Okładka.indd

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

W  1997  r.  rozpoczęła  działalność,  utworzo-
na  na  mocy  rozporządzenia  Rady  Europy
nr 2062/94 z dnia 18 lipca 1994 r. (znoweli-
zowanego  w  1995  r.)  instytucja  Unii  Europej-
skiej – Europejska Agencja Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy

Celem jej działania jest poprawa jakości życia i bezpieczeństwa
pracy pracowników w krajach Unii Europejskiej, krajach kandy-
dujących do Unii, a także w innych krajach europejskich.

Focal Point – Co to takiego?

gencja, mająca swoją główną siedzibę w Bilbao

w Hiszpanii, założyła sieć krajowych punk-

tów  centralnych  (ang.  Focal  Points),  które  działają
przede  wszystkim  w  krajach  Unii  Europejskiej
i koordynują prace obejmujące wymianę informacji
na  poziomie  krajowym  oraz  na  płaszczyźnie  mię-
dzynarodowej.

Podstawowym zadaniem krajowych punktów

centralnych  jest  stymulowanie  przepływu  informacji
technicznej, naukowej, ekonomicznej oraz w zakre-
sie  ochrony  zdrowia  i  życia  populacji  pracowników
– dotyczącej zagadnień z dziedziny bezpieczeństwa
i  zdrowia  w  pracy  –  pomiędzy  zaangażowanymi
w tematykę bezpieczeństwa pracy instytucjami.

Krajowe punkty centralne tworzą krajowe sieci

informacyjne,  w  których  uczestniczą  instytucje,  or-
ganizacje  i  przedsiębiorstwa  pełniące  wiodącą  rolę
w  kształtowaniu  bezpiecznego  środowiska  pracy
w danym kraju. Zgodnie z wytycznymi Agencji kra-
jowe  sieci  informacyjne  mają  formułę  trójstronną
– zrzeszają przedstawicieli pracowników, pracodaw-
ców i partnerów społecznych.

Uczestnictwo w krajowej sieci umożliwia jej członkom

korzystanie z informacji upowszechnianych przez Agen-
cję oraz stwarza możliwości promowania na forum euro-
pejskim własnego dorobku w dziedzinie bezpieczeństwa
i zachowania zdrowia w środowisku pracy.

Polsce rolę krajowego punktu centralnego

powierzono Centralnemu Instytutowi Ochro-

ny Pracy-Państwowemu Instytutowi Badawczemu
(CIOP-PIB). Od 2000 r. polski Focal Point – krajo-

Focal Point

wy punkt centralny (KPC) bierze udział w pracach
Agencji, tworząc i koordynując prace krajowej sieci
informacyjnej (KSI). W jej skład wchodzą reprezen-

tanci instytucji rządowych, pracodawców, związków
zawodowych  oraz  instytutów  badawczych.  Nad
pracami  KPC  czuwa  rada  programowa.  Zakład
Ubezpieczeń  Społecznych  czynnie  uczestniczy
w pracach KPC, jest również reprezentowany w jego
radzie programowej.

Rola krajowej sieci informacyjnej polega przede

wszystkim  na  włączeniu  jej  uczestników  w  prace
KPC  i  ich  wspomaganie  poprzez  dostarczanie  in-
formacji z zakresu własnej działalności dotyczącej
bezpiecznego środowiska pracy. Określona wyżej
trójstronna struktura sieci ma zapewnić dostęp do
wszystkich rodzajów informacji, które są niezbęd-
ne zarówno dla działalności informacyjnej na rzecz
użytkowników  polskich,  jak  i  do  reprezentowania
kraju na arenie międzynarodowej. Ma także umoż-
liwić  realizację  zadania,  jakim  jest  opiniowanie,
na  rzecz  Agencji,  przedsięwzięć  podejmowanych
w  skali  ogólnoeuropejskiej  oraz  określenie  prio-
rytetów  decydujących  o  działaniach  podejmowa-
nych  w  zakresie  polityki  informacyjnej,  prawnej
i prewencyjnej.

KSI, z racji swojego zaangażowania w działalność

KPC, ma także obowiązek dokładać starań do szero-
kiego upowszechniania wiedzy i informacji z zakresu
bezpieczeństwa pracy, podkreślania prawnego, eko-
nomicznego i społecznego aspektu działań związa-
nych z zapewnieniem bezpieczeństwa w środowisku
pracy. Z tych przesłanek wynika potrzeba stałego
monitorowania struktury KSI i oceniania, czy jest ona
w stanie realizować powyższe cele, a w razie potrze-
by – takiego modelowania – żeby mogły one zostać
wypełnione.

czestnikami KSI jest aktualnie 36 instytucji,
reprezentujących przede wszystkim stronę rzą-

dową, partnerów społecznych oraz inne instytucje
zajmujące się problematyką bhp.

Wcześniej (patrz nr 4 z 2004 r.) wspominaliśmy już o działal-

ności Agencji. Teraz chcemy rozszerzyć te wiadomości.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

KPC kontaktuje się na bieżąco z poszczególnymi

członkami  KSI  stosownie  do  potrzeb,  wynikających
z  realizowanego  programu  współpracy.  Dla  zapew-
nienia  możliwości  dyskusji  programowych,  analizy
i  oceny  działalności  KPC  i  KSI  oraz  bezpośredniej
wymiany poglądów cyklicznie są organizowane spo-
tkania przedstawicieli obu grup.

Szczególnie ważną grupą odbiorców komuni-

katów  zawartych  w  kampaniach  informacyjnych  są
uczestnicy krajowej sieci informacyjnej i Forum Lide-
rów Bezpiecznej Pracy, ponieważ struktura obu tych
sieci  umożliwia  dotarcie  z  informacjami  praktycznie
do  każdego  poziomu  systemu  ochrony  pracy,  czyli
do  przedstawicieli  administracji  państwowej,  związ-
ków zawodowych, instytucji naukowych oraz praco-
dawców i pracowników.

ednym z ważniejszych zadań KPC jest coroczna
organizacja kampanii informacyjnej pod nazwą

Europejski  Tydzień  Bezpieczeństwa  i  Zdrowia
w  Pracy.  Zadanie  to  ma  szczególny  charakter,  bo-
wiem szeroka kampania, dotycząca upowszechnia-
nia  wiedzy  z  konkretnego  zakresu  tematycznego,
odbywa  się  dokładnie  w  tym  samym  czasie  we
wszystkich krajach europejskich.

W 2002 r. polska edycja kampanii europejskie-

go  tygodnia  była  prowadzona  pod  hasłem  „Praca
a stres”. W roku następnym kampanii tej towarzyszyło
hasło  „Substancje  niebezpieczne  –  ostrożnie!”.  Eu-
ropejska Agencja Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy
rozpoczęła  ją  13  maja  2003  r.  na  forum  Parlamentu
Europejskiego  w  Strasburgu.  Wspierały  ją  wszystkie
kraje członkowskie Unii Europejskiej, kraje kandydu-
jące oraz kraje EFTA, Komisja Europejska i Parlament
Europejski, a także związki zawodowe oraz organiza-
cje  zrzeszające  pracodawców.  Tematyka  dotyczyła
zapobiegania  ryzyku,  wynikającemu  z  narażenia
pracownika na działanie substancji niebezpiecznych,
które stanowią istotne zagrożenie we wszystkich sek-
torach gospodarki.

W 2004 r. kampania europejskiego tygodnia

przebiegała  pod  hasłem  „Budować  bezpiecznie”
i została oparta na podstawowym modelu organi-
zacyjnym  wspólnym  dla  uczestników  w  poszcze-
gólnych  krajach.  Ze  względu  na  strukturę  zatrud-
nienia  w  budownictwie,  gdzie  przeważają  małe
firmy,  głównym  zamierzeniem  organizatorów  było
dotarcie  z  przekazem  informacji  do  pracowników
na ich stanowiskach pracy. Po raz pierwszy kam-
pania  objęła  zasięgiem  jeden  sektor  gospodarki,
a  nie  tylko  wybrany  problem,  co  miało  wpływ  na
rodzaj i formę przygotowywanych materiałów infor-
macyjnych – pierwszy raz w 20 językach. Kampania
cechowała się większym niż dotychczas udziałem
organizacji społecznych i związków zawodowych.
Europejska  Agencja  pełniła  rolę  koordynatora
kampanii,  dostarczając  wszystkim  uczestnikom
materiały informacyjne w formie ulotek, biuletynów,
plakatów oraz materiałów promocyjnych takich, jak

np. nalepki z elementami graficznymi europejskie-
go  tygodnia.  Należy  podkreślić,  że  w  planowaniu
i  przygotowaniu  polskiej  edycji  omawianej  kam-
panii  informacyjnej  rolę  doradczą  pełniła  grupa
ekspertów, będących uczestnikami KSI i Forum Li-
derów Bezpiecznej Pracy oraz pracownicy Zakładu
Techniki Bezpieczeństwa Pracy CIOP-PIB.

Celem utworzenia wspomnianej grupy było:

dotarcie do środowisk pracowniczych (m.in.

małych przedsiębiorstw budowlanych, związków za-
wodowych, architektów),

dobór właściwych środków działania – rodza-

jów przedsięwzięć i materiałów kampanii,

wzbogacenie kampanii o materiały pochodzą-

ce od uczestników grupy lub przez nich zapropono-
wane.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych był repre-

zentowany zarówno w pracach wyżej wspomianej
grupy ekspertów, jak i współorganizował (Oddział
ZUS w Krakowie) seminarium i warsztaty nt. „Jak
budować bezpiecznie” (Kraków, 28-29 październi-
ka 2004 r.).

Na lata 2005-2008 w ramach corocznego eu-

ropejskiego tygodnia planowana jest następująca
tematyka kampanii informacyjnych:

2005 r. – „Hałas w środowisku pracy”,

2006 r. – „Młodzi pracownicy”,

2007 r. – „Ocena ryzyka zawodowego”,

2008 r. – „Zagrożenia mięśniowo-szkieletowe”.

itryna polskiego krajowego punktu central-

nego Europejskiej Agencji Bezpieczeństwa

i Zdrowia w Pracy (www.bp.edu.pl) funkcjonuje od
lipca 2001 r. Treść witryny jest opracowywana we
współpracy z radą redakcyjną witryny. Członkowie
rady  prowadzą  cykliczne  przeglądy  stron  witryny,
co  pozwala  na  zachowanie  aktualności  zasad-
niczej  części  informacji  oraz  na  rozszerzanie  jej
zasobów. Częstotliwość uaktualniania poszczegól-
nych sekcji witryny jest zróżnicowana, na bieżąco
odbywa się natomiast aktualizacja takich działów,
jak: Aktualności, Nowe przepisy prawne, Nowości
i  wydarzenia.  Uczestnicy  krajowej  sieci  informa-
cyjnej  są  włączani  w  proces  budowania  zasobów
witryny,  a  informacje,  które  od  nich  pochodzą,
są  dodatkowo  rejestrowane  w  sekcji  „Informacje
krajowej sieci informacyjnej”, dostępnej z głównej
strony witryny.

W 2004 r. treść strony internetowej Agencji

została rozszerzona o informacje w dziewięciu no-
wych językach. Jednocześnie najważniejsze mate-
riały informacyjne są przekazywane przez Agencję
do zaopiniowania przez krajowe punkty centralne
w momencie ich tworzenia, przed fazą tłumaczenia
na  języki  narodowe.  Europejska  Agencja  przyjęła
zasadę,  że  teksty  niezweryfikowane  w  wyznaczo-
nym czasie będą umieszczane na jej stronie inter-
netowej z adnotacją, iż tłumaczenie zostało wyko-
nane  przez  Centrum  Tłumaczeń  w  Luksemburgu

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

i zostaje opublikowane w postaci niezweryfikowa-
nej przez KPC.

Zgodnie z dokumentem Agencji „Podstawowe

wymagania dla sieci informacyjnej Agencji” – definiu-
jącym  wspólny,  podstawowy  poziom  efektywności
krajowych  punktów  centralnych  –  zarządzanie  wi-
trynami  internetowymi  krajowych  punktów  central-
nych obejmuje w szczególności:

pozycjonowanie

witryny w wyszukiwarkach

promowanie witryny

przygotowywanie materiałów promujących witrynę

monitorowanie statystyk jej odwiedzin.

2004 r. po raz pierwszy zorganizowano polską

edycję konkursu „Nagroda za Dobrą Prakty-

kę”,  koordynowanego  przez  Europejską  Agencję
Bezpieczeństwa  i  Zdrowia  w  Pracy.  Na  poziomie
ogólnoeuropejskim  była  to  już  jego  piąta  edycja.
Konkurs  jest  przedsięwzięciem  mającym  na  ce-
lu  dotarcie  do  informacji  o  rozwiązaniach,  które
można  zaliczyć  do  kategorii  dobrych  praktyk.
Nagrodzone  i  wyróżnione  rozwiązania  są  następ-
nie  promowane  na  poziomie  ogólnoeuropejskim
– w publikacjach i serwisach Agencji. W konkursie
wzięło udział 21 państw, które przekazały do Agen-
cji  po  jednym  zgłoszeniu  wybranym  w  edycjach
krajowych.  Prace  musiały  spełniać  warunki  regu-
laminowe. W polskiej edycji konkursu nagrodzono
rozwiązania: Przedsiębiorstwa Remontowego przy
Hucie Aluminium REMAL Sp. z o.o. w Koninie (na-
groda  I  stopnia),  firmy  SKANSKA  S.A.  (nagroda
II  stopnia)  oraz  firmy  PKN  ORLEN  S.A.  (nagroda
III  stopnia).  Praca  oceniona  przez  jury  najwyżej
(Zastosowanie  hydrauliki  siłowej  do  wyburzania
elementów  metalowych  trwale  związanych  z  pod-
łożem – nagroda I stopnia) została przekazana do
Europejskiej  Agencji  i  w  konkursie  na  szczeblu
ogólnoeuropejskim zdobyła wyróżnienie.

gencja przygotowuje corocznie założenia i pla-

ny pracy na następne lata. Obejmują one

przede wszystkim aktualizację stanu prawnego, np.
w latach 2005-2008 konieczne jest dostosowanie
zapisów regulujących pracę Agencji do Strategii
Wspólnoty 2002-2006 oraz do uwarunkowań wyni-
kających z rozszerzenia Unii Europejskiej, ale także
prace nad właściwym zarządzaniem zgromadzony-
mi zasobami informacyjnymi.

Najważniejszym jednak elementem planów jest

określenie priorytetów zainteresowania w zakresie
grup pracowników oraz sektorów gospodarki.

Priorytetami zainteresowania Agencji w latach

2005-2008 są:

grupy pracowników:

— starzejąca się populacja pracowników,
— pracownicy tymczasowi lub wielokulturowa

siła robocza,

sektory gospodarki (wysokiego ryzyka):

— transport drogowy i przemysł spożywczy,

— przemysł włókienniczy, metalurgiczny, gastro-

nomia i handel.

