2011-04-13

1

HEMOSTAZA

Zespół mechanizmów  zapewniających  płynność krwi krążącej 

oraz

zdolność do tamowania  wypływu  krwi z łożyska 

naczyniowego,  przy jego  uszkodzeniu.

Krzepnięcie krwi

naturalny,  fizjologiczny  proces zapobiegający 

utracie krwi w wyniku uszkodzeń naczyń 

krwionośnych. 

Istotą krzepnięcia  krwi jest przejście 

rozpuszczonego w osoczu fibrynogenu 

w sieć 

przestrzenną skrzepu (► fibryny)    pod 

wpływem trombiny. 

Krzepnięcie      krwi jest jednym z mechanizmów 

obronnych organizmu w wypadku przerwania 

ciągłości tkanek. 

Krzepnięcie krwi jest procesem enzymatycznym, 

uwarunkowanym działaniem czynników 

krzepnięcia krwi (enzymów, kofaktorów) oraz 

płytek krwi. 

Czynniki krzepnięcia można podzielić  na 2 grupy:

- czynnik IV – Ca²+

- czynniki  o charakterze białek:

•

czynniki  zespołu protrombiny (II, VII, IX i X) –

zależne od witaminy  K

•

czynniki  wrażliwe  na działanie  trombiny (I, V, VIII, 

XIII)

•

czynniki  kontaktu (XI i XII)

Czynniki  krzepnięcia  krwi mogą występować  w 

postaci nieaktywnej  lub aktywnej.

Czynnik VIII  jest wytwarzany  przez komórki 

siateczkowo–śródbłonkowe  występujące  w 

wątrobie i śledzionie  oraz w śródbłonku naczyń, 

pozostałe powstają w wątrobie  i są wydzielane  do 

krwi.

Niedobór poszczególnych  czynników krzepnięcia 

krwi powoduje zwolnienie  lub zahamowanie 

procesu krzepnięcia  i prowadzi do powstania  skaz 

krwotocznych.

Płytki krwi wykazują wielokierunkowe  działanie  w 
procesie krzepnięcia krwi, zwłaszcza  w przypadkach 

uszkodzenia naczyń  krwionośnych. 

Są wytwarzane  w szpiku kostnym przez megakariocyty. 

U osoby zdrowej w 1 mm³ krwi występuje 150 000-

400 000 płytek krwi, a przeciętny  okres ich życia 

wynosi 8-12 dni.

Nie mają jądra komórkowego; wyróżnia  się w nich:

- warstwę zewnętrzną  nieziarnistą  (hialomer) –

zawierającą wszystkie czynniki  krzepnięcia krwi

- warstwę wewnętrzną  ziarnistą  (glanulomer) –

zawierającą czynniki  płytkowe.

2011-04-13

2

Zaburzenia  czynności płytek krwi - trombopatia

zmniejszenie  ich ilości  - trombocytopenia

– obydwa te zaburzenia  upośledzają   proces 

krzepnięcia  krwi i mogą powodować występowanie 

skaz krwotocznych.

PROCES KRZEPNIĘCIA KRWI

polega na kaskadowej aktywacji  czynników 

krzepnięcia. 

ETAPY:

I.

Aktywacja czynnika  X.

Aktywacja ta może przebiegać  dwiema różnymi 

drogami: w przypadku uszkodzenia  naczyń 

krwionośnych uruchamia się układ 

zewnątrznaczyniowy (tkankowy);

przy nieuszkodzonych  naczyniach  zostaje 

uruchomiony układ wewnątrznaczyniowy. 

W układzie zewnątrznaczyniowym na skutek 

uszkodzenia  naczyń  krwionośnych  następuje, w 

wyniku zetknięcia  się z fosfolipidami 

uszkodzonych  komórek i rozpadu płytek krwi, 

przekształcenie czynnika  VII –

prokonwertyny,  w czynnik  aktywny VIIa. 

Czynnik ten przy współudziale czynnika  IV 

(Ca²+) aktywuje czynnik X do Xa.

