Task Force Report
EUROPEAN SOCIETY of CARDIOLOGY
PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOS
´
C
´
KRA˛Z
˙
ENIA
ROZPOZNAWANIE i LECZENIE
Standardy Poste˛powania
*
Komentarz
Piotr Ponikowski
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
* „Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure”. Eur. Heart J.
2001, 22, 1527-60
Task Force: W.J. Remme and K. Swedberg (Co-chairmen), J. Cleland, A.W. Hoes,
A. Gavazzi, H. Dargie, H. Drexler, F. Follath, A. Haverich, T. Jaarsma,
J. Korewicki, M. Komajda, C. Linde, J. Lopez-Sendon, L. Pierard, M. Nieminen,
S. Levy, L. Tavazzi, P. Toutouzas
tłumaczył: dr med. Jacek Cybulski
konsultował: dr med. Bronisław Bednarz
Wszelkie prawa zastrzez˙one dla European Society of Cardiology
Standardy ESC
Tom I
ISBN 83-86203-76-5
Warszawa 2003
Dystrybucja: Redakcja „Kardiologii Polskiej”
04 073 Warszawa, ul. Grenadiero´w 51/59
tel. 0 (prefix) 22 810 70 95; e-mail klinika@kkcmkp.pl
ISBN
Warszawa 2003
Skład, łamanie
Agencja Wydawnicza Mako Press sp. z o.o.
02 912 Warszawa, ul. Godebskiego 31
tel./fax 0 (prefix) 22 651 99 34; e-mail makopress@makopress.pl
Spis tres´ci
WYTYCZNE DOTYCZA˛CE ROZPOZNAWANIA i LECZENIA PRZEWLEKŁEJ
NIEWYDOLNOS
´
CI SERCA. DIAGNOSTYKA PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNO-
S
´
CI SERCA
Wprowadzenie .......................................................................................................... 3
Metodyka .................................................................................................................. 3
Epidemiologia ........................................................................................................... 4
Terminologia w niewydolnos´ci serca ...................................................................... 5
Ostra i przewlekła niewydolnos´c´ serca ................................................................... 5
Skurczowa i rozkurczowa niewydolnos´c´ serca ....................................................... 5
Inne terminy zwia˛zane z niewydolnos´cia˛ serca ..................................................... 6
Definicja przewlekłej niewydolnos´ci serca ............................................................. 6
Etiologia niewydolnos´ci serca w Europie ............................................................... 8
Znaczenie identyfikacji potencjalnie odwracalnych czynniko´w powoduja˛cych
nasilenie niewydolnos´ci serca .................................................................................. 9
Znaczenie całos´ciowego podejs´cia do rozpoznania niewydolnos´ci serca ............. 9
Aspekty patofizjologiczne objawo´w niewydolnos´ci serca istotne
z punktu widzenia rozpoznania ............................................................................. 10
Metody rozpoznawania niewydolnos´ci serca stosowane w praktyce klinicznej ... 11
Objawy podmiotowe i przedmiotowe w diagnostyce niewydolnos´ci serca ........ 11
Objawy podmiotowe, a zaawansowanie niewydolnos´ci serca ............................. 13
Elektrokardiogram .................................................................................................. 14
Badanie radiologiczne klatki piersiowej ............................................................... 14
Badania hematologiczne i biochemiczne .............................................................. 15
Badanie echokardiograficzne ................................................................................. 17
Inne nieinwazyjne badania diagnostyczne ............................................................ 19
Czynnos´c´ płuc ........................................................................................................ 21
Pro´ba wysiłkowa .................................................................................................... 22
Badania inwazyjne ................................................................................................. 23
Peptydy natriuretyczne ........................................................................................... 24
Inne badania czynnos´ci neuroendokrynnej ........................................................... 25
Elektrokardiografia holterowska (ambulatoryjne monitorowanie EKG,
przedłuz˙one monitorowanie EKG .......................................................................... 26
Warunki konieczne do rozpoznania niewydolnos´ci serca w praktyce klinicznej ... 28
LECZENIE NIEWYDOLNOS
´
CI SERCA
Wprowadzenie ........................................................................................................ 30
Cele leczenia niewydolnos´ci serca ........................................................................ 30
Zapobieganie niewydolnos´ci serca ........................................................................ 31
Leczenie przewlekłej niewydolnos´ci serca ........................................................... 31
