NIEDOCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY

Anatomia kory nadnerczy

Nadnercza stanowią parzysty narząd umiejscowiony w
okolicy górnych biegunów nerek. U dorosłego człowieka
osiągają łączną masę 8-10 g. Około 90 % masy gruczołu
stanowi kora nadnerczy, pozostałą część- rdzeń. Kora
nadnerczy jest bogato unaczyniona. U osoby dorosłej
składa się z trzech histologicznie wyraźnie różniących się
warstw.
Są to warstwy:



kłębkowata

( zona glomerulosa) położona

podtorebkowo, najcieńsza, stanowi ok. 10% masy kory,
wydziela mineralokortykosteroidy,

 pasmowata

(zona fasciculata) jest najgrubsza, ok. 75 %

masy kory, wydziela glikokortykosteroidy,



siatkowata

( zona reticularis) położona na granicy z

rdzeniem nadnercza, stanowi ok. 15% masy kory,
wytwarza androgeny nadnerczowe.

Biosynteza hormonów kory
nadnerczy

Wszystkie hormony syntezowane przez komórki
wydzielnicze kory nadnerczy mają budowę steroidową.

Można wśród nich wyróżnić steroidy o 21 atomach węgla
( do nich należą glikokortykosteroidy i
mineralokortykosteroidy) oraz steroidy o 19 atomach
węgla ( androgeny).

Prekursorem syntezy hormonów kory nadnerczy jest
cholesterol, który może pochodzić z trzech źródeł:
• wewnątrzkomórkowych zapasów,

• syntezy de novo

• puli cholesterolu krążącego we krwi .

Biosynteza hormonów kory
nadnerczy

Pierwszym etapem syntezy, wspólnym dla wszystkich
hormonów steroidowych jest odszczepienie łańcucha
bocznego cholesterolu
z utworzeniem pregnenolonu.

Ten etap poprzedzony jest przez dwie reakcje
hydroksylacji,
a wszystkie te procesy katalizuje pojedynczy enzym,
którego aktywność zwiększa się pod wpływem hormonu
adrenokortykotropowego (ACTH, kortykotropiny).

Zmiany szybkości konwersji cholesterolu do
pregnenolonu są ważne w mechanizmie regulacji
biosyntezy hormonów kory nadnerczy.

Czynność kory nadnerczy

Działanie glikokortykosteroidów



Zmniejszają syntezę DNA, RNA i białek,



Podwyższają tempo przemiany materii, zwiększają
wytwarzanie glukozy na drodze glukoneogenezy i
hamują zużycie glukozy przez mięśnie, czego
efektem jest wzrost poziomu cukru we krwi,



W tkance tłuszczowy nasilają lipolizę oraz
uwalnianie glicerolu i wolnych kwasów
tłuszczowych,



Nadmierne wydzielanie glikokortykosteroidów
prowadzi do zahamownia czynności fibroblastów,
zwiększenia degradacji kolagenu i zaniku tkanki
łącznej,



Zmniejszają wchłanianie wapnia w jelitach i
zwiększają jego wydalanie z moczem,

Czynność kory nadnerczy

Działanie glikokortykosteroidów



Poprzez pobudzenie erytropoezy, zwiększają liczbę
czerwonych krwinek,



Łatwo przekraczają barierę krew – mózg. Choć ich
fizjologiczna rola w OUN nie jest jasna, niedobór
lub nadmiar powoduje istotne zmiany w czynności
tego układu. Nadmiar glikokortykosteroidów
początkowo działa euforyzująco, ale
z biegiem czasu pojawia się lobilność emocjonalna
lub nastrój depresyjny,



U większości osób dochodzi do upośledzenia
czynności poznawczych (koncentracja uwagi,
zapamiętywanie)
i bezsenności. Niedobór glikokortykosteroidów
powoduje apatyczność i depresje,



Odgrywają istotną rolę w sytuacjach stresowych,
biorąc udział w procesach adaptacyjnych.

Czynność kory nadnerczy

Działanie

mineralokortykosteroidów



Podstawową rolą mineralokortykosteroidów jest
utrzymanie prawidłowego stężenia sodu i potasu w
płynie zewnątrzkomórkowym oraz prawidłowej
objętości tego płynu.



Głównym miejscem działania tych hormonów są
kanaliki nerkowe.



Mineralokortykosteroidy zwiększają aktywność
pompy sodowej i transport jonów sodu z komórek
kanalików do płynu zewnątrzkomórkowego.
Powodują wzrost wchłaniania zwrotnego sodu i
wydalanie potasu. W rezultacie dochodzi do
zwiększenia objętości krwi i płynów
zewnątrzkomórkowych i tym samym do wzrostu
ciśnienia krwi.



Hormony te mają podobne działanie w gruczołach
potowych, ślinowych i w przewodzie pokarmowym,
jednak zdecydowanie największe znaczenie
ilościowe maja efekty nerkowe.

