NIEDOCZYNNOŚĆ
KORY NADNERCZY
NIEDOCZYNNOŚĆ
KORY NADNERCZY
Diagnostyka Laboratoryjna
HIPOKORTYZOLEMIA
• Stężenie kortyzolu w surowicy ↓
• Wydzielanie wolnego kortyzolu lub 17OHCS w moczu dobowym ↓
• Stężenie ACTH w osoczu
• Test z Synacthenem – ocena rezerwy wydzielniczej kory nadnerczy
• Krótki test stymulacji Synacthenem
• Test rezerwy nadnerczowej z Synacthenem depot
• Aktywność Reninowa Osocza (ARO) ↑
• Przeciwciała przeciwnadnerczowe: miano 21 α- hydroksylaza (CYP21A2) i
przeciwciała przeciw składnikom cytochromów (CYP11A i CYP17)
Hipokortyzolemia
• Przyczyny:
1. Pierwotna niedoczynność kory (uszkodzenie
kory nadnerczy)
2. Wtórna niedoczynność kory (uszkodzenie
przysadki)
• TYPY niedoczynności:
A. Ostra – przełom nadnerczowy
B. Przewlekła (ch. Addisona)
Kliniczna manifestacja niedoczynności kory nadnerczy występuje
przy utracie więcej niż 90% komórek kory obu nadnerczy
Przełom nadnerczowy – ostra
niewydolność
Znaczący niedobór kortyzolu
Przyczyny:
- Uraz
- DIC w sepsie (wylew krwi)
- Przewlekła niedoczynność kory nadnerczy w sytuacjach
stresowych
Objawy:
• Objawy wstrząsu
• Zaburzenia wodno-elektrolitowe
• Odwodnienie, hiperkaliemia, hiponatremia, KORTYZOL ↓
• Hipoglikemia
Pierwotna niedoczynność
przewlekła – ch. Addisona
• Przyczyna:
przewlekły proces zapalny lub
rozrostowy
• Objawy pojawiają się stopniowo:
1. Niedobór kortyzolu/mineralokortykosteroidów
• Ogólne osłabienie, szybkie męczenie
• Chudnięcie, wymioty, brak apetytu
• Podciśnienie ortostatyczne
• Hiponatremia, hiperkaliemia, hipoglikemia
• Badania laboratoryjne: ↓ kortyzol, ↓ wydalanie 17-OHCS z moczem,
↑ ACTH, ↓ Na i ↑ K (bo wazopresyna - ADH ↑)
Najczęściej (80-90%)
proces
autoimmunologiczny
(Adrenalitis)
Autoimmunologiczne zespoły wielogruczołowe
(autoimmune polyglandular syndromes - APS)
współwystępowaniem zaburzeń endokrynologicznych
typu niedoczynności UWARUNKOWANA
GENETYCZNIE
• APS I (
mutacja w genie AIRE w locus 21q22.3
)
niedoczynność
nadnerczy
+
tarczycy
+
przytarczyc
+ kandidiaza + łysienie plackowate
+
z
espół
z
łego
w
chłaniania (ZZW)
• APS II:
niedoczynność
nadnerczy
+
tarczycy
+ przedwczesne wygasanie czynności
jajników
+ bielactwo +
cukrzyca t. 1
+ gastritis + celiakia + anemia
• Adrenoleukodystrofia (ABCD1)
• Adrenomieloneuropatia
• Choroby spichrzeniowe
(hemosyderoza, amyloidoza)
• Wrodzona niedoczynność kory nadnerczy
– Z hipogonadyzmem hipogonadotropowym
– Z dystrofią mięśniową
PRZYCZYNY-c.d.:
Objawy kliniczne:
• Niedoczynność pierwotna –
ACTH
↑ MSH
• ciemnienie
skóry
• i
błon śluzowych
Hiperpigmentacja = kliniczny objaw
odróżniający chorobę Addisona od wtórnej
niedoczynności kory nadnerczy
jeden z najwcześniejszych objawów*
* intensywniejszy w
obrębie skóry
wystawionej na działanie
światła słonecznego
*intensywne zabarwienie
znamion skórnych,
liczne czarne lub
ciemnobrązowe plamy
na skórze (piegi)
* intensywny w miejscach ucisku
przez odzież, w zgięciach
stawowych: łokcie, kolana, palce rąk
