnionych
w  fabrykach  zajmujących  się  produkcją  żywic  jo-
nowymiennych,  gdzie  rejestrowano  narażenie  na
eter  bis  chlorometylowy  i  chlorodwumetylowy  eter
techniczny

. Ryzyko raka płuca w grupie 1203 męż-

czyzn,  pracowników  jednej  z  francuskich  fabryk
chemicznych,  eksponowanych  na  te  substancje,
było  pięciokrotnie  wyższe  w  porównaniu  z  grupą
kontrolną,  którą  stanowiły  osoby  nienarażone  na

te czynniki

. Zwiększone ryzyko raka płuca stwier-

dzono również po 30-letniej obserwacji kohorty
125 pracowników zatrudnionych w przemyśle che-
micznym w Filadelfii. Ryzyko to było najwyższe dla
grupy osób, dla których pierwsza ekspozycja miała
miejsce 10-19 lat wcześniej

W przypadku narażenia na eter bis chloro-

metylowy  i  chlorodwumetylowy  eter  techniczny,
w porównaniu do innych kancerogenów raka płuca,
obserwuje się krótszy okres latencji, czyli czasu, jaki
upłynął  od  wystąpienia  ekspozycji  na  dany  czyn-
nik  a  wystąpieniem  pierwszych  objawów  choroby.
W  konsekwencji  nowotwór  ten,  jako  następstwo
narażenia  na  wyżej  wymienione  substancje,  może
występować u osób młodych.

Chrom VI i jego związki

Związki chromu używane są do produkcji stopów

metali,  stali,  barwników,  środków  konserwujących
drewno oraz garbników. Pierwsze wyraźne sygnały,
iż  związki  chromu  mogą  powodować  raka  płuca,
pochodzą  z  lat  czterdziestych  ubiegłego  stulecia.
Do 1990 r. zebrano na ten temat ponad pięćdziesiąt
publikacji,  które  zadecydowały  o  zakwalifikowaniu
związków  chromu  VI  do  grupy  udowodnionych
kancerogenów  płuca  (grupa  1).  Przeprowadzone
w tym zakresie badania epidemiologiczne wskazują
bowiem, iż związki te wykazują silne działanie rako-
twórcze.  Analiza  dziesięciu  badań  poświęconych
występowaniu  raka  płuca  u  osób  narażonych  na
zawiązki chromu wykazała prawie trzykrotny wzrost
ryzyka  nowotworu  o  tej  lokalizacji  wśród  osób  na
nie  eksponowanych.  W  analizach  tych  brano  pod
uwagę  również  czynniki  zniekształcające  te  dane,
takie  jak:  palenie  tytoniu  oraz  zawodową  ekspo-
zycję  na  inne  kancerogeny  płuca,  między  innymi
narażenie na pył azbestu i arsen

. Podobne wyniki

uzyskano w badaniu retrospektywnym kohorty
2982 pracowników zakładu produkcyjnego chromu
w Chinach

Nikiel i jego związki

Nikiel znajduje zastosowanie w produkcji stopów

i jako katalizator, a jego związki są używane do ni-
klowania i produkcji akumulatorów niklowych. We-
dług międzynarodowego raportu na temat rakotwór-
czego działania tego metalu do grupy pracowników
o podwyższonym ryzyku raka płuca należą między

L. Stayner, R. Smith, M. Thun i in., A dose-response ana-

lysis and quantitative assessment of lung cancer risk and occu-
pational cadmium exposure. Annals of Epidemiology 1992, nr 2,
s. 177.

Żywice jonowymienne, popularnie zwane są jonitami.

Dzięki  zdolności  do  wymiany  jonowej  z  otaczającym  je  roz-
tworem są stosowane przede wszystkim w procesach uzdat-
niania  wody  w  celu  jej  zmiękczania  i  demineralizacji.  Szcze-
gólnie  duże  ilości  żywic  jonowymiennych  zużywa  do  tego
celu  przemysł  energetyczny.  Oprócz  tego  jonity  sprawdzają
się  w  przemyśle  chemicznym  jako  katalizatory  i  selektywne
sorbenty.

D.S. Gowers, L.R. DeFonso, T. Schaffer i in., Incidence

of respiratory cancer among workers exposed to chloromethyl-
-ethers. American Journal of Epidemiology 1993, nr 137, s. 31.

W. Weiss, D. Nash, An epidemic of lung cancer due to

chloromethyl ethers. Journal of Occupational and Environmental
Medicine 1997, nr 39, s. 1003.

Patrz przypis 11.

W. Wu, Occupational cancer in the People’s Republic

of China. Journal of Occupational Medicine 1988, nr 30, s. 968.

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

innymi:  pracownicy  rafinerii  niklu,  górnicy  kopalń
rud siarczano-niklowych oraz pracownicy zatrudnie-
ni przy produkcji stopów niklowych. Analiza danych
z  tego  przeglądu,  obejmującego  dziewięć  badań
kohortowych  i  jedno  badanie  kliniczno-kontrolne,
wykazała, iż ryzyko raka płuca u pracowników nara-
żonych na nikiel i jego związki jest ponad 50-krotnie
wyższe w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej
bez ekspozycji

Wolna krystaliczna krzemionka

Krzemionka występuje jako naturalny składnik

wielu materiałów używanych podczas prowadze-
nia prac budowlanych. Jest ona obecna w dużych
ilościach w piasku i granicie. Występuje także
w kredzie, wapieniach i innych skałach oraz w beto-
nie i zaprawie murarskiej.

Badania przeprowadzone w Chinach, Stanach

Zjednoczonych i Południowej Afryce wykazały, iż ry-
zyko raka płuca u osób narażonych na krzemionkę
jest dwa lub trzy razy wyższe niż u osób nienarażo-
nych na taką ekspozycję. Liczne inne badania prze-
prowadzone  wśród  pracowników  kamieniołomów,
hut,  kopalń  oraz  osób  zatrudnionych  w  przemyśle
ceramicznym,  a  także  przy  obróbce  granitu  i  ka-
mieni  dostarczyły  dowodów  na  istnienie  związku
przyczynowego  pomiędzy  narażeniem  na  wolną
krystaliczną krzemionkę a zwiększonym zachorowa-
niem na raka płuca

W 1997 r. grupa robocza Międzynarodowej

Agencji Badań nad Rakiem uznała, iż istnieją wystar-
czające dowody działania kancerogennego krze-
mionki krystalicznej na organizm ludzki i zaliczyła
ją (z wyjątkiem pyłu węgla) do grupy 1 – pewnych
kancerogenów.

2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioksyna

2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioksyna (TCDD)

jest związkiem rakotwórczym wykazującym również
działanie toksyczne na system immunologiczny
człowieka. Dioksyny powstają podczas spalania wę-
glowodorów w obecności związków chloru (np. po-
lichlorku winylu). Dlatego też największym źródłem
dioksyn są spalarnie śmieci. Do organizmu ludzkie-
go dioksyny najczęściej dostają się z pożywieniem,
przy czym w łańcuchu pokarmowym ulegają kumu-
lacji, np. w mięsie ryb występują w ilości 100 tys.
razy większej niż w otaczającym je środowisku.