W układzie wewnątrznaczyniowym następuje 

przekształcenie czynnika  XII w czynnik 

aktywny XIIa, który następnie  uruchamia 

proces aktywacji kolejnych  czynników  i 

powstanie czynników XIa i IXa. Powstały 

czynnik IXa przy współudziale czynników: 

VIII, IV (Ca²+) i V oraz jego aktywnej postaci

– aktywuje czynnik X do Xa.

II. W drugim etapie krzepnięcia  krwi 

wytwarzana jest trombina.

Aktywny czynnik Xa przy współudziale 

czynnika IV (Ca²+) oraz czynników V i Va

działa na czynnik II – protrombinę, i 

powoduje jego przekształcenie  w aktywną 

trombinę (czynnik  IIa)

III.  W trzecim  etapie  powstaje włóknik (fibryna).

Wytwarzanie  włóknika następuje na skutek 

rozkładu czynnika I – fibrynogenu, przez 

czynnik IIa – trombinę. 

W trzecim  okresie  następuje również stabilizacja 

skrzepu na skutek przekształcenia  przez 
trombinę czynnika XIII w czynnik XIIIa.

Powstały czynnik jest aktywną  transpeptydazą  i 

powoduje zmianę  wiązań wodorowych w trwałe 

wiązania  międzypeptydowe. 

Jednocześnie pod wpływem trombosteniny  płytek 

krwi następuje retrakcja (obkurczanie  się) 

skrzepu.

2011-04-13

3

FIBRYNOLIZA

Wytworzony skrzep jest rozpuszczany  w procesie 

fibrynolizy  (proteolityczy  rozkład włóknika 

skrzepu, zachodzący pod wpływem plazminy). 

Plazmina powstaje z ►plazminogenu, który 

występuje we krwi jako białko nieaktywne  i jest 

częściowo wiązany  przez włóknik skrzepu. 

Przekształcenie  może się odbywać  pod  wpływem 

aktywatorów  endogennych  (występujących  w osoczu 

krwi i tkankach) lub aktywatorów  egzogennych  (kinaz 

bakteryjnych). 

Leki hamujące krzepliwość  krwi 

(antykoagulanty)

1.

Zmniejszające  zawartość  składników krwi biorących  udział 
w procesie  krzepnięcia



środki wytrącające  jony wapnia (stosowane in vivo)



leki antytrombinowe  (heparyna  , heparyny 
małocząsteczkowe   i heparynoidy)



leki antyprotrombinowe  (antagoniści  witaminy K)



leki defibrynujące  (fibrynogenolityczne)

Leki hamujące krzepliwość  krwi 

antykoagulanty 

c.d.)

2.

Leki zwiększające  zawartość  czynników  rozkładających 
skrzep

■

leki trombolityczne

■

leki zwiększające  fibrynolizę

3.

Leki hamujące agregację  płytek  krwi

■

leki hamujące aktywność cyklooksygenazy  w płytkach krwi

■

leki hamujące agregację  płytek  krwi przez  ADP 
(tienopirydyny)

■

leki inaktywujące  glikoproteinowe  receptory  IIb/IIIa

4.

Leki hamujące wytwarzanie  płytek krwi

1) Heparyna  i jej pochodne

Heparyna –

sulfonowany  glikozoaminoglikan, 

występujący  w zasadochłonnych  ziarnistościach 

komórek tucznych i jest uwalniana  do krwi przy 

rozpadzie  tych komórek. 

Znaczenie heparyny  polega na zapobieganiu 

powstawaniu skrzepów krwi w łożysku 

naczyniowym.

Ponadto przyspiesza  rozkład lipoprotein  oraz 

zmniejsza  odczynowość immunologiczną.

2011-04-13

4

Mechanizm hamowania krzepnięcia  krwi przez 

heparynę :

-

zwiększeniu  we krwi aktywności  antytrombiny  III

-

hamowaniu aktywności  czynnika  Xa i w mniejszym 

stopniu czynników VIIa,  IXa, XIa, XIIa  i kalikreiny

-

hamowaniu agregacji płytek krwi

Heparyna 

jest rozkładana w przewodzie pokarmowym 

(podaje się ją podskórnie, dożylnie lub drogą wziewną)

•

w wątrobie  ulega biotransformacji  do uroheparyny

•

po podaniu dożylnym  część heparyny  jest wydalana  z 
moczem w postaci niezmienionej