Plany Europejskiej Agencji Bezpieczeństwa

i Zdrowia w Pracy na rok 2005 obejmują:

rozwój współpracy i budowanie więzi partner-

skich z międzynarodowymi instytucjami (europej-
skimi i pozaeuropejskimi), związanymi z tematyką
bezpieczeństwa pracy,

systematyczną współpracę z Komisją Europej-

ską między innymi w zakresie kształtowania polityki
bezpieczeństwa pracy w skali europejskiej,

rozbudowę systemu pozyskiwania zasobów

informacyjnych między innymi poprzez rozwój
stron internetowych krajowych punktów centralnych
(ang. Focal Points),

kontynuację działań centrów tematycznych

(ang. Topic Centres) oraz przygotowanie do wdroże-
nia ich nowej generacji,

rozwój stron internetowych poprzez imple-

mentację trzeciej generacji witryny wyposażonej
w system zarządzania treścią, a także utrzymywanie,
rozwój oraz aktualizację zasobów,

kontynuację realizowanych projektów infor-

macyjnych zgodnie z przyjętymi planami oraz roz-
poczęcie nowych, obejmujących wybrane priorytety
tematyczne,

koordynację działań kampanii informacyjnej

Europejski Tydzień Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pra-
cy, poświęconej zagrożeniom związanym z hałasem
w środowisku pracy,

możliwości zawarcia umowy o grant z krajo-

wymi punktami centralnymi, wspierającej działania
w zakresie organizacji krajowych edycji kampanii
oraz rozbudowy stron internetowych.

Zgodnie z nadrzędnym zadaniem Europejskiej

Agencji  Bezpieczeństwa  i  Zdrowia  w  Pracy,  jakim
jest wymiana informacji w zakresie bezpieczeństwa
i zdrowia populacji pracującej krajów europejskich,
KPC i KSI korzystają z aktualnych danych w powyż-
szym zakresie, zamieszczanych w wydawnictwach
Agencji,  w  szczególności  takich,  jak:  FACTS,  FO-
RUM, MAGAZINE i NEWS. Wydawnictwa te prezen-
tują  pełny  zbiór  aktualnych  wiadomości  dotyczą-
cych omawianych zagadnień.

Dalszy rozwój współpracy krajów zjednoczonej

Europy w zakresie ochrony zdrowia i bezpieczeń-
stwa w środowisku pracy z pewnością przyczyni się
do poprawy warunków życia i zachowania zdrowia
mieszkańców starego kontynentu.

Alicja Barwicka

Departament Prewencji i Rehabilitacji

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

Świadczenie rehabilitacyjne

Świadczenie rehabilitacyjne to jedno ze świadczeń przysługujących ubezpieczonemu w razie powsta-

nia niezdolności do pracy, a zasady jego przyznawania zostały określone w rozdziale 3 ustawy z dnia
25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macie-
rzyństwa (tekst jednolity: Dz.U. z 2005 r. nr 31, poz. 267).

W systemie świadczeń pieniężnych z ubezpiecze-

nia społecznego w razie choroby i macierzyństwa
świadczenie rehabilitacyjne jako odrębne świadcze-
nie funkcjonuje od 1 stycznia 1983 r. i zastąpiło rentę
chorobową istniejącą od 1 stycznia 1975 r.

Renta chorobowa jako nowe świadczenie wpro-

wadzona  została  ustawą  z  dnia  17  grudnia  1974  r.
o  świadczeniach  pieniężnych  z  ubezpieczenia  spo-
łecznego  w  razie  choroby  i  macierzyństwa  (Dz.U.
nr  47,  poz.  280).  Renta  chorobowa  przysługiwała
pracownikowi,  który  po  wyczerpaniu  zasiłku  cho-
robowego  był  nadal  niezdolny  do  podjęcia  jakiej-
kolwiek  pracy,  a  dalsze  leczenie  lub  rehabilitacja
rokowały  odzyskanie  zdolności  do  pracy,  a  zatem
był  to  odpowiednik  dzisiejszego  świadczenia  re-
habilitacyjnego.  Renta  chorobowa  wypłacana  była
w wysokości 65% dochodu, stanowiącego podstawą
wymiaru renty. Wypłaty renty chorobowej dokonywał
zawsze oddział ZUS.

Reforma systemu emerytalnego, wprowadzona

ustawą  z  dnia  14  grudnia  1982  r.  o  zaopatrzeniu
emerytalnym pracowników i ich rodzin (Dz.U. nr 40,
poz.  267)  z  dniem  1  stycznia  1983  r.  zlikwidowa-
ła  rentę  chorobową.  Z  tych  też  względów  ustawą
z dnia 1 lutego 1983 r. o zmianie niektórych przepi-
sów o świadczeniach z ubezpieczenia społecznego
i  o  zaopatrzeniu  emerytalnym  (Dz.U.  nr  5,  poz.  33)
wprowadzony  został  do  ustawy  o  świadczeniach
pieniężnych  z  ubezpieczenia  społecznego  w  razie
choroby i macierzyństwa nowy rodzaj świadczenia,
a mianowicie świadczenie rehabilitacyjne.

Podstawowym celem świadczenia rehabili-

tacyjnego,  zgodnie  z  art.  18  ustawy  z  25  czerw-
ca 1999 r., jest umożliwienie ubezpieczonemu, nie-
zdolnemu  do  pracy  z  powodu  choroby,  dalszego
leczenia lub rehabilitacji w przypadku, gdy obowią-
zujący  okres  pobierania  zasiłku  chorobowego  jest
zbyt krótki dla odzyskania zdolności do pracy.

Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez

okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy,
nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy. Wysokość
tego świadczenia została ustalona na 75% wynagro-
dzenia, stanowiącego podstawę wymiaru zasiłku,
a w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej
wypadkiem przy pracy, wypadkiem w drodze do lub
z pracy albo wskutek choroby zawodowej – 100% tego
wynagrodzenia.

Wypłatę świadczenia rehabilitacyjnego od 1 stycz-

nia 1983 r. realizują podmioty uprawnione do wypłaty

zasiłku  chorobowego,  a  po  ustaniu  tytułu  ubezpie-
czenia  chorobowego  (zatrudnienia)  –  oddział  ZUS.
Zasady  orzekania  o  stanie  zdrowia  uprawniającym
do przyznania prawa do świadczenia rehabilitacyjne-
go, jak i okres, na który może być ono przyznane, nie
zostały zmienione.

Wprowadzona od 1 stycznia 1999 r. reforma

ubezpieczeń społecznych spowodowała również ko-
nieczność odpowiedniej zmiany w systemie świad-
czeń pieniężnych, przysługujących z ubezpieczenia
społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

Zasady przyznawania świadczeń rehabilitacyj-

nych reguluje obecnie ustawa z dnia 25 czerwca
1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpiecze-
nia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

Szereg istotnych zmian w zakresie świadczeń krót-

koterminowych wprowadzono ustawą z dnia 17 grud-
nia 2004 r. o zmianie ustawy o świadczeniach pienięż-
nych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby
i macierzyństwa oraz niektórych innych ustaw (Dz.U.
z 2005 r. nr 10, poz. 71), w tym takie, jak:

— zmiana wysokości zasiłku chorobowego,
— likwidacja instytucji przedłużenia okresu zasił-

kowego o dalsze 3 miesiące,

— zmiana okresu, z którego ustala się podstawę

wymiaru zasiłku chorobowego wynoszącego obec-
nie 12 miesięcy poprzedzających miesiąc, w którym
nastąpiło zachorowanie,

— zmiany w zakresie przyznawania i wypłaty

świadczenia rehabilitacyjnego.

Ustawa powyższa weszła w życie z dniem 8 lute-

go 2005 r. Oznacza to, że ubezpieczony, który w dniu
7 lutego 2005 r. miał prawo do zasiłku chorobowego
i po tym dniu jest nadal bez przerwy niezdolny do
pracy, zachowuje prawo do zasiłku chorobowego
na dotychczasowych zasadach.

Okres wypłaty zasiłku chorobowego wynosi

182 dni, a w przypadku zachorowania na gruźlicę
– 270 dni i okres ten nie ulega przedłużeniu o dal-
sze 3 miesiące.

Świadczenie rehabilitacyjne, do którego prawo

powstało  przed  wejściem  w  życie  ustawy  z  dnia
17  grudnia  2004  r.,  przysługuje  w  dotychczasowej
wysokości.  Zatem  nie  ulega  ono  podwyższeniu
z 75% do 90% podstawy wymiaru w okresie pierw-
szych trzech miesięcy jego pobierania, a jeżeli nie-
zdolność  do  pracy  spowodowana  była  wypadkiem
w drodze do pracy lub z pracy, wypłacane jest nadal
w wysokości 100% podstawy wymiaru.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

W przypadku gdy prawo do świadczenia re-

habilitacyjnego  powstało  przed  wejściem  w  życie
ustawy  z  dnia  17  grudnia  2004  r.,  a  po  wejściu
w życie ustawy przedłużono prawo do świadczenia
rehabilitacyjnego  na  kolejny  okres,  świadczenie
przysługuje  w  dotychczasowej  wysokości  za  cały
nieprzerwany okres.

Jeżeli prawo do świadczenia rehabilitacyjnego

powstało po wejściu w życie ustawy z dnia 17 grud-
nia  2004  r.,  bezpośrednio  po  zasiłku  chorobowym,
do  którego  prawo  powstało  przed  dniem  wejścia
w życie ustawy, a zasiłek chorobowy był wypłacany
w  wysokości  100%  podstawy  wymiaru,  gdyż  nie-
zdolność  do  pracy  spowodowana  została  wypad-
kiem  w  drodze  do  pracy  lub  z  pracy,  świadczenie
rehabilitacyjne  przysługuje  w  wysokości  określonej
znowelizowanymi  przepisami,  tj.  90%  wynagrodze-
nia  stanowiącego  podstawę  wymiaru  zasiłku  cho-
robowego  –  za  okres  pierwszych  trzech  miesięcy
oraz  75%  podstawy  wymiaru  –  za  pozostały  okres.
Gdy niezdolność do pracy przypada w okresie ciąży,
świadczenie rehabilitacyjne jest wypłacane w wyso-
kości 100% wynagrodzenia stanowiącego podstawę
wymiaru zasiłku chorobowego.

Zgodnie z § 6 rozporządzenia Ministra Pracy

i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie
szczegółowych zasad i trybu wystawiania zaświadczeń
lekarskich, wzoru zaświadczenia lekarskiego i zaświad-
czenia lekarskiego wydanego w wyniku kontroli lekarza
orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U.
nr 65, poz. 741) nie później niż na 60 dni przed zakoń-
czeniem okresu zasiłkowego lekarz prowadzący lecze-
nie przeprowadza badanie i ocenia, czy stan zdrowia
ubezpieczonego uzasadnia:

— zgłoszenie wniosku o ustalenie prawa do

świadczenia rehabilitacyjnego,

— zgłoszenie wniosku o ustalenie prawa do renty

z tytułu niezdolności do pracy.

Stosownie do wyników powyższej oceny lekarz

prowadzący  leczenie  wystawia  zaświadczenie  o  sta-
nie  zdrowia  dla  celów  świadczeń  z  ubezpieczenia
społecznego (druk ZUS N-9), informując ubezpieczo-
nego o potrzebie niezwłocznego zgłoszenia wniosku
o  ustalenie  prawa  do  świadczenia  rehabilitacyjnego
lub prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy.

Dowody wymagane do przyznania
świadczenia rehabilitacyjnego

Świadczenie rehabilitacyjne przyznawane jest na

wniosek ubezpieczonego. Z wnioskiem o przyznanie
prawa  do  świadczenia  rehabilitacyjnego  ubezpie-
czony  występuje  do  oddziału  ZUS,  właściwego  dla
płatnika  składek  na  ubezpieczenia  społeczne,  co
najmniej na 4 tygodnie przed zakończeniem okresu
wypłaty zasiłku chorobowego.

Ubezpieczony jest zobowiązany złożyć następu-

jące dokumenty niezbędne do przyznania prawa do
świadczenia rehabilitacyjnego:

wniosek o świadczenie rehabilitacyjne (druk

ZUS Np-7),

zaświadczenie o stanie zdrowia (druk ZUS N-9)

wypełnione przez lekarza leczącego,

wywiad zawodowy z miejsca pracy (druk ZUS

N-10); druk ten nie jest wymagany, jeżeli wniosek
składa osoba prowadzącą pozarolniczą działalność
lub niezdolność do pracy powstała po ustaniu tytułu
ubezpieczenia chorobowego.

Ponadto, w zależności od przyczyny powstania

niezdolności do pracy mającej wpływ na wysokość
świadczenia rehabilitacyjnego, należy załączyć
jeden z niżej wymienionych dokumentów, a mia-
nowicie:

protokół powypadkowy lub kartę wypadku –

w przypadku, gdy niezdolność do pracy spowodo-
wana została wypadkiem przy pracy,

decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej,

wydaną przez inspektora sanitarnego – w przypadku
choroby zawodowej.

W przypadku gdy wypłaty świadczenia rehabilita-

cyjnego dokonuje oddział ZUS po ustaniu tytułu ubez-
pieczenia chorobowego, dodatkowo osoba uprawnio-
na składa oświadczenie o:

— niekontynuowaniu lub o niepodjęciu innej

działalności zarobkowej,

— braku uprawnień do emerytury lub renty, zasił-

ku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub
świadczenia przedemerytalnego.

Ilekroć w przepisach o ubezpieczeniu społecz-

nym, o ubezpieczeniu zdrowotnym, o emeryturach
i  rentach,  a  także  w  przepisach,  które  uzależniają
nabycie uprawnień do tych świadczeń od dochodu
rodziny,  jest  mowa  o  zasiłku  chorobowym,  należy
przez  to  rozumieć  również  świadczenie  rehabili-
tacyjne.

Orzekanie o uprawnieniach
do świadczenia rehabilitacyjnego

Zgodnie z art. 18 ust. 3 ustawy z 25 czerwca 1999 r.,

o stanie zdrowia uprawniającym do przyznania pra-
wa do świadczenia rehabilitacyjnego orzeka lekarz
orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Badanie
odbywa się zgodnie z miejscem zamieszkania ubezpie-
czonego.

Z dniem 1 stycznia 2005 r. weszły w życie po-

stanowienia  ustawy  z  dnia  20  kwietnia  2004  r.
o  zmianie  ustawy  o  emeryturach  i  rentach  z  Fun-
duszu  Ubezpieczeń  Społecznych  oraz  niektórych
innych ustaw (Dz.U. nr 121, poz. 1264), dotyczące
dwuinstancyjności orzekania o niezdolności do pra-
cy,  mające  również  zastosowanie  do  świadczenia
rehabilitacyjnego.

W myśl art. 18 ust. 4 ustawy z dnia 25 czerw-

ca 1999 r. od orzeczenia lekarza orzecznika ubezpie-
czonemu przysługuje prawo sprzeciwu do komisji
lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w ter-
minie 14 dni od daty doręczenia orzeczenia. Prezes

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w terminie 14 dni
od dnia wydania orzeczenia przez lekarza orzeczni-
ka  ZUS  może  zgłosić  zarzut  wadliwości  orzeczenia
i  przekazać  sprawę  do  rozpatrzenia  komisji  lekar-
skiej.  O  zgłoszeniu  zarzutu  wadliwości  orzeczenia
jednostka  organizacyjna  Zakładu  niezwłocznie  za-
wiadamia osobę zainteresowaną.

Orzeczenie lekarza orzecznika, do którego nie

wniesiono sprzeciwu lub co do którego nie wniesio-
no zarzutu wadliwości, albo orzeczenie komisji lekar-
skiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych stanowi
podstawę do wydania decyzji w sprawie świad-
czenia rehabilitacyjnego.

Prawo do świadczenia rehabilitacyjnego może

być przyznane:

na wniosek ubezpieczonego o jego przyzna-

nie oraz

gdy ubezpieczony wystąpił z wnioskiem o przy-

znanie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy,
a lekarz orzecznik ZUS w trakcie badania orzeknie,
że ubezpieczony jest niezdolny do pracy, ale dalsze
leczenie i rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności
do pracy w okresie nie dłuższym niż 12 miesięcy.