2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioksyna znajdu-

je się także w środowisku pracy człowieka. Nara-
żeni są na nią, między innymi, pracownicy zatrud-
nieni w przemyśle metalowym, przy chemicznym

wybielaniu  papieru  oraz  w  spalarniach  śmieci.
2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioksyna  może  rów-
nież stanowić zagrożenie dla osób zatrudnionych
przy produkcji pestycydów i herbicydów, powodu-
jąc  u  nich  zwiększone  zagrożenie  zachorowania
na raka płuca. Dane pochodzące z analizy kohor-
ty ponad pięciu tysięcy mężczyzn z dwunastu róż-
nych zakładów chemicznych, gdzie występowało
narażenie  na  tę  substancję,  wykazało,  iż  ryzyko
raka płuca u pracujących w tych zakładach ponad
rok,  po  dwudziestoletnim  okresie  latencji  było
o 40% wyższe niż u osób niepracujących i niena-
rażonych na działanie TCDD

Wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne

Podejrzenia o zwiększone ryzyko raka płuca

wśród  pracowników  narażonych  na  wielopierście-
niowe węglowodory aromatyczne (WWA) powstały
w  pierwszej  połowie  XX  wieku  i  zostały  potwier-
dzone  w  badaniach  na  ten  temat,  przeprowadzo-
nych  w  latach  pięćdziesiątych  i  sześćdziesiątych.
Narażenie  na  WWA  występuje  przy  produkcji  alu-
minium,  produkcji  koksu,  w  gazyfikacji  węgla  oraz
w  odlewnictwie  żelaza  i  stali.  W  1984  r.  Międzyna-
rodowa  Agencja  Badań  nad  Rakiem  uznała,  iż  ist-
nieją  wystarczające  dowody  na  uznanie  narażenia
występującego  przy  produkcji  koksu  za  istotnie
zwiększające  ryzyko  raka  płuca  u  pracowników
zatrudnionych przy tej produkcji. Za czynnik powo-
dujący zwiększone występowanie nowotworów z tej
przyczyny uznano wielopierścieniowe węglowodory
aromatyczne.  Związek  przyczynowy  z  występowa-
niem raka płuca udowodniono również w przypad-
kach  narażeń  na  działanie  wielopierścieniowych
węglowodorów aromatycznych, obecnych w sadzy
węglowej,  smołach  węglowych  i  pakach  węglo-
wych. Badania przeprowadzone wśród kominiarzy,
pracowników  narażonych  na  dymy  pakowe  przy
produkcji aluminium, karbidu, smołowaniu dachów
i  innych  rodzajach  działalności,  gdzie  występują
narażenia na smolę węglową, sugerują zwiększone
ryzyko zachorowania na raka płuca w następstwie
narażenia  na  WWA,  które  stanowią  główną  cześć
składową tych związków

Według ekspertów Międzynarodowej Agencji

Badań  nad  Rakiem  istnieją  wystarczające  dane  po-
zwalające przyjąć, iż narażenie występujące podczas
gazyfikacji  węgla  (według  starych  technologii)  jest
związane  z  ryzykiem  raka  płuca.  Brak  jest  jednak
dowodów  na  istnienie  tego  związku  przyczynowego
odnośnie  gazyfikacji  węgla  dokonywanej  zgodnie
z nowymi technologiami stosowanymi w tym procesie.

Patrz przypis 11.

P. Boffetta, R. Saracci, Occupational factors of lung cancer

[w:] A. Hirish, M. Goldberg, J.P. Martin, R. Masse, Prevention of
Respiratory Diseases. Lung Biology in Health and Disease Series
1993, nr 68, s. 117.

M.A. Fingerhut, W.E. Halperin, D.A. Marlow, Cancer mor-

tality in workers exposed to 3,7,8-tetrachlorodibenzo-para-dioxin.
New England Journal of Medicine 1991, nr 324, s. 212.

M.N. Gong, D.C. Christiani, Lung cancer [w:] D. Hendrick,

W. Beckett, S.P. Burge, A. Churg, Occupational disorders of the
lung. W.B. Saunders. Londyn 2002.

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

Radon i produkty jego rozkładu

Radon jest występującym w przyrodzie bezwon-

nym i niewidzialnym radioaktywnym gazem, pocho-
dzącym  z  naturalnego  rozpadu  uranu.  Większość
gleb  i  skał,  korytarze  kopalń  oraz  pomieszczenia
mieszkalne to główne miejsca gromadzenia się tego
promieniotwórczego pierwiastka chemicznego. Sta-
łe  produkty  rozpadu  radonu,  będące  składnikiem
cząstek aerozolu, kurzu lub dymu, wnikają do ukła-
du oddechowego człowieka, osadzają się w tkance
płucnej i są źródłem promieniowania jonizującego,
uszkadzając  kod  genetyczny  komórek  tkanki  płuc-
nej,  co  po  latach  może  prowadzić  do  rozrostu  ko-
mórek  nowotworowych  i  powodować  rozwój  raka
płuca

Na duże dawki promieniowania jonizującego z in-

halowanych cząstek radonu narażeni są przede
wszystkim górnicy kopalń uranu oraz pracownicy
podziemnych kopalń hematytu i rud metali.

Inne czynniki i warunki ekspozycji

Obok udowodnionych kancerogenów płuca we-

dług  klasyfikacji  Międzynarodowej  Agencji  Badań
nad  Rakiem  istnieje  kilkanaście  czynników  (dla
których płuco jest jednym z głównych narządów do-
celowych) rozważanych jako prawdopodobnie rako-
twórcze dla ludzi. Dla grupy tych substancji istnieją
wystarczające  dowody  działania  rakotwórczego
u  zwierząt  (badania  doświadczalne)  i/lub  ograni-
czone  dowody  działania  kancerogennego  u  ludzi

(na podstawie przeprowadzonych badań epidemio-
logicznych na ludziach).

Do grupy tych czynników lub warunków ekspo-

zycji zalicza się między innymi:

epichlorohydry-

nę – wykorzystywaną w produkcji glicerolu, żywic
epoksydowych i żywic stosowanych w uzdatnianiu
wody

chlorek benzoilu – stosowany w medycynie

i jako katalizator wielu reakcji chemicznych

spa-

liny silników Diesla oraz

produkcję szkła i wyro-

bów ceramicznych.

Zawodowe uwarunkowania zdrowia i występowa-

nie  stanów  patologicznych,  związanych  z  ekspozy-
cją na czynniki szkodliwe, znajdujące się w miejscu
pracy są już od wielu lat przedmiotem zainteresowa-
nia  specjalistów  z  dziedziny  higieny  przemysłowej.
Dzięki ich badaniom wiadomo, iż niektóre z czynni-
ków występujących w środowisku pracy osób wyko-
nujących pewne zawody przyczyniają się do wzrostu
prawdopodobieństwa  zachorowania  na  raka  płuca
dla  tych  populacji.  Jednak  w  części  przypadków
– biorąc pod uwagę dostępne badania naukowe do-
tyczące tego problemu – brak jest możliwości ziden-
tyfikowania  konkretnego  czynnika  etiologicznego
powodującego  to  schorzenie.  Tak  więc  konieczna
jest kontynuacja badań nad czynnikami ryzyka wy-
stępowania raka płuca, ze szczególnym uwzględnie-
niem  czynników  ryzyka  pochodzenia  zawodowego
oraz skuteczna eliminacja i kontrola tych czynników,
co do których związek przyczynowy z rakiem płuca
został udowodniony.

Beata Świątkowska

Zakład Epidemiologii Środowiskowej

Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi

S.C. Darby, E. Whitley, G.R. Howe i in., Radon and cancers

other than lung cancer in underground miners: a collaborative
analysis of 11 studies. Journal of National Cancer Institute 1995,
nr 87, s. 378.

okiem prawnika

Prawo czy obowiązek powstrzymania się

od wykonywania pracy niebezpiecznej

Wprowadzenie

Życie i zdrowie – najważniejsze wartości dla

człowieka, które niewątpliwie mogą być zagrożone
w procesie pracy – są prawnie chronione za pomocą
różnych  środków  prawnych.  Nowoczesne  systemy
ochrony  pracy  przewidują  powstrzymanie  się  od
wykonywania  pracy  niebezpiecznej  –  środek
prawny  będący  w  dyspozycji  pracownika,  służący

mu do samodzielnej, bezpośredniej i niezwłocznej
obrony przed zagrożeniami w środowisku pracy.