Czynność kory nadnerczy

Działanie

androgenów nadnerczowych



Androgeny nadnerczowe mają bardzo małą
aktywność biologiczną i stanowią jedynie pulę
prekursorów dla testosteronu.



U mężczyzn prowadzą do powstania mniej niż 5%
całkowitej ilości testosteronu,
w związku z tym ich fizjologiczne znaczenie jest
minimalne. U kobiet z androgenów nadnerczowych
powstaje 40 – 65% krążącego we krwi testosteronu.
Fizjologiczna fola androgenów wytwarzanych w
organizmie kobiety w stosunkowo małych ilościach
nie jest do końca wyjaśniona, chociaż wiadomo, że
mają one wpływ występowanie owłosienia, jego
nasilenie oraz na popęd płciowy.

Transport hormonów kory

nadnerczy



Hormony kory nadnerczy krążą we krwi w

większości związane z białkami.
Najważniejszym białkiem wiążącym kortyzol
jest globulina wytwarzana w wątrobie
i cechująca się dużym powinowactwem do
kortyzolu.
W warunkach podstawowych, jedynie około
10% krążącego kortyzolu pozostaje w wolnej
postaci, 75% związane jest z globuliną, a
pozostała część z albuminami.

Metabolizm hormonów kory
nadnerczy



Metabolizm hormonów kory nadnerczy

prowadzi do ich unieczynnienia. Głównym
miejscem metabolizmu hormonów
steroidowych jest wątroba, zaś około 90%
metabolitów jest wydalane przez nerki.
Mniej niż 1% kortyzolu wydzielanego przez
korę nadnerczy zostaje wydalone z moczem
w niezmienionej postaci.

Definicja i podział

niedoczynności kory nadnerczy

Niedoczynność kory nadnerczy - jest to zespół
objawów klinicznych związany z długotrwałym
niedoborem hormonów wytwarzanych przez korę
nadnerczy, zwłaszcza glikokortykosteroidów.

Niedoczynność kory nadnerczy można
podzielić na:

Pierwotna przewlekła

niedoczynność kory nadnerczy



Występuje w przypadku niemal całkowitego ( >90 %)
zniszczenia kory nadnerczy.



Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy występuje
stosunkowo rzadko ( 0,04- 0,06%), częściej u
mężczyzn, głownie pomiędzy 20 a 40 rokiem życia.
Charakteryzuje się bardzo małym stężeniem kortyzolu
i zwiększonym stężeniem kortykotropiny we krwi.
Towarzyszy jej często niedobór aldosteronu.



Charakterystyczny obraz niedoczynności kory
nadnerczy (choroba Addisona, cisawica) został
opisany w 1855 roku przez Tomasza Addisona

Pierwotna przewlekła

niedoczynność kory nadnerczy

Przyczyny:



pierwotny zanik kory nadnerczy o podłożu
autoimmunologicznym,



często występuje w przebiegu gruźlicy nadnerczy,
grzybicy, kiły, ziarnicy złośliwej, amyloidozy, AIDS w
późnej fazie choroby, nowotworów i ich przerzutów,



choroba Addisona,



przerzuty nowotworowe do nadnerczy (szczególnie raka
oskrzeli, nerki
i czerniaka złośliwego),



leki hamujące syntezę kortyzolu (np.aminoglutetymid),



u dzieci jest wyrazem zaburzeń wrodzonych ( wrodzony
niedorozwój nadnerczy, niedobór enzymatyczny
steroidogenezy, torbiele nadnerczy),



choroby po obustronnej adrenalektomii, wykonanej w
przebiegu leczenia zespołu Cushinga

Choroba Addisona



Jest to schorzenie układu dokrewnego, zespół
objawów spowodowanych przewlekłym niedoborem
hormonów produkowanych przez korę nadnerczy.



Częstość występowania 1-2 przypadki na 100 000
osób. Zachorowanie przypada najczęściej na 3.-4.
dekadę życia
i znacznie częściej dotyczy kobiet



Obserwuje się szeroki zakres objawów w
zależności od czasu trwania i nasilenia
niedoczynności kory nadnerczy.



Wyróżnia się 4 okresy choroby:

Bezobjawowa niewydolność kory nadnerczy.

Klinicznie jawna postać choroby.

Przełom nadnerczowy.

Śpiączka nadnerczowa.