•

działa krótko, 2-4 godziny

•

efektem silnego  hamowania  procesu krzepnięcia  krwi 
mogą być krwawienia 

•

w celu zniesienia  działania  heparyny  stosuje się 
siarczan  protaminy

•

groźnym powikłaniem  występującym   przy 
długotrwałym podawaniu heparyny  jest zmniejszenie 
liczby  płytek krwi 

(trombocytopenia)

•

Innym powikłaniem  w trakcie terapii  heparyną  może być 
wylew krwi do nadnerczy  oraz wystąpienie  ich niewydolności

•

Heparyna  jest stosowana  w postaci  soli wapniowej  lub 
sodowej

WSKAZANIA do stosowania heparyny :

•

zapobieganie  powstawaniu  zakrzepów  w tętnicach i żyłach 
przed zabiegami  chirurgicznymi i po ich wykonaniu,          

•

ostra faza zawału  mięśnia sercowego 

•

dializa  otrzewnowa  i przy użyciu sztucznej nerki 

•

przetaczanie  wymienne  krwi

•

plazmafereza

Heparyny małocząsteczkowe 

-

otrzymuje się  je przez chemiczną lub enzymatyczną 

degradację heparyny  otrzymanej z tkanek 

zwierzęcych

-

Mechanizm działania  polega głównie na hamowaniu 

aktywności czynnika  Xa, w wyniku czego następuje 

zwolnienie  procesu przekształcania  protrombiny  w 

trombinę. 

-

w małym stopniu zwiększają aktywność antytrombiny III 

-

w małym stopniu inaktywują aktywną trombinę 

-

słabo hamują agregację płytek krwi

Wskazania: 

● zapobieganie  powstawaniu  zakrzepów w stanach 

zatorowo-zakrzepowych 

● przed i po zabiegach chirurgicznych

Przeciwwskazania:

◙

uczulenie na heparynę

◙

wylewy krwawe do mózgu

◙

zabiegi chirurgiczne na mózgu

◙

duże nadciśnienie krwi

◙

przewlekłe zapalenie wsierdzia

◙

owrzodzenie żołądka i jelit

◙

uszkodzenie wątroby

Działania  niepożądane:

◙

trombocytopenia 

◙

oraz powikłania, jak przy stosowaniu heparyny

2011-04-13

5



Enoksaparyna



Nadroparyna



Rewiparyna



Dalteparyna



Parnaparyna



Tinzaparyna

Heparynoidy

-

związki o budowie zbliżonej do występujących w organizmie 

glikozoaminoglikanów

- mają podobne  właściwości do heparyn małocząsteczkowych 

i mogą zapobiegać  powstawaniu  zakrzepów  krwi przez 
hamowanie aktywności czynnika  Xa

■ Sulodeksyd

(glikozoaminoglikan pochodzenia naturalnego) 

o działaniu przeciwzakrzepowym, profibrynolitycznym, hipolipemicznym)
postać doustna

■ Danaparoid

(mieszanina glikozoaminoglikanów),  

zwiększa hamowanie czynnika Xa przez antytrombinę III

Heparynoidy  /Inne



Fondaparynuks

– syntetyczny pentasacharyd 

wybiórczo hamuje czynnik Xa  przez odwracalne połączenie z 
cząsteczką antytrombiny.

* T

1/2   ok..

15 godzin, może być stosowany 1 raz dziennie. 

*  aktualnie uważa się, że jest skuteczniejszy od heparyn 

drobnocząsteczkowych w zmniejszaniu ryzyka wystąpienia żylnej 

choroby zakrzepowo-zatorowej u osób poddawanych dużym zabiegom 

ortopedycznym, zmniejszając jednocześnie ryzyko małopłytkowości oraz 

powikłań krwotocznych.

