WSTĘP

Układ stomatognatyczny

V. Działy stomatologii zachowawczej – kariologia (klasyfikacje

ubytków próchnicowych i diagnostyka próchnicy)

dr hab.n.med. Marta Tanasiewicz

Katedra Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją,
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Próchnica

Zewnątrzopochodna choroba infekcyjna prowadząca

do denmeralizacji twardych tkanek zęba

i późniejszego proteolitycznego rozpadu tkanek

miękkich wywołana przez bakterie, węglowodany

ulegające fermentacji, której sprzyja podatność

(wrażliwość) zęba oraz czas działania czynników

patogennych.

Proces ten rozwinie się jednak tylko wtedy, kiedy zaistnieją

warunki równoczesnego współdziałania ze sobą wszystkich

wymienionych czynników. Powoduje to w pierwszym

odwracalnym etapie odwapnienie tkanek, a następnie w

nieodwracalnym rozpad zawartych w nich substancji

organicznych.

Diagnoza jest „sztuką lub czynnością identyfikowania

choroby na podstawie jej oznak i objawów”.



Rozpoznanie próchnicy jest procesem rozumowym,

który integruje informacje uzyskane przez kliniczne

badanie zębów, zastosowanie środków pomocniczych w

diagnozie próchnicy, rozmowę z pacjentem i wiedzę

biologiczną.



Ocena indywidualnego ryzyka próchnicy

(Caries Risk

Assesment, Kidd):

- wykształcenie i świadomość społeczna,
- ogólny stan zdrowia,
- nawyki żywieniowe,
- fluoryzacja  i higiena jamy ustnej,
- ślina,
- objawy kliniczne.

Stomatologia minimalnie interwencyjna (minimalnie

inwazyjna)

Filozofia profesjonalnej opieki stomatologicznej,
która obejmuje, wczesne wykrycie (czułe i swoiste metody
diagnostyczne) oraz możliwie szybką interwencję na
poziomie mikro, oraz minimalnie inwazyjne,
łagodniejsze dla pacjenta leczenie, polegające
na naprawie nieodwracalnych już, spowodowanych chorobą
próchnicową uszkodzeń.

Zmodyfikowana definicja próchnicy

Dzięki takiemu podejściu można dokonać przekształcenia
definicji próchnicy i potraktować ją jako:

dynamiczny, odwracalny proces, na który składają się
naprzemiennie przebiegające cykle demineralizacji i
remineralizacji, w których zależnie od mikrośrodowiska
(rejon styku szkliwo/płytka/ślina) substancje mineralne są
tracone lub pozyskiwane.

DEMINERALIZACJA -

KARIOSTAZA

- REMINERALIZACJA

Czynniki wpływające na stabilność struktury szkliwa



pH. Długotrwale utrzymujący się spadek pH poniżej 5,5

powoduje rozpuszczenie hydroksyapatytów –a poprzez ich

utratę wzrost porowatości i powstanie początkowej

zmiany próchnicowej.Gdy pH rośnie przeważa

remineralizacja.



koncentracja substancji mineralnych tj. Ca, P, F przy

powierzchni szkliwa, w płynie płytki nazębnej oraz w

otaczającej ślinie.



W cyklach demineralizacji i remineralizacji istotną rolę

odgrywają fluorki, gdyż powodują wzrost wchłaniania

jonów wapnia i fosforanowych i tworzą fluoroapatyt, który

ulega rozpuszczaniu przy niższym pH 4,5.

Początkowa zmiana próchnicowa (caries incipiens,

macula cariosa, early caries lesion, spot lesion).



Początkowo zmiany próchnicowe są dostrzegalne

jedynie na poziomie ultrastrukturalnym, ale w miarę ich

progresji stają się dostrzegalne klinicznie w postaci

białej lub brunatnej plamy.



Dalsza progresja zmiany powoduje rozwój choroby i

nieodwracalną utratę twardych tkanek zęba z dalszymi

konsekwencjami dla miazgi i tkanek

okołowierzchołkowych.

Początkowa zmiana próchnicowa (caries incipiens,

macula cariosa, early caries lesion, spot lesion).

