aaxis-sk ORP - mat. szkoleiowe

Aparat rtg przeznaczony do mammografii wyposażony jest w:

-generator wysokiego napięcia
-lampę rtg z anodą molibdenową, dwoma filtrami –

molibdenowym i rodowym (zmienianym automatycznie w
zależności od grubości i gęstości piersi) , i dwa ogniska –
duże 0,3mm – używane do zdjęć standartowych , małe 0,1 –
używane do zdjęć celowanych i powiększonych,

-system automatycznej kontroli ekspozycji,
-urządzenie do kompresji piersi i zestaw płyt do

kompresji,

-stolik z kratką przeciwrozproszeniową,
-przystawkę do wykonywania zdjęć powiększonych.

Część mammografów może być uzupełniana przystawką do
badań biopsyjnych . Jakość techniczna stosowanej przystawki
wymaga odpowiedniej jakości współpracującego z nią
mammografu

Mammografy  używane  do  badań  przesiewowych  wymagają
bardzo dobrej stabilności pracy i powtarzalności wyników. Od
mammografów  montowanych  na  przyczepach  wchodzących
w  skład  ruchomych  przychodni  mammograficznych
wymagana  jest  duża  wytrzymałość  na  wstrząsy  mechaniczne
(transport),  niewrażliwość  na  spadki  i  zaniki  napięcia
(zasilanie)  oraz  odporność  na  zmiany  temperatury  i
wilgotność powietrza.

Emisja promieniowania X z każdej lampy rtg charakteryzuje
się ciągłym widmem energetycznym z występującymi na nim
prążkami

promieniowania

charakterystycznego.

W mammografii warunki pracy lampy rtg zostały ustawione w
obszarze promieniowania charakterystycznego dla molibdenu
(17,4

keV

19,8

keV).

Odpowiada  to  energetycznym  warunkom  ekspozycji  dla  tak
zwanych  standardowych  sutków  (  grubość  po  kompresji
4,5cm  i  średnie  utkanie  gruczołowe  50%/50%).

Realizuje się to stosowaniem anody molibdenowej wraz z
filtrem molibdenowym umieszczonym na wyjściu wiązki
promieniowania X z lampy rtg.

Dla  sutków  grubych  i  z  przewagą  tkanki  gruczołowej
energia  odpowiadająca  promieniowaniu  charakterys-
tycznemu  dla  molibdenu  jest  za  niska  dla  uzyskania
obrazów  o  wysokim  kontraście.  Zwiększanie  wysokiego
napięcia  na  lampie,  a  więc  i  energii  powoduje  wzrost
promieniowania  rozproszonego  i  wzrost  dawki  promie-
niowania

otrzymanego

przez

pacjentkę.

Jedynym wyjściem było zastosowanie do produkcji anod
materiału o wyższej energii promieniowania charakterys-
tycznego. Najlepszym materiałem okazał się rod.

W  ostateczności  zaczęto  konstuować  dla  potrzeb
mammografii  lampy  rtg  wyposażone  dla  potrzeb
mammografii w anodę dwuścieżkową oraz w dwa rodzaje
filtrów.
Ścieżkę  molibdenową  z  filtrem  molibdenowym  dla
diagnostyki sutków standartowych oraz ścieżkę rodową z
filtrem  rodowym    dla  diagnostyki  sutków  grubych  i
gruczołowych.
Obecnie  produkuje  się  lampy  rtg  z  jedną  ścieżką
molibdenową i dwoma filtrami molibdenowym
      i rodowym. Zmienianymi automatycznie w zależności
od stopnia kompresji i gęstości sutka.

W trakcie mammografii aktualnie dawka otrzymywana przez

pacjentki

wynosi

około

0,2

cGy.