Lekarz orzecznik ZUS, orzekając, że stan zdrowia

ubezpieczonego  uzasadnia  przyznanie  prawa  do
świadczenia  rehabilitacyjnego,  może  równocześnie
orzec potrzebę skierowania ubezpieczonego na reha-
bilitację leczniczą, prowadzoną przez ZUS w ramach
prewencji rentowej. Wówczas osoba ta, uzyskując pra-
wo  do  świadczenia  rehabilitacyjnego,  zostanie  przez
oddział ZUS skierowana na rehabilitację leczniczą do
sanatorium odpowiedniego dla danego schorzenia.

Przy rozpatrywaniu wniosku o przyznanie prawa

do świadczenia rehabilitacyjnego lekarz orzecznik
może wydać orzeczenie o częściowej lub całkowitej
niezdolności do pracy i skierować ubezpieczonego
na rentę. Dzieje się tak w sytuacji, gdy po przepro-
wadzeniu bezpośredniego badania ubezpieczonego

lub uzyskaniu opinii lekarza konsultanta, stwierdza-
jącej,  że  stan  zdrowia  ubezpieczonego  nie  spełnia
warunków  do  przyznania  prawa  do  świadczenia
rehabilitacyjnego,  ponieważ  ubezpieczony  jest  nie-
zdolny do pracy i nie rokuje odzyskania tej zdolności
w okresie do 12 miesięcy lub nie rokuje odzyskania
zdolności do pracy w ogóle.

Jeżeli ubezpieczony spełnia warunki do przyzna-

nia  prawa  do  renty,  powinien  niezwłocznie  złożyć
wymaganą  dokumentację  w  celu  wydania  decyzji
o  prawie  do  renty  z  tytułu  niezdolności  do  pracy
i podjęcia jej wypłat.

Od wielu lat prowadzone są badania wydawa-

nych przez lekarzy orzeczników ZUS orzeczeń
o niezdolności do pracy z uwzględnieniem jednostek
chorobowych. Dane dotyczące wydanych orzeczeń
o potrzebie przyznania – ze względu na stan zdrowia
– prawa do świadczenia rehabilitacyjnego na prze-
strzeni lat 1999-2003 prezentowane są na podstawie
tych badań.

Liczba ubezpieczonych, którym lekarze orzeczni-

cy oddziałów ZUS wydali pierwszorazowe orzeczenie
o potrzebie przyznania – ze względu na stan zdrowia
– prawa do świadczenia rehabilitacyjnego w latach
1999-2003 r. przedstawia się następująco:

w 1999 r. – 36 007,

w 2000 r. – 28 086,

w 2001 r. – 25 964,

w 2002 r. – 28 195,

w 2003 r. – 29 026.

Jak wynika z powyższego zestawienia, w 2003 r.

nastąpił wzrost liczby osób, którym – ze względu na
stan zdrowia – wydano orzeczenia o uprawnieniach
do świadczenia rehabilitacyjnego.

Odsetek ubezpieczonych, którym przyznano

prawo do świadczenia rehabilitacyjnego, z uwzględ-
nieniem najczęściej występujących schorzeń, przed-
stawiono w tabeli 1.

Tabela 1

Struktura orzeczeń ustalających uprawnienia do świadczenia rehabilitacyjnego

w latach 1999-2003 według najczęściej występujących schorzeń

Wyszczególnienie

Lata

1999

2000

2001

2002

2003

Ogółem
w tym:

100,0

nowotwory

1,3

1,8

2,8

3,2

3,0

choroby układu oddechowego

1,9

2,1

2,2

2,5

choroby układu nerwowego

7,6

7,9

7,6

8,1

8,8

choroby psychiczne

9,3

9,4

8,9

10,3

12,1

choroby układu krążenia

16,1

16,5

16,7

15,6

14,4

choroby układu kostno-stawowego, mięśniowego

24,6

25,7

23,7

22,2

22,5

Źródło: Dane Departamentu Statystyki Centrali ZUS.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

Jak wynika z danych zawartych w tabeli 1, najczę-

ściej występującymi schorzeniami, z powodu których
orzekano o prawie do świadczenia rehabilitacyjnego,
są choroby układu kostno-stawowego i mięśniowe-
go oraz choroby układu krążenia.

Spadek w 2002 r. liczby przyznanych świadczeń

rehabilitacyjnych  z  powodu  tych  schorzeń  można
wiązać  z  prowadzoną  przez  ZUS  rehabilitacją  lecz-
niczą  w  ramach  prewencji  rentowej.  Niepokojący
natomiast jest wysoki udział orzeczonych świadczeń
rehabilitacyjnych z powodu schorzeń układu nerwo-
wego,  schorzeń  psychicznych,  jak  również  chorób
nowotworowych.

W badaniach wyodrębnione zostały orzeczenia

o świadczeniach rehabilitacyjnych, których powodem
wydania była niezdolność do pracy spowodowana
wypadkami oraz chorobą zawodową (tabela 2).

Jak wynika z tabeli 2, odsetek świadczeń reha-

bilitacyjnych przyznanych w związku z wypadkiem
systematycznie  wzrasta.  Odsetek  ten  wynosił
w  1999  r.  8,4%  ogólnej  liczby  przyznanych  świad-
czeń rehabilitacyjnych, a w 2002 r. wzrósł do 10,6%.
Natomiast  odsetek  świadczeń  rehabilitacyjnych,
których  przyczyną  przyznania  były  choroby  za-
wodowe,  wynosi  0,2%  ogólnej  liczby  przyznanych
świadczeń rehabilitacyjnych w danym roku – z wy-
jątkiem 1999 r., w którym udział ten wynosił 0,4%

Wysokość
świadczenia rehabilitacyjnego
oraz jego wypłata

Zgodnie z art. 19 ustawy z 25 czerwca 1999 r.,

w brzmieniu nadanym ustawą z dnia 17 grud-
nia 2004 r., wysokość świadczenie rehabilitacyjne-
go wynosi:

— 90% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego

przez okres pierwszych trzech miesięcy,

— 75% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego

przez pozostały okres,

— 100% podstawy wymiaru zasiłku choro-

bowego, jeżeli niezdolność do pracy przypada
w okresie ciąży. Dowodem do wypłaty świadczenia
rehabilitacyjnego w wysokości 100% podstawy wy-
miaru jest zaświadczenie lekarskie stwierdzające
stan ciąży.

Zmienione przepisy nie przewidują obecnie

100% wysokości świadczenia rehabilitacyjnego
z tytułu niezdolności do pracy powstałej wskutek
wypadku w drodze do pracy lub z pracy.

Nie uległa zmianie wysokość świadczenia

rehabilitacyjnego  przysługującego  z  tytułu  nie-
zdolności  do  pracy  spowodowanej  wypadkiem
przy pracy albo chorobą zawodową. Okoliczności
te  nadal  uprawniają  do  pobierania  świadczenia
rehabilitacyjnego  w  wysokości  100%  podstawy
wymiaru  –  zgodnie  z  ustawą  z  dnia  30  paździer-

nika 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytu-
łu wypadków przy pracy i chorób zawodowych
(Dz.U. nr 199, poz. 1673 ze zm.).

Zgodnie z art. 19 ust. 2 ustawy z 25 czerw-

ca 1999 r. dla celów obliczenia świadczenia rehabili-
tacyjnego podstawa wymiaru zasiłku chorobowego
przyjęta do obliczenia tego świadczenia podlega
waloryzacji według następujących zasad:

1) jeżeli pierwszy dzień okresu, na który przy-

znano  świadczenie  rehabilitacyjne,  przypada
w  I  kwartale  kalendarzowym  danego  roku,  pod-
stawa  wymiaru  zasiłku  chorobowego  przyjęta  do
obliczenia  tego  świadczenia  ulega  podwyższeniu
o  procent  wzrostu  przeciętnego  miesięcznego  wy-
nagrodzenia, ogłoszonego dla celów emerytalnych
w III kwartale, w stosunku do I kwartału ubiegłego
roku kalendarzowego,

2) jeśli pierwszy dzień okresu, na który przyznano

świadczenie rehabilitacyjne, przypada w II kwartale
kalendarzowym danego roku, podstawa wymiaru za-
siłku chorobowego przyjęta do obliczenia tego świad-
czenia ulega podwyższeniu o procent wzrostu prze-
ciętnego miesięcznego wynagrodzenia, ogłoszonego

Tabela 2

Liczba wydanych orzeczeń ustalających prawo do świadczenia rehabilitacyjnego

w latach 1999-2003

Lata

Ogółem

Orzeczenia o świadczeniu rehabilitacyjnym wydane z powodu:

wypadku*

choroby zawodowej

ogólnego stanu zdrowia

w liczbach

bezwzględnych

w %

w liczbach

bezwzględnych

w %

w liczbach

bezwzględnych

w %

1999

36 007

3 029

8,4

137

0,4

32 841

91,2

2000

28 086

2 483

8,8

0,2

25 555

91,0

2001

25 964

2 540

9,8

0,2

23 370

90,0

2002

28 195

2 993

10,6

0,2

25 148

89,2

2003

29 026

2 821

9,7

0,2

26 137

90,1

* Wypadek – przy pracy; w drodze do pracy lub z pracy; w szczególnych okolicznościach.

Źródło: Dane Departamentu Statystyki Centrali ZUS.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

dla celów emerytalnych w IV kwartale, w stosunku do
II kwartału ubiegłego roku kalendarzowego,

3) jeżeli pierwszy dzień okresu, na który przyznano

świadczenie  rehabilitacyjne,  przypada  w  III  kwartale
kalendarzowym  danego  roku,  podstawa  wymiaru
zasiłku  chorobowego  przyjęta  do  obliczenia  tego
świadczenia  ulega  podwyższeniu  o  procent  wzrostu
przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, ogłoszo-
nego dla celów emerytalnych w I kwartale, w stosunku
do III kwartału ubiegłego roku kalendarzowego,

4) jeżeli pierwszy dzień okresu, na który przyznano

świadczenie rehabilitacyjne, przypada w IV kwartale
kalendarzowym danego roku, podstawa wymiaru za-
siłku chorobowego przyjęta do obliczenia tego świad-
czenia ulega podwyższeniu o procent wzrostu prze-
ciętnego miesięcznego wynagrodzenia, ogłoszonego
dla celów emerytalnych w II kwartale, w stosunku do
IV kwartału ubiegłego roku kalendarzowego.

Prezes Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ogłasza

w  Dzienniku  Urzędowym  Rzeczypospolitej  Polskiej
„Monitor Polski”, w terminie do ostatniego dnia każde-
go  kwartału  kalendarzowego,  wskaźnik  waloryzacji
zasiłku  chorobowego  obowiązujący  w  następnym
kwartale.

Zasada ta ma zastosowanie także w przypadku,

gdy niezdolność do pracy spowodowana jest gruźli-
cą i okres zasiłkowy wynosi 270 dni.

Podstawą do podjęcia przez płatnika składek

lub  wydział  zasiłków  oddziału  ZUS  wypłaty  należ-
nego  świadczenia  rehabilitacyjnego  jest  decyzja
oddziału ZUS, wydana na podstawie orzeczenia le-
karza orzecznika ZUS lub komisji lekarskiej Zakładu
Ubezpieczeń  Społecznych.  Od  decyzji  tej  przysłu-
guje  ubezpieczonemu  odwołanie  do  okręgowego
sądu—sądu  pracy  i  ubezpieczeń  społecznych
w  terminie  jednego  miesiąca  od  dnia  doręczenia
decyzji.  W  decyzji  określony  jest  termin,  na  jaki
zostało  przyznane  świadczenie.  W  okresie  trwania
zatrudnienia wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego
dokonują  płatnicy  składek  uprawnieni  do  wypłaty
świadczeń  z  ubezpieczenia  społecznego  w  razie

choroby i macierzyństwa, w pozostałych przypad-
kach – oddział ZUS.

W przypadku gdy prawo do świadczenia rehabili-

tacyjnego przysługuje po ustaniu tytułu ubezpiecze-
nia chorobowego, wypłaty dokonuje zawsze oddział
ZUS właściwy ze względu na miejsce zamieszkania
ubezpieczonego.  Jeśli  w  trakcie  trwania  tytułu
ubezpieczenia chorobowego wypłaty zasiłku choro-
bowego  dokonywał  oddział  ZUS  właściwy  dla  płat-
nika składek, to należne świadczenie rehabilitacyjne
wypłaca  oddział  ZUS  zarówno  w  trakcie  trwania
ubezpieczenia chorobowego, jak i po ustaniu tytułu
ubezpieczenia chorobowego.

W myśl art. 47 cytowanej ustawy podstawa wy-

miaru świadczenia rehabilitacyjnego przysługujące-
go za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia choro-
bowego nie może być wyższa niż 100% przeciętne-
go wynagrodzenia. Kwotę tę ustala się miesięcznie,
poczynając od 3 miesiąca kwartału kalendarzowego,
na okres 3 miesięcy, na podstawie przeciętnego wy-
nagrodzenia z poprzedniego kwartału, ogłoszonego
dla celów emerytalnych.

Zgodnie z nowym brzmieniem art. 53 § 1 pkt 1

lit. b  Kodeksu  pracy  zapewniona  została  ochrona
stosunku  pracy  przez  okres  pierwszych  trzech  mie-
sięcy pobierania świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli
pracownik był zatrudniony u danego pracodawcy co
najmniej 6 miesięcy lub niezdolność do pracy została
spowodowana  wypadkiem  przy  pracy  lub  chorobą
zawodową.  Zmiana  ta  jest  związana  z  uchyleniem
przepisu  art.  10  ustawy  z  dnia  25  czerwca  1999  r.
Natomiast  postanowienia  art.  53  §  5  Kodeksu  pracy
stosuje się odpowiednio do pracownika pobierające-
go  świadczenie  rehabilitacyjne,  jeżeli  zgłosi  on  swój
powrót do pracodawcy niezwłocznie po wyczerpaniu
tego  świadczenia,  choćby  nastąpiło  to  po  upływie
6 miesięcy od rozwiązania stosunku pracy.

Liczbę osób pobierających świadczenie rehabili-

tacyjne oraz kwoty wypłaconych świadczeń rehabili-
tacyjnych na przestrzeni lat 1998-2004 przedstawio-
no w tabeli 3.

Tabela 3

Liczba osób pobierających świadczenie rehabilitacyjne i kwoty jego wypłat

w latach 1998-2004

Rok

Liczba osób pobierających

świadczenie rehabilitacyjne

Kwota wypłat

w tys. zł

Przeciętna wysokość świadczenia

w zł

1998

21 578

154 876,4

598,14

1999

20 858

200 022,9

799,16

2000

18 782

204 540,5

907,52

2001

16 488

184 459,6

932,32

2002

17 620

211 002,1

997,93

2003

18 861

235 582,5

1040,59

2004

15 309

183 730,8

1009,14

Źródło: Dane Departamentu Statystyki Centrali ZUS.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

Z danych prezentowanych w tabeli 3 wynika,

że  w  ostatnich  latach  obserwuje  się  spadek  liczby
osób,  którym  wypłacane  jest  świadczenie  rehabili-
tacyjne.  Wynika  to  z  jednej  strony  z  wprowadzonej
reformy  ubezpieczeń  społecznych,  a  więc  wprowa-
dzenia  dobrowolnego  ubezpieczenia  chorobowego
dla  osób  prowadzących  pozarolniczą  działalność,
z drugiej zaś strony – ze zmiany w zasadach orzeka-
nia o czasowej niezdolności do pracy, polegającej na
możliwości kontroli wydawanych orzeczeń o czaso-
wej niezdolności do pracy przez lekarzy orzeczników
ZUS  oraz  na  prowadzeniu  rehabilitacji  leczniczej
w ramach prewencji rentowej.

