…………………………, dnia ...................

Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania.

Sąd Okręgowy w

………………..

Wydział Ubezpieczeń

Społecznych

za pośrednictwem

Zakładu Ubezpieczeń

Społecznych

Oddział w ……………………..

ODWOŁANIE

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z dnia .................... nr decyzji ............ .

Zarzucam zaskarżonej

decyzji ......................................................................................................................

UZASADNIENIE

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................

(własnoręczny podpis)

Załączniki:

- odpis odwołania.