Dawka ekspozycyjna współczesnych mammografii wynosi

1/10 dawki tych badań wykonywanych przed 25 laty.

poziomy referencyjne

- dawki promieniowania jonizującego

na powierzchnię skóry w badaniach rentgenodiagnostycznych
dotyczące  badań  typowych  pacjentów,  dla  poszczególnych
kategorii urządzeń radiologicznych; poziomy referencyjne nie
mogą  być  przekraczane  w  przypadku  powszechnie
stosowanych  medycznych  procedur  radiologicznych,  jeżeli
stosuje  się  właściwe  sposoby  postępowania  i  urządzenia
techniczne;  poziomy  referencyjne  mogą  być  przekraczane  w
przypadku istnienia istotnych wskazań klinicznych

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 25 sierpnia 2005 r

Podczas diagnostycznych badań za pomocą mammografu należy:
1) używać urządzeń radiologicznych przeznaczonych wyłącznie do badań
mammograficznych, których fizyczne parametry odpowiadają normom
serii

60601;

2) używać filtru rodowego w przypadku piersi o znacznych rozmiarach
(powyżej 6 cm po kompresji) i dużej zawartości tkanki gruczołowej - jeżeli
mammograf posiada możliwość wyboru rodzaju filtracji (Mo/Rh) z
pulpitu

sterowniczego;

3) ograniczyć do niezbędnego minimum stosowanie geometrycznego
powiększenia

obrazu;

4) stosować osłony osobiste ochraniające przed promieniowaniem jamę
brzuszną, w szczególności w przypadku pacjentek w wieku rozrodczym;
5) stosować lampy rentgenowskie z ogniskiem o wymiarach nie większych
niż 0,3 mm x 0,3 mm dla odległości pomiędzy ogniskiem a detektorem nie
mniejszej

niż

cm;

6) używać do oceny obrazów mammograficznych negatoskopów o
luminancji wyrażonej w kandelach na m

większej niż 3 000 cd/m

Obecnie  oprócz  analogowego  systemu  obrazowania
rentgenowskiego  w  mammografii  pojawiła  się  również
mammografia  cyfrowa  ,  która  stanowi  kolejny  etap  w
rozwoju  metod  obrazowania  w  diagnostyce  sutka.
W miejsce kasety z filmem i ekranem opracowano nowy typ
detektora

cyfrowego.

Aktualnie istnieje co najmniej kilka systemów mammografii
cyfrowej:  stymulowana  światłem  fosforowa  radiografia
komputerowa,  aparaty  wykorzystujące  technologię  CCD
(charge  coupling  device),  systemy  z  detektorami  na  bazie
amorficznego silikonu lub amorficznego selenu.

Każdy z producentów opracował odrębne algorytmy

przetwarzania obrazu, mające za zadanie jego adaptację do

wymagań osoby oceniającej i określonego zagadnienia

klinicznego (zawierają one między innymi opcje wzmacniania

kontrastu i ostrości czy uwidaczniania elementów położonych

na peryferiach obrazu). Obrazy mammografii cyfrowej można

drukować na filmach lub też prezentować na ekranie

komputera (zwykle na dwóch monitorach). Ten ostatni

sposób prezentacji pozostawia oceniającemu znacznie

większą swobodę zmiany wyglądu obrazu, jego powiększenia

lub też wybrania określonego fragmentu. Wydaje się, iż

wzmocnienie elektroniczne uzyskane dzięki manipulacji w

komputerze równie skutecznie wykrywa mikrozwapnienia jak

bezpośrednie wzmocnienie obrazu mammograficznego.

Niesie to ze sobą możliwość zmniejszenia dawki

promieniowania.

Najwcześniejsze badania porównujące mammografię cyfrową
i  metody  tradycyjne  przeprowadzano  w  oparciu  o  systemy
radiografii komputerowej. Stwierdzono, że zdjęcia otrzymane
tą  ostatnią  metodą  lepiej  uwidaczniały  skórę,  tkankę
podskórną  oraz  miąższ  sutka.  Obie  metody  z  porównywalną
skutecznością  wykrywały  mikrozwapnienia.  Początkowo
sądzono,  iż  zastosowanie  mammografii  cyfrowej  poprawi
wskaźniki  wykrywalności  raka.  Aby  korzyści  równoważyły
koszty,  nowa  metoda,  z  uwagi  na  znaczne  obciążenie
ekonomiczne  jakie  za  sobą  pociąga,  powinna  przewyższać
tradycyjne techniki mammograficzne. Wydaje się, że techniki
cyfrowe  z  większą  dokładnością  uwidaczniają  skórę,  obszary
zagęszczenia miąższu sutka, rozproszonych mikrozwapnień i
zmian guzowych niż stare metody mammografii.