Przy orzekaniu niezdolności do pracy osoby ze

schorzeniami układu krążenia, układu kostno-stawo-
wego  i  układu  oddechowego  w  okresie  pobierania
zasiłku  chorobowego  kierowane  są  na  rehabilitację
leczniczą, co w konsekwencji skraca okres orzekanej
niezdolności do pracy. Ponadto w czasie prowadzo-
nej  przez  lekarza  orzecznika  ZUS  kontroli  zasad-
ności wydanego orzeczenia o czasowej niezdolności
do  pracy  –  w  przypadkach  uzasadnionych  stanem
zdrowia  –  ubezpieczony  w  początkowym  okresie
niezdolności do pracy kierowany jest na rehabilitację
leczniczą.

Utrata prawa
do świadczenia rehabilitacyjnego

Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje za

okresy przypadające w czasie:

urlopu bezpłatnego,

urlopu wychowawczego,

tymczasowego aresztowania lub odbywania

kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem przypadków,
w których prawo do zasiłku wynika z ubezpieczenia
chorobowego osób wykonujących odpłatnie pracę,
na podstawie skierowania do pracy, w czasie odby-
wania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego
aresztowania.

Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje, je-

żeli osoba:

ma ustalone prawo do emerytury lub renty

z tytułu niezdolności do pracy,

kontynuuje działalność zarobkową lub podjęła

działalność zarobkową,

jest uprawniona do zasiłku dla bezrobotnych,

zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przed-
emerytalnego,

jest uprawniona do urlopu dla poratowania

zdrowia, udzielonego na podstawie odrębnych prze-
pisów.

Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje

ubezpieczonemu  za  cały  okres  niezdolności  do
pracy,  jeżeli  niezdolność  ta  spowodowana  została
w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia
popełnionego  przez  ubezpieczonego.  Okoliczności
te stwierdza się na podstawie prawomocnego orze-
czenia sądu.

Osoba wykonująca w okresie pobierania świad-

czenia  rehabilitacyjnego  pracę  zarobkową  lub  wy-
korzystująca  świadczenie  rehabilitacyjne  w  sposób
niezgodny  z  celem  tego  świadczenia  traci  prawo
do tego świadczenia za okres 1 miesiąca, w którym
stwierdzone zostały powyższe okoliczności.

Przy ustalaniu okoliczności, o których mowa

wyżej, stosuje się zasady określone w rozporządze-
niu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lip-
ca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu
kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień
lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświad-
czeń lekarskich (Dz.U. nr 65, poz. 743).

Jeżeli płatnik składek na ubezpieczenia społecz-

ne  przeprowadzi  kontrolę  i  stwierdzi,  że  ubezpie-
czony wykorzystuje świadczenie rehabilitacyjne nie-
zgodnie z jego przeznaczeniem lub wykonuje pracę
zarobkową,  sporządza  protokół  z  kontroli,  wręcza
go ubezpieczonemu do podpisu i w celu wniesienia
ewentualnych uwag. Protokół ten stanowi podstawę
do wstrzymania wypłaty świadczenia rehabilitacyjne-
go.  O  przyczynie  wstrzymania  wypłaty  świadczenia
oraz  o  możliwości  odwołania  się  do  oddziału  ZUS
należy powiadomić ubezpieczonego na piśmie. Od-
dział ZUS po zbadaniu sprawy wyda stosowną decy-
zję, od której przysługuje odwołanie do okręgowego
sądu—sądu  pracy  i  ubezpieczeń  społecznych.  Od-
wołanie od decyzji składane jest za pośrednictwem
oddziału ZUS w terminie jednego miesiąca od daty
doręczenia decyzji.

Hipolit Piętka

Departament Świadczeń Krótkoterminowych

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

Ocena ryzyka kardiologicznego

Ocena ryzyka kardiologicznego ma za zadanie przedstawienie w liczbach możliwości wystąpienia

ujemnych skutków zdrowotnych u osób narażonych na czynniki szkodliwe, predysponujące do wystę-
powania incydentów wieńcowych. Umiejętność oceny wielkości tego ryzyka, powodowanego przez róż-
ne czynniki niekorzystnie wpływające na zdrowie człowieka, jest niezbędna do wprowadzenia działań
zmniejszających skutki działania tych narażeń.

Wprowadzenie

Choroby układu krążenia, już od ponad kilku-

dziesięciu  lat,  pozostają  jednym  z  głównych  celów
profilaktyki  zdrowotnej  wśród  społeczeństw  krajów
rozwiniętych.  Dzięki  licznym  badaniom  epidemiolo-
gicznym,  poświeconym  tej  tematyce,  można  obec-
nie  precyzyjnie  ocenić  jak  poszczególne  parametry
wpływają na rozwój tych chorób i przewidzieć praw-
dopodobieństwo ich wystąpienia lub powikłań.

Tradycyjnie, specjaliści zalecali stopniową re-

dukcję  poszczególnych  czynników  ryzyka  predys-
ponujących  do  rozwoju  schorzeń  sercowo-naczy-
niowych.  Jednakże  dalsze  badania  na  ten  temat,
potwierdzone  naukowymi  dowodami,  skłaniają  ku
przekonaniu, iż postępowanie związane z modyfika-
cją tych czynników powinno być związane z oceną
tzw.  globalnego  ryzyka  sercowo-naczyniowego,
czyli ryzyka całkowitego, otrzymanego po określe-
niu wszystkich czynników szkodliwych istniejących
u  danej  osoby.  Takie  podejście  nie  skupia  się  na
eliminacji pojedynczych czynników ryzyka, ale po-
lega  na  oszacowaniu  ryzyka  chorób  wieńcowych
przy uwzględnieniu wszystkich, możliwych do okre-
ślenia  i  zmierzenia,  występujących  u  danej  osoby,
parametrów  stylu  życia  i  stanu  zdrowia  mogących
mieć w przyszłości wpływ na prawdopodobieństwo
ich rozwoju

Wymieniony sposób oceny ryzyka pozwala na

uwzględnienie  zarówno  takich  parametrów,  które
dzięki  odpowiedniej  modyfikacji  mogą  zmniejszyć
prawdopodobieństwo incydentów wieńcowych (nad-
waga,  nadciśnienie  tętnicze,  wysoki  poziom  chole-
sterolu,  cukrzyca  typu  2,  palenie,  brak  regularnego
wysiłku fizycznego), jak i takich, które nie podlegają
modyfikacji (płeć męska, wiek, obciążenie genetycz-
ne rodzinnym występowaniem chorób serca)

Istnieją jednak czynniki, które wskazują na

wysokie  zagrożenie  prawdopodobieństwa  zawału
serca,  niezależnie  od  występowania  innych  para-
metrów ryzyka całkowitego. Są to rozwinięta cho-
roba  niedokrwienna  serca,  cukrzyca  oraz  zespół

metaboliczny, czyli współistnienie zespołu takich
czynników, jak otyłość brzuszna, nadciśnienie tęt-
nicze, podwyższone stężenie trójglicerydów i glu-
kozy, obniżony poziom frakcji HDL (high-density
lipoprotein) cholesterolu. Osoby z tymi dolegliwo-
ściami zaliczane są bezwzględnie do grupy wyso-
kiego ryzyka, nawet jeżeli ich ryzyko całkowite na
to nie wskazuje

W 1998 r., niemalże jednocześnie, opublikowa-

no dwa raporty, które to, z małymi modyfikacjami,
stanowią do dnia dzisiejszego podstawę obliczania
globalnego ryzyka choroby wieńcowej.

Ocena ryzyka w skali Framingham

Jednym z najbardziej znanych i najlepiej

udokumentowanych  badań  epidemiologicznych
poświeconych  określeniu  czynników  ryzyka  cho-
rób  sercowo-naczyniowych  jest  amerykańskie
badanie  przeprowadzone  w  latach  1971-1974
w  Framingham,  przedmieściu  Bostonu,  w  stanie
Massachusetts.

Na podstawie tego badania m.in. opracowano

punktację, pozwalającą na ocenę prawdopodo-
bieństwa wystąpienia epizodu wieńcowego w ciągu
najbliższych 10 lat, przy uwzględnieniu 6 podsta-
wowych czynników zagrożenia – takich, jak:

płeć

wiek

stężenie cholesterolu całkowitego

frakcja

HDL cholesterolu

palenie tytoniu

wysokość ci-

śnienia tętniczego krwi.

Do obliczenia ryzyka kardiologicznego konieczna

jest znajomość wartości:

stężenia cholesterolu całkowitego w surowicy

krwi, podanego w mg/dL (np. 190) lub w mmol/L
(np. 5),

stężenia frakcji HDL cholesterolu (tzw. do-

brego), podanego w mg/dL (np. 50) lub w mmol/L
(np. 1,30),

wysokości skurczowego ciśnienia tętnicze-

go, podanego w mmHg (np. 130); ciśnienie skur-
czowe  jest  wartością  wyższą  z  pomiaru  ciśnienia
tętniczego  krwi,  wartość  niższa  z  tego  pomiaru,
ciśnienie  rozkurczowe,  nie  jest  uwzględniana
w obliczeniach.

S. Sheridan, M. Pignone, C. Mulrow, Framingham-based

tools to calculate the global risk of coronary heart disease: a sys-
tematic review of tools for clinicians. Journal of General Internal
Medicine 2003, tom 18, nr 12, s. 1039-1052.

J.M. Gaziano, Primary and secondary prevention of coronary

heart disease. Cardiology Rounds 1998, tom 2, nr 8, s. 1-8,

Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation,

and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment
Panel III). National Institutes of Health, 2002 (www.nhlbi.nih.gov/
guidelines/cholesterol/atp3full.pdf).

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

Ponadto niezbędne są informacje dotyczące

płci, wieku oraz faktu palenia lub niepalenia tytoniu
(odpowiedź „Tak” w przypadku palenia tytoniu, to
przynajmniej 7 papierosów w tygodniu)

W celu oceny ryzyka wieńcowego przygotowano

oddzielne tabele, dla mężczyzn i kobiet (patrz: tabela
1 i 2).

Aby obliczyć całkowitą liczbę punktów, należy

dodać punkty uzyskane za każdy czynnik ryzyka, po
uprzednim znalezieniu w tabeli 1 lub 2 odpowiedniej
kategorii. Ryzyko związane ze stężeniem cholesterolu
całkowitego i faktem palenia bądź niepalenia tytoniu
jest dodatkowo zróżnicowane w zależności od wieku
osób badanych. Z kolei ryzyko dotyczące wysokości

Tabela 1

Skala Framingham dla mężczyzn

Czynnik ryzyka

Liczba punktów

ogółem

wiek w latach

leczenie

20-39

40-49

50-59

60-69

70-79

nie

tak

Wiek

20-34

-9

35-39

-4

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

Stężenie cholesterolu całkowitego

<160 mg/dL < 4,14 mmol/L

160-199 4,14-5,17

200-239 5,18-6,21

240-279 6,22-7,24

‡280 ‡7,25

Niepalący

Palący

Stężenie cholesterolu HDL

‡60 mg/dL ‡1,55 mmol/L

-1

50-59 1,30-1,54

40-49 1,04-1,29

<40 <1,04

Skurczowe ciśnienie tętnicze (mmHg)

<120

120-129

130-139

140-159

‡160

Źródło: T.A. Pearson, New tools for coronary risk assessment. What are their advantages and limitations. Circulation 2002, tom 105,

nr 19, s. 886-892 (z modyfikacjami autorki).

P.W. Wilson, R.B. D’Agostino, D. Levy i wsp., Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998,

tom 97, nr 18, s. 1837-1847.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

ciśnienia skurczowego krwi zależy od tego, czy jest
ono leczone czy też nie, tzn. czy osoba przyjmuje ja-
kieś leki obniżające ciśnienie tętnicze krwi.

Po zidentyfikowaniu i zsumowaniu wszystkich

punktów w tabeli 3, zatytułowanej „Punktacja w skali
Framingham”, należy odczytać wartość bezwzględne-
go ryzyka incydentów wieńcowych (zawału lub zgonu
wieńcowego) w zależności od płci osoby badanej.

Ryzyko określone jest w procentach i dotyczy

okresu najbliższych dziesięciu lat (np. ryzyko 10%
oznacza, że prawdopodobieństwo wystąpienia zawa-
łu serca lub zgonu wieńcowego w ciągu najbliższych
10 lat wynosi 10 na 100, czyli na 100 osób z takim
samym poziomem ryzyka u 10 osób w ciągu 10 lat
wystąpią te schorzenia). Osoby, u których stwierdza

się dziesięcioletnie ryzyko choroby wieńcowej poni-
żej 10% zalicza się do kategorii niskiego prawdopo-
dobieństwa  rozwoju  incydentów  wieńcowych,  zaś
osoby z grupy 9-19% – do kategorii umiarkowanego
ryzyka; osoby u których stwierdza się dziesięciolet-
nie  ryzyko  choroby  wieńcowej  powyżej  20%  obar-
czone  są  wysoką  możliwością  rozwoju  tych  scho-
rzeń

. W stosunku do pierwszej grupy ryzyka zaleca

się strategie interwencji populacyjnych, natomiast

Tabela 2

Skala Framingham dla kobiet

Czynnik ryzyka

Liczba punktów

ogółem

wiek w latach

leczenie

20-39

40-49

50-59

60-69

70-79

nie

tak

Wiek
20-34

-7

35-39

-3

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

Stężenie cholesterolu całkowitego
<160 mg/dL < 4,14 mmol/L

160-199 4,14-5,17

200-239 5,18-6,21

240-279 6,22-7,24

‡280 ‡7,25

Niepalący

Palący

Stężenie cholesterolu HDL
‡60 mg/dL ‡1,55 mmol/L

-1

50-59 1,30-1,54

40-49 1,04-1,29

<40 <1,04

Skurczowe ciśnienie tętnicze (mmHg)
<120

120-129

130-139

140-159

‡160

Źródło: T.A. Pearson, New tools for coronary risk assessment. What are their advantages and limitations. Circulation 2002, tom 105,

nr 19, s. 886-892 (z modyfikacjami autorki).

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of

High Blood Cholesterol in Adults: Executive Summary of the Third
Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP),
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blo-
od Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001,
tom 285, nr 19, s. 2486-2497.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

w przypadku dwóch kolejnych grup należy rozpo-
cząć wdrażanie zmian w stylu życia, ze szczególnym
uwzględnieniem zaprzestania palenia, redukcji masy
ciała oraz poprawy sposobu żywienia się

Jak każda metoda szacowania ryzyka, również

i ocena ryzyka wieńcowego w skali Framingham
podlega pewnym ograniczeniom.

