1 

WZÓR ODWOŁANIA OD DECYZJI 

 

 

Dane osoby składającej podanie: 

 

 

 

 

Miejscowość, data 

Imię i nazwisko 

 

 

 

 

 

 

 

Adres zamieszkania 

Adres do korespondencji  

jeśli jest inny niŜ adres zamieszkania  

 

Nazwa urzędu, wydziału 

Adres  (podanego  w  otrzymanej  decyzji 

organu odwoławczy) 

Za  pośrednictwem  (wpisać  ten  urząd, 

który wydał decyzję) 

 

Sygn. akt decyzji 

Data otrzymania decyzji 

 

Odwołanie od decyzji z dnia. 

Wnoszę o uchylenie/ zmianę decyzji w sprawie ........ 

 

 

Uzasadnienie 

W uzasadnieniu podać, dlaczego nie zgadzamy z treścią decyzji  

 

Podpis 

 

 

Załączniki: 

Wymienić wszystkie dołączone dokumenty