Warstwy wczesnej zmiany próchnicowej na poziomie

ultrastrukturalnym i % określony stopień demineralizacji:



powierzchowna (1-2%),



centralna (4- 25%),



ciemna (2-4%),



przeźroczysta (1-2%).

Początkowa zmiana próchnicowa (caries incipiens,

macula cariosa, early caries lesion, spot lesion).

Mikroradiogram szlifu ogniska

próchnicowego w szkliwie.

1. Warstwa powierzchowna

2. Warstwa centralna

Wczesne rozpoznanie =możliwość pełnej remineralizacji

Zatrzymanie procesu próchnicowego na drodze remineralizacji

polega na całkowitym lub częściowym „wygojeniu się” szkliwa

poprzez ponowne wbudowanie substancji mineralnych, przede

wszystkim wapniowych i fosforanowych, w zdemineralizowane

struktury tkanki.

Warunki powodzenia zabiegu remineralizacji:


składniki śliny, w szczególności zawartość Ca, P, F,



odpowiednie nawyki dietetyczne, higienizacyjne



miejscowy dowóz związków fluoru.

Biologiczne podejście do wczesnej zmiany próchnicowej

Wczesne rozpoznanie zaburzenia i zmiana środowiska jamy

ustnej w celu zminimalizowania demineralizacji poprzez

edukację pacjenta odnośnie:



zmniejszenia częstotliwości spożywania węglowodanów,



skutecznego usuwania płytki,



optymalnej stymulacji wydzielania śliny,



stosowania środków redukujących odkładanie płytki i

działających bakteriobójczo (preparaty zawierające

chlorheksydynę),



zwiększonej miejscowej aplikacji preparatów

fluorkowych.

Kiedy ingerencja „wiertłem”?



Zatem wg zasad stomatologii minimalnie inwazyjnej

opracowanie i wypełnienia wskazane są dopiero wtedy

gdy zmiana przekracza środkową 1/3 część zębiny.



Zastosowanie kontroli infekcji i rozbudowanej

profilaktyki zamiast interwencji w przypadku mniej

zaawansowanych zmian może spowodować

zahamowanie procesu próchnicowego i remineralizcję.

Nowa klasyfikacji ubytków próchnicowych wg Mounta

i Hume’a, zmodyfikowanej przez Lasfarguesa, Kaleka i

Luisa

Miejsce 1 - anatomiczne zagłębienia i bruzdy zębów
bocznych, otwory ślepe zębów siecznych, bruzdy na
powierzchniach policzkowych i podniebiennych zębów
trzonowych.

Miejsce 2 – Ubytki zlokalizowane

na powierzchniach

stycznych wszystkich zębów.

Miejsce 3 – zmiany próchnicowe

zlokalizowane
na powierzchni korony i/lub korzeni
w obszarze przyszyjkowym

wszystkich zębów.

Nowa klasyfikacji ubytków próchnicowych wg Mounta

i Hume’a, zmodyfikowanej przez Lasfarguesa, Kaleka i

Luisa

Miejsce 1 - anatomiczne zagłębienia i bruzdy zębów
bocznych, otwory ślepe zębów siecznych, bruzdy na
powierzchniach policzkowych i podniebiennych zębów
trzonowych.



Miejsce/Stadium 1.1

Nieprzezierność lub podpowierzchniowe przebarwienie obserwowane
bez uprzedniego osuszania szkliwa. RTG skrzydłowo-zgryzowe
ujawnia przepuszczalność na promieniowanie poza połączeniem
szkliwo-zębinowym nieprzekraczające 1/3 zewnętrznej części
zębiny.



Leczenie – punktowy dostęp do zmiany, materiał

adhezyjny, cement szkło-jonomerowy.

Nowa klasyfikacji ubytków próchnicowych wg Mounta

i Hume’a, zmodyfikowanej przez Lasfarguesa, Kaleka i

Luisa

Miejsce 1 - anatomiczne zagłębienia i bruzdy zębów
bocznych, otwory ślepe zębów siecznych, bruzdy na
powierzchniach policzkowych i podniebiennych zębów
trzonowych.