W  najnowszym  wydaniu  Radiology  (luty 2008) opublikowane
zostały  wyniki  badań,  które  wykazują,  że  mammografia
cyfrowa  przewyższa  konwencjonalną,  jeśli  chodzi  o  diag-
nostykę  kobiet  z  gęsto  utkaną tkanką  piersi  w wieku poniżej
50  lat  zarówno  przed  jak  i  po  menopauzie.  Badania
przeprowadzono w 33 ośrodkach W USA i Kanadzie na grupie
49 528 kobiet, które poddano zarówno cyfrowej jak
           i  tradycyjnej  mammografii.  Początkowo  nie
zaobserwowano  różnic  między  tymi  metodami  w  screeningu
całej populacji.

Mammografia cyfrowa dawała dokładniejsze wyniki w grupie
kobiet poniżej 50 rż. Naukowcy porównali te dwie metody w
10  różnych  podgrupach  kobiet,  które  zostały  wydzielone  na
podstawie  określonych  cech  -wieku  ,  okresu  przed-  lub
pomenopauzalnego  i  utkania  tkanki  sutków  -  zbitego  lub  z
większą  ilością  tkanki  tłuszczowej.  Wyniki  tych  badań
potwierdziły  wstępne  obserwacje:  mammografia  cyfrowa  ma
większą  wartość  diagnostyczną  u  kobiet  poniżej  50rż.  w
okresie przed- i pomenopauzalnym z gęstym utkaniem tkanki
sutka.

Dodatkowo  stwierdzono,  że  konwencjonalna  mammografia
jest  bardziej  skuteczna  jako  badanie  przesiewowe  u  kobiet
powyżej  65  rż.  z  sutkami  o  przewadze  tkanki  tłuszczowej.
Odkrycie  to  nie  miało  jednak  dużej  wartości  statystycznej  i
potrzeba  dalszych  badań,  żeby  wykazać  dlaczego
konwencjonalna  metoda  okazała  się  skuteczniejsza  akurat  w
przypadku  tej  podgrupy.  Dla  pozostałych  podgrup  nie
wykazano żadnych różnic.

Przy wykonywaniu badań mammograficznych
bardzo

ważna

rola

przypada

technikowi

rentgenowskiemu.  W  większości  przypadków,  jest
osobą  ,  która  ma  najbliższy  i  bezpośredni  kontakt  z
pacjentką.  W  związku  z  tym  ,  spoczywa  na  nim
obowiązek  objaśnienia  wykonywanych  podczas
badania  mammograficznego  czynności,  zanim
zostaną  one  rozpoczęte.  Wzajemne  zrozumienie
między  technikiem  i  pacjentką  jest  konieczne  dla
sprawnego  przebiegu  badania  i  uzyskania  dobrych
technicznie zdjęć.

Zadaniem  technika  jest  poinformowanie  pacjentki  o
technice  badania.  O  tym,  ile  zdjęć  należy  wykonać,
oraz  o  roli  i  konieczności  kompresji  sutka.  Należy
uświadomić  pacjentce,  że  odpowiedni  ucisk
zmniejsza  dawkę  promieniowania  i  pozwala
uwidocznić więcej szczegółów na zdjęciu.
W  praktyce  jest  to  równoznaczne  z  możliwością
wykrycia  bardzo  małej  zmiany  ,  która  mogłaby  być
pominięta przy zastosowaniu zbyt małej kompresji.

Zapewnienie  jakości  w  mammografii  jest  bardzo  ważne,
zwłaszcza w odniesieniu do badań przesiewowych, w których
narażenie na promieniowanie jonizujące dotyczy bardzo wielu
kobiet.
Wysokiej  jakości  obrazowanie  mammograficzne  i  jego
interpretacja  są  podstawą  wczesnego  wykrycia  raka  sutka.
Rozpoznanie

polega

znalezieniu

obrazie

mammograficznym  subtelnej,  niskokontrastowej  struktury
nowotworowej.  Stosowanie  specjalistycznej  aparatury  do
mammografii  nie  gwarantuje  uzyskiwania  zdjęć  wysokiej
jakości i narażenia pacjentek małymi dawkami.