Wymieniony środek prawny jest przedmiotem re-

gulacji zarówno aktów prawnych Międzynarodowej
Organizacji Pracy oraz Wspólnoty Europejskiej, jak
też występuje w prawie wewnętrznym wielu państw,
w tym w polskich przepisach prawnych.

Podczas analizy regulacji prawnych powstrzy-

mania się od wykonywania pracy niebezpiecznej,

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

występujących  w  różnych  systemach  prawnych,
wśród  podstawowych  zagadnień  wyłania  się  kwe-
stia  charakteru  prawnego  tego  środka.  Jest  to
bardzo istotny problem. Chodzi bowiem o rozstrzy-
gnięcie,  czy  powstrzymanie  się  od  wykonywania
pracy  niebezpiecznej  jest  prawem  pracownika  czy
jego  obowiązkiem,  czy  też  może  pracownik  został
postawiony jednocześnie w roli uprawnionego i zo-
bowiązanego  do  uchylenia  zagrożenia  za  pomocą
tego środka prawnego.

Do podjęcia rozważań nad zasygnalizowaną

kwestią  skłania  różnorodność  rozwiązań  praw-
nych  w  tym  zakresie,  a  także  to,  że  postawione
zagadnienie  ma  doniosłe  znaczenie  praktyczne
dla stanu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia w śro-
dowisku  pracy  oraz  dla  pracownika  samodzielnie
oceniającego zagrożenie i podejmującego decyzję
o powstrzymaniu się od wykonywania pracy w wa-
runkach niebezpiecznych.

Powstrzymanie się od wykonywania
pracy niebezpiecznej w prawie
Międzynarodowej Organizacji Pracy

Powstrzymanie się od wykonywania pracy w wa-

runkach  niebezpiecznych  dla  życia  lub  zdrowia
pracownika  w  prawie  międzynarodowym  po  raz
pierwszy  zostało  unormowane  w  konwencji  nr  155
i  uzupełniającym  ją  zaleceniu  nr  164  dotyczących
bezpieczeństwa, zdrowia pracowników i środowiska
pracy, uchwalonych w dniu 22 czerwca 1981 r. przez
Konferencję  Ogólną  Międzynarodowej  Organizacji
Pracy

. Powołane akty prawne mają fundamen-

talne  znaczenie  dla  międzynarodowego  systemu
ochrony  pracy,  ponieważ  określają  ogólne  zasady
bezpieczeństwa  i  ochrony  zdrowia  dla  wszystkich
pracowników.

W świetle art. 13 konwencji nr 155 MOP pra-

cownik powstrzymujący się od wykonywania pracy
w sytuacji,  co  do  której  miał  słuszny  powód  przy-
puszczać,  iż  stanowi  ona  bezpośrednie  i poważne
niebezpieczeństwo  dla  jego  życia  lub  zdrowia,
powinien  być  chroniony  przed  negatywnymi  z  te-
go  tytułu  konsekwencjami  ze  strony  pracodawcy.
Analizowany  przepis  nie  przesądza  o  charakterze
omawianego środka prawnego, gdyż nie formułuje
wyraźnie  prawa  pracownika  do  powstrzymania  się
od wykonywania pracy niebezpiecznej, jak również
jego  obowiązku  w  tym  zakresie,  lecz  koncentruje
się bardziej na zapewnieniu pracownikowi ochrony
w razie podjęcia decyzji o powstrzymaniu się od wy-
konywania pracy niebezpiecznej.

W literaturze przedmiotu zauważono, że prawo

powstrzymania się od wykonywania pracy niebez-

piecznej  wynika  dla  pracownika  niejako  z  samej
natury zobowiązaniowego stosunku pracy, którego
jedną ze stron jest pracownik, drugą zaś pracodaw-
ca. Do podstawowych obowiązków pracodawcy na-
leży między innymi zapewnienie pracownikowi bez-
pieczeństwa i ochrony zdrowia w środowisku pracy,
a do pracownika staranne i sumienne wykonywanie
powierzonej mu pracy. W sytuacji, gdy pracodawca
nie dopełnia ciążących na nim obowiązków w sfe-
rze  bezpieczeństwa  i  ochrony  zdrowia,  pracownik
ma  prawo  chronić  życie  i  zdrowie  wykorzystując
w  tym  celu  przewidziane  prawem  środki,  w  tym
prawo  powstrzymania  się  od  wykonywania  pracy
niebezpiecznej

. W tym miejscu rodzi się jednak py-

tanie, czy w okolicznościach określonych w art. 13
powołanej  konwencji  MOP  pracownik  dysponuje
jedynie prawem do powstrzymania się od wykony-
wania pracy, czy może „normodawca” międzynaro-
dowy  nałożył  na  niego  obowiązek  powstrzymania
się  od  wykonywania  pracy,  a  w  konsekwencji  tym
sposobem uchylenia zagrożenia?

Aby odpowiedzieć na tak postawione pytanie nie

można ograniczyć się tylko do analizy treści art. 13
konwencji nr 155 MOP. Wydaje się, że w omawianym
aspekcie  szczególnie  istotne  znaczenie  odgrywa
art. 19 lit. a powołanej konwencji, w świetle którego,
pracownik  ma  obowiązek  współdziałać  z  praco-
dawcą w sferze bezpieczeństwa i ochrony zdrowia
w miejscu pracy. A także art. 16 lit. a zalecenia nr 164
MOP,  w  świetle  którego  na  pracowniku  spoczywa
obowiązek troski o bezpieczeństwo własne i innych
pracowników  będących  w  obszarze  wykonywania
pracy  przez  pracownika.  Moim  zdaniem  analiza
treści art. 13 – w świetle art. 19 lit. a powołanej kon-
wencji  oraz  art.  16  lit.  a  powołanego  zalecenia
– prowadzi do wniosku, że pracownik w obliczu bez-
pośredniego i poważnego zagrożenia ma nie tylko
prawo,  ale  także  obowiązek  powstrzymania  się  od
wykonywania  pracy  niebezpiecznej.  Pracownik  nie
może bowiem pozostać obojętny na powstałe zagro-
żenie dla życia lub zdrowia ludzkiego w środowisku
pracy. Musi uczynić wszystko, aby zapobiec zagro-
żeniu, choćby nawet poprzez powstrzymanie się od
wykonywania pracy, oczywiście jeżeli jest to jedyny
i ostateczny sposób zażegnania niebezpieczeństwa
w środowisku pracy.

Podobnie złożony charakter powstrzymania się

od  wykonywania  pracy  niebezpiecznej  –  łączący
prawo z obowiązkiem – można wyprowadzić z norm
zawartych  w  treści  przepisów  późniejszych  aktów
prawnych  Międzynarodowej  Organizacji  Pracy,
dotyczących  ochrony  pracowników  zatrudnionych
w  warunkach  szczególnie  szkodliwych.  Charakte-
rystyczne  dla  regulacji  zawartych  w  późniejszych
aktach prawnych MOP dotyczących analizowanego

Tekst konwencji nr 155 i zalecenia nr 164 MOP zawarty

w: Konwencje i zalecenia Międzynarodowej Organizacji Pracy
1919-1994, t. II, PWN, Warszawa 1996, s. 1049-1062. Konwencja
nie ratyfikowana przez Polskę.

T. Wyka, Powstrzymanie się od wykonywania pracy niebez-

piecznej – część I, PiZS 1998, nr 4, s. 17-18.