Po pierwsze algorytm ten służy do oceny ryzyka

u osób bez rozwiniętej choroby niedokrwiennej ser-
ca (dusznicy bolesnej, przebytego zawału mięśnia
sercowego, zabiegów angioplastyki wieńcowej) lub
bez innych postaci klinicznych miażdżycy, występu-
jących zarówno obecnie jak i w przeszłości (miaż-
dżycy tętnic obwodowych, zwężenia tętnicy szyjnej,
udaru  niedokrwiennego  mózgu,  tętniaka  aorty
brzusznej).  Pacjenci  z  tymi  schorzeniami  –  łącznie
z osobami cierpiącymi na cukrzycę i zespół meta-
boliczny – są zaliczani do grupy wysokiego ryzyka
na  równi  z  osobami,  u  których  stwierdza  się  dzie-

sięcioletnie ryzyko choroby wieńcowej wyższe niż
20%; nawet jeżeli obliczone ryzyko przy użyciu skali
Framingham na to nie wskazuje

Po drugie skala Framingham nie uwzględnia in-

nych ważnych czynników zagrożenia, jak np. zwięk-
szony poziom trójglicerydów we krwi, poziom aktyw-
ności fizycznej, rodzinne występowanie incydentów
wieńcowych w wywiadzie oraz zwyczaje żywieniowe,
które mają również ogromny wpływ na prawdopodo-
bieństwo rozwoju choroby niedokrwiennej serca.

Po trzecie algorytmy opracowane na podstawie

badania  Framingham  zostały  skonstruowane  na
podstawie  danych  zebranych  w  latach  siedemdzie-
siątych XX wieku, kiedy to wskaźniki zapadalności na
choroby sercowo-naczyniowe były znacznie wyższe
w  przypadku  mężczyzn  niż  w  przypadku  kobiet.
Stąd też przy takiej samej całkowitej liczbie punktów,
uzyskanych z zsumowania liczby punktów przydzie-
lonych za każdy czynnik ryzyka na podstawie tabel
1  i  2  z  badania  Framingham,  kobiety  mają  niższy
wskaźnik  ryzyka  wieńcowego  niż  mężczyźni,  co
czasami może okazać się błędem, szczególnie, gdy
u kobiet w wywiadzie stwierdza się wczesne rodzin-
ne występowanie chorób serca lub naczyń.

Innym istotnym ograniczeniem jest ocena ryzyka

wieńcowego  dotycząca  tylko  10  najbliższych  lat.
W takim postępowaniu pomija się osoby, u których
dziesięcioletnie  ryzyko  zawału  lub  zgonu  wieńco-
wego  jest  niskie  z  powodu  stwierdzenia  np.  jedne-
go  czynnika  ryzyka,  chociaż  po  dłuższym  okresie
istnienia  ten  szkodliwy  czynnik  może  prowadzić
w konsekwencji do tego samego rezultatu, tj. zawału
lub zgonu wieńcowego.

Kolejnym utrudnieniem w użyciu algorytmu Fra-

mingham  jest  fakt,  że  przewiduje  on  wystąpienie
wyłącznie  tzw.  twardych  punktów  choroby  wieńco-
wej  (choroby  niedokrwiennej  serca),  a  więc  zawału
serca  bądź  zgonu  wieńcowego,  bez  uwzględnienia
innych chorób serca i naczyń, jak np. dusznicy bo-
lesnej,  miażdżycy  tętnic  obwodowych,  zwężenia
tętnicy szyjnej, udaru niedokrwiennego mózgu, czy
tętniaka aorty brzusznej

. W tym przypadku pierwsza

wersja  badania  Framingham  przewidywała  ocenę
tzw. ryzyka całkowitego choroby wieńcowej (zawału
serca,  zgonów  wieńcowych),  przewlekłej  choroby
wieńcowej  (dusznicy  bolesnej  stabilnej)  oraz  ostrej
niewydolności  wieńcowej  (dusznicy  bolesnej  nie-
stabilnej) w okresie dziesięcioletnim. Ryzyko poniżej
15% określane było jakie niskie, w przedziale 15-25%
–  jako  średnie,  zaś  powyżej  25%  –  jako  wysokie.
Jednakże  ostatnie  zalecenia  –  trzeciego  spotkania
specjalistów  Narodowego  Programu  Edukacji  Cho-
lesterolowej w USA – skłaniają się do oszacowania

Tabela 3

Punktacja w skali Framingham

(prawdopodobieństwo wystąpienia

zawału serca lub zgonu wieńcowego

w ciągu najbliższych 10 lat)

Mężczyźni

Kobiety

całkowita

liczba

punktów

10-letnie

ryzyko

w %

całkowita

liczba

punktów

10-letnie

ryzyko

w %

‡25

‡30

‡17

‡30

Źródło: T.A. Pearson, New tools for coronary risk assessment. What
are their advantages and limitations. Circulation 2002, tom 105, nr
19, s. 886-892.

B. Snarska, Rola prewencji w chorobie wieńcowej. Prewen-

cja i Rehabilitacja 2005, nr 1, s. 20.

C.R. Conti, Evoluation of NCEP Guidelines: ATP-ATPIII Risk

Estimation for Coronary Heart Disease in 2002. Clinical Cardiology
2002, tom 25, nr 3, s. 89-90.

M.F. Linton, S. Fazio, A practical approach to risk assessment

to prevent coronary artery disease and its complications. American
Journal of Cardiology 2003, tom 92, nr 1A, s. 19i-26i.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

tylko twardych punktów choroby wieńcowej, a więc
zawału mięśnia sercowego i zgonów wieńcowych.

Wreszcie badanie Framingham jest badaniem

amerykańskim  przeprowadzonym  wśród  emigran-
tów,  w  przeważającej  mierze  robotników,  głównie
pochodzenia irlandzkiego, stąd też konieczność mo-
dyfikacji  szacowania  ryzyka  kardiologicznego  i  do-
stosowania go do naszych warunków

Punktacja ryzyka w skali PROCAM

Niemieckie badanie PROCAM (Prospective Car-

diovascular Münster Study in Europe – Prospektyw-
ne  Badanie  Chorób  Sercowo-Naczyniowych  w  Eu-
ropie) jest badaniem nowszym. Rozpoczęło się ono
w 1979 r. w 52 zakładach pracy w północno-wschod-
niej części Niemiec. Do końca 1985 r. objęło ponad
20  tys.  pracowników,  zarówno  na  stanowiskach
robotniczych  jak  i  nierobotniczych,  przy  czym  do
ostatecznej analizy włączono 5389 osób, wyłącznie
mężczyzn, w wieku 35-65 lat.

Badanie to obejmuje szerszy zakres informacji

o  czynnikach  ryzyka  chorób  układu  krążenia  niż
badanie  przeprowadzone  we  Framingham.  Oprócz
informacji dotyczących wieku, stężenia cholesterolu
HDL, faktu palenia bądź niepalenia tytoniu, wysoko-
ści skurczowego ciśnienia tętniczego krwi, zbierano
również  informacje  dotyczące  stężenia  trójglicery-
dów na czczo, stężenia cholesterolu LDL oraz zawału
mięśnia  sercowego  w  wywiadzie  rodzinnym  (zawał
mięśnia sercowego u krewnego pierwszego stopnia
przed 60 rokiem życia).

Ryzyko w skali PROCAM zakłada ocenę ry-

zyka  wystąpienia  tzw.  twardych  punktów  końco-
wych,  czyli  prowadzącego  i  nieprowadzącego
do  zgonu  zawału  mięśnia  sercowego  i  nagłego
zgonu  wieńcowego  w  ciągu  10  lat.  Podobnie  jak
w  badaniu  Framingham,  przygotowano  specjalną
tabelę  (patrz:  tabela  4)  z  przydzieloną  punktacją
dla poszczególnych poziomów różnych czynników
ryzyka.  Aby  obliczyć  całkowitą  liczbę  punktów,
należy  dodać  wszystkie  punkty  wynikające  z  po-
szczególnych czynników ryzyka, a następnie w ta-
beli 5, zatytułowanej „Punktacja w skali PROCAM”,
odczytać  wartość  bezwzględnego  ryzyka  rozwoju
zawału  serca  lub  nagłego  zgonu  wieńcowego
w ciągu najbliższych dziesięciu lat.

Algorytm ryzyka PROCAM umożliwia podział

badanych osób na trzy grupy:

niskiego ryzyka (ry-

zyko zawału serca lub nagłego zgonu wieńcowego
w ciągu 10 lat <10%)

średniego ryzyka (przedział

10-20%) oraz

wysokiego ryzyka (ryzyko dziesięcio-

letnie >20%).

Według autorów badania ocena ryzyka w skali

PROCAM umożliwia oszacowanie ryzyka bezwzględ-

S.M. Grundy, G. J. Balady, M. H. Criqui i wsp., Primary pre-

vention of coronary heart disease: guidance from Framingham.
Circulation 1998, tom 97, nr 18, s. 1876-1887.

Tabela 4

Skala PROCAM

(mężczyźni w wieku 35-65 lat)

Czynnik ryzyka

Liczba punktów

Wiek w latach
35-39

40-44

15-49

50-54

55-59

60-69

Stężenie cholesterolu LDL
<100 mg/dL

<2,59 mmol/L

100-129

2,59-3,36

130-159

3,37-4,13

160-189

4,14-4,91

‡190

‡4,92

Stężenie cholesterolu HDL
<35 mg/dL

<0,91 mmol/L

35-44

0,91-1,16

45-54

1,17-1,41

‡55

‡1,42

Stężenie trójglicerydów
<100 mg/dL

<1,14 mmol/L

100-149

1,14-1,70

150-199

1,71-2,27

‡200

‡2,28

Palenie tytoniu
Nie

Tak

Cukrzyca
Nie

Tak

Zawał mięśnia sercowego
pierwszego stopnia
u krewnego przed 60 rokiem życia
Nie

Tak

Ciśnienie skurczowe krwi w mmHg
<120

120-129

130-139

140-159

‡160

Źródło: G. Assmann, P. Cullen, H. Schulte, Simple scoring

scheme for calculating the risk of acute coronary events based on
the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular Münster
(PROCAM) study. Circulation 2002, tom 105, nr 22, s. 310-315
(z modyfikacjami autorki).

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

nego  dla  kobiet  po  menopauzie,  bez  cukrzycy,
poprzez  podzielnie  obliczonej  wartości  (z  tabeli  5)
przez  4.  U  kobiet  po  menopauzie,  chorych  na  cu-
krzycę, ryzyko jest podobne do tego, jakie występuje
u  mężczyzn  w  tym  samym  wieku,  dlatego  też  nie
zachodzi w tym przypadku konieczność korekty obli-
czonego wyniku

Ocena ryzyka – projekt SCORE

Pod koniec 2003 r. wydano europejskie zalece-

nia dotyczące prewencji chorób układu krążenia
w praktyce klinicznej

. Wytyczne te są wspólnym sta-

nowiskiem najważniejszych europejskich towarzystw
naukowych,  zajmujących  się  problematyką  chorób
układu krążenia, i są wynikiem kolejnego połączenia
wiedzy  i  doświadczenia  ekspertów  z  tej  dziedziny.
W zaleceniach tych nie rozdziela się prewencji pier-
wotnej od wtórnej, a całość działań mających na celu
obniżenie  ryzyka  chorób  sercowo-naczyniowych
oparta jest głównie na analizie globalnego, dziesię-
cioletniego ryzyka zgonu z tego powodu.

Proponowanym narzędziem do oceny ryzyka jest

algorytm  SCORE,  dostępny  zarówno  w  postaci  ko-
lorowych, łatwych w użyciu tabel, jak i specjalnego
programu  komputerowego.  Algorytm  SCORE  (Sys-
temic Coronary Risk Evaluation – Systemowa Ocena
Ryzyka  Wieńcowego)  wywodzi  się  z  analizy  badań
kohortowych dotyczących ryzyka kardiologicznego.

Wymienione badania kohortowe, w większości,

polegają  na  określeniu  prawdopodobieństwa  wy-
stąpienia  chorób  serca  w  grupie  osób  narażonych
(kohorta  badana)  i  nienarażonych  (kohorta  kontro-
lna)  na  czynniki  ryzyka  tych  schorzeń.  W  tym  celu
zazwyczaj obie grupy pacjentów poddaje się obser-
wacji  przez  określony  czas,  a  następnie  porównuje
się  zachorowalność  na  określoną  chorobę,  w  tym
przypadku incydenty sercowe, w grupach ekspono-
wanej (kohorta badana) i nieeksponowanej (kohorta
kontrolna). Tak przeprowadzone badanie pozwala na
oszacowanie  związku  pomiędzy  działaniem  czynni-
ków szkodliwych a pojawieniem się po określonym
czasie obserwowanej choroby. Wyższy odsetek za-
chorowań lub zgonów w kohorcie badanej świadczy
o związku pomiędzy badanym czynnikiem a wystą-
pieniem choroby.

W programie SCORE poddano analizie wyniki dwu-

nastu europejskich badań kohortowych poświęconych
ocenie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, obejmu-
jących w sumie ponad 200 tys. osób, w tym prawie 8 tys.

Tabela 5

Punktacja w skali PROCAM

(bezwzględne dziesięcioletnie ryzyko wystąpienia

ostrego incydentu wieńcowego u mężczyzn w wieku 35-65 lat)

Całkowita liczba punktów

10-letnie ryzyko

w %

‡20

<1,0

1,1

1,2

1,3

1,4

1,6

1,7

1,8

1,9

2,3

2,4

2,8

2,9

3,3

3,5

4,0

4,2

4,8

5,1

5,7

6,1

7,0

7,4

8,0

8,8

10,2

10,5

10,7

12,8

13,2

15,0

16,8

17,5

19,6

21,7

22,2

23,8

25,1

28,0

29,4

‡60

‡30,0

Źródło: G. Assmann, P. Cullen, H. Schulte, Simple scoring

scheme for calculating the risk of acute coronary events based
on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular
Münster (PROCAM) study. Circulation 2002, tom 105, nr 22,
s. 310-315.

G. Assmann, P. Cullen, H. Schulte, Simple scoring sche-

me for calculating the risk of acute coronary events based on the
10-year follow-up of the prospective cardiovascular Münster (PRO-
CAM) study. Circulation 2002, tom 105, nr 22, s. 310-315.

G. de Backer, E. Ambrosioni, K. Borch-Johnsen i wsp., Eu-

ropean guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies
on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Europe-
an Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2003,
tom 10, sup. 1, s. S1-S78.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

zgonów z przyczyn kardiologicznych

. Dzięki tak dużej

grupie badanych i zróżnicowaniu terytorialnemu możli-
we było oszacowanie ryzyka chorób serca dla różnych
regionów Europy. Powstały dwa oddzielne wykresy: dla
krajów o niskim ryzyku chorób sercowo-naczyniowych
(zaliczono do nich Belgię, Francję, Grecję, Hiszpanię,
Luksemburg, Portugalię, Szwajcarię, Włochy) oraz dla
krajów o wysokim prawdopodobieństwie rozwoju tych
schorzeń (zaliczono do nich pozostałe kraje europej-
skie). Dodatkowo, w odróżnieniu do skali Framingham,
algorytm SCORE przewiduje ryzyko zgonów z powodu
wszystkich chorób układu krążenia, a nie – jak w przy-
padku pierwszej metody – tylko i wyłącznie prawdopo-
dobieństwo zawału lub śmierci wieńcowej.