* przebarwienie
brodawek
sutkowych
*przebarwienie
świeżych blizn
*hiperpigmentacja łoża
paznokcia i płytki
paznokciowej, linii na dłoni,
śluzówek jamy ustnej i dziąseł
Wtórna niedoczynność kory
• Guzy
przysadki (> 1 cm)
• Uszkodzenie pooperacyjne
, po radioterapii
• Limfocytarne zapalenie
przysadki
• Udar
przysadki
zespół Sheehana
• Zahamowanie przysadki po leczeniu
farmakologicznymi dawkami
glukokortykoidów
• Histiocytoza X, sarkoidoza, hemochromatoza
(uszkodzenie przysadki lub podwzgórza)
• Obraz kliniczny: jak w ch. Addisona lecz mniej nasilone objawy, brak
hiperpigmentacji
• Badania lab.:↓ kortyzol,↓ACTH ↓ MSH
DŁUGOTRWAŁY NIEDOBÓR HORMONÓW KORY
NADNERCZY WSKUTEK NIEDOBORU - ACTH
Badania laboratoryjne:
• Niedokrwistość, limfocytoza, eozynofilia
•
TSH
•
Ca
• Hipoglikemia
(OGTT)
•
K
Na
•
Na również we wtórnej n.k.n. – bo
ADH
Rozpoznanie:
• ACTH + kortyzol
rano
•
kortyzolu
(<5
m
g/dl)
+
ACTH
(> 60 pg/ml)
NIEDOCZYNNOŚĆ K.N. PIERWOTNA
•
kortyzolu
(<5
m
g/dl)
+
ACTH
(<20 pg/ml)
NIEDOCZYNNOŚĆ K.N. WTÓRNA
Kortyzol < 110 nmol/l (5 ug/dl)
17OHCS < 6,1 umol/24 h (2,2 mg/24h)
BADANIA CZYNNOŚCIOWE
W NIEWYDOLNOŚCI KORY
NADNERCZY ACTH (20-60 ng/l)
Testy stymulacyjne
• Krótki test z ACTH (Synacthenem) = test rezerwy nadnerczowej
• można wykonać o każdej porze dnia, niekoniecznie na czczo
(0,25 mg = 1 amp. podaje się i.v. lub i.m. krew na kortyzol pobiera się po 30 i 60 min.
lub 0,po 30 i 60 min.)
Analiza:
Zdrowi: Prawidłowa rezerwa nadnerczowa 2-3 ↑ stęż. Kortyzolu
pomiędzy 30 a 60 min
>18 µg% lub
↑
o 7µg% wartości wyjściowej
>18 µg/dl – wykluczenie pierwotnej niedoczynności
>21,6 µg/dl – wykluczenie wtórnej niedoczynności
Niedostateczny wzrost rezerwy– nie różnicuje pierwotnej i
wtórnej niewydolności
BADANIA CZYNNOŚCIOWE
W NIEWYDOLNOŚCI KORY NADNERCZY
Test stymulacji z Synacthenem Depot-
rzadko wykonywany!
różnicowanie pierwotnej i wtórnej niedoczynności kory nadnerczy
• Synacthen Depot (ACTH prol.) podaje się i.m. 1mg (100µg/kg) przez
2-3 kolejne dni.
• Krew na oznaczenie kortyzolu pobiera się w 12 godz.po każdej
iniekcji.
• DZM na 17-OHCS
Wynik prawidłowy:
• 2-3 x
↑
poziomu kortyzolu od 2 doby testu
• W pierwotnej niedoczynności kory nadnerczy kortyzol < 25µg% i
brak wzrostu 17-OHCS w moczu
• We wtórnej (przysadkowej) niedoczynności
↑
poziomu kortyzolu od
2-3 doby testu,
↑17-OHCS w DZM (2-3x)
BADANIA CZYNNOŚCIOWE
W NIEWYDOLNOŚCI KORY NADNERCZY
Test z kortykoliberyną CRH
ocena rezerwy przysadkowej w zakresie
ACTH, przy podejrzeniu wtórnej niedoczynności kory nadnerczy.
• W pierwotnej niedoczynności nadnerczy
poziom ACTH rośnie szybko i wyraźnie
• We
wtórnej (uszkodzenie przysadki)
nie wzrasta, lub wzrasta z opóźnieniem przy uszkodzeniu podwzgórza
(do różnicowania niedoczynności drugorzędowej od trzeciorzędowej)
Test z metopironem
test do oceny rezerwy przysadkowej w zakresie ACTH (zablokowanie
sterydogenezy nadnerczowej pobudza wzrost ACTH spowodowany
spadkiem stężenia kortyzolu)