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

zagadnienia jest to, że pomimo iż przyznają one pra-
cownikowi już wprost prawo powstrzymania się od
wykonywania pracy w obliczu konkretnego zagroże-
nia, to jednak zawierają także normy nakładające na
pracownika  obowiązek  współpracy  z  pracodawcą
w obszarze bezpieczeństwa i ochrony zdrowia oraz
obowiązek  dbałości  o  bezpieczeństwo  i  zdrowie,
zarówno własne jak i innych osób znajdujących się
w miejscu pracy – co musi prowadzić do wniosku,
że  powstrzymanie  się  od  wykonywania  pracy  nie-
bezpiecznej  na  gruncie  tych  aktów  prawnych  ma
także podwójny charakter. Mam tu na myśli:

kon-

wencję nr 167 z dnia 20 czerwca 1988 r. dotyczącą
bezpieczeństwa i zdrowia w budownictwie

(art. 12

ust. 1 w związku z art. 11 lit. a oraz lit. b cytowanej
konwencji)

konwencję nr 170 z uzupełniającym ją

zaleceniem nr 177 z dnia 25 czerwca 1990 r. doty-
czących bezpieczeństwa przy używaniu substancji
chemicznych w pracy

(art. 18 ust. 1 cyt. konwen-

cji i art. 25 ust. 1 lit. b cyt. zalecenia w związku
z art. 17 ust. 1 cyt. konwencji i art. 21 lit. a cyt. zale-
cenia) oraz

konwencję nr 176 z dnia 22 czerwca

1995 r. dotyczącą bezpieczeństwa i zdrowia w ko-
palniach

(art. 13 ust. 1 lit. e w związku z art. 14 lit. b

i lit. d cyt. konwencji).

Od powyższego schematu uregulowania in-

stytucji powstrzymania się od wykonywania pracy
niebezpiecznej odbiega konwencja nr 174 z dnia
22 czerwca 1993 r. dotycząca zapobiegania poważ-
nym wypadkom przemysłowym

. Na gruncie powo-

łanej konwencji analizowany środek prawny posiada
swoją regulację w art. 20 lit. e, który zamieszczony
został w części V konwencji, zatytułowanej „Prawa
i  obowiązki  pracowników  i  ich  przedstawicieli”,  ale
jednak bez wskazania czy mamy do czynienia w tym
zakresie  z  prawem,  czy  obowiązkiem  pracownika.
Z  racji  jednak  miejsca  regulacji  można  wyciągnąć
wniosek,  że  powstrzymanie  się  od  wykonywania
pracy  niebezpiecznej  na  gruncie  powołanej  kon-
wencji  jest  zarówno  prawem,  jak  i  obowiązkiem
pracownika. Podobnie nie jest wskazany charakter
powstrzymania  się  od  wykonywania  pracy  niebez-
piecznej  na  gruncie  zalecenia  nr  172  MOP  z  dnia
24  czerwca  1986  r.  dotyczącego  bezpieczeństwa
w  stosowaniu  azbestu

, gdzie „normodawca” mię-

dzynarodowy, wprowadzając do art. 9 ust. 1 ten
środek, przede wszystkim kładzie nacisk na ochro-

nę pracownika przed środkami odwetowymi oraz
dyscyplinującymi ze strony pracodawcy.

Należy zauważyć, że powyższe akty prawne nie

zawierają  szczególnych  norm  nakładających  na
pracownika  obowiązek  współpracy  z  pracodawcą
w  sferze  bezpieczeństwa  i  ochrony  zdrowia  oraz
obowiązek  troski  o  życie  i  zdrowie  ludzkie  w  pro-
cesie pracy. Wydaje się jednak, że w tym zakresie
można  odwołać  się  do  ogólnych  zasad  zawartych
w  konwencji  nr  155  i  zalecenia  nr  164  MOP  doty-
czących  bezpieczeństwa,  zdrowia  pracowników
i środowiska pracy. W powyższym stanie prawnym
najbardziej  odpowiednim  stanowiskiem  wydaje  się
być  przyjęcie,  że  powstrzymanie  się  od  wykony-
wania  pracy  niebezpiecznej  w  prawie  międzynaro-
dowym  jest  jednocześnie  prawem  i  obowiązkiem
pracownika.

Powstrzymanie się
od wykonywania pracy niebezpiecznej
w prawie Wspólnoty Europejskiej

Na gruncie wspólnotowym powstrzymanie się

od wykonywania pracy niebezpiecznej zostało ure-
gulowane w dyrektywie Rady 89/391/EWG z dnia
12 czerwca 1989 r. o wprowadzeniu środków w celu
zwiększania bezpieczeństwa i poprawy zdrowia
pracowników podczas pracy

. Jest najważniejszym

aktem prawnym dla wspólnotowego systemu bez-
pieczeństwa i ochrony zdrowia pracowników.

W świetle art. 8 ust. 4 powołanej dyrektywy

pracownik,  który  w  obliczu  poważnego  i nieunik-
nionego  zagrożenia  opuszcza  swoje  stanowisko
pracy  lub  niebezpieczną  strefę,  nie  może  znaleźć
się  z  tego  powodu  w  jakimkolwiek  niekorzystnym
położeniu  i  musi  być  chroniony  przed  wszelkimi
ujemnymi  konsekwencjami  ze  strony  pracodawcy.
Wymieniony  przepis,  podobnie  jak  uregulowanie
prawne zawarte w konwencji nr 155 MOP, nie okre-
śla  w  sposób  wyraźny  charakteru  powstrzymania
się od wykonywania pracy niebezpiecznej, ale kła-
dzie nacisk na ochronę pracownika w sytuacji, gdy
musi  on  uniknąć  powstałego  zagrożenia  dla  życia
lub zdrowia w miejscu pracy. Nie ulega wątpliwości,
iż pracownik będący w stanie poważnego i nieunik-
nionego  zagrożenia  ma  prawo  powstrzymać  się
od wykonywania pracy w celu ratowania własnego
życia lub zdrowia. Na gruncie prawa wspólnotowe-
go,  w  ścisłym  związku  z  prawem  powstrzymania
się  od  wykonywania  pracy  niebezpiecznej,  po-
zostaje  obowiązek  dbałości  pracownika  nie  tylko
o bezpieczeństwo i zdrowie własne, ale także innych
osób.  Obowiązek  ten  został  wyrażony  w  art.  13
ust. 1 powołanej na wstępie dyrektywy i na mocy te-
go przepisu na każdym pracowniku spoczywa moż-
liwie  największa  odpowiedzialność  za  bezpieczeń-
stwo i zdrowie własne oraz innych osób, będących

Tekst konwencji nr 167 MOP zawarty w: Konwencje i zale-

cenia Międzynarodowej Organizacji Pracy..., s. 1211-1221. Kon-
wencja nie ratyfikowana przez Polskę.

Tamże, s. 1247-1264. Konwencja nie ratyfikowana przez

Polskę.

Konwencja ratyfikowana przez Polskę: Dz.U. z 2000 r. nr 60,

poz. 699. Tekst konwencji nr 176 ogłoszony: Dz.U. z 2003 r.
nr 117, poz. 1105.

Tekst konwencji nr 174 MOP zawarty w: Konwencje i zale-

cenia Międzynarodowej Organizacji Pracy..., s. 1291-1298. Kon-
wencja nie ratyfikowana przez Polskę.

Tamże, s. 1171-1179. Konwencja nr 162 MOP nie ratyfiko-

wana przez Polskę.

Dz. Urz. WE nr L 183 z dnia 29 czerwca 1989 r. , s. 0001-0008.

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

w zasięgu wykonywania pracy danego pracow-
nika

. Dyrektywa następnie precyzuje, że pracowni-

cy w tym celu powinni między innymi współpraco-
wać z pracodawcą w wypełnianiu obowiązków doty-
czących bezpieczeństwa i ochrony zdrowia podczas
pracy (art. 13 ust. 2 lit. e i lit. f cyt. dyrektywy).

