WSTĘP

Układ stomatognatyczny

V. Działy stomatologii zachowawczej – profilaktyka stomatologiczna

dr hab.n.med. Marta Tanasiewicz

Katedra Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją,
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Stomatologia

Stomatologia zachowawcza dział stomatologii poświęcony
profilaktyce oraz leczeniu próchnicy zębów oraz ubytków
pochodzenia niepróchnicowego.

Znaczną jego część stanowi endodoncja zajmująca się
leczeniem chorób miazgi tkanek okołowierzchołkowych.

Stomatologia wieku rozwojowego (pedodoncja) podejmuje
problemy leczenia stomatologicznego u pacjentów młodocianych.

Gerostomatologia podejmuje problemy leczenia
stomatologicznego u pacjentów w podeszłym wieku.

Stomatologia

Periodontologia jest dziedziną stomatologii zajmującą się
profilaktyką oraz leczeniem chorób przyzębia i błony
śluzowej jamy ustnej.

Chirurgia szczękowa-twarzowa wraz z chirurgią
stomatologiczną dziedzina medycyny zajmująca się usuwaniem
zębów, leczeniem operacyjnym schorzeń jamy ustnej i części
twarzowej głowy, stawów skroniowo-żuchwowych, kości
twarzoczaszki oraz szyi. Często jest określana jako chirurgia
czaszkowo-szczękowo-twarzowa ze względu na jej zasięg z
pogranicza chirurgii ogólnej i stomatologii.

Stomatologia

Ortodoncja i ortopedia szczękowo-twarzowa
Ortodoncja jest gałęzią stomatologii, która specjalizuje się w
diagnozowaniu, zapobieganiu i leczeniu nieprawidłowości
zębowych, zgryzowych i twarzowych.

W jej skład wchodzą: ortodoncja czyli leczenie, polegające na
przemieszczaniu zębów oraz ortopedia szczękowo-twarzowa
polegająca na stymulowaniu wzrostu i rozwoju kości twarzy.

Stomatologia

Protetyka stomatologiczna dział stomatologii zajmujący się
rekonstrukcją warunków zgryzowych po uszkodzeniu lub utracie
naturalnych zębów. Zajmuje się również rehabilitacją pacjentów
po przebytych operacjach onkologicznych lub plastycznych
poprzez tworzenie protez lub epitez i ektoprotez (protezy
zewnętrzne twarzy np. ucha, nosa).

Cele profilaktyki stomatologicznej



Najważniejszym zadaniem profilaktyki stomatologicznej jest:

eliminacja lub co najmniej redukcja kariogennych składników
pożywienia, szczególnie ograniczenie spożycia węglowodanów
ulegających fermentacji,

uniemożliwienie zbierania się osadów nazębnych, w których
skład wchodzą kariogenne węglowodany, na powierzchniach
zębów i w obrębie tkanek miękkich jamy ustnej poprzez możliwie
szybkie i dokładne ich usuwanie.

Higiena jamy ustnej „czysty ząb pozostaje zdrowy”



Nabyta błonka ślinowa



Płytka bakteryjna



Biały nalot nazębny



Kamień nazębny



Resztki pokarmowe

Higiena jamy ustnej „czysty ząb pozostaje zdrowy”

Najważniejszym zabiegiem higienicznym jest regularne i częste

usuwanie płytki nazębnej, nie dopuszczając do rozwoju w niej
drobnoustrojów.



Wg Koniga

etapy powstawania płytki bakteryjnej są następujące:

tworzenie się cienkiej błonki glikoproteinowej ze śliny (nabyta
błonka ślinowa, kilka minut po szczotkowaniu zębów)

przyczepianie się pojedynczych bakterii (ziarniniaków),

namnażanie się bakterii w kolonie,

uszeregowanie warstwowe kolonii,

gwałtowny wzrost i różnicowanie się bakterii w zależności od
umiejscowienia.

Nawyki higieniczne



Idealnym (często jednak nierealnym) sposobem utrzymania
higieny jamy ustnej jest mycie zębów po każdym posiłku.



Podstawową higienę, dwukrotne mycie zębów w ciągu dnia
trwające przynajmniej 1,5 minuty stosuje tylko około 23%
społeczeństwa!

Środki pomocnicze do utrzymania higieny jamy
ustnej

Szczotka do zębów



Najstarsza znana szczoteczka do zębów powstała tysiące lat

temu. Tę znaną pod nazwą "patyczka do żucia", szczoteczkę

wykonywano, żując lub rozgniatając małe gałązki lub korzenie

roślin tak długo, aż włókna na jednym z końców były na tyle

luźne, że przypominały twardą szczotkę. Mogło to nieco

przypominać efekty żucia wykałaczek. Niektórzy rdzenni

mieszkańcy Australii czy Afryki, żyjący według starych zasad,

nadal czyszczą zęby "patyczkami do żucia".



Pięć tysięcy lat temu, Chińczycy uważali, że przyczyną próchnicy

zębów były białe robaki z czarnymi główkami, które można było

zobaczyć po wyrwaniu zęba. W tamtych czasach, przeciw bólom

zębów stosowano środki przeczyszczające, płukanki, masaże i
tabletki. Te ostatnie, wykonane z utartego czosnku i saletry

potasowej, wkładano do ucha przeciwległego do bolącej części
twarzy.

Środki pomocnicze do utrzymania higieny jamy
ustnej

Szczotka do zębów



Grecja. W trzecim wieku p.n.e. Arystoteles doradził Aleksandrowi

Wielkiemu, by ten codziennie rano nacierał swoje zęby "cienką,

nieco szorstką lnianą ściereczką". Stosowanie lnu do

czyszczenia zębów zostało udokumentowane w 1602, kiedy to
William Vaughan

napisał w swoim dziele Piętnaście Przykazań

dla Zdrowia, że chcąc zachować "białe i nieskażone zęby

powinno się płukać usta po każdym posiłku, spać z nieco

uchylonymi ustami oraz każdego ranka dobrze natrzeć zęby

lnianym płótnem wewnątrz i na zewnątrz".



W XV-

wiecznej Europie, dłubanie w zębach było powszechnie

akceptowane do czasu, kiedy filozofowie zaczęli przestrzegać

przed tak nieestetycznym zachowaniem. Dla przykładu, Rhodes

pisał: "Nie dłub w zębach swoim nożem, za to weź patyczek lub

inną rzecz czystą, a nikogo nie urazisz".

Środki pomocnicze do utrzymania higieny jamy
ustnej



Pierwszy patent na szczoteczkę do zębów przyznano w roku

1850 H. N. Wadsworth'owi z USA ale produkcja masowa została

rozpoczęta dopiero w 1885 roku. Konstrukcja produkowanej

szczoteczki była dość skomplikowana: rączka wykonana była z

kości w której wywiercono dużą liczbę otworków, w których z

kolei umieszczono sierść niedźwiedzia. (Nie było to jednak

najlepsze rozwiązanie, ponieważ sierść zawierała bakterie, nie

schła zbyt dobrze, a pojedyncze włosy często wypadały).



Dlatego też, naturalne włosie zwierzęce zostało zastąpione

materiałami syntetycznymi (zazwyczaj nylonem - pierwsza taka

szczoteczka została udostępniona do sprzedaży 24 lutego 1938.

Środki pomocnicze do utrzymania higieny jamy

ustnej -

Szczotka do zębów

własna!

krótka główka,

płaskie pole powierzchni części roboczej,

włosie elastyczne, miękkie z włókna syntetycznego z
zaokrąglonymi końcami,

rękojeść wygodna, łatwa w utrzymaniu, dostosowana do wieku
pacjenta, możliwości manualnych, pozwalająca na rozróżnienie
szczoteczek (dzieci),

wymieniana po 6-

8 tygodniach używania,

myta po użyciu, przechowywana w przewiewnym miejscu, na
sucho, główką do góry,

twarde (0,3 mm), średnie (0,2-025 mm), miękkie 015-0,18 mm)

Techniki
szczotkowania
zębów

Systematyka

oczyszczania
zębów

Efektywna higiena jamy
ustnej zależy nie tyle od
rodzaju szczoteczki czy
metody oczyszczania, ile
od konsekwentnego,
systematycznego
wykonywania zabiegów
higienicznych.

Techniki szczotkowania zębów

Metoda Fonesa – podstawowa metoda dla dzieci
i zdrowych dorosłych

Szczoteczkę ustawiamy poziomo pod kątem prostym do
powierzchni policzkowych lub wargowych zębów (w
zwarciu).
Wykonujemy ruchy okrężne, dzięki którym zęby szczęki i
żuchwy są oczyszczane także w przestrzeniach
międzyzębowych i w szczelinach dziąsłowych.
Takie same ruchy wykonujemy na powierzchniach
językowych (przy czym oczyszczany jest tylko jeden łuk )
Powierzchnie żujące - szorowanie

Techniki szczotkowania zębów

Metoda Chartersa – stymulacja czynnościowa, rozległych,

odsłoniętych przestrzeni międzyzębowych, masaż dziąseł

Wprowadzona w 1928 roku. Uchwyt szczoteczki ustawiamy

prostopadle do długiej osi zęba, włosie szczoteczki

ustawiamy pod kątem 45st. w stronę brzegu siecznego, tak

by obejmowało połowę zęba i brzeg dziąsłowy.

Ruchy wibrujące. Włosie szczotki

w stałym kontakcie z

przestrzeniami

międzyzębowymi.

Modyfikacja

Hirschfelda

–

pionowe ustawienie szczotki

w obrębie językowym i

podniebiennym siekaczy

Techniki szczotkowania zębów

Metoda Stillmana

– masaż dziąseł, aktywizacja naczyń

krwionośnych przyzębia brzeżnego.

Włosie szczoteczki ustawiamy w stronę wierzchołka korzenia pod
kątem 45st. do długiej osi zęba, tak by objęła zarówno koronę zęba
jak i dziąsło. Lekki nacisk prowadzący do anemizacji dziąseł. Ruchy
rotacyjne, bez odrywania szczoteczki od podłoża, wymiatające.
Modyfikacja

McCalla

główka

szczoteczki powinna wibrująco
przesuwana być do powierzchni
okluzyjnej zębów.

Techniki szczotkowania zębów

Metoda Bassa

– usuwanie osadów nazębnych ze szczeliny

dziąsłowej. Specjalna szczoteczka (równa powierzchnia, trzy
szeregi pęczków, każdy szereg z sześciu pęczków po 80 cienki
zaokrąglonych na końcach włosków)

Włosie szczoteczki pod kątem 45st. w stronę wierzchołka korzenia,
część włosia wnika
do szczeliny dziąsłowej.
Delikatne ruchy rotacyjne
w szczelinie dziąsłowej,
a potem wymiatanie.

Szczoteczki elektryczne



W 1885 roku szwedzki zegarmistrz

Tornberg

opracował model

szczoteczki poruszanej kołem rowerowym.



Pierwsza elektryczna szczoteczka (ruchy posuwisto-zwrotne)

została oficjalnie zaprezentowana w 1939 roku w Szwajcarii, w

produkcji seryjnej (pod nazwą Broxodent, firma Squibb) pojawiła

się dopiero po roku 1960 w USA. W roku 1961 General Electric

wprowadził szczoteczkę z bezprzewodową.



W 1987 w sprzedaży pojawiła się pierwsza szczoteczka

(o nazwie Interplak

) z obrotową końcówką.



Najnowsze rozwiązania mechaniczne umożliwiają również ruchy

pulsacyjne główki szczoteczki, z częstotliwością do 20 000.

Pasta do zębów – preparat ułatwiający czyszczenie
zębów



W pierwszych wiekach naszej ery ludzie spopielali głowy takich

zwierząt jak zające, wilki, myszy. oraz kopyta kóz, wołów. Tymi

proszkami czyszczono zęby.



Pastą do zębów posługiwali się także starożytni Egipcjanie.

Używany do czyszczenia zębów preparat składał się z

proszkowanego pumeksu nasączonego octem.



Rzymianie zamiast octu używali uryny. Do osiemnastego wieku

stosowano mocz do płukania zębów. Czynnikiem odkażającym i

czyszczącym był amoniak.



W dziewiętnastym wieku do wyrobu past stosowano

sproszkowane: muszle mątw, winian potasu, kredę, olejek

goździkowy.

Pasta do zębów – preparat ułatwiający czyszczenie
zębów



Środki szlifujące i polerujące (węglan wapnia, krzemiany, tlenek glinu)



Zawiesiny (gliceryna, glikol propylenowy)



Środki zagęszczające, stabilizujące, wiążące (skrobia i alginaty)



Związki powierzchniowo aktywizujące (detergenty)



Związki aromatyczne i poprawiające smak (mentol, olej mięty
pieprzowej)



Związki lecznicze (fluorki, przeciwzapalne, ściągające, witaminy,

znoszące wrażliwość zębiny, zapobiegające odkładaniu się kamienia
itp.)

Płukanki – przeciwbakteryjne roztwory do płukania
jamy ustnej



Glukonian chlorheksydyny

– działa skutecznie na bakterie Gram+ i

słabiej na Gram -. Stężenie optymalne 0,1%, 0,2%, 0,02%

Dodatnio naładowane molekuły chlorheksydyny łączą się szybko z
ujemnie naładowanymi elementami bony komórkowej bakterii, co
ogranicza transport przez błonę komórkową. W wysokich stężeniach
penetruje ścianę komórkową i precypituje cytoplazmę.

Łączy się odwracalnie z błoną śluzową jamy ustnej i powierzchniami
zębów.

Zaburza odbiór bodźców słonych i słodkich (denaturacja
powierzchniowych protein nerwów smakowych).

Przebarwienia zębów, wypełnień, błony śluzowej (precypitacja
barwników spożywczych i taniny – uwaga! czerwone wino, herbata).

Znaczne wątpliwości budzi możliwość pojawienia się przebarwień
spożywczych na skutek precypitacji barwników spożywczych i
taninyprzez preparaty zawierające chlorheksydynę. Godne polecenia
może jednak być stosowanie tuż po zakończeniu odbudowy
estetycznej lakieru Cervitec Plus (Ivoclar/Vivadent).

1% chlorheksydyny, 1% tymolu

Chlorheksydyna w aktywnej eliminacji płytki bakteryjnej
– postępowanie w gabinecie

Znaczną, długotrwałą (4-26 tygodni) redukcję mikroflory
próchnicotwórczej można osiągnąć dopiero w wyniku
intensywnego stosowania CHX:



3-4 aplikacje w ciągu 2 dni,

lub



1 aplikacja dziennie w ciągu około 2 tygodni po zakończeniu

korekty,

Cervitec Gel - 0.2% chlorheksydyny i 900 ppm fluoru.

Chlorheksydyna w aktywnej eliminacji płytki bakteryjnej
– aplikacja domowa

Płukanki – przeciwbakteryjne roztwory do płukania
jamy ustnej

Triclosan

–

związek fenolowy. Optymalne stężenie 0,03%.



Hamuje namnażanie się bakterii, neutralizuje i inaktywuje
endotoksyny drobnoustrojów Gram+.



Działa przeciwzapalnie na tkanki przyzębia poprzez hamowanie
syntezy prostaglandyn.



Wykazuje działanie przeciwbólowe.



Przedłużona retencja w jamie ustnej ze względu na
powinowactwo do składników osłonki nabytej.

Płukanki – przeciwbakteryjne roztwory do płukania
jamy ustnej

Sangwinaryna

–

alkaloid, wyciąg z kłączy krwawnika kanadyjskiego

(Sanquinaria canadiensis).

Optymalne stężenie 0,01-0,03%



Hamuje odkładanie płytki bakteryjnej.



Hamuje rozwój paciorkowców.



Zmniejsza przykry zapach z ust wiążąc lotne związki siarki.



Wykazuje działanie przeciwzapalne.

Środki pomocnicze do utrzymania higieny
przestrzeni międzyzębowych –

nitka zębowa



różna grubość,



nasączone olejkiem miętowym, związkami fluoru,



woskowane, niewoskowane,



nici cięte do czyszczenia przęseł mostów i u pacjentów ze

stałymi aparatami ortodontycznymi,

Środki pomocnicze do utrzymania higieny przestrzeni
międzyzębowych -

wykałaczki



Powinny być wykonane z miękkiego drewna, najlepiej z

brzozy,



zaostrzone na końcu,



o trójkątnym przekroju.

Zaleca się ostrożność!

Nie powinny być stosowane w miejscach gdzie brodawki

dziąsłowe wypełniają przestrzenie międzyzębowe.

Kontrola płytki bakteryjnej



Pierwsza próba 1914 rok, Skinner zaproponował usuwanie za pomocą

„obcych materiałów” płytki bakteryjnej – wykorzystywał związki jodu.



Arnim – zastosował erytrozynę w postaci roztworu i tabletek.



Block – w celu zwiększenia motywacji zaproponował podwójny test

kontrolny (nalot dojrzały barwi się na niebiesko, świeży na czerwono).

tabletki do ssania

płyny do płukania

podręczne patyczki

Wskaźniki higieny

Uproszczony wskaźnik higieny jamy ustnej OHIS

OHIS= DI+ CI

DI- wskaźnik płytki nazębnej, CI- wskaźnik kamienia nazębnego

Suma ilości płytki ocenionej na 4 powierzchniach zęba x 6 zębów

------------------------------------------------------------------------------ = OHIS

Interpretacja wyników wskaźnika OHIS

0 - brak nalotu lub kamienia

1 - miękki osad lub kamień naddziąsłowy nie przekraczający 1/3 powierzchni

zęba

2 - miękki osad lub kamień naddziąsłowy pokrywający więcej niż 1/3

powierzchni badanego zęba, lub występowanie pojedynczych wysepek

kamienia poddziąsłowego dookoła szyjki zęba

3 - osad lub kamień naddziąsłowy pokrywający więcej niż 2/3 powierzchni

badanego zęba lub grube pasmo kamienia poddziąsłowego dookoła szyjki

zęba

Wskaźniki higieny

Aproksymalny wskaźnik płytki (API)

suma przestrzeni międzyzębowych z płytką

API = ----------------------------------------------- x 100
suma wszystkich ocenianych przestrzeni międzyzębowych

Interpretacja wskaźnika API

100% - 70%Higiena zła
69%- 40%Higiena przeciętna
39%- 25%Higiena w miarę dobra
< 25%Higiena optymalna

WSKAŹNIKI HIGIENY

Wskaźnik SBI (Sulcus Bleeding Index) wg. Muhlemann'a i Son'a –
w modyfikacji własnej.

Badanie wykonujemy przy pomocy sondy periodontologicznej lokowanej w obrębie
szczeliny dziąsłowej z naciskiem 0,25 g. Badamy jedynie brodawki dziąsłowe od strony
wargowej i jamy ustnej właściwej one jako pierwsze sejsmograf biologiczny stanu
zapalnego). Oceniamy na zasadzie 0/1 (jest lub nie ma krwawienia przy sondowaniu).
Wynik sumujemy np. krwawienie przy sondowaniu od strony wargowej, a od
podniebiennej brak krwawienia wskazuje na wynik (+). Krwawienie od strony wargowej

i podniebiennej wskazuje na wynik (++).

Brak krwawienia wynik ujemny (-).

Profesjonalne czyszczenia zębów (PCZ)



Pod pojęciem „profesjonalnego czyszczenia

zębów” należy rozumieć:



ujawnienie naddziąsłowych nalotów, w tym

również uświadomienie pacjentowi ich obecności

(z wykorzystaniem kamery zewnątrzustnej czy

barwników uwidaczniających płytkę),



całkowite, doszczętne usunięcie nalotów, a

także eliminacja czynników sprzyjających ich
powstaniu,



końcowe wypolerowanie i fluorowanie

powierzchni zębów.

Środki ostrożności dotyczące profesjonalnego

czyszczenia zębów



PCZ przeciwwskazane jest przy:

martwicy i wrzodziejącym

zapaleniu dziąseł i innych formach zapalenia przyzębia

. W

takich przypadkach ścieranie miękkiego osadu i osuszanie
wacikami nasączonymi chlorheksydyną powinno być niezwykle
ostrożne. Po ustąpieniu ostrego stany można przeprowadzić
PCZ.



Uwagę należy zwrócić także na wykonywanie PCZ u pacjentów z

zaburzeniami krzepliwości krwi

leczonych lekami

przeciwkrzepliwymi.

Środki ostrożności dotyczące profesjonalnego

czyszczenia zębów



Względnym przeciwwskazaniem są

choroby serca

(narażenie

na infekcyjne zapalenie wsierdzia) oraz

obniżona odporność



Duże ryzyko infekcyjnego zapalenia wsierdzia występuje u

pacjentów ze wszczepioną

sztuczną zastawką serca

z siniczą

wadą serca, po przebytym epizodzie zapalenia wsierdzia, z

kardiomiopatią przerostową zwężającą

W tych wypadkach niezbędna jest profilaktyka antybiotykowa, z

uwagi na możliwość wystąpienia bakteriemii.
Podaje się zazwyczaj 3 g amoksycyliny per os na godzinę
przed planowanym zabiegiem. Pacjentom uczulonym na

penicylinę podaje się 300-600 mg klindamycyny per os przed
planowanym zabiegiem

Narzędzia do usuwania złogów



Ze względu na obfitość i umocowanie kamienia naddziąsłowego

dzielimy usuwanie tych złogów na „zgrubne” i wykończeniowe. Ten

podział dotyczy także narzędzi. Do narzędzi „zgrubnych można

zaliczyć:

a) narzędzia ręczne



- zrywacze



- sierpy

b) narzędzia maszynowe



skalery ultradźwiękowe i dźwiękowe

Natomiast do narzędzi „wykończeniowych” zalicza się:
a) narzędzia ręczne



- kirety uniwersalne - kirety specjalne (Gracey)



- pilniczki (Hirschfelda)

b) narzędzia maszynowe



kirety ultradźwiękowe.