Miejsce/Stadium 1.2



Odłamanie szkliwa i/lub nieprzezierność albo podpowierzchniowe

szare przebarwienie spowodowane występowaniem od szkliwem

rozmiękłej zębiny. Na RTG skrzydłowo-zgryzowym obserwuje się

przepuszczalność na promieniowanie poza połączeniem

szkliwno-zębinowym obejmującą 1/3 zewnętrznej części zębiny.



Leczenie - opracowanie pod wypełnienie adhezyjne,

zakres wypełnienia determinowany jest przez zasięg

próchnicy.

Nowa klasyfikacji ubytków próchnicowych wg Mounta

i Hume’a, zmodyfikowanej przez Lasfarguesa, Kaleka i

Luisa

Miejsce 1 - anatomiczne zagłębienia i bruzdy zębów
bocznych, otwory ślepe zębów siecznych, bruzdy na
powierzchniach policzkowych i podniebiennych zębów
trzonowych.

Miejsce/Stadium 1.3



Widoczny ubytek szkliwa i podpowierzchniowe szare,

nieprzezierne przebarwienie na skutek bocznego szerzenia się

procesu próchnicowego w obrębie zębiny pod połaczniem

szkliwno-zębinowym. Na RTG skrzydłowo-zgryzowym uwidacznia

się przepuszczalność na promieniowanie, zlokalizowana bocznie

pod połączeniem szkliwno-zębinowym i przekraczająca 1/3

zewnętrznej części zębiny.



Leczenie - opracowanie pod wypełnienie adhezyjne

charakteryzujące się znaczną odpornością na ścieranie.

Nowa klasyfikacji ubytków próchnicowych wg Mounta

i Hume’a, zmodyfikowanej przez Lasfarguesa, Kaleka i

Luisa

Miejsce 1 - anatomiczne zagłębienia i bruzdy zębów
bocznych, otwory ślepe zębów siecznych, bruzdy na
powierzchniach policzkowych i podniebiennych zębów
trzonowych.

Miejsce/Stadium 1.4



Duży ubytek szkliwa uwidaczniający przebarwioną próchnicową

zębinę pokrytą płytką bakteryjną i resztkami pożywienia.
RTG skrzydłowo-zgryzowe służy do oceny zasięgu zmiany w

odniesieniu do komory miazgi.



Leczenie – odbudowa wkładem kompozytowym lub

ceramicznym.

Klasyfikacji ubytków próchnicowych wg Mounta i

Hume’a, zmodyfikowanej przez Lasfarguesa, Kaleka i

Luisa, klasyfikacja ubytków próchnicowych wg Black’a

Klasyfikacja wg Mount i Hume’a może być stosowana zamiennie ze
znaną i powszechnie wykorzystywaną klasyfikacją wg

Black’a

Klasa I wg Black’a – ubytki w zagłębieniach anatomicznych i
bruzdach
Klasa II wg Black’a – ubytki rozpoczynające się na powierzchniach
stycznych zębów trzonowych i przedtrzonowych
Klasa III wg Black’a – ubytki na powierzchniach stycznych zębów
siecznych bez naruszenia brzegu siecznego
Klasa IV wg Black’a – ubytki na powierzchniach stycznych zębów
siecznych z naruszeniem brzegu siecznego
Klasa V wg Black’a – ubytki na wysokości 1/3 powyżej brzegu
dziąsłowego tzw. przyszyjkowe
Klasa VI wg Black’a – ubytki rozpoczynające się na brzegach
siecznych i szczytach guzków

Klasyfikacji ubytków próchnicowych wg Mounta i

Hume’a, zmodyfikowanej przez Lasfarguesa, Kaleka i

Luisa, klasyfikacja ubytków próchnicowych wg Black’a

Należy podkreślić, że mimo iż klasyfikacja wg Blacka nie dostarcza
bezpośrednio informacji na temat zasięgu ubytku próchnicowego
(głębokości), to łatwo można uzupełnić rozpoznanie o wiadomości o
zasięgu próchnicy/głębokości ubytku poprzez zastosowanie
skali D0-D3.
D0 próchnica początkowa (caries incipiens)
D1 próchnica powierzchowna (caries superficialis)
D2 próchnica średnia (caries media)
D3 próchnica głęboka (caries profunda) prosta/powikłana