Wszystkie wyżej powołane normy prawne po-

zwalają – moim zdaniem – stwierdzić, iż pracownik
na  ich  podstawie  dysponuje  nie  tylko  prawem,  ale
jednocześnie  spoczywa  na  nim  obowiązek  po-
wstrzymania  się  od  wykonywania  pracy  w  stanie
poważnego  i  nieuniknionego  zagrożenia  dla  ży-
cia  lub  zdrowia  ludzkiego  w  miejscu  pracy  (art.  8
ust. 4 w związku z art. 13 ust. 1 oraz ust. 2 lit. e i lit. f
cyt. dyrektywy). Prawo wspólnotowe, podobnie jak
prawo  międzynarodowe,  przyjmuje  zatem  złożoną
konstrukcję  powstrzymania  się  od  wykonywania
pracy  niebezpiecznej  –  łączącą  prawo  z  obowiąz-
kiem  –  co  z  pewnością  jest  korzystne  z  punktu
widzenia  zapewnienia  bezpieczeństwa  i  ochrony
zdrowia  pracowników  w  środowisku  pracy.  Warto
przy tym podkreślić, że powołana dyrektywa w art. 5
ust. 3 wyraźnie zastrzega, że nałożenie na pracow-
ników obowiązków z zakresie bhp w żadnym stop-
niu  nie  ogranicza  odpowiedzialności  pracodawcy
za  ochronę  zdrowia  i  bezpieczeństwa  wszystkich
pracowników w środowisku pracy

Powstrzymanie się
od wykonywania pracy niebezpiecznej
w systemach prawnych
wybranych państw obcych

Powstrzymanie się od wykonywania pracy w wa-

runkach  niebezpiecznych  posiada  swoje  regulacje
prawne w prawie wewnętrznym wielu krajów. W lite-
raturze przedmiotu zauważa się, że analiza regulacji
prawnych  wybranych  państw  obcych  –  z  punktu
widzenia  charakteru  prawnego  powstrzymania  się
od wykonywania pracy niebezpiecznej – skłania do
wyróżnienia  dwóch  sposobów  unormowania  tego
środka  prawnego.  Mianowicie:

sposobu przyj-

mującego, że powstrzymanie się od wykonywania
pracy niebezpiecznej jest prawem pracownika
oraz

sposobu traktującego powstrzymanie się od

wykonywania pracy niebezpiecznej w kategoriach
obowiązku pracowniczego.

W prawie wewnętrznym wybranych państw

obcych  zdecydowanie  dominuje  pierwszy  sposób
unormowania,  przyznający  pracownikowi  prawo
powstrzymania  się  od  wykonywania  pracy  niebez-
piecznej (np. Francja, Hiszpania, Litwa, Węgry). Naj-

pełniej wymieniony sposób unormowania przyjmuje
kanadyjska  ustawa  o  zdrowiu  i  bezpieczeństwie
pracy z 1979 r., w której powstrzymanie się od wyko-
nywania pracy niebezpiecznej jest traktowane jako
jedno  z  głównych  praw  pracowniczych  w  zakresie
bezpieczeństwa  oraz  ochrony  zdrowia;  świadczy
o tym zamieszczenie tego unormowania w rozdziale
traktującym o ogólnych prawach pracowniczych. Na
gruncie  powołanej  ustawy  z  1979  r.  pracownik  ma
prawo  powstrzymania  się  od  wykonywania  pracy,
jeśli  ma  on  uzasadniony  powód  przypuszczać,  że
wykonywanie  tej  pracy  narazi  na  niebezpieczeń-
stwo  jego  życie  lub  zdrowie  lub  może  mieć  skutki
w zakresie narażenia innych osób na podobne nie-
bezpieczeństwo.

Drugi sposób unormowania, traktujący powstrzy-

manie  się  od  wykonywania  pracy  niebezpiecznej
w  kategoriach  pracowniczego  obowiązku,  cha-
rakterystyczny  jest  głównie  dla  szwedzkiej  ustawy
o środowisku pracy z 1978 r. Na gruncie tej ustawy,
w części regulującej ogóle obowiązki pracownicze,
ustawodawca  nakłada  na  pracownika  obowiązek
udzielania  pracodawcy  pomocy  w  tworzeniu  bez-
piecznego środowiska pracy. Pracownik, który oce-
ni, że jego praca stwarza bezpośrednie i poważne
zagrożenie dla życia lub zdrowia ludzkiego w środo-
wisku  pracy,  powinien  natychmiast  zgłosić  to  pra-
codawcy.  Dopiero  w  kontekście  tych  obowiązków
ustawodawca stwierdza, iż pracownik nie może być
odpowiedzialny  za  jakąkolwiek  szkodę  wynikającą
z niewykonywania pracy w oczekiwaniu na instruk-
cje dotyczące jej ponownego podjęcia. Z powołanej
ustawy z 1978 r. wynika, że w sytuacji stwierdzenia
przez  samego  pracownika  bezpośredniego  i  groź-
nego niebezpieczeństwa, obowiązek wykonywania
pracy w ogóle nie powstaje, a nawet więcej – pra-
cownik  ma  właśnie  obowiązek  powstrzymania  się
od jej wykonywania.

W ustawodawstwach państw obcych nie braku-

je  jednak  przykładów  traktowania  analizowanego
środka  prawnego  w  sposób  złożony:  pracownik
dysponuje nie tylko prawem do powstrzymania się
od  wykonywania  pracy  niebezpiecznej,  ale  jedno-
cześnie ma taki obowiązek (np. Niemcy, Austria).

W świetle prawa wewnętrznego niektórych

państw  obcych  warto  jeszcze  dostrzec  gwarancje
realizacji  pracowniczego  prawa  powstrzymania
się  od  wykonywania  pracy  niebezpiecznej,  które
stanowią rozwinięcie ogólnych zasad ochrony pra-
cowników  przed  niekorzystnymi  konsekwencjami
ze strony pracodawcy zawartych w prawie między-
narodowym oraz wspólnotowym. Najszerszy zakres
ochrony  przed  działaniami  „odwetowymi”  praco-
dawcy przyznaje pracownikowi wspomniana już ka-
nadyjska ustawa o zdrowiu i bezpieczeństwie pracy
z 1979 r. Ustawa ta wyraźnie stanowi, że pracownik
powstrzymujący  się  od  pracy  w  stanie  zagrożenia
nie  może  być  zwolniony,  zawieszony,  przeniesiony
na  inne  stanowisko,  a  także  nie  można  uznać  go

T. Wyka, Powstrzymanie się od wykonywania... – część I,

s. 18.

Tamże, s. 18-19.

Opracowałam na podstwie: T. Wyka, Ochrona zdrowia

i życia pracownika jako element treści stosunku pracy, Warszawa
2003, s. 186-188; T. Wyka, Powstrzymanie się od wykonywania ...
– część I, s. 19-20.

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

za  korzystającego  w  tym  czasie  z  urlopu  wypo-
czynkowego  ani  stosować  wobec  niego  środków
dyscyplinujących. Podobnie francuski Kodeks pracy
z 1982 r. stwierdza, że wobec pracownika powstrzy-
mującego  się  od  wykonywania  pracy  niebezpiecz-
nej pracodawca nie może stosować żadnych sankcji
ani dokonywać potrącenia z wynagrodzenia.

Powstrzymanie się od wykonywania
pracy niebezpiecznej w polskim
systemie prawnym

Powstrzymanie się od wykonywania pracy

niebezpiecznej  do  polskiego  systemu  prawnego
expressis verbis wprowadziła ustawa z dnia 2 lute-
go  1996  r.  o  zmianie  ustawy  –  Kodeks  pracy  oraz
o  zmianie  niektórych  ustaw

. W literaturze przed-

miotu jednak już wcześniej dość powszechnie uzna-
wano, iż pracownikowi tego rodzaju uprawnienie
przysługuje, w związku z czym poszukiwano róż-
nych źródeł jego obowiązywania.

Zdaniem W. Szuberta

obowiązek zapewnie-

nia  bezpiecznych  warunków  pracy  wykracza  poza
sferę  „wymiany”  i  obciąża  pracodawcę  w  pełnym
zakresie, bez względu na wywiązywanie się z obo-
wiązków  przez  pracowników.  W  przypadku  nieza-
pewnienia  pracownikom  niezbędnie  koniecznych
warunków  w  obszarze  bezpieczeństwa  i  higieny,
prawo  żądania  od  nich  pracy  w  ogóle  nie  powsta-
je, gdyż ochrona zdrowia i życia ludzkiego jest tak
elementarnym prawem nie tylko pracowniczym, lecz
także „ogólnoobywatelskim”, że nie sposób uznać,
aby ktokolwiek mógł być zobowiązany do wykony-
wania pracy w warunkach niebezpiecznych.