W celu oceny ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-

-naczyniowych  w  ciągu  najbliższych  dziesięciu  lat,
przy pomocy indeksu SCORE (patrz: rycina 1), nie-
zbędne jest – podobnie jak w badaniu Framingham
–  uzyskanie  informacji  dotyczących  płci,  wieku,
stężenia  cholesterolu  całkowitego  w  surowicy  krwi,
podanego w mmol/L (190 mg/dL=5 mmol/L), wyso-
kości  skurczowego  ciśnienia  tętniczego,  podanego
w mmHg oraz faktu palenia bądź niepalenia tytoniu.
Następnie na rycinie 1 należy odnaleźć odpowiedni
fragment  przedstawionej  na  niej  tabeli,  biorąc  pod
uwagę płeć danej osoby, fakt palenia lub niepalenia
tytoniu,  wiek,  wartość  ciśnienia  skurczowego  oraz
stężenie cholesterolu całkowitego w surowicy krwi.

Rycina 1

Indeks SCORE

(dziesięcioletniego ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych dla populacji o wysokim ryzyku)

Kobiety

Mężczyźni

Niepalący

Palacze

Wiek

Niepalący

Palacze

Skurczowe ciśnienie tętnicze w mmHg

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

Stężenie cholesterolu w mmol/L

Ryzyko <1%

Ryzyko 2%

Ryzyko 5%-9%

Ryzyko 15% i więcej

Ryzyko 1%

Ryzyko 3%-4%

Ryzyko 10%-14%

Źródło: R.M. Conroy, K. Pyorala, A.P. Fitzgerald, Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project.

European Heart Journal 2003, tom 24, nr 11, s. 987-1003 (z modyfikacjami autorki).

R.M. Conroy, K. Pyorala, A.P. Fitzgerald, Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Euro-

pean Heart Journal 2003, tom 24, nr 11, s. 987-1003.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

Wpływ długoletniego działania czynników ryzy-

ka,  występujących  u  danej  osoby,  można  ocenić
podążając  pionowo  w  górę  wymienionej  wyżej
tabeli. Może to być przydatne szczególnie w przy-
padku oceny ryzyka u osób młodych. Aby określić
względne ryzyko u badanej osoby, należy porów-
nać  jej  wynik  dotyczący  prawdopodobieństwa
zgonu z wynikiem osoby niepalącej, tej samej płci
i  wieku,  u  której  wysokość  skurczowego  ciśnie-
nia  krwi  jest  niższa  od  140/90  mmHg,  a  stężenie
cholesterolu całkowitego jest niższe od 5 mmol/L
(190 mg/dL). Tabelę, o której mowa, można także
wykorzystać w celu wskazania, jak zmieni się ryzy-
ko  przy  ograniczeniu  poszczególnych  czynników
szkodliwych  u  danej  osoby,  np.  w  jakim  stopniu
ryzyko  zmniejszy  się  w  związku  z  zaprzestaniem
palenia tytoniu lub ograniczeniem innego czynnika
ryzyka.

Na podstawie wysokości ryzyka zgonu z powodu

chorób układu krążenia określone zostały priorytety
interwencji profilaktycznych oraz zakres późniejszych
działań terapeutycznych. Osoby charakteryzujące
się niskim ryzykiem powinny uzyskać informację,
jak utrzymać ten poziom ryzyka w kolejnych latach,
w tym wskazówki dotyczące zdrowego stylu życia.

Szczególnej uwagi wymagają osoby, w przypad-

ku  których  ryzyko  zgonu  z  powodu  chorób  układu
krążenia  w  ciągu  najbliższych  dziesięciu  lat  wynosi
5%  lub  więcej,  jak  też  ci,  u  których  po  odczytaniu
ryzyka  dla  wieku  lat  60  (podążając  w  górę  tabeli
–  patrz:  rycina  1)  stwierdzi  się  wymienione  ryzyko.
Osoby  te,  według  algorytmu  SCORE,  zaliczane  są
do grupy wysokiego ryzyka.

Do grupy wysokiego ryzyka kwalifikowani są rów-

nież pacjenci ze stwierdzoną chorobą niedokrwienną
serca,  chorobami  tętnic  obwodowych,  naczynio-
pochodnymi  uszkodzeniami  mózgu  (np.  przeszłym
udarem mózgu) oraz cukrzycą. Do grupy tej zalicza
się  również  osoby,  u  których  występuje  jeden  z  ta-
kich  czynników,  jak:

stężenie cholesterolu całko-

witego w surowicy krwi ‡8 mmol/L (320 mg/dL)

stężenie frakcji LDL cholesterolu ‡6 mmol/L

(240 mg/dL)

wysokość skurczowego ciśnienia tęt-

niczego krwi ‡180/110 mmHg. Osobami o wysokim

prawdopodobieństwie rozwoju chorób układu krąże-
nia są również bliscy krewni pacjentów z wczesnym
rozpoznaniem chorób sercowo-naczyniowych o tle
miażdżycowym.

Przy ocenie ryzyka kardiologicznego należy

pamiętać, iż wynik wskazany w tabeli SCORE w nie-
których przypadkach może być wyższy. Dotyczy to
następujących sytuacji:

gdy wiek danej osoby jest bliski wiekowi z wyż-

szej kategorii,

u osób bez objawów, u których stwierdzono

miażdżycę (metodami tomografii komputerowej lub
ultrasonografii),

u osób z rodzinnym występowaniem przed-

wczesnych chorób układu krążenia,

u osób z niskim stężeniem cholesterolu frakcji

HDL, zwiększonym stężeniem trójglicerydów, upośle-
dzoną tolerancją glukozy, a także z podwyższonymi
stężeniami białka C-reaktywnego, fibrynogenu, ho-
mocysteiny, apolipoproteiny B lub lipoproteiny (a),

u osób otyłych, prowadzących siedzący tryb

życia

Przedstawione w tym opracowaniu tabele i algo-

rytmy mogą posłużyć jako wskaźniki do wstępnego
oszacowania ryzyka chorób sercowo-naczyniowych
u  osób  narażonych  na  występowanie  czynników
predysponujących  do  występowania  schorzeń
kardiologicznych.  Należy  jednak  pamiętać,  iż  omó-
wione metody nie mogą zastąpić tradycyjnej wizyty
u lekarza specjalisty i służą jedynie do orientacyjne-
go określenia ryzyka kardiologicznego.

Metody, o których była mowa, mogą również oka-

zać  się  przydatne  w  terapii,  do  zobrazowania  spo-
dziewanych korzyści płynących ze zmiany poszcze-
gólnych  ryzykownych  zachowań  osób  narażonych.
Należy  uświadomić  sobie,  że  tylko  jednoczesne
i  konsekwentne  zwalczanie  wszystkich  czynników
ryzyka  chorób  układu  krążenia  prowadzi  do  osią-
gnięcia  pełnego  sukcesu  terapeutycznego.  Warto
więc  już  dziś  podjąć  decyzję  o  zmianie  stylu  życia
na zdrowszy, aby maksymalnie zredukować szansę
rozwoju wymienionych chorób.

Beata Snarska

Zakład Epidemiologii Środowiskowej

Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi

Patrz przypis 11.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

Choroba zwyrodnieniowa

stawów biodrowych

Niniejsza publikacja ma za zadanie przybliżyć Czytelnikom podstawowe dane epidemiologiczne i sta-

tystyczne odnoszące się do choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych oraz jej etiopatogenezę.

Wprowadzenie

Staw biodrowy stanowi przykład stawu kulistego,

panewkowego, charakteryzującego się rozległą ska-
lą ruchu. Ruchy w stawie biodrowym odbywają się
wokół różnorodnych i różnokierunkowych osi dzięki
jego budowie anatomicznej.

W połączeniach maziowych, zwanych stawami

(articulatio)  odcinki  kości  są  od  siebie  oddzielone
wąską  przestrzenią,  zwaną  jamą  stawową.  Po-
wierzchnie  stawowe  pokryte  są  chrząstką  szklistą,
tylko  w  niektórych  stawach  jest  to  chrząstka  włók-
nista.  Torebka  stawowa  (capsula  articularis)  jest
jednym z czynników utrzymujących kości w stawie.
Składa  się  z  dwóch  warstw:  zewnętrznej  włóknistej
i  wewnętrznej  maziowej.  Błona  maziowa  wydziela
maź,  która  odżywia  powierzchnie  stawowe.  Kaletki
maziowe  są  to  uchyłki  błony  maziowej,  sięgające
poza obręb jamy stawowej. Tworzą one różnej wiel-
kości woreczki wypełnione mazią, leżą w otoczeniu
stawów w miejscach, do których dochodzą więzadła
i  ścięgna  mięśni  i  umożliwiają  swobodne  ślizganie
się tych elementów w sąsiedztwie stawów

Praktyczne znaczenie dla oceny rodzaju głów-

nych ruchów odbywających się w stawie biodrowym
mają trzy podstawowe osie anatomiczne: strzałkowa,
poprzeczna i oś obrotu

Przyczyny choroby

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest przewlekłą

niezapalną  chorobą  stawów  o  etiologii  wieloczynniko-
wej,  będącą  następstwem  zaburzenia  równowagi  po-
między procesami regeneracji oraz degradacji chrząstki
stawowej  i  kości  podchrzęstnej.  Może  dotyczyć  jed-
nego,  kilku  lub  wielu  stawów  jednocześnie

. Zmiany

zwyrodnieniowo-zniekształcające stawów biodrowych
– nazywane również chorobą zwyrodnieniową lub znie-
kształcającym zapaleniem stawów (arthrosis deformans
coxae, osteoarthrosis coxae, arthritis deformans coxae,
osteoarthritis, arthritis degenerativa) – są zespołem

chorobowym polegającym na przedwczesnym zuży-
ciu i zwyrodnieniu tkanek tworzących staw biodrowy

Zmiany te mają zazwyczaj przebieg powolny, lecz stale
postępujący, i prowadzą do ograniczenia zakresu ruchu
w stawach, dolegliwości bólowych, zaniku mięśni, przy-
kurczów i (w zaawansowanych zmianach) do usztyw-
nień. Dotyczą przede wszystkim ludzi w wieku średnim
i starszym, bez względu na płeć i rasę. Występują rów-
nież u zwierząt. Często obejmują wiele stawów.

Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych jest

procesem wstecznym i przewlekłym w obrębie chrząst-
ki  stawowej,  z  towarzyszącym  odczynem  wytwórczo-
-zwyrodnieniowym kości, błony maziowej i innych ele-
mentów  tworzących  staw.  W  przypadkach  klinicznie
bezobjawowych  mówimy  zwykle  o  „zmianach  zwy-
rodnieniowych”, a w razie bólu i upośledzenia funkcji –
o „chorobie zwyrodnieniowej”

Etiologia zmian zwyrodnieniowo-zniekształcają-

cych nie jest dotychczas dostatecznie wyjaśniona.
Rozróżnia się dwie zasadnicze ich grupy:

1) zmiany zwyrodnieniowe pierwotne, samoistne

(arthrosis deformans idiopathica), w których określe-
nie czynnika wywołującego jest niemożliwe oraz

2) zmiany zwyrodnieniowe wtórne (arthrosis

deformans secundaria), uwarunkowane uprzednio
przebytą chorobą stawu lub urazem, spowodowane
znanymi, bardzo różnymi uszkodzeniami: chrząstki,
kości i w następstwie chrząstki, bądź jednocześnie
i kości i chrząstki.

Bardzo ważna dla rozpoznania, leczenia i roko-

wania  jest  dokładna  znajomość  stanu  kości.  Nie
jest  obojętne,  czy  ich  nasada  jest  zniekształcona,
zmieniona  martwiczo,  przebudowana,  gładka  czy
pofałdowana. W życiu codziennym rzadko spotyka-
my przypadki, które bez zastrzeżeń można uznać za
pierwotną chorobę zwyrodnieniową.

Dane epidemiologiczne

Zmiany zwyrodnieniowe są najczęstszą choro-

bą stawów i dotyczą około 15% populacji ludzkiej.
Zaczynają się one najczęściej po 65 roku życia,
dotyczą wówczas ponad 70% populacji, a bardzo

E. Małdyk, Budowa i czynność narządu ruchu [w:] Choroby

narządu ruchu, pod red. W. Bruhla, PZWL, Warszawa 1969, s. 21-67.

M. Garlicki, R. Kreczko, Wybrane zagadnienia z anatomii i fizjolo-

gii stawu biodrowego [w:] Arthrosis Deformans Coxae, PZWL, Warsza-
wa 1974, s. 25-33.

M. Wierusz-Kozłowska, J. Markuszewski, Choroba zwyrod-

nieniowa stawów [w:] Ortopedia i rehabilitacja, pod red. W. Degi
i A. Sengera, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1996, t. II, s. 274-278.

A. Senger, Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcajace sta-

wów [w:] Ortopedia i rehabilitacja, pod red. W. Degi i A. Sengera,
Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1996, t. I, s. 173-187.

M. Borejko, A. Dziak, Choroba zwyrodnieniowa kości i sta-

wów [w:] Badanie radiologiczne w ortopedii, PZWL, Warszawa
1988, s. 361-389.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

charakterystyczne są dla osób powyżej 75. roku
życia

Pierwotna choroba zwyrodnieniowa bioder wystę-

puje najczęściej po 50 roku życia, zwykle symetrycz-
nie, z przewagą jednej strony. Najczęściej jako przy-
czynę  pierwotnej  choroby  zwyrodnieniowej  podaje
się „fizjologiczne” zużycie tkanek, właściwe wiekowi
starszemu,  najsilniej  wyrażone  w  najbardziej  obcią-
żanych stawach. Zmiany w obrazie mikroskopowym
i biochemiczne chrząstki, jak: zwyrodnienie torbielo-
wate,  wysychanie  i  pękanie  chrząstki,  zwiększenie
ilości kwaśnych mukopolisacharydów, powstawanie
strątów białkowych, zmiana polaryzacji w substancji
podstawowej, i wiele innych odchyleń od normy, tłu-
maczą patomechanikę, lecz nie patogenezę procesu.
Ostatecznie za przyczynę choroby zwyrodnieniowej
przyjmuje się mniejszą „wartościowość” chrząstki, ze
zmianą jej budowy i metabolizmu.

Wtórna choroba zwyrodnieniowa zaczyna się na-

wet u młodzieży, a dotyczy przede wszystkim okoli-
cy z niezbornością stawu, z uszkodzoną chrząstką
stawową  lub  kością,  np.  dysplastycznego  stawu
biodrowego.  Wtórne  zmiany  zwyrodnieniowe  mo-
gą być mnogie i symetryczne, np. w dyzostozach.
Przyczyn  wtórnych  zmian  zwyrodnieniowych  jest
bardzo wiele. W ogromnej większości przypadków
są to czynniki powodujące nieprawidłowe obciąża-
nie stawów, chociaż i przyczyn niemechanicznych,
uszkadzających  chrząstkę  i  kość,  jest  również
wiele. Znaczne zmiany zwyrodnieniowe u sportow-
ców i osób ciężko pracujących fizycznie mogą być
przykładem  wpływu  mikrourazów  i  przeciążeń  na
pełnowartościową,  początkowo,  zupełnie  zdrową
chrząstkę i kość

Wart odnotowania jest fakt, iż częstą przyczyną

choroby  zwyrodnieniowej  stawów  biodrowych  jest
przebyta  w  okresie  noworodkowym  i  niemowlęcym
dysplazja (DDH), której częstotliwość występowania
w  polskiej  populacji  ludzkiej  określa  się  na  około
4%  (według  Degi  i  wsp.),  a  4-6%  (według  Szulca).
Podobne  dane  występują  w  badaniach  przeprowa-
dzonych w Niemczech, Czechach, Austrii

Duże zmiany zwyrodnieniowe może wywołać

nawet  nieznaczne  zniekształcenie  lub  niedopaso-
wanie  powierzchni  stawowych  (stany  pourazowe,
pozapalne,  wady  wrodzone,  zaburzenia  rozwojo-
we i inne). Również nieprawidłowe złogi w chrzą-
stce i kości powodują z reguły wystąpienie zmian
zwyrodnieniowych  (dna,  ochronoza,  mukopolisa-
charydoza itp.).