Klasyfikacja ubytków próchnicowych w obrębie części

korzeniowej zęba wg Billingsa

Klasyfikacja wg Black’a nie obejmuje ubytków zlokalizowanych w obrębie
części korzeniowej zębów (próchnica cementu korzeniowego, może jednak być

uzupełniona przez

klasyfikację Billingsa (1985)

Próchnica korzeni: ząb 33 – stopień III,

ząb 31 i 41 – stopień I, ząb 43 – stopień II

Stan po leczeniu zachowawczym

Klasyfikacja ubytków próchnicowych w obrębie części

korzeniowej zęba wg Billings’a

Klasyfikacja wg Black’a nie obejmuje ubytków zlokalizowanych w obrębie
części korzeniowej zębów (próchnica cementu korzeniowego, może jednak być

uzupełniona przez

klasyfikację Billings’a (1985)

Próchnica korzeni w zębach 16 i 17, stopień

III, przed leczeniem

Stan po leczeniu zachowawczym

Klasyfikacja ubytków próchnicowych w obrębie części

korzeniowej zęba wg Billingsa

Klasyfikacja wg Black’a nie obejmuje ubytków zlokalizowanych w obrębie
części korzeniowej zębów (próchnica cementu korzeniowego, może jednak być

uzupełniona przez

klasyfikację Billingsa (1985)

Próchnica korzeni w zębie 26, stopień IV i II,

przed leczeniem

Stan po leczeniu zachowawczym materiałem

szkło-jonomerowym

Klasyfikacja ubytków próchnicowych w

obrębie części korzeniowej zęba wg Billingsa

Próchnica korzenia najczęściej rozpoczyna się w miejscu połączenia

szkliwno−cementowego.

Demineralizacja cementu korzeniowego następuje szybciej niż w szkliwie, bo już przy pH

płytki nazębnej 6–6,5.

Powierzchnia korzenia zawiera ponadto mniej fluorków niż powierzchowna warstwa

szkliwa dłużej eksponowana na działania fluorków. Ze względu na te uwarunkowania,

Sprzyjające powstawaniu procesu próchnicowego, eliminacja czynników ryzyka odgrywa

znaczącą rolę. Staje się to możliwe dzięki utrzymaniu higieny jamy ustnej na właściwym

poziomie. Wwiekustarszym jest to szczególnie trudne, często ze względu na ograniczoną

sprawność fizyczną i zmniejszenie motywacji do wykonywania zabiegów pielęgnacyjnych.

W stadium zaawansowanym próchnicy korzeniapoza opracowaniem ubytku, jego

wypełnieniem, zaleca się profesjonalne oczyszczanie zębów, zintensyfikowanie profilaktyki

fluorkowej, a także użycie roztworów zawierających środki hamujące odkładanie płytki

bakteryjnej, np. płukanek chlorheksydynowych.

Uważa się, że najbardziej odpowiednim materiałemwypełniającym ubytki cementu

korzeniowego jest cement szkło−jonomerowy, gdyż uwalniane z niego związki fluoru mogą

sprzyjać procesom remineralizacji na powierzchni korzeni zębów.

Kierunki unowocześniania metod diagnostycznych:



- udoskonalenie rentgenodiagnostyki poprzez

wprowadzenie radiografii cyfrowej,



- zastąpienie transiluminacji klasycznej transiluminacją

cyfrową,



- wykorzystanie zjawiska fluorescencji tkanek,



- modyfikację urządzeń mierzących przewodnictwo

elektryczne.

Zasady, które warto stosować przed przystąpieniem

do rozpoznania:



Płytka bakteryjna - aby dostrzec zmianę próchnicową

należy usunąć płytkę bakteryjną, która ją powoduje lub

spowodowała, ponieważ kamufluje zmianę. Obecność

płytki związana jest jednocześnie z aktywnością zmiany.

Zatem sensowne jest stwierdzenie obecności płytki,

usunięcie jej z jednoczesnym przeprowadzeniem

diagnozy próchnicy.