W opinii zaś T. Grzeszczyka

, jeśli pracownik

działający  w  ramach  ochrony  swego  interesu  do-
kona  oceny  zgodności  otrzymanego  polecenia
z  wymogami  bezpiecznej  pracy  i  stwierdzi,  iż  wy-
dane  polecenie  narusza  te  wymogi,  to  ma  prawo
odmowy  spełnienia  bezprawnego  polecenia.  Zda-
niem  autora  podstaw  do  odmowy  wykonywania
pracy  niebezpiecznej  można  także  szukać  w  pra-
cowniczym  obowiązku  dbałości  o  słuszny  interes
pracodawcy,  który  w  szczególności  może  polegać
na obowiązku odmowy spełnienia polecenia, które
prowadziłoby do powstania szkody na pracowniku,
a w konsekwencji również szkody dla pracodawcy.

Powstrzymanie się od wykonywania pracy

niebezpiecznej posiada swoją regulację prawną
w art. 210 § 1-6 Kodeksu pracy

, która, od cza-

su wprowadzenia jej do polskiego prawa pracy
w 1996 r., w niezmienionym kształcie obowiązuje

do dnia dzisiejszego. W świetle powołanego prze-
pisu  pracownik  ma  prawo  powstrzymania  się  od
wykonywania pracy w sytuacji, gdy warunki pracy
nie odpowiadają przepisom bhp i stwarzają bezpo-
średnie zagrożenie dla zdrowia lub życia pracowni-
ka, albo gdy wykonywana przez niego praca grozi
takim niebezpieczeństwem innym osobom (art. 210
§ 1 k.p.). W przypadku, gdy samo powstrzymanie
się  od  wykonywania  pracy  nie  usuwa  powstałe-
go  zagrożenia,  pracownik  ma  prawo  oddalić  się
z miejsca zagrożenia (art. 210 § 2 k.p.). Za czas po-
wstrzymania się od wykonywania pracy ze względu
na bezpośrednie zagrożenie zewnętrzne i ewentu-
alnie oddalenia się z tego powodu z niebezpiecz-
nego miejsca pracy (art. 210 § 1 i § 2 k.p.), na mocy
art. 210 § 3 k.p., zachowuje on prawo do pełnego
wynagrodzenia,  czyli  za  czas  niewykonywania
pracy ma otrzymać wynagrodzenie w takiej wyso-
kości, w jakiej by je otrzymywał, gdyby nie przerwał
pracy. Do wyliczenia należnego pracownikowi wy-
nagrodzenia stosuje się zasady przewidziane w § 5
rozporządzenia  Ministra  Pracy  i  Polityki  Socjalnej
z dnia 29 maja 1996 r. w sprawie sposobu ustalania
wynagrodzenia  w  okresie  niewykonywania  pracy
oraz  wynagrodzenia  stanowiącego  podstawę  ob-
liczania  odszkodowań,  odpraw,  dodatków  wyrów-
nawczych do wynagrodzenia oraz innych należno-
ści przewidzianych w Kodeksie pracy

Specyfiką polskich regulacji prawnych w zakre-

sie  samodzielnych  środków  prawnych  będących
w  dyspozycji  pracownika  w  sferze  bhp  jest  przy-
znanie  pracownikowi  prawa  powstrzymania  się  od
wykonywania  pracy  w  sytuacji,  gdy  stan  psycho-
fizyczny  pracownika  nie  zapewnia  bezpiecznego
wykonywania pracy i stwarza zagrożenie dla innych
osób  (art.  210  §  4  k.p.).  Pracownicze  prawo  po-
wstrzymania  się  od  wykonywania  pracy  na  zasa-
dach określonych w art. 210 § 4 k.p., w odróżnieniu
od prawa powstrzymania się od wykonywania pracy
w  obliczu  bezpośredniego  zagrożenia  zewnętrzne-
go (art. 210 § 1 k.p.), ma ograniczony zakres pod-
miotowy i dotyczy tylko pracowników, których praca
wymaga  szczególnej  sprawności  psychofizycznej
i za taką została uznana w przepisach prawa. Wykaz
takich prac zawiera – wydane na podstawie art. 210
§  6  k.p.  –  rozporządzenie  Ministra  Pracy  i  Polityki
Społecznej z dnia 28 maja 1996 r. w sprawie rodza-
jów  prac  wymagających  szczególnej  sprawności
psychofizycznej

Czas powstrzymania się od wykonywania pra-

cy  na  zasadach  określonych  w  art.  210  §  4  k.p.,
a  więc  ze  względu  na  niedyspozycję  pracownika,
nie  został  objęty  przez  ustawodawcę  gwarancją
zachowania  prawa  do  wynagrodzenia,  bowiem,
zgodnie z art. 210 § 3 k.p., prawo do wynagrodze-
nia  przysługuje  tylko  za  czas  powstrzymania  się

Dz.U. z 1996 r. nr 24, poz. 110. Ustawa weszła w życie

z dniem 2 czerwca 1996 r.

W. Szubert, Ochrona pracy. Studium społeczno-prawne,

PWN, Warszawa 1966, s. 268.

T. Grzeszczyk, Odmowa wykonania niebezpiecznej pracy,

PiP 1964, nr 10, s. 525-529.

Tekst jednolity: Dz.U. z 1998 r. nr 21, poz. 94 z późn. zm.

Dz.U. z 1996 r. nr 62, poz. 289 z późn zm.

Dz.U. z 1996 r. nr 62, poz. 287.

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

od  świadczenia  pracy  na  podstawie  art.  210  §  1
i § 2 k.p. W związku z tym czas powstrzymania się
od  wykonywania  pracy  spowodowany  niewłaści-
wym  stanem  psychofizycznym  pracownika  należy
traktować jako usprawiedliwiony, nieodpłatny brak
świadczenia pracy.

Należy zauważyć, że ustawodawca w art. 210

Kodeksu  pracy  w  sposób  jednoznaczny  i  wyraźny
nadał  instytucji  powstrzymania  się  od  wykonywa-
nia  pracy  niebezpiecznej  kategorię  uprawnienia.
Śladem jednak przepisów prawa międzynarodowe-
go  oraz  wspólnotowego  warto  również  na  polskim
gruncie prawnym rozważyć problem, czy powstrzy-
manie  się  od  wykonywania  pracy  niebezpiecznej
w naszym systemie prawnym ma jedynie charakter
prawa, czy może są jednak podstawy prawne do te-
go, aby uznać, że środek ten ma podwójny charak-
ter, czyli łączy prawo z obowiązkiem pracowniczym.
Tym  bardziej,  iż  zarówno  przedstawiciele  doktryny
prawa  pracy,  jak  i  judykatura  dają  przykłady  trak-
towania prawa powstrzymania się od wykonywania
pracy  niebezpiecznej  jednocześnie  w  kategoriach
obowiązku pracowniczego. W literaturze przedmio-
tu  wskazano,  że  pracownik  realizujący  powstrzy-
manie  się  od  wykonywania  pracy  niebezpiecz-
nej  w  celu  ochrony  życia  lub  zdrowia  innych  osób
(art.  210  §  1  k.p.)  występuje  jednocześnie  w  roli
uprawnionego i zobowiązanego, ponieważ podsta-
wowym  obowiązkiem  pracownika  jest  ostrzeżenie
współpracowników,  a  także  innych  osób  znajdują-
cych  się  w  rejonie  zagrożenia  o  grożącym  im  nie-
bezpieczeństwie (art. 211 pkt 6 k.p.)