Leczenie niefarmakologiczne ................................................................................. 34
Zalecenia ogo´lne ..................................................................................................... 34
Odpoczynek, wysiłek i trening fizyczny ............................................................... 37
Leczenie farmakologiczne ...................................................................................... 39
Inhibitory enzymu konwertuja˛cego angiotensyne˛ ................................................. 39
Leki moczope˛dne ................................................................................................... 45
Diuretyki oszcze˛dzaja˛ce potas ............................................................................... 48
Antagonis´ci receptora beta-adrenergicznego ......................................................... 48
Antagonis´ci receptora aldosteronu – spironolakton .............................................. 50
Antagonis´ci receptora angiotensyny II .................................................................. 53
Glikozydy nasercowe ............................................................................................. 54
Wazodilatatory w leczeniu przewlekłej niewydolnos´ci serca .............................. 56
Leki o działaniu inotropowym .............................................................................. 57
Leki przeciwzakrzepowe ........................................................................................ 59
Leki antyarytmiczne ............................................................................................... 60
Tlenoterapia ............................................................................................................ 61
Urza˛dzenia wspomagaja˛ce prace˛ serca i zabiegi chirurgiczne ............................ 62
Zabiegi rewaskularyzacyjne, operacje zastawki mitralnej, kardiomioplastyka
i cze˛s´ciowa lewostronna wentrykulotomia ............................................................ 63
Stymulatory serca ................................................................................................... 64
Urza˛dzenia i zabiegi chirurgiczne stosowane w leczeniu zaburzen´ rytmu serca
65
Przeszczep serca, urza˛dzenia wspomagaja˛ce prace˛ komo´r oraz tzw. sztuczne serce ... 66
Wybo´r leczenia farmakologicznego w ro´z˙nych stadiach niewydolnos´ci serca ... 68
Bezobjawowa dysfunkcja skurczowa lewej komory ............................................ 70
Objawowa dysfunkcja skurczowa lewej komory – niewydolnos´c´ serca
w klasie NYHA II .................................................................................................. 70
Zaostrzenie niewydolnos´ci serca ........................................................................... 72
Schyłkowa niewydolnos´c´ serca ............................................................................. 73
Leczenie niewydolnos´ci serca wto´rnej do dysfunkcji rozkurczowej .................. 73
Leczenie niewydolnos´ci serca u oso´b starszych ................................................... 75
Zaburzenia rytmu serca .......................................................................................... 77
Objawowa dysfunkcja skurczowa lewej komory przy wspo´łistnieja˛cej
dławicy piersiowej lub nadcis´nieniu te˛tniczym .................................................... 78
Opieka i obserwacja ............................................................................................... 79
Piotr Ponikowski
Komentarz do Wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego
dotycza˛cych rozpoznawania i leczenia przewlekłej niewydolnos´ci serca ........... 82
Epidemiologia niewydolnos´ci serca ...................................................................... 82
Definicja i rozpoznawanie niewydolnos´ci serca ................................................... 84
Niewydolnos´c´ serca u chorych z prawidłowa˛ funkcja˛ skurczowa˛ ...................... 86
Leczenie niewydolnos´ci serca ............................................................................... 87
Podsumowanie ........................................................................................................ 91
Pis´miennictwo ......................................................................................................... 92
Leszek Ceremuz˙yn´ski
Nagły zgon w niewydolnos´ci serca. Udział czynniko´w jatrogennych? .............. 94
3
Raport Grupy Eksperto´w
WYTYCZNE DOTYCZA˛CE ROZPOZNAWANIA i LECZENIA
PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOS
´
CI SERCA
Grupa Eksperto´w do spraw diagnostyki i leczenia
przewlekłej niewydolnos´ci serca,
Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne:
W.J. Remme i K. Swedberg (wice przewodnicza˛cy)
DIAGNOSTYKA PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOS
´
CI SERCA
Wprowadzenie
Metodyka
Niniejsze wytyczