Choroby żołądka, dwunastnicy i jelit.

Plan seminarium

• Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
• Rak żołądka
• Celiakia
• Zespół jelita drażliwego (IBS)
• Uchyłki jelita grubego
• Choroba Leśniowskiego i Crohna
• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
• Rak jelita grubego

Choroba wrzodowa żołądka i

dwunastnicy

• Definicje

Ch. wrzodowa żołądka i dwunastnicy to przewlekła choroba polegająca na
cyklicznym pojawianiu się wrzodów trawiennych
Wrzód trawienny - ubytek błony śluzowej przekraczający warstwę mięśniową
błony śluzowej

• Epidemiologia

Chorobowość = 5-10% populacji dorosłej

Choroba wrzodowa żołądka i

dwunastnicy

• Etiologia

Najczęściej:

zakażenie H. pylori

NSLPZ

Rzadziej:

stres (np. u pacjentów zaintubowanych)

zespół Zollinegra i Ellisona

ch. Leśniowskiego i Crohna

GKS i inne leki (chlorek potasu, bisfosfoniany, MFM)

napromienianie

chemioterapia

Choroba wrzodowa żołądka i

dwunastnicy

• Zakażenie H. pylori

• do zakażenia dochodzi najczęściej w dzieciństwie drogą pokarmową
• zakażonych jest w Polsce 84% dorosłych i 32% dzieci
• odpowiada za 70% wrzodów żołądka i 70-90% wrzodów XII-cy

• Czynniki genetyczne

• liczba komórek okładzinowych i ich wrażliwość na gastrynę
• grupa krwi O

• Czynniki środowiskowe

• nikotynizm
• stres?

Choroba wrzodowa żołądka i

dwunastnicy

• Objawy

dyskomfort w nadbrzuszu
1-3 godziny przed posiłkiem
ustępuje lub łagodzi się po jedzeniu
często w nocy lub wcześnie rano
może przebiegać bezobjawowo

• Lokalizacja wrzodów

żołądek

dwunastnica

kąt

przednia ściana

ok. przedodźwiernikowa

Choroba wrzodowa żołądka i

dwunastnicy

• Badania diagnostyczne

endoskopia
diagnostyka zakażenia H. pylori

Inwazyjne (test ureazowy, wycinki, hodowla)

Nieinwazyjne (test oddechowy, serologia, antygeny w kale)

RTG z kontrastem

• Leczenie
dieta
zaprzestanie palenia
unikanie niektórych leków
leczenie zakażenia H. pylori
IPP/H2-blokery

Choroba wrzodowa żołądka i

dwunastnicy

• Leczenie zakażenia H. pylori

skuteczność >85%
IPP + 2 z (amoksycylina, klarytromycyna, metronidazol) przez 7
dni wszystkie 2 x dziennie
jeśli nieskuteczne
IPP + 2 z (amoksycylina, metronidazol 3x/d, tetracyklina) przez
10-14 dni

• Powikłania

krwawienie
przedziurawienie
zwężenie odźwiernika

Rak żołądka

Epidemiologia

drugie miejsce na liście zgonów na świecie
występowanie w Polsce (6 - M, 11 - K)
systematyczny spadek częstości występowania

Patogeneza

neoplazja śródnabłonkowa
wyleczony wrzód trawienny
stan po resekcji żołądka
stan po usunięciu polipów gruczolakowych

Rak wczesny

- naciek obejmuje jedynie błonę śluzową i ew. podśluzową bez

naciekania na warstwę mięśniową

• Objawy

brak łaknienia, spadek masy ciała
wymioty
dysfagia/odynofagia
stały ból w nadbrzuszu
guz w nadbrzuszu, okolicy nadobojczykowej lub w pępku

• Rozpoznanie

endoskopia
histopatologia
badania obrazowe

Rak żołądka

• Leczenie

Jedyne leczenie - operacja (resekcja żołądka i węzłów chłonnych)
Rak wczesny - mukozektomia
Dysplazja dużego stopnia i neoplazja śródnabłonkowa - operacja radykalna vs.
obserwacja

• Rokowanie

Rak wczesny - 90% przeżyć 5-letnich
Rak zaawansowany - 15% przeżyć 5-letnich
wyleczalność w Europie 25%; Japonia >50%

Celiakia = ch. trzewna

glutenozależna

• Etiologia

• reakcja immunologiczna na gluten
• predyzpozycja genetyczna (HLA-DQ2 i HLA DQ-8)
• p/ciała przeciwendomyzjalne i przeciw transglutaminazie tkankowej (obecne

u ok. 1% populacji)

• Objawy

• p-pok: przewlekła biegunka, bóle brzucha, niedożywienie, spadek m.c.,

nawracaące afty jamy ustnej, zaparcie, słuszczeniowe zapalenie wątroby

• skóra: zapalenie opryszczkowe skóry
• układ krwiotwórczy: niedokrwistość
• ukł. moczowo-płciowy: opóźnienie dojrzewania płciowego
• OUN: padaczka, migrena, depresja
• inne: niski wzrost, tężyczka

Celiakia = ch. trzewna

glutenozależna

• Rozpoznanie

• Badania laboratoryjne: niedokrwistość, niedobory

wapnia, kwasu foliowego, żelaza, wit. B12, wit. D3,
hipoalbuminemia

• Serologia: p/ciała przeciwendomyzjalne i przeciw

transglutaminazie tkankowej

• Endoskopia + badania histologiczne
• badania genetyczne

• Postacie

• klasyczna vs nietypowa vs niema vs latentna

Celiakia = ch. trzewna

glutenozależna

• Leczenie

• DIETA!
• uzupełnianie niedoborów
• leki immunosupresyjne

• Powikłania

• rak gardła, przełyku, jelita cienkiego
• chłoniaki,
• bezpłodność, poronienia, porody przedwczesne,

przedwczesna menopauza

• osteoporoza i osteomalacja

Zespół jelita drażliwego

• Etiologia

• nieznana
• u 70-90% osób współwystępują zaburzenia psychiczne
• najczęstsza przewlekła choroba jelit (ok. 10% populacji)

• Postacie i objawy

• postać biegunkowa
• postać zaparciowa
• postać mieszana
ból brzucha, wzdęcie, śluz w kale, nudności, wymioty,
zgaga

Zespół jelita drażliwego

• Rozpoznawanie

• badania dodatkowe w celu wykluczenia przyczyn

organicznych (morfologia, OB., biochemia, og. moczu,
kał na pasożyty, posiew kału, endoskopia

• typowe objawy przez ostatnie 3 mies., początek

dolegliwości przed min. 6 mies.: dyskomfort w jamie
brzusznej przez >= 3 dni w mies. w ostatnich 3 mies.
jeśli towarzyszyły mu przynajmniej 2 dodatkowe
kryteria spośród 1. poprawa po wypróżnieniu, 2.
początek dolegliwości związany ze zmianą rytmu
wypróżnień, 3. początek dolegliwości związany ze
zmianą wyglądu stolca

• uwaga na OBJAWY ALARMUJĄCE!!!

Uchyłki jelita grubego

• Definicje

• Uchyłki nabyte
• Uchyłki wrodzone

• Epidemiologia

• ok. 30% populacji po 60 r.ż.
• pojawiają się w 5 dekadzie życia

• Etiologia

• niedobór błonnika w krajach rozwiniętych - nasilenie kurczliwości

jelita - przerost warstwy mięśniowej okrężnej - wzrost ciśnienia w

jelicie

• lokalizacja - najczęściej esica (nigdy odbytnica)

Uchyłki jelita grubego

• Objawy

• tylko u 20-30% pacjentów - ból w lewym dolnym kwadrancie brzucha,

zmiana rytmu wypróżnień, wzdęcie

• uchyłkowatość okrężnicy vs ch. uchyłkowa okrężnicy

• Rozpoznanie

• kontrastowy wlew doodbytniczy
• kolonoskopia
• CT jamy brzusznej
• USG i badania naczyniowe w powikłaniach

Uchyłki jelita grubego

• Leczenie

• zwiększenie zawartości błonnika w pokarmach
• leki rozkurczające mięśniówkę jelita (drotaweryna, cholinolityki) -

znaczenie niepewne

• Powikłania

• ostre zapalenie uchyłków
• wolna perfracja
• ropień śródbrzuszny
• niedrożność
• przetoki
• krwawienie

Choroba Leśniowskiego-Crohna

• Definicja

pełnościenne, najczęściej ziarniniakowe zapalenie, które może obejmować
każdy odcinek przewodu pokarmowego

• Epidemiologia

kraje rozwinięte
5/100000/rok
głównie chorują osoby 15-25 r.ż.