Choroby układu nerwowego lub zaburzenia

kostnienia śródchrzęstnego (dyzostozy) powodu-

ją niekiedy ciężkie postacie choroby zwyrodnie-
niowej

W wielu przypadkach niemożliwe jest zaszerego-

wanie  zmian  do  grupy  choroby  pierwotnej  zwyrod-
nieniowej  lub  wtórnej.  Dotyczy  to  zwłaszcza  ludzi
w  wieku  podeszłym,  u  których,  obok  niewątpliwie
osobniczej skłonności do choroby zwyrodnieniowej,
można  doszukać  się  wielu  czynników  uszkadzają-
cych chrząstkę lub kość.

Objawy choroby

Zarówno w chorobie zwyrodnieniowej pierwotnej,

jak i wtórnej stan ogólny chorych jest dobry, badania
laboratoryjne prawidłowe, nie ma cech czynnego
zapalenia.

Najczęstszym bólem, na który cierpią chorzy

z  chorobą  zwyrodnieniową  stawów  biodrowych
to  ból  o  charakterze  przewlekłym,  czyli  trwający
dłużej niż trzy miesiące. Jest on bólem patologicz-
nym-niereceptorowym, bowiem powstaje w wyniku
uszkodzenia  tkanek  i  choroby.  Częstym  objawem
towarzyszącym  dolegliwościom  bólowym  przewle-
kłym jest obniżenie jakości życia – cierpiący chorzy
popadają nierzadko w apatię, depresję, tracą moty-
wacje do działania i do aktywnego trybu życia

Choroba zwyrodnieniowa bioder jest ważnym

problemem społecznym i leczniczym. Osoby do-
tknięte tą chorobą stanowią niemały odsetek pacjen-
tów przychodni i klinik ortopedycznych.

Obraz rentgenowski zmian zwyrodnieniowych

kości  jest  charakterystyczny  i  nie  stwarza  trudności
rozpoznawczych.  Wartość  badania  radiologicznego
jest dość duża. Najwcześniejsze objawy radiologicz-
ne  zmian  zwyrodnieniowych  pojawiają  się  zwykle
w okolicach największego obciążenia i mają charakter
zagęszczenia  utkania  podchrzęstnej  warstwy  kości.
Cienka  warstwa  istoty  korowej  jest  bardzo  czułym
wskaźnikiem  wyrównanej  lub  zaburzonej  statyki  na
granicy  chrząstka-kość.  Wkrótce  do  zagęszczenia
utkania podchrzęstnej warstwy kości dołącza się sze-
reg  innych,  stosunkowo  wczesnych  rentgenowskich
objawów  zmian  zwyrodnieniowych.  Zagęszczenie
kości powiększa się, niekiedy w okolicach najbardziej
obciążanych  przybiera  charakter  przebudowy  utka-
nia  kostnego  z  ogniskami  przejaśnień.  Nadmiernie
i nieprawidłowo obciążane chrząstka i kość wykazują
niejednokrotnie pęknięcia. Końce stawowe zniekształ-
cają się: najczęściej ulegają spłaszczeniu, następuje
zwężenie  szpary  stawowej,  często  asymetrycznie.
W większości przypadków zwężenie szpary stawowej
jest  jednoznaczne  ze  ścieńczeniem,  popękaniem,
utratą  elastyczności,  a  następnie  całkowitym  lub

M. Garlicki, R. Kreczko, Objawy wczesne choroby [w:] Arth-

rosis Deformans Coxae, PZWL, Warszawa 1974, s. 44-54.

Patrz przypis 5.

J. Czubak, Występowanie rozwojowej dysplazji stawu bio-

drowego, Rozwojowa dysplazja i zwichnięcie stawu biodrowego
[w:] Ortopedia i rehabilitacja, pod red. W. Degi i A. Sengera,
Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1996, t. I, s. 159-189.

M. Krasuski, Postępowanie w zmianach zwyrodnieniowych

stawów [w:] Rehabilitacja, pod red. J. Kiwerskiego, Akademia Me-
dyczna w Warszawie, Warszawa 2005, s. 97-107.

J. Garstka, Ból przewlekły w chorobach narządu ruchu

[w:] Ortopedia i rehabilitacja, pod red. W. Degi i A. Sengera,
Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1996, t. I, s. 76-87.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

częściowym  zniszczeniem  chrząstki.  Długo  trwają-
ce  zmiany  zwyrodnieniowe  prowadzą  nieuchronnie
do  znacznego,  często  całkowitego,  zniszczenia
chrząstki,  co  na  rentgenogramach  objawia  się  bar-
dzo  znacznym,  niekiedy  nierównomiernym,  niekiedy
asymetrycznym,  zwężeniem  szpary  stawowej.  Ze
zniszczeniem  chrząstki  nierozerwalnie  związane  jest
niszczenie kości. Jednoczesne wylewy krwawe powo-
dują powstawanie tworów torbielowatych, tzw. geod.
Torbiele  powstają  najczęściej  w  biodrze,  ale  mogą
występować również w stawach rąk, rzadziej w stawie
skokowym.  Do  wytwórczych  odczynów  zwyrodnie-
niowych,  oprócz  zagęszczeń  i  przebudowy  utkania
kostnego,  należy  wytwarzanie  brzeżnych,  zewnątrz-
stawowych  wałów  kostnych  (osteofitów),  wewnątrz-
stawowych  ciał  chrzęstno-kostnych  oraz  kostnych
wyniosłości na powierzchniach stawowych

Do częstych powikłań choroby zwyrodnieniowej

należy  martwica  głowy  kości  udowej.  W  końcowym
okresie tej choroby, poza wyżej wymienionymi zmia-
nami,  mogą  wystąpić  ogromne  zniekształcenia  koń-
ców  stawowych  kości.  Są  to  bardzo  często  grzybo-
wate zniekształcenia, spłaszczenia nasad, ustawienie
szpotawe, koślawe, nadwichnięcia i zwichnięcia.

Leczenie

Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów bio-

drowych to proces złożony, długofalowy, zespołowy.
O  złożoności  leczenia  decyduje  stopień  zaawanso-
wania  zmian,  choroby  współistniejące,  obecność
niekorzystnych  wyników  badań  dodatkowych  itp.
O  złożoności  terapii  decyduje  też  postępowanie
farmakologiczne  ogólne

, farmakoterapia miejsco-

wa (dostawowa), leczenie usprawniające, w tym
kinezyterapia ogólna i miejscowa

, terapia manual-

na, fizykoterapia pod postacią np. magnetoterapii,
laseroterapii, ultradźwięków, elektroterapii

, postę-

powanie chirurgiczno-ortopedyczne, zaopatrzenie
ortopedyczne i edukacja chorego.

Długofalowość i kompleksowość leczenia wynika

z ciągłego postępu choroby. W związku z tym, że
choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych jest
chorobą postępującą, wymaga planowanego i wielo-
aspektowego działania. Leczenie zwykle zaczyna się

w warunkach ambulatoryjnych, ale wraz z postępo-
waniem zmian chorobowych, i w zależności od stanu
pacjenta, może być prowadzone w specjalistycznych
ośrodkach rehabilitacyjnych. Między okresami lecze-
nia ambulatoryjnego i szpitalnego ogniwem pośred-
nim może być leczenie uzdrowiskowe.

W pewnych przypadkach niezbędnym elemen-

tem leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów
biodrowych jest zabieg ortopedyczny. Operacyjne
leczenie może obejmować wymianę całego stawu na
sztuczny lub korekcję operacyjną osi kończyny.

Celem kompleksowego leczenia w chorobie

zwyrodnieniowej stawów biodrowych jest przede
wszystkim:

zmniejszenie dolegliwości bólowych

polepszenie funkcji stawu poprzez poprawę jego

ruchomości i zwiększenie siły mięśniowej

wy-

równanie ewentualnych defektów funkcjonalnych

zwiększenie poziomu aktywności chorego

po-

prawa jakości życia i edukacja pacjenta, co do istoty
schorzenia

. W leczeniu osób z chorobą zwyrodnie-

niową stawów biodrowych biorą udział lekarze kilku
specjalności (rehabilitacji, ortopedii, reumatologii,
medycyny fizykalnej, balneologii, neurologii itp.) oraz
fizjoterapeuci.

Leczenie usprawniające

Leczenie usprawniające ma różne formy i jest

zależne od stopnia zaawansowania choroby zwy-
rodnieniowej, jej postaci, fazy, a także panujących
aktualnie poglądów i doświadczeń zespołu leczą-
cego.

Według współczesnych poglądów bardzo waż-

ną  cechą  leczenia  usprawniającego  jest  aktywna
terapia  ruchowa,  o  zasięgu  kompleksowym,  wielo-
płaszczyznowym, ukierunkowanym na indywidualne
potrzeby  i  warunki  danego  pacjenta.  Kinezyterapia
wspomagana jest fizykoterapią, edukacją i niekiedy
psychoterapią  pacjenta

. Celem kinezyterapii jest

przywrócenie  utraconych  funkcji  stawów,  urucho-
mienie  i  właściwe  pokierowanie  rezerwami  czynno-
ściowymi  ustroju,  poprawienie  zakresu  ruchomości
stawów, poprawienie ogólnej wydolności organizmu,
poprawienie  siły  mięśniowej,  stabilności  stawów,
a także edukacja chorego.

Program kinezyterapii powinien być dobierany in-

dywidualnie, szczegółowo i dokładnie zaplanowany
– zarówno w warunkach ambulatoryjnych, jak i szpi-
talnych. Program ćwiczeń zawiera elementy zajęć
grupowych i indywidualnych. Ćwiczenia indywidual-
ne najlepiej jest poprzedzić zabiegami fizykalnymi.

Kinezyterapię zaczynamy z reguły od ćwiczeń

w odciążeniu. Zdecydowanie poprawiają one za-

J. Wordliczek, J. Dobrogowski, Farmakoterapia ostrego bólu

[w:] Ból ostry, pod red. J. Wordliczka, J. Dobrogowskiego, Wydaw-
nictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2002, s. 265-282.

Patrz przypis 11.

A. Zębaty, Kinezyterapia miejscowa i ogólna. Fizjoterapia dla

medycznych studiów zawodowych, pod red. M. Weissa, PZWL,
Warszawa 1983, s. 52-84.

T. Mika, Elektrolecznictwo [w:] Fizykoterapia, podręcznik

dla  wydziałów  fizjoterapii  medycznych  studiów  zawodowych,
PZWL,  Warszawa  1996,  s.  151-258;  T.  Mika,  Pola  magnetyczne,
jw.,  s.  325-335;  T.  Mika,  Ultradźwięki,  jw.,  s.  338-363;  G.  Strabu-
rzyński,  A.  Straburzyńska-Lupa,  Pulsujące  pole  magnetyczne
małej  częstotliwości  [w:]  Medycyna  fizykalna,  Wyd.  Lek.  PZWL,
Warszawa  1997,  s.391-403;  G.  Straburzyński,  A.  Straburzyńska-
-Lupa, Ultradźwięki, jw., s. 404-419; G. Straburzyński, A. Strabu-
rzyńska-Lupa, Laseroterapia, jw., s. 276-288.

Patrz przypis 8.

W. Dega, Koncepcja rehabilitacji [w:] Rehabilitacja medycz-

na, pod red. K. Milanowskiej i W. Degi, Wyd. Lek. PZWL, Warsza-
wa 1998, s. 15-23; M. Stachowska, Rehabilitacja psychologiczna,
jw., s. 124-127; K. Milanowska, Podstawy leczenia usprawniające-
go, jw., s. 33-78.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

kres  ruchomości  stawu  biodrowego,  stymulują
produkcję  mazi  stawowej,  poprawiają  odżywianie
i  uszczelnianie  chrząstki  stawowej,  co  w  efekcie
powoduje  m.in.  zmniejszenie  objawów  bólowych.
Wysoce  wskazane  są  ćwiczenia  w  systemie  cię-
żarkowo-bloczkowym,  rowery,  rotory  oraz  ćwicze-
nia  w  wodzie.  Podczas  tych  ćwiczeń  dodatkowo
zmniejsza się napięcie okolicznych tkanek miękkich
okołostawowych.  Kolejne  ćwiczenia  to  ćwiczenia
z  dawkowanym  oporem.  Cenną  metodą  jest  rów-
nież stosowanie wyciągów trakcyjnych biodra, dzię-
ki  którym  dochodzi  do  rozciągnięcia  przykurczo-
nych  mięśni,  więzadeł  i  torebki  stawowej.  Działają
one miejscowo relaksująco, odciążają uszkodzone
powierzchnie  stawowe  i  działają  przeciwbólowo.
Powyższe  ćwiczenia  powinny  być  wzbogacone
o trening ruchowy grupowy, ćwiczenia zespołowe,
ogólnokondycyjne oraz zajęcia na basenie

Niekiedy przydatnym narzędziem terapeutycz-

nym jest medycyna manualna, do której wskaza-
nia w koksartrozie powinny być bardzo ostrożne.
Terapia  taka  jest  dostosowywana  do  danego
pacjenta,  terapeuta  ma  z  nim  ciągły  kontakt,  wy-
czuwa napięcia tkanek miękkich, opory stawowe,
kontroluje siłę i zakres usprawnianego stawu, na-
tychmiast  reaguje  na  nadmierny  ból  odczuwany
przez chorego.

Medycyna fizykalna stanowi dyscyplinę posłu-

gującą  się  swoistymi  metodami  leczenia,  opartymi
przede  wszystkim  na  różnych  formach  energii
fizycznej  występujących  w  środowisku  przyrod-
niczym  człowieka

. Metody przez nią stosowane

zalicza się do tzw. naturalnych metod leczniczych,
ponieważ  usprawniają  i  pobudzają  fizjologiczne,
naturalne  mechanizmy  samoobrony  organizmu
i zdrowienia. Metody te nie wpływają bynajmniej na
przyczynę  chorób  zwyrodnieniowych,  lecz  aktywi-
zują  organizm  do  przeciwdziałania  niekorzystnym
wtórnym  jej  efektom.  Charakteryzują  się  więc  po-
średnim działaniem leczniczym.

Z uwagi na rodzaj stosowanej energii, metody

fizykoterapetyczne  dzielimy  na:  masaż,  elektrote-
rapię,  magnetoterapię,  termoterapię,  fototerapię,
aerozoloterapię,  klimatoterapię,  balneoterapię  oraz
leczenie i rehabilitację uzdrowiskową. Wszystkie po-
wyższe metody lecznicze mają zastosowanie w cho-
robach zwyrodnieniowo-zniekształcających narządu
ruchu, a ich nadrzędnym celem jest zwalczanie bólu
i  stanów  zapalnych,  zwiększenie  ogólnej  odporno-
ści  ustroju  i  pobudzenie  do  naturalnych  procesów
odbudowy  tkankowej,  poprawienie  odporności
i  ogólnej  wydolności  ustroju,  usprawnienie  czynno-
ści poszczególnych narządów oraz przeciwdziałanie
skutkom hipokinezji.

Medycyna fizykalna jest cennym uzupełnieniem

leczenia farmakologicznego. Z reguły jest dobrze
tolerowana przez pacjentów.