Choroba Addisona

Objawy



bardzo znaczna i nagła męczliwość, czasem
vitiligo,



przebarwienie skóry i błon śluzowych (brak
glikokortykosteroidów -> wzrost ACTH -> wzrost
α- β- γ- MSH -> zmiana zabarwienia skóry na
ciemniejszą ),



utrata masy ciała i odwodnienie ( zwykle
hipotoniczne – brak mineralokortykosteroidów –
zmniejszenie przestrzeni pozakomórkowej grozi
tachykardią i hipotonią, a wzrost przestrzeni
wewnątrzkomórkowej daje objawy ze strony OUN),



niskie ciśnienie tętnicze krwi,

Choroba Addisona

Objawy



dolegliwości ze strony jamy brzusznej; nudności,
wymioty, bóle brzucha,



u chorych z utajoną chorobą istnieje ryzyko
gwałtownego upośledzenia czynności kory
nadnerczy w wyniku dużego obciążenia wysiłkiem
lub stresem,



rzekome zapalenie otrzewnej,



hipoglikemia,



kwasica metaboliczna,



majaczenie, śpiączka.

Wtórna niedoczynność kory

nadnerczy

Przyczyny



Najczęstsza przyczyna wtórnej niedoczynności
jest przewlekła sterydoterapia. Stała supresja
ACTH powoduje wtórny zanik kory obu nadnerczy.
Po nagłym odstawieniu leku podwzgórze i
przysadka nie podejmuje natychmiast swoich
funkcji w zakresie wydzielania CRH i ACTH, a
hipotroficzne nadnercza nie są w stanie
wyprodukować odpowiedniej ilości hormonów
pacjenta powstaje niedobór endogennych
glikokortykoidow i rozwijają się objawy wtórnej
niedoczynności.



Dużo rzadziej niedobór ACTH spowodowany jest
guzem okolicy przysadki lub podwzgórza
upośledzającym ich funkcje wydzielnicze.

Wtórna niedoczynność kory

nadnerczy



We wtórnej niedoczynności nadnerczy czynność
warstwy kłębkowatej jest zwykle zachowana i
objawom niedoboru glikokortykoidow nie
towarzyszy hipotonia oraz zaburzenia
elektrolitowe. Nie występuje również ciemne
zabarwienie powłok gdyż stężenie ACTH jest małe.
Stężenie to u niektórych pacjentów może być
wystarczające do zachowania podstawowej
symulacji nadnerczy, lecz brak dostatecznie
wysokiego wyrzutu
w sytuacji stresowej powoduje wystąpienie ostrej
niewydolności kory nadnerczy.

Różnice pomiędzy pierwotną a wtórna

niewydolnością kory nadnerczy

Postać pierwotna

Postać wtórna

• wzrost stężenia ACTH

• zwykle niedobór

wszystkich

kortykosteroidów

• w chorobie Addisona

ciemniejsze zabarwienie

skóry

• spadek stężenia ACTH,

• wytwarzanie

aldosteronu jest

tylko nieznacznie

upośledzone

(zaburzenia

elektrolitowe nie

są pierwszoplanowe),

• często towarzyszy w

niedoczynności

przysadki

niedobór innych

hormonów

tropowych,

• skóra blada

pozbawiona

pigmentacji.

Niedoczynność kory nadnerczy

Diagnostyka

Badania

laboratoryjne

Testy dynamiczne

1. Podstawowym badaniem jest

określenie stężenia
kortyzolu w surowicy,
które powinno wynosić
powyżej 5 ug/dl (140 nmol/l)
Niższe stężenia nasuwają
podejrzenie niedoczynności
nadnerczy i wymagają
wykonania testu stymulacji
ACTH

2. Stężenie ACTH w

surowicy - wysokie
potwierdza rozpoznanie
pierwotnej niedoczynności,
prawidłowe- nie wyklucza
wtórnej niedoczynności

1. Test hipoglikemiczny- ma

na celu oznaczenie zdolności
reagowania na stres. Brak
istotnego wzrostu stężenia
kortyzolu po spadku glikemii
spowodowanej dożylnym
podaniem insuliny świadczy
o obniżonej rezerwie
nadnerczowej.

2. Testy stymulacji ACTH

3. Test z metyraponem

Ostra niedoczynność kory nadnerczy



Przyczyna ostrej niewydolności nadnerczy jest ich nagła
obustronna destrukcja spowodowana zatorem lub wylewem.
Patologia ta powstaje najczęściej w przebiegu : posocznicy
meningokokowej ( tzw. zespól Waterhouse-Friderichsena)
wrodzonych lub nabytych zaburzeń krzepnięcia, powikłań
poporodowych lub urazu. Do ostrej niewydolności może
również dojść u chorych z niewydolnością przewlekła na
skutek dołączenia się dodatkowego czynnika, jak infekcja,
uraz czy zabieg chirurgiczny.



Objawy ostrej niedoczynności kory nadnerczy narastają
bardzo gwałtownie i jeśli chory nie uzyska na czas pomocy
prowadza do zgonu. Pacjenci skarżą się na ostry ból w jamie
brzusznej połączony z nudnościami, wymiotami
i podwyższona temperatura ciała. szybko narastające cechy
odwodnienia oraz objawy hipoglikemii, które u dzieci często
manifestują się
z drgawkami. Przyczyna zgonu jest wstrząs z obwodowa
niewydolnością krążenia.