• Etiologia

nieznana
czynniki genetyczne

Choroba Leśniowskiego-Crohna

• Obraz

odcinkowe zmiany zapalne
zapalenie postępuje od śluzówki i zajmuje całą grubość jelita
włóknienie, przetoki, zwężenia

• Objawy

Ogólne (osłabienie, gorączka, zmniejszenie masy ciała)

zależą od lokalizacji

(postać klasyczna - przypomina zapalenie wyrostka,

guz w prawym dole biodrowym; jelito grube - biegunka, ból brzucha; jama
ustna - afty, ból; przełyk - dysfagia, odynofagia; żołądek i XII-ca - wymioty, ból
brzucha, okolica odbytu - wyrośla skórne, szczeliny, owrzodzenia, ropnie i
przetok)

pozajelitowe

Choroba Leśniowskiego-Crohna

• Przebieg

• wieloletni
• mogą występować okresy zaostrzeń i remisji
• 60% chorych w ciągu 10 lat trwania choroby poddawana jest operacji

chirurgicznej z powodu powikłań

• Rozpoznawanie

• ASCA (przeciwciała p/Saccharomyces cerevisiae u 60% chorych)
• kontrastowe badania radiologiczne - zwężenia, owrzodzenia, przetoki
• obrazowe (USG, TK, MR) - obraz jelit, ropnie, przetoki
• endoskopia
• badanie hist.-pat.

Choroba Leśniowskiego-Crohna

• Leczenie

• zachowawcze - objawowe (przeciwbólowe,

przeciwbiegunkowe), żywieniowe, przeciwzapalne
(aminosalicylany, GKS), immunosupresyjne, leki biologiczne

+ zaprzestanie palenia tytoniu, unikanie NSLPZ, unikanie zakażeń,
• operacyjne

– niedrożność
– krwotok
– perforacja
– nieskuteczność leczenia
– inne

Choroba Leśniowskiego-Crohna

• Powikłania

przetoki wewnętrzne i zewnętrzne
ropnie
zwężenia
niedrożność
krwotok
rak jelita grubego
kamica żółciowa
palce pałeczkowate
kamica moczowa

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• Definicja

rozlany nieswoisty proces zapalny błony śluzowej odbytnicy lub
odbytnicy i okrężnicy

• Epidemiologia

częściej u rasy białej
szczyt 20-40 r.ż
zachorowalność 10/100000/rok

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• Etiologia

genetyczne
środowiskowe
immunologiczne

• Objawy

biegunka i domieszka krwi w kale, w izolowanym zapaleniu odbytnicy może być
zaparcie
osłabienie, zmniejszenie m.c.

przebiega pod postacią rzutów trwających ok. kilka tygodni - miesięcy
wyzwalaczem mogą być: stres, zakażenia, leki, antybiotykoterapia
cięższy przebieg u młodszych pacjentów

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• Rozpoznawanie

• badania laboratoryjne (podwyższone stężenie CRP, OB., leukocytoza,

nadpłytkowość, niedokrwistość, hipoalbuminemia, zaburzenia
elektrolitowe, pANCA (u 60% chorych))

• RTG (megacolon toxicum)
• kontrastowy wlew doodbytniczy (owrzodzenia, polipy rzekome, zanik

haustracji, skrócenie jelita, zwężenie jelita) - przeciwskazane w ostrym
rzucie choroby

• Inne badania obrazowe
• endoskopia
• badanie hist. - pat.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Klasyfikacja ciężkości rzutu

• lekkie - <= 4 wypróżnienia na dobę, z małą domieszką krwi, bez

gorączki, tachykardii i niedokrwistości

• ciężkie - >= 6 wypróżnień na dobę, z dużą ilością krwi, z gorączką, z

tachykardią, niedokrwistość < 10,5g%, OB. > 30 mm po 1 godz.