Osiągnięciu  tego  celu  służy  wymóg  prawny  ,  nakładający  obowiązek
wyposażenia  pracowni  mammograficznych,  z  wyjątkiem  pracowni
stosujących  aparaty  z  cyfrowym  zapisem  obrazów  radiologicznych,  co
najmniej

1) automatyczną

wywoływarkę

błon

rentgenowskich

przeznaczoną fabrycznie do obróbki błon mammograficznych

odpowiednio

wyregulowaną

tego

celu;

2) kasety z foliami wzmacniającymi i błonami rentgenowskimi

przystosowanymi

wyłącznie

zdjęć

mammograficznych;

3) negatoskop

przeznaczony

przeglądania

zdjęć

mammograficznych;

4) aparaturę i sprzęt do kontroli procesu obrazowania w zakresie

przewidzianym w programie zarządzania jakością do wykonywania testów
wewnętrznej

kontroli

parametrów

technicznych.

Wdrożenie programu zapewnienia jakości i kontrola
technicznych aspektów wykonywania mammogramów daje
podstawę

ich

rzetelnej

interpretacji

przez

dobrze

wyszkolonego  radiologa.  Wykonywanie  testów  kontroli
jakości  ma  na  celu  wykrycie,  rozpoznanie  i  skorygowanie
niesprawności wynikających z niewłaściwego funkcjonowania
aparatury  zanim  ich  skutki  ujawnią  się  na  otrzymywanych
obrazach.  Testy  kontroli  jakości  powinny  być  dokładnie
opisane  z  podaniem  sposobów  ich  przeprowadzenia,
wyszczególnieniem  niezbędnego  wyposażenia  i  określeniem
częstotliwości wykonywania testów. Wykonane testy powinny
być odpowiednio udokumentowane.

NAJCZĘŚCIEJ ZALECANE TESTY KONTROLI JAKOŚCI W
MAMMOGRAFII

ICH

CEL

TO:

czystość ciemni

– zmniejszenie liczby artefaktów na obrazach filmowych

poprzez

utrzymanie

odpowiedniej

czystości

ciemni,

kontrola wywoływarki

– sprawdzenie i potwierdzenie, że obróbka

fotochemiczna filmów przebiega w sposób prawidłowy, zgodny ze
specyfikacją producenta.

czystość folii wzmacniających

– zapewnienie czystości kaset

mammograficznych i folii wzmacniających, usunięcie kurzu i cząstek
brudu, które mogą obniżać jakość obrazów lub symulować
mikrozwapnienia,

obrazy fantomu

– potwierdzenie, że gęstość optyczna, kontrast,

jednorodność i jakość obrazu są dla aparatu rentgenowskiego i
wywoływarki

utrzymywane

optymalnym

poziomie

światłoszczelność i oświetlenie ciemni

- zapewnianie warunków, w

których  ani  światła  ochronne  ani  inne  źródła  światła,  zarówno  wewnątrz
jak i na zewnątrz ciemni, nie powodują  dodatkowego naświetlenia filmu
mammograficznego,  a  tym  samym  nie  zwiększają  jego  tła,

przyleganie folii wzmacniających do filmów

– sprawdzenie

dokładności przylegania folii wzmacniających do filmów we wszystkich
kasetach,

ucisk piersi

- sprawdzenie, czy urządzenie do kompresji działa

prawidłowo, dając odpowiedni ucisk piersi, zarówno przy ręcznym jak i
automatycznym sterowaniu płytką uciskową oraz czy urządzenie
uniemożliwia

zastosowanie

zbyt

dużej

siły

ucisku,

analiza zdjęć powtórzonych

- określenie liczby oraz przyczyn

wykonanych powtórnie mammogramów w celu określenia sposobów
poprawy jakości przeprowadzanych badań, zmniejszenia kosztów badania,
jak również zmniejszenia narażenia pacjentek na promieniowanie
jonizujące,

negatoskopy i warunki oglądania zdjęć

- zagwarantowanie

optymalnych warunków oglądania zdjęć mammograficznych na
negatoskopach,

analiza pozostałości

utrwalacza na filmie - określenie ilości utrwalacza

pozostałego  na  filmach  opuszczających  wywoływarkę  jako  dodatkowego
wskaźnika  utrzymania  jakości.  Obecność    utrwalacza  wskazuje  na
niewystarczające  płukanie  i  znacząco  obniża  trwałość  obrazu,