Zasady, które warto stosować przed przystąpieniem

do rozpoznania:



Osuszanie – zmiana w postaci białej plamy jest

najwcześniej dostrzegalną kliniczna oznaką

demineralizacji i dostrzegalna jest po dokładnym

osuszeniu gdy penetruje na głębokość połowy grubości

warstwy szkliwa.

Biała lub brunatna plama widoczna

wyraźnie bez osuszenia penetruje całą grubość warstwy

szkliwa.

Kolor zmiany jest wynikiem wzrostu porowatości

szkliwa, który zmienia rozproszenie światła

(współczynnik refrakcji).

Zależność taką opisał po raz pierwszy Black w 1908 roku.

Zasady, które warto stosować przed przystąpieniem

do rozpoznania:



Powiększenie



Użycie zgłębnika - stosowany delikatnie jest niezbędnym

narzędziem prawidłowej diagnozy.

Cechy skutecznej metody diagnostycznej



czułość – wykrycie wszystkich cech choroby (mało

wyników fałszywie ujemnych),



swoistość – wykrycie wszystkich cech zdrowia (mało

wyników fałszywie dodatnich),



wiarygodność – test może być wielokrotnie stosowany z

takim samym wynikiem,



prawomocność – potwierdza, że zastosowany test

mierzy dokładnie to czego oczekujemy; przekonujący

test odzwierciedla stan choroby.

Transiluminacja (diafanoskopia)

Światło przechodząc przez zdrowe tkanki daje ich równy,
jasny zarys. Każda zmiana w tkankach lub bliskim otoczeniu
powoduje zaburzenie przewodzenia światła, co ujawnia się w
postaci cienia o różnym kształcie i wielkości.

Cień w kształcie prostokąta
to próchnica I stopnia,
trójkąta - II stopnia,
trapezu III stopnia.

Kamera wewnątrzustna



Narzędzie pomocnicze wykorzystywane w

diagnozowaniu wczesnych zmian próchnicowych

szczególnie w bruzdach na poziomie próchnicy

początkowej i powierzchownej. Pozwala ponadto na

tworzenie dokumentacji fotograficznej obejmującej

rejestrację stanu początkowego, stanów podlegających

obserwacji.

Wykrywanie demineralizacji poprzez pomiar

natężenia fluorescencji



Badanie natężenia fluorescencji wzbudzanej światłem

widzialnym o znacznym natężeniu - Vista Proof



Badanie natężenia fluorescencji wzbudzanej

promieniowaniem laserowym - DIAGNOdent

Fluorescencja to zjawisko emitowania światła własnego,

wywołane pochłonięciem przez ciało kwantu

promieniowania elektromagnetycznego. Promieniowanie

emitowane w wyniku fluorescencji nie zachowuje

polaryzacji ani kierunkowości światła padającego.

Wykrywanie demineralizacji poprzez pomiar

natężenia fluorescencji wzbudzanej promieniowaniem

laserowym - DIAGNOdent



Wiązka światła laserowego (długość fali 655nm), która jest

absorbowana przez organiczne i nieorganiczne składniki szkliwa i

zębiny. Część światła jest reemitowana w postaci fluorescencji w

podczerwieni. Fluorescencja ta ulega zmianom w wyniku zaburzeń

mineralizacji tkanek zęba, przez co może być analizowana i

obrazowana w postaci wartości liczbowej (od 0 do 99)



Dwa rodzaje sond: A - stożkowa do bruzd i B - płaska do

powierzchni gładkich

Wykrywanie deminealizacji poprzez pomiar natężenia

fluorescencji wzbudzanej promieniowaniem

laserowym



Indywidualne kalibrowanie (porcelanowy wzorzec) aparatu

oraz uwzględnienie własności osobniczych zębów pacjenta.

Wartość progowa pomiędzy próchnicą ograniczoną do szkliwa a

próchnicą w zębinie określono na około 18 w warunkach wilgotnych

i 21 po osuszeniu powierzchni badanej.