. Zauważono

także, że pracownik nie tylko ma prawo unikania
niebezpieczeństwa, ale – co więcej – powinien chro-
nić własne zdrowie i życie w miejscu pracy, gdyż ma
obowiązek przestrzegania przepisów i zasad bhp
(art. 211 pkt 2 k.p.)

. W rozważanym aspekcie istot-

ne znaczenie odgrywa również art. 211 pkt 7 k.p.,
w świetle którego pracownik ma obowiązek współ-
działania z pracodawcą w sferze bezpieczeństwa
i higieny pracy

Sąd Najwyższy obowiązek pracownika po-

wstrzymania  się  od  wykonywania  pracy  niebez-
piecznej  wywodzi  z  pracowniczego  obowiązku
troski o dobro pracodawcy (art. 100 § 2 pkt 4 k.p.).
W  omawianym  aspekcie  istotny  jest  zwłaszcza
wyrok Sądu Najwyższego z dnia 7 styczna 1998 r.
w  sprawie  I  PKN  405/97

, w którego tezie Sąd

Najwyższy stwierdził, że „skorzystanie z prawa
powstrzymania się od wykonywania pracy, której
warunki nie odpowiadają przepisom bhp i stwarzają
bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia lub życia pra-

cownika, jak też z prawa oddalenia się z miejsca za-
grożenia (art. 210 § 1 i § 2 k.p.), może się wyjątkowo
zaktualizować dla pracownika jako przedmiot jego
równoczesnego obowiązku dbałości o dobro praco-
dawcy (art. 100 § 2 pkt 4 k.p.)”.

Natomiast w uzasadnieniu wyroku z dnia 16 lis-

topada 2000 r. w sprawie I PKN 44/00

Sąd Naj-

wyższy zwrócił uwagę, że praca w warunkach bez-
piecznych i higienicznych należy do sfery interesów
wspólnych  podmiotów  stosunku  pracy.  W  związku
z tym niekiedy obowiązek wykonywania pracy może
okresowo przekształcić się w obowiązek powstrzy-
mania  się  od  wykonywania  pracy.  Sąd  Najwyższy
także w tym wypadku obowiązek powstrzymania się
od wykonywania pracy niebezpiecznej wyprowadził
z  pracowniczego  obowiązku  troski  o  dobro  praco-
dawcy, zwracając uwagę, że dobro pracodawcy ma
wiele  aspektów  i  niekoniecznie  trzeba  je  oceniać
chwilową  i  jedynie  ekonomiczną  miarą

. Zdaniem

T. Wyki tego rodzaju interpretacja Sądu Najwyższe-
go nie może być nadużywana i w żadnym wypadku
nie może prowadzić do przerzucenia odpowiedzial-
ności za stan bhp na pracownika

. Stanowisko au-

torki potwierdza dotychczasowe orzecznictwo Sądu
Najwyższego, które opowiada się za niepodzielną
odpowiedzialnością pracodawcy w sferze bezpie-
czeństwa i ochrony zdrowia pracowników

W powyższym kontekście należy postulować

wprowadzenie  do  polskiego  sytemu  prawnego,
wzorem  art.  5  ust.  3  wyżej  powołanej  dyrektywy
wspólnotowej,  jednoznacznego  zastrzeżenia,  że
nałożenie  na  pracowników  obowiązków  w  sferze
bezpieczeństwa i ochrony zdrowia w żadnym stop-
niu  nie  ogranicza  odpowiedzialności  pracodawcy
za ochronę zdrowia i bezpieczeństwa pracowników
w środowisku pracy. W świetle powyższego wyda-
je  się,  że  przeprowadzone  rozważania  pozwalają
wyrazić  pogląd,  że  na  polskim  gruncie  prawnym,
podobnie  jak  w  innych  systemach  prawnych,  po-
wstrzymanie  się  od  wykonywania  pracy  niebez-
piecznej nie występuje w czystej postaci; niezależ-
nie  od  jednoznacznego  wskazania  w  art.  210  k.p.
na pracownicze prawo w tym zakresie, środek ten
posiada  również  znamiona  obowiązku  pracow-
niczego.  Nietrudno  bowiem,  analizując  treść
art. 210 k.p. w świetle przepisów prawnych nakła-
dających na pracownika różne obowiązki w sferze
bezpieczeństwa  i  ochrony  zdrowia,  wyprowadzić
wniosek,  że  pracownik,  obok  prawa,  ma  jednak
także obowiązek powstrzymania się od wykonywa-
nia pracy zagrażającej życiu lub zdrowiu ludzkiemu
w miejscu pracy.

T. Wyka, Powstrzymanie się od wykonywania pracy niebez-

piecznej – część II, PiZS 1998, nr 5, s. 25-26.

W. Sanetra, Komentarz do działu X Kodeksu pracy [w:] Ko-

deks pracy. Tekst ujednolicony. Komentarz, J. Iwulski, W. Santera
(red.), Wyd. LIBRATA, Warszawa 1996, s. 484.

T. Wyka, Ochrona zdrowia ..., s. 202-203.

OSNAPiUS z 1998 r. nr 22, poz. 651.

OSNAPiUS z 2002 r. nr 7, poz. 239.

W podobnym duchu wypowiadano się w okresie przedko-

deksowym: T. Grzeszczyk, Odmowa wykonania ..., s. 525-529.

T. Wyka, Ochrona zdrowia ..., s. 203.

Wyrok SN z dnia 9 sierpnia 1967 r., I PR 240/67 (niepubli-

kowany) oraz wyrok SN z dnia 16 marca 1999 r., II UKN 522/98,
OSNAPiUS z 2000 r. nr 9, poz. 374.

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

9 lutego w siedzibie Centralnego Instytutu

Ochrony  Pracy-Państwowego  Instytutu  Badawcze-
go w Warszawie odbyło się spotkanie poświęcone
sprawom  koordynacji  projektu  Europejskiej  Agen-
cji  Bezpieczeństwa  i  Zdrowia  w  Pracy  pod  nazwą
„Działania na rzecz Zdrowego Miejsca Pracy” (Heal-
thier Workplace Initiative).

Celem wymienionego projektu jest podnoszenie

wiedzy na temat najważniejszych zagadnień doty-
czących bezpieczeństwa i zdrowia w pracy oraz bu-
dowanie w świadomości społecznej pozytywnego
wizerunku bhp i kultury bezpieczeństwa pracy. Jego
odbiorcami będą przede wszystkim przedstawiciele
małych i średnich przedsiębiorstw, a także instytu-
cje i firmy związane z procesami pracy, np. podmioty
świadczące usługi w zakresie bhp na rzecz małych
i średnich przedsiębiorstw.

W poszczególnych krajach projekt będzie

realizowany  przez  krajowe  punkty  centralne,  we
współpracy  z  Europejską  Agencją  Bezpieczeń-
stwa  i  Zdrowia  w  Pracy,  a  celom  jego  realizacji
będą służyć materiały informacyjne i promocyjne,
przygotowane  przez  Agencję  i  zaakceptowane
przez dany kraj. Wspomniane materiały to:

fol-

der i ulotka zawierające podstawowe informacje
na temat kampanii oraz adres witryny interneto-
wej

ogłoszenia w mediach

banery w witry-

nach internetowych przekierowujące na stronę
internetową kampanii

informacje za pośrednic-

twem poczty elektronicznej

plakat promujący

przesłanie kampanii w nowych państwach człon-
kowskich Unii Europejskiej

broszura dotycząca

podstaw bhp

film DVD.

Wstępnie zaplanowane działania dotyczą lat

2006-2007.  Obejmują  one  między  innymi:  organi-
zację  seminariów  upowszechniających  tematykę
bezpieczeństwa  pracy,  utworzenie  i  prowadzenie
strony  internetowej  z  informacjami  dla  odbiorców,
dystrybucję materiałów informacyjnych.