wizualne sprawdzenie mammografu

– upewnienie się, że wskaźniki

świetlne, wyświetlacze, mechaniczne blokady i zapadki mammografu
działają prawidłowo, a mechaniczna stabilność jego wyposażenia jest
optymalna,

ocena stanu technicznego mammografu

- sprawdzenie, czy

wszystkie blokady, zapadki, wskaźniki obrotu, mechaniczne wsporniki
lampy rentgenowskiej i uchwyty rejestratora obrazu działają prawidłowo,

ocena kolimacji

- sprawdzenie czy pole symulacji świetlnej jest zgodne

z polem wiązki promieniowania rentgenowskiego, czy wielkość pola
wiązki promieniowania rentgenowskiego odpowiada wymiarom filmu oraz
czy krawędź płytki uciskowej od strony pacjentki pokrywa się z krawędzią
filmu

umieszczonego

kasecie,

pomiar wielkości ogniska

– wyznaczenie rozmiarów ogniska lampy

rtg w obu kierunkach: równoległym i prostopadłym do osi anoda-katoda i
określenie czy mieszczą się one w granicach tolerancji dla danego ogniska
nominalnego,

kontrola dokładności i powtarzalności kVp

- sprawdzenie

zgodności wartości rzeczywistej wysokiego napięcia kVp z wartością
nastawioną

oraz

powtarzalności

napięcia

nastawianego,

ocena jakości wiązki (pomiar grubości warstwy połówkowego osłabienia)

sprawdzenie, czy grubość warstwy połówkowego osłabienia (HVL) dla wiązki
promieniowania rentgenowskiego jest odpowiednia do zminimalizowania dawki w
piersi pacjentki bez jednoczesnego nadmiernego zmniejszenia kontrastu na
otrzymywanych

obrazach,

ocena działania systemu automatycznej kontroli ekspozycji

- ocena

sprawności działania układu automatycznej kontroli ekspozycji (AEC) pod kątem
powtarzalności wyników oraz jego reagowania na zmiany napięcia i zmiany
grubości

piersi,

czułość folii wzmacniających

– sprawdzenie, czy czułość kaset z foliami

wzmacniającymi stosowanymi rutynowo do obrazowania mammograficznego jest
jednakowa

granicach

tolerancji,

dawka powierzchniowa i średnia dawka gruczołowa

– obliczenie średniej

dawki gruczołowej dla średniej pacjentki na podstawie zmierzonej dawki
ekspozycyjnej

powierzchni

fantomu,

ocena jakości obrazu

- ocena jakości obrazu mammograficznego oraz wykrycie

bieżących zmian w jakości obrazów na podstawie zdjęcia fantomu,

ocena artefaktów

- określenie ilości i przyczyn artefaktów

uwidocznionych na mammogramach lub obrazach fantomowych.
Procedura ta pozwala stwierdzić czy źródłem artefaktów jest mammograf
czy wywoływarka, co umożliwia podjęcie właściwych działań w celu ich
eliminacji,

kontrola luminacji negatoskopów i natężenia oświetlenia
pokoju opisowego

– sprawdzenie czy luminancja negatoskopów

używanych do interpretacji lub oceny jakości obrazów mammograficznych
nie  jest  niższa  od  minimalnej  wartości  dopuszczalnej,  czy  natężenie
oświetlenia  w  pokojach  opisowych  jest  niższe  od  dopuszczalnej  wartości
maksymalnej  i  czy  warunki  oglądania  zdjęć  zostały  zoptymalizowane,

Niektóre  testy  muszą  być  wykonywane  codziennie  (np.
kontrola  jakości  pracy  wywoływarki),  inne  co  tydzień  (np.
kontrola  jakości  obrazu  fantomu  referencyjnego),  co  miesiąc
(np.  kontrola  osiowości  wiązki  pierwotnej),  co  kwartał  (np.
kontrola  powtarzalności  ekspozycji),  raz  na  pół  roku  (np.
kontrola  przylegania  film-folia)  lub  raz  na  rok  (np.  pomiary
dawki  powierzchniowej  na  fantomie  akredytacyjnym).