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne zmian zwyrodnieniowych

stawów  biodrowych  jest  domeną  ortopedii.  Główny-
mi  wskazaniami  do  leczenia  operacyjnego  stawów
biodrowych  są:  stałe  bóle,  bóle  nocne,  narastająca
dysfunkcja, ograniczająca lokomocję, narastające de-
formacje, szybko postępujące zniekształcenie stawu,
deformacja  kończyny  dolnej  i  niestabilność  stawo-
wa.  Najbardziej  popularne  i  szeroko  stosowane  jest
leczenie polegające na wymianie stawu na sztuczny.
W obrębie stawów biodrowych zabiegi polegają z re-
guły na wymianie albo całego stawu na sztuczny (pa-
newka i głowa kości udowej), albo tylko jednego z po-
wyższych elementów. Po dobrze przeprowadzonym,
udanym zabiegu operacyjnym, przy zastosowaniu no-
woczesnych  implantów,  pacjent  ma  szansę  powrotu
do aktywnego trybu życia bez narażenia endoprotezy
na uszkodzenie lub szybkie jej zużycie

Cennym uzupełnieniem leczenia usprawnia-

jącego oraz operacyjnego jest nowoczesne lub
tradycyjne zaopatrzenie ortopedyczne. Chodzi tutaj
o różnego rodzaju sprzęt pomocniczy, jak: kule łok-
ciowe, laski ortopedyczne, balkoniki, podpórki dwu-
i czterokołowe oraz ortezy wspomagające samo-
dzielną lokomocję, jak wkładki wyrównujące skróce-
nie kończyny dolnej lub obuwie ortopedyczne

Ważnym elementem w postępowaniu z chorobą

zwyrodnieniową  stawów  biodrowych  jest  również
ograniczenie  czynników  ryzyka  choroby,  jakimi
są  m.in.  nadwaga,  przeciążanie  stawów  związane
z  pracą  zawodową,  wykonywaniem  niekorzystnie
działających ćwiczeń fizycznych. W celu skuteczne-
go postępowania w tym zakresie ważna jest eduka-
cja chorego, zrozumienie przez niego istoty choroby
oraz  konieczność  aktywnego  udziału  w  procesie
leczenia.  Edukacja  powinna  wkraczać  w  obszar
modyfikacji aktywności życiowej chorego. Konieczna
może  okazać  się  zmiana  warunków  pracy  zawodo-
wej i życia codziennego

Michał Dziewulski

Klinika i Katedra Rehabilitacji

Akademii Medycznej w Warszawie

G. Straburzyński, A. Straburzyńska-Lupa, Fizjologiczne

podstawy medycyny fizykalnej [w:] Medycyna fizykalna, Wyd. Lek.
PZWL, Warszawa 1997, s. 1-24.

Patrz przypis 17.

S. Piątkowski, J. Czubak, Endoprotezy całkowite stawów

(sposoby leczenia ortopedycznego) [w:] Wiktora Degi ortopedia
i rehabilitacja, pod red. W. Marciniaka i A. Szulca, Wyd. Lek. PZWL,
Warszawa 2003, s. 106-107.

J. Ebinger, M. Prosnak, Przegląd techniki ortopedycznej

i  rehabilitacyjnej.  Katalog  gotowego  sprzętu  ortopedycznego,
Warszawa  1982,  nr  3-4;  B.  Przeździak,  Pomoce  lokomocyjne,
[w:]  Zaopatrzenie  rehabilitacyjne,  Wydawnictwo  Via  Medica,
Gdańsk 2003, s.118-138;

M. Wierusz-Kozłowska, J. Markuszewski, Leczenie, Choroba

zwyrodnieniowa stawów [w:] Ortopedia i rehabilitacja, pod red. W. De-
gi i A. Sengera, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1996, t. II, s. 280-281.

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

Okres dwudziestolecia międzywojennego przy-

niósł dalszy, związany z działalnością uzdrowiska roz-
wój Iwonicza. II wojna światowa spowodowała tu dużo
zniszczeń, zginęło wielu mieszkańców, a w wyniku
zmian ustrojowych po 1945 r. majątek Załuskich został
przejęty przez państwo i doprowadziło to w efekcie do
częściowej dewastacji obiektów i parku.

W 1955 r. oddzielono administracyjnie miej-

scowość  Iwonicz  od  miejscowości  Iwonicz  Zdrój.
Obecnie uzdrowisko Iwonicz Zdrój jest prężnie dzia-
łającym  i  ustawicznie  rozwijającym  się  ośrodkiem
sanatoryjno-wypoczynkowym,  który  –  mimo  ciągłej
rozbudowy  –  zachował  swój  kameralny,  dawny
charakter,  gdzie  cisza  i  spokój  stwarzają  atmosferę
sprzyjającą  leczeniu.  Na  terenie  uzdrowiska  po-
wstają  nowoczesne  sanatoria,  rozbudowywana  też
jest  infrastruktura  sportowo-rekreacyjna  (powstały
baseny, skocznie i wyciąg narciarski, korty tenisowe,
ścieżki spacerowo-rowerowe).

Stare zabytkowe obiekty poddane zostały, z du-

żą  starannością,  zabiegom  konserwatorskim,  które
przeprowadzili polscy specjaliści. Urzekają pięknem
i  architektoniczną  doskonałością  takie  obiekty,  jak:
Stary  Pałac,  Łazienki,  Dom  Zdrojowy,  Dom  Białego
Orła, Szpital Uzdrowiskowy „Excelsior”.

Na początku lat osiemdziesiątych ubiegłego

stulecia  oddano  do  użytku,  jeden  z  najnowocze-
śniejszych  w  Polsce,  zakład  przyrodoleczniczy,
który  oferuje  kuracjuszom  wszystkie  rodzaje  za-
biegów  uzdrowiskowych,  zgodnie  z  zaleceniami
balneologów.

Profil leczniczy uzdrowiska jest bardzo szeroki

i obejmuje w szczególności:

gastrologię

laryn-

gologię

neurologię. Do uzdrowiska, które posiada

nowoczesne urządzenia i aparaturę medyczną, przy-
jeżdżają kuracjusze ze schorzeniami:

ginekologicz-

nymi

narządu ruchu

układu oddechowego.

Przy leczeniu uzdrowiskowym stosowane są mię-

dzy innymi następujące zabiegi:

kąpiele mineralne

kąpiele kwasowęglowe

natryski płaszczowe

bicze szkockie

okłady borowinowe

inhalacje

elektroterapia

krioterapia

laseroterapia

ma-

saże

kinezyterapia.

W Iwoniczu Zdroju znajduje szereg znanych, a także

nowo powstałych obiektów sanatoryjnych, które oferu-
ją leczenie i zabiegi na wysokim poziomie. Corocznie
w uzdrowisku leczy się i wypoczywa około 50 tys. kura-
cjuszy.

W 2005 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych współ-

pracuje z sanatoriami „Sanvit” oraz „Ziemowit” w Iwoni-
czu Zdroju. Łącznie w jednym turnusie może odbywać
tu rehabilitację leczniczą w ramach prewencji rentowej
300 ubezpieczonych, wobec których orzeczono potrze-
bę rehabilitacji leczniczej schorzeń narządu ruchu.

Anna Serafińska

Departament Prewencji i Rehabilitacji

Basen ćwiczeniowy w sanatorium „Ziemowit”.

Fot.: A. Serafińska

Wydarzenia, opinie – 2005

11-13 kwietnia na zaproszenie Zarządu Insty-

tucji Zabezpieczenia Wypadkowego Niemiec (HVBG)
z  wizytą  do  Bonn  i  Berlina  udali  się:  Aleksandra
Wiktorow  –  prezes  ZUS,  Zofia  Czepulis-Rutkowska
– dyrektor Biura Integracji Europejskiej oraz Mieczy-
sław  Błaszczyk  –  dyrektor  Departamentu  Prewencji
i Rehabilitacji. Podczas tej wizyty przedstawiciele Za-
kładu zapoznali się z obowiązkami i funkcją HVBG,
jak  również  odwiedzili  największy  szpital  kliniczny
w Berlinie, zajmujący się osobami poszkodowanymi
w wypadkach (Unfallklinik Berlin).

28 kwietnia w Departamencie Prewencji i Re-

habilitacji podpisano kolejne umowy z ośrodkami
rehabilitacyjnymi na prowadzenie rehabilitacji lecz-
niczej w ramach prewencji rentowej ZUS. Aktualnie,
w ramach zawartych 65 umów, współpracują z Zakła-
dem 44 ośrodki rehabilitacyjne, oddając do dyspozy-
cji ZUS 4153 miejsca w każdym turnusie.

Również 28 kwietnia w sali konferencyjnej Re-

gionalnego Ośrodka Szkolenia w Inspektoracie ZUS
Praga-Północ w Warszawie odbyła się narada szko-

PREWENCJA I REHABILITACJA 2/2005

leniowa kadry medycznej ośrodków rehabilitacyj-
nych, które w 2005 r. realizują program rehabilitacji
leczniczej w ramach prewencji rentowej ZUS.

Ze strony Zakładu Ubezpieczeń Społecznych

wzięli  w  niej  udział:  Mieczysław  Błaszczyk  –  dy-
rektor  Departamentu  Prewencji  i  Rehabilitacji,  Ali-
cja  Barwicka  –  wicedyrektor  tego  Departamentu,
lekarze  Jadwiga  Kawwa,  Krzysztof  Rybak  i  Hanna
Więcławek-Wassermann, mgr rehabilitacji Krystyna
Dzięgielewska,  a  także  lekarz-inspektor  nadzoru
orzecznictwa lekarskiego w Departamencie Orzecz-
nictwa  Lekarskiego  Dariusz  Osiak,  który  omówił
szczegółowo zasady orzekania o potrzebie rehabi-
litacji leczniczej, z uwzględnieniem modyfikacji obo-
wiązujących  od  1  stycznia  2005  r.  Przedstawiciele
Departamentu  Prewencji  i  Rehabilitacji  zaprezen-
towali zasady sporządzania „Informacji o przebytej
rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rentowej
ZUS.” Referat pt. „Etiologia i etiopatogeneza zmian
zwyrodnieniowych  stawów  biodrowych”  wygłosił
dr n.med. Michał Dziewulski z Kliniki i Katedry Re-
habilitacji Akademii Medycznej w Warszawie (tekst
referatu na s.18).

13 maja w Centrali ZUS w Warszawie odbyło

się  spotkanie  z  Naczelnym  Lekarzem  niemieckiej
instytucji  ubezpieczeniowej  LVA  z  Berlina,  panem
dr  Hansem  Karstaedtem.  Ze  strony  polskiej  wzięli
w  nim  udział:  Marek  Sacharuk  –  Naczelny  Lekarz
Zakładu  Ubezpieczeń  Społecznych,  Mieczysław
Błaszczyk  –  dyrektor  Departamentu  Prewencji
i  Rehabilitacji,  Grażyna  Wawrzyńczyk-Kaplińska
–  dyrektor  Departamentu  Orzecznictwa  Lekarskie-
go,  Maja  Jeżewska  –  lekarz-inspektor  nadzoru
orzecznictwa  lekarskiego  w  tym  Departamencie,
Alicja Barwicka i Anna Serafińska – wicedyrektorzy
Departamentu  Prewencji  i  Rehabilitacji  oraz  Anna
Ledkiewicz – starszy specjalista w Biurze Integracji
Europejskiej.

Było to kolejne robocze spotkanie, podczas któ-

rego  wymieniono  uwagi  odnośnie  realizacji  progra-
mu rehabilitacji leczniczej w ramach prewencji rento-
wej w Polsce i w Niemczech. Szczególnie skupiono
się  na  zagadnieniu  dokumentowania  rehabilitacji
leczniczej  oraz  na  ocenie  jakości  pracy  ośrodków
rehabilitacyjnych – poprzez:

inspekcje

badania

ankietowe wśród ubezpieczonych

punktową oce-

nę ośrodków według jednolitej skali.

14 maja w Warszawie odbył się I Inaugura-

cyjny  Zjazd  Towarzystwa  Edukacji  Terapeutycznej.
Zadaniem  tego  nowo  powstałego  towarzystwa  jest
upowszechnianie  w  Polsce  profesjonalnej  edukacji
w zakresie samoopieki i samokontroli w chorobach
przewlekłych: cukrzycy, nadciśnieniu tętniczym, ast-
mie oskrzelowej itd.

Pierwszy Inauguracyjny Zjazd Towarzystwa

Edukacji Terapeutycznej w całości był poświęco-
ny zagadnieniu cukrzycy. Zgodnie z deklaracją

diabetologów z 1989 r. z St. Vincent we Włoszech
„Cukrzyca jest jednym z głównych i narastających,
w swoim znaczeniu zdrowotnym, problemów Euro-
py, dotyczy ludzi w każdym wieku i we wszystkich
krajach.  Powoduje  przewlekłe  uszkodzenie  zdro-
wia i przedwczesną śmierć. Zagraża milionom oby-
wateli krajów europejskich”. Na świecie w 2003 r.
chorowało  194  mln  osób.  Przewiduje  się,  że
w  2025  r.  problem  dotknie  333  mln  osób!  Należy
więc  jak  najszybciej  wdrożyć  działania  prewen-
cyjne  i  upowszechnianie  profesjonalnej  edukacji
terapeutycznej.  Prewencja  pierwotna  cukrzycy  ty-
pu II – to znaczy odpowiednia dieta, kontrolowany
wysiłek  fizyczny  i  właściwy  styl  życia  –  powodują
redukcję  ryzyka  cukrzycy  od  33  do  58%.  Równie
ważna  jest  prewencja  wtórna  i  trzeciorzędowa
przewlekłych powikłań cukrzycy.

Zadanie upowszechniania w Polsce wiedzy na

temat  chorób  przewlekłych  oraz  opracowania  me-
rytorycznego opisu opieki łączonej (m.in. w formie
podręczników,  algorytmów,  przepisów)  podjęło
nowo  powołane  Towarzystwo  Edukacji  Terapeu-
tycznej.

18-20 maja w Popowie k. Warszawy, pod hono-

rowym patronatem Ministra Zdrowia Marka Balickie-
go, Zarząd Główny i Oddział Warszawski Polskiego
Towarzystwa Medycyny Społecznej i Zdrowia Pu-
blicznego zorganizowały Międzynarodową Konferen-
cję Naukową – Dni Medycyny Społecznej i Zdrowia
Publicznego.

Głównym tematem tego spotkania były problemy

zdrowia publicznego w kontekście transformacji de-
mograficznej i epidemiologicznej.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych reprezen-

towali: Naczelny Lekarz ZUS Marek Sacharuk
i dyrektor Departamentu Prewencji i Rehabilitacji
Mieczysław Błaszczyk.

Główne bloki tematyczne wymienionego spo-

tkania to:

Starzenie się społeczeństwa oraz

możliwość  wydłużenia  samodzielności  i  spraw-
ności  fizycznej  oraz  intelektualnej  osób  starszych
w  warunkach  polskich,  w  oparciu  o  Strategię
Lizbońską  przyjętą  na  szczycie  Unii  Europejskiej
w  2000  r.  i  nowy  model  społeczny  w  ramach  tej
strategii

Wzrost liczby wypadków, szczególnie

drogowych,  ich  konsekwencje  zdrowotne  oraz
możliwość  uczestniczenia  w  europejskich,  ogól-
nopolskich,  regionalnych  i  lokalnych  programach
prewencyjnych

Koszty leczenia i rehabilitacji

oraz odszkodowania z tytułu trwałego uszczerbku
na zdrowiu lub kalectwa.