W trakcie pracy z urządzeniem DIAGNOdent zaleca się

utrzymywanie temperatury w zakresie zbliżonym do 22ºC

(wyłączona lampa unitu stomatologicznego) i jest wrażliwy na

złogi, zanieczyszczenia i przebarwienia pochodzenia

niepróchnicowego mogące w znacznym stopniu zmieniać odczyt

aparatu.

Rentgenodiagnostyka konwencjonalna –

promieniowanie jonizujące

Aparat RTG

Wywoływarka

Odczynniki

Błony rtg

Akcesoria

Kryteria obecności ubytku próchnicowego na ujęciu

rentgenowskim:



ogniska przejaśnienia o wyraźnie ostrym, okrągłym obrysie

sięgające do granicy szkliwno-zębinowej, bez jej

przekraczania, które rozpoznawane są jako próchnica

szkliwa,



obrazy przejaśnień w obrębie szkliwa i zębiny, mające

wyraźnie ciemniejszy odcień szarości niż zdrowa zębina i

inne nie posiadające wyraźnej ostrej granicy. Przybierają

one zwykle kształt półkoli przechodzących w zębinę

podstawą skierowanych do szkliwa. Jest to próchnica

szkliwa i zębiny.

Korzyści wynikające z wykonywania zdjęć

skrzydłowo-zgryzowych



możliwość oceny powierzchni niedostępnych w

konwencjonalnym badaniu klinicznym,



możliwość określenia głębokości zmiany na powierzchni

stycznej i jej stosunku do miazgi,



możliwość zapisania w pliki i powtórzenia badanie

(subtrakcja)



Statut zębowy – 5 lub 6 ujęć x 1,6 miliSivertów !

Wady techniczne konwencjonalnej rentgenodiagnostyki



Czas potrzebny na wykonanie zdjęcia



Konieczność angażowania jednej osoby do procesu

wywoływania zdjęć



Konieczność zapewnienia odpowiedniej konserwacji

wywoływarki



Konieczność zdawania odczynników specjalistycznym

firmom utylizującym odpady



Kłopotliwa i niepewna archiwizacja zdjęć



Konieczność używania negatoskopu do przeglądania zdjęć



Brak możliwości jakiejkolwiek późniejszej obróbki obrazu

Wewnątrzustna radiografia cyfrowa

1987, Pomysł połączenia elementów kamery

video i materiału czułego na promieniowanie X

powstał we Francji (Mouyen, Trophy

Radiologie, radiowizjografia). Był to czujnik

CCD przykryty warstwą scyntylatora.

Początkowo urządzenie nie było

skomputeryzowane.Wraz z rozwojem

komputerów osobistych, radiografię cyfrową

wyposażono w dodatkowe funkcje

archiwizacyjne, filtry itp.

Wewnątrzustna radiografia cyfrowa



90% redukcja dawki promieniowania,



skrócenie czasu ekspozycji,



dynamiczny obraz, którego jakość można zmieniać, stosując

odpowiednie funkcje programu komputerowego:

funkcja pseudokoloru,

powiększenia i zmniejszania,

pomiaru gęstości z wykorzystaniem liniowego współczynnika

osłabienia

promieniowania

rentgenowskiego

jednostkach

Hausfielda - radiodensytometria,

wzmocnienie brzeżne,

obrazowanie subtrakcyjne),

archiwizacja.

Metoda wykorzystująca opór prądu elektrycznego

(Electronical Caries Meter, Electronical Caries Monitor),



Prąd zmienny o stałej, określonej częstotliwości przepływający

przez tkanki dzięki sieci dyfuzyjnej utworzonej przez substancję

organiczną i wodę w przestrzeniach międzypryzmatycznych.

Przewodnictwo wzrasta, a opór spada wraz ze wzrostem

demineralizacji, gdy dochodzi do zmniejszenia zawartości

substancji mineralnych. (Opór w zdrowym szkliwie 2,6-20MΩ, w

szkliwie objętym procesem próchnicowym od 0 do 4,4 MΩ.)

ECM – Wady i niedogodności metody



Konieczność pracy w stałych warunkach wilgotności i

temperatury



Stałość środowiska pomiarowego (żel, suszarki)



Wypełnienia amalgamatowe, stopy metali