16 lutego w Międzynarodowym Centrum Bio-

cybernetyki  w  Warszawie  została  zorganizowana
konferencja  na  temat  „Skrócenie  czasu  pracy  jako
rekompensata  zatrudnienia  w  porze  nocnej”.  Jej
inicjatorem  i  organizatorem  było  Ogólnokrajowe
Zrzeszenie  Związków  Zawodowych  Pracowników
Ruchu  Ciągłego,  natomiast  patronatem  objęło  ją
Forum Związków Zawodowych. W spotkaniu wzięli
udział przedstawiciele rządu, parlamentu, związków
zawodowych, pracodawców i pracowników.

Podczas obrad poruszano m.in. takie zagadnie-

nia, jak:

Możliwości przeciwdziałania niekorzyst-

nym wpływom pracy zmianowej

Funkcjonowanie

człowieka w różnych porach doby – praca zmianowa

Bezpieczeństwo pracy w ruchu ciągłym

Praca

zmianowa a zdrowie.

Praca zmianowa, obejmująca porę nocną,

stawia  duże  wymagania  organizmowi  pracow-
nika.  Wynikają  one  z  konieczności  działania
wbrew naturalnemu rytmowi zdolności do wysiłku
i ciągłej adaptacji do zmiennych pór aktywności,
dyktowanych  przez  system  zmianowy.  Powodu-
je  on  stan  stałej  desynchronizacji  wewnętrznej
(rozprzężenie  rytmów  funkcji  biologicznych),  co
niesie  za  sobą  konsekwencje  w  postaci  zmniej-
szonej  niezawodności,  obniżonej  jakości  pracy,
zwiększonej  podatności  na  wypadki  przy  pracy,
większego  kosztu  fizjologicznego,  chronicznego
zmęczenia.  Zmęczenie  pracą  nocną  jest  zawsze
większe od zmęczenia pracą dzienną. Nie będąc
bezpośrednią  przyczyną  konkretnej  jednostki
chorobowej,  ten  typ  pracy  może  sprzyjać  wystę-
powaniu  różnych  stanów  patologicznych  lub  je
nasilać. Istoty uciążliwości pracy w ruchu ciągłym
nie da się wyeliminować.

Odpowiednio ukształtowany system zmianowy

powinien  nie  tylko  w  jak  najmniejszym  stopniu
ingerować w naturalną rytmikę organizmu pracow-
nika, ale również zapewniać mu w ciągu zmian ro-
boczych, dni, tygodni i lat odpowiedni, pod wzglę-
dem  ilościowym  i  jakościowym,  wypoczynek.
Korzyści  płynące  z  optymalizacji  systemu  zmia-
nowego dotyczą zarówno pracowników (mniejsze
zmęczenie, poprawa zdrowia, lepszy sen, większe
możliwości  zaspokajania  potrzeb  indywidualnych
i ogólnie większa satysfakcja z pracy), jak i praco-
dawców (większa wydajność, zmniejszenie absen-
cji i wypadkowości, lepsza postawa pracowników
wobec firmy).

1-4 marca w Ustroniu odbyło się X sympozjum

naukowo-szkoleniowe Sekcji Rehabilitacji Kardiolo-
gicznej i Fizjologii Wysiłku Polskiego Towarzystwa
Kardiologicznego.

Spotkanie to stało się okazją do intensywnej

wymiany poglądów, informacji naukowej dla lekarzy,
fizjoterapeutów, praktyków pracujących w zakresie
rehabilitacji kardiologicznej. Postęp dokonujący się
w diagnostyce, terapii oraz rehabilitacji chorób ukła-
du krążenia wymaga stałego śledzenia najnowszych
osiągnięć naukowo-badawczych oraz szybkiego ich
wdrażania w praktyce klinicznej.

Obrady toczyły się w kilku sesjach tematycznych.

Przedmiotem obrad były m.in. takie zagadnienia,
jak:

Kompleksowa ambulatoryjna rehabilitacja

kardiologiczna

Kardiologia interwencyjna – „Jak

możemy leczyć chorych w 2006 roku”

Markery

ryzyka w chorobach układu sercowo-naczyniowego

Wydarzenia, opinie – 2006

PREWENCJA I REHABILITACJA 1/2006

Monoterapia czy leczenie skojarzone w cukrzy-

cy typu II

Globalne ryzyko sercowo-naczynio-

Praktyczne zastosowanie treningu fizyczne-

Niewydolność nerek jako czynnik powikłań

sercowo-naczyniowych.

Sesjom towarzyszył kurs EKG oraz warsztaty re-

habilitacyjne na temat „Rehabilitacja kardiologiczna
o typie ambulatoryjnym”.

14 marca w Warszawie odbyło się wspólne

posiedzenie  Rady  Ochrony  Pracy  przy  Sejmie  RP
i zespołu koordynacyjnego ds. programu wielolet-
niego,  poświęcone  m.in.  przedstawieniu  wyników
i  ocenie  wykonania  w  2005  r.  zadań  II  etapu  pro-
gramu wieloletniego pod nazwą „Dostosowywanie
warunków  pracy  w  Polsce  do  standardów  Unii
Europejskiej”.

Podstawą realizacji wymienionego przedsięwzię-

cia jest uchwała Rady Ministrów nr 152/2004 z dnia
29 czerwca 2004 r.

Celem strategicznym omawianego programu

jest  opracowanie  i  upowszechnienie  rozwiązań
prawnych,  organizacyjnych  i  technicznych  za-
pewniających  polskim  pracodawcom  i  pracobior-
com  osiągnięcie  stanu  bezpieczeństwa  i  higieny
pracy  zgodnego  z  wymaganiami  dyrektyw  Unii
Europejskiej.  Program  ten,  w  II  etapie,  składa  się
z  dwóch  części:

programu realizacji badań na-

ukowych

programu realizacji zadań w zakresie

służb państwowych. Nadzór nad nim sprawuje
Minister Pracy i Polityki Społecznej (wcześniej Mi-
nister Gospodarki i Pracy), reprezentowany przez
pełnomocnika.

Należy podkreślić, iż sprawozdania merytorycz-

ne dotyczące realizacji programu podlegały ocenie

niezależnych recenzentów, specjalistów i ekspertów
z dziedzin objętych programem.

24-25 marca w Poznaniu odbyło się III Repe-

tytorium  Pulmunologiczne,  którego  organizatorami
były  Katedra  i  Klinika  Ftyzjopneumonologii  Aka-
demii  Medycznej  w  Poznaniu  oraz  Stowarzyszenie
Wspierania Pulmunologii Poznańskiej.

Patronat medialny nad repetytorium objęło cza-

sopismo „Przewodnik Lekarza”.

Podczas spotkania poruszono m.in. następu-

jące zagadnienia:

Diagnostyka chorób układu

oddechowego

Zakażenia układu oddecho-

wego

Choroby obturacyjne układu oddecho-

wego

Gruźlica – choroba, o której nie wolno

zapomnieć.

29 marca w sali konferencyjnej Centrali

Zakładu  Ubezpieczeń  Społecznych  w  Warszawie
odbyło  się  szkolenie  dla  pracowników  komórek
prewencji,  rehabilitacji  i  świadczeń  rzeczowych
oddziałów ZUS.

Było ono poświęcone m.in. omówieniu reali-

zacji  zadań  w  zakresie  prowadzenia  rehabilitacji
leczniczej  w  2005  r.,  prewencji  wypadkowej  oraz
świadczeń rzeczowych. Przedstawione zostały tak-
że  kierunki  działań  na  rok  2006  w  zakresie  zadań
realizowanych  przez  Departament  Prewencji  i  Re-
habilitacji.

Otwarcia szkolenia dokonali Naczelny Lekarz

Zakładu dr n. med. Marek Sacharuk oraz dyrektor
Departamentu Prewencji i Rehabilitacji dr n. med. Mie-
czysław Błaszczyk.

(A.)