• umiarkowane - niespełniające kryteriów ciężkiego/łagodnego

Postacie

• zapalenie odbytnicy (bez zajęcia esicy)
• postać dystalna (poniżej zagięcia śledzionowego okrężnicy)
• postać rozległa

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• Leczenie

• aminosalicylany
• glikokortykosteroidy
• leki immunosupresyjne

• Operacja

• oporne na leczenie ciężkie rzuty
• rak lub zmiany przedrakowe
• zahamowanie wzrastania i z opóźnieniem dojrzewania płciowego
• niektóre powikłania leczenia

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• Monitorowanie

• badania laboratoryjne (rutynowo morfologia, OB, CRP, elektrolity, stężenie

białka oraz GGTP, ALP, bilirubina)

• kolonoskopia - po 8-10 latach choroby

zajęte całe jelito - co 2 lata; po 20 latach choroby co rok

zajęta lewa połowa okrężnicy - seryjnie po 10-15 latach choroby

+ pobranie wycinków (4 co 10 cm + miejsca podejrzane)

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• Powikłania

• polipowatość zapalna
• ostre rozdęcie okrężnicy
• rak jelita grubego
• zwężenie
• przetoki
• ropnie
• krwotok

Pozajelitowe

• zapalenie tęczówki, zapalenie spojówek, rumień guzowaty, zgorzelinowe

zapalenie skóry

• pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, rak dróg żółciowych
• osteoporoza, zapalenie stawów
• zakrzepica żylna, zatorowość płucna

Rak jelita grubego

• Epidemiologia

w Polsce 2 miejsce w statystykach umieralności na nowotwory złośliwe
zapadalność i umieralność stale rosną
rzadko przed 40 r.ż.
szczyt w 8 dekadzie życia
lokalizacja - okrężnica > odbytnica

• Etiologia

czynniki genetyczne (mutacja APC, p53, DCC;
czynniki środowiskowe (pokarmy bogatotłuszczowe, ubogie w błonnik, wapń,
selen)
85% to gruczolakoraki
90% powstaje na bazie gruczolaków

Rak jelita grubego

• Objawy

prawa połowa okrężnicy - utajone krwawienie i niedokrwistość
lewa połowa okrężnicy - zmiana rytmu wypróżnień, jawne krwawienie
rak odbytnicy - guz w badaniu p.r.; niedrożność

• Rozpoznawanie

badania laboratoryjne (morfologia, kał na krew utajoną, CEA)
endoskopia
badania obrazowe (USG, CT, MR, endosonografia)
histopatologia

Rak jelita grubego

• Leczenie

operacja tradycyjna vs. laparoskopia
resekcja odcinkowa jelita i węzłów chłonnych
chemiotrapia (5-FU, kw. folinowy, oksaliplatyna, irynotekan)
radioterpia (odbytnica)
nieresekcyjne (5-FU, kw. folinowy, kapecytabina, ctuksymab, bewacizumab)

• Monitorowanie

po leczeniu radykalnym - kontrola co 3-6 mies. przez 2 lata, potem rzadziej
oznaczanie CEA co 3 mies. przez pierwsze 3 lata
kolonoskopia - w I roku po operacji (ok. 6 mies.), potem 3 lata i 5 lat po
operacji

Rak jelita grubego

• Rokowanie

przeżycie 5-letnie - u ok. 45% pacjentów (w Polsce 35%)

• Zapobieganie

ASA
Sulindak

• Badania przesiewowe

• populacja ogólna od 50 do 75 r.ż./ podwyższone ryzyko (FAP od. 10-12 r.ż.

+ profilaktyczna kolektomia (+rektoskopia)/proktokolektomia; HNPCC od

25 r.ż lub 5 lat przed najwcześniejszym rakiem w rodzinie)

test na krew utajoną w kale co roku
sigmoidoskopia co 5 lat
kolonoskopia co 10 lat