Leki hamujące aktywność trombiny

Trombina to serynowa  proteinaza,  odgrywająca 

kluczową rolę w:

-

procesie tworzenia  skrzepu przez rozkład 

fibrynogenu do fibryny

-

aktywacji czynnika  VIII  do postaci VIIIa  i czynnika  V 

do postaci Va

-

pobudzaniu agregacji płytek krwi

-

stabilizacji  włóknika

Aktywność trombiny 

in vivo

hamuje 

endogenna 

■ antytrombina III (AT III)

-

glikoproteid  zawierający  425 aminokwasów  i 2 mostki 

disiarczkowe.  Wytwarzana w wątrobie,  a następnie 
wydzielena  do krwi. Jest inhibitorem seryny i zapobiega 
powstawaniu skrzepów  krwi przez  hamowanie  aktywności 
czynnika IIa (trombiny) oraz czynnika Xa; w mniejszym 
stopniu czynników  IXa, XIa i XIIa. 

Dla celów leczniczych  AT III otrzymuje  się z krwi ludzkiej.

oraz otrzymane  syntetycznie: 

■ argatroban

■ biwalirudyna

■ lepirudyna

■ Argatroban odwracalnie wiąże się z trombiną i hamuje 

aktywność tego enzymu. Jest stosowany  do zapobiegania 
agregacji  płytek krwi przed  wykonywaniem  plastyki  naczyń 
wieńcowych. Może  powodować  występowanie  skazy 
krwotocznej

■ Biwalirudyna jest syntetycznym peptydem hamującym 

aktywność trombiny. Stosowana  u pacjentów  poddawanych 
angioplastyce.  Wykazuje właściwości  antykoagulacyjne. 
Działania  niepożądane  to: krwawienie, nudności, ból głowy, 
obniżenie  ciśnienia krwi

■ Lepirudyna hamuje aktywność trombiny i jest stosowana w 

zakrzepowej  trombocytopenii  wywołanej  heparyną 

(Długotrwałe stosowanie heparyny prowadzi do zmniejszenia liczby płytek. 

Trombocytopenia późna, pojawiająca się po tygodniu stosowania leku, polega 

na wytwarzaniu przeciwciał przciwpłytkowych, które stymulują agregację płytek i 

tworzą skrzepy w obrębie naczyń).

2011-04-13

6

Antagoniści witaminy K

•  Pod wpływem  witaminy  K w powstających w 

wątrobie czynnikach krzepnięcia  krwi, wytwarzany 

jest kwas γ-karboksyglutaminowy  – jego 

wytworzenie  umożliwia  wiązanie  Ca²+ i 

aktywowanie  procesu krzepnięcia  krwi. 

•  W przypadku braku witaminy  K lub przy 

zablokowaniu jej działania  przez związki 

antagonistyczne,  powstające czynniki  są 

niepełnowartościowe,  nie aktywują procesu 

krzepnięcia  krwi.

•  Pochodne   4-hydroksykumaryny  i indan-1,3-dionu. 

•  Związki te mają budowę  chemiczną podobną  do witaminy K 

i blokują  zależną  od niej syntezę  czynników  II, VII, IX i X



Dikumarol



Warfaryna



Fenoprokumon



Acenokumarol



Fenindion



Anisyndion

•  

Łatwo wchodzą  w interakcje z innymi lekami

•  Wąski wskaźnik terapeutyczny

Leki defibrynujące

Leki defibrynujące  stosuje się w celu zmniejszenia 

ilości fibrynogenu  we krwi oraz zapobieżenia 

powstawania  zakrzepów krwi w obrębie naczyń 

krwionośnych



Ankrod – enzym; po podaniu dożylnym  rozkłada 

fibrynogen na mniejsze  cząsteczki,  które nie 

powodują powstawania  zakrzepów,  a następnie  są 

usuwane z krwi na drodze fagocytozy



Batroksobina – enzym zmniejszający  stężenie 

fibrynogenu we krwi

Leki trombolityczne

•  Leki trombolityczne  powodują  fibrynolizę;  rozpuszczają 

skrzepy (zawał  mięśnia sercowego,  zator płucny)

•  Wzmagają wytwarzanie  plazminy 

(plazmina jest endogennym czynnikiem fibrynolitycznym !)

w procesie  fibrynolizy  przez  aktywacje  plazminogenu.

■ Urokinaza

■ Streptokinaza

■ Alteplaza

■ Prourokinaza

■ Tenekteplaza

■ Drotrecogin a 

postać rekombinowana białka C, regulatora krzepnięcia

■ t-PA 

tkankowy aktywator plazminogenu

■

Leki hamujące agregację  płytek krwi

Hamowanie agregacji płytek krwi ma na celu 

zapobieganie  zatorom i zakrzepom  występującym   

u osób ze zmianami  miażdżycowymi  w naczyniach 

krwionośnych. Właściwe stosowanie  leków 

hamujących agregację płytek pozwala skutecznie 

zapobiegać zawałom mięśnia  sercowego, zatorom 

mózgu lub zakrzepom w różnych miejscach łożyska 

naczyniowego.

Leki hamujące aktywność  COX w płytkach krwi



Kwas acetylosalicylowy hamuje cyklooksygenazę  płytek 
krwi, łącząc się z nią nieodwracalnie.  Powoduje  to 
zablokowanie  wytwarzania  w płytkach  tromboksanu i PGE2, 
odpowiedzialnych  za występowanie  agregacji.



Indobufen ma złożony  mechanizm działania. 

• Lek blokuje  uwalnianie stymulatorów  płytkowych –
czynnika płytkowego  3 i 4, ADP, β-tromboglobuliby  i 
serotoniny

• Jest również  odwracalnym  COX płytkowej   →  
zahamowanie  syntezy  TXA

2

2011-04-13

7

Leki hamujące agregację  płytek  krwi przez  ADP 

(tienopirydyny)

ADP jest silnym aktywatorem  agregacji  płytek  krwi

. 

■ klopidogrel

■ tiklopidyna

- nieodwracalnie  modyfikują strukturę płytkowego 
receptora ADP o nazwie  P2Y

12

, bezpośrednio  i swoiście 

hamując wiązanie  ADP do receptora  i wywoływaną  przez 
ADP aktywację  kompleksu glikoprotein  GPIIb/IIIa

-

proleki, z których w wątrobie  przy udziale  cytochromu 

P450 powstają  aktywne metabolity,  blokujące  receptory 
ADP na powierzchni  płytek.

Działania niepożądane: 

- zmiany  hematologiczne  (agranulocytoza,  trombocytopenia)

Leki inaktywujące glikoproteinowe receptory IIb/IIIa

Blokowanie receptora IIb/IIIa  jest skuteczną metodą 

hamowania agregacji płytek. W lecznictwie  stosuje 

się:

◘ Abciksimab 

- jest monoklonalnym przeciwciałem chimerycznym 

inaktywującym receptory IIb/IIIa; stosuje się go łącznie z heparyną i 

kwasem acetylosalicylowym do zapobiegania występowaniu zakrzepów 

przy wykonywaniu angioplastyki naczyń wieńcowych

◘ Eptifibatid 

- wiąże się nietrwale z receptorem IIb/IIIa, po podaniu 

dożylnym hamuje agregację płytek

◘ Tirofiban 

- lek niepeptydowy, w połączeniu z heparyną jest stosowany 

w ostrej niewydolności wieńcowej oraz przy wykonywaniu zabiegów na 

naczyniach wieńcowych

Prostaglandyny



Epoprostenol – syntetyczna  prostaglandyna

Hamuje agregację płytek krwi oraz rozszerza 
naczynia  krwionośne. 

Jest stosowana w zaburzeniach  krążenia 

obwodowego, nadciśnieniu  płucnym, a także do 

zapobiegania  krzepnięciu  krwi. 

Działania niepożądane: 

-

krwawienia

-

suchość w jamie ustnej, 

-

świąd

-

zaburzenia  żołądkowo-jelitowe

-

drgawki, bóle  w klatce piersiowej

Leki hamujące wytwarzanie  płytek krwi



Anagrelid

• zmniejsza  liczbę  płytek  krwi przez  hamowanie dojrzewania 

megakariocytów  w fazie po wystąpieniu  podziału

• nie wpływa  na liczbę  krwinek białych  oraz biochemiczne 

parametry krzepnięcia

• stosuje się u osób z nadpłytkowością,  wynikającą  wtórnie z 

procesów rozrostowych  w szpiku kostnym, w celu 

zmniejszenia  liczby  płytek  krwi i zapobieżenia  występowaniu 

zmian zakrzepowych

•  zachować  ostrożność  u osób  z chorobami serca ze względu 

na wykazywane  przez  lek dodatnie  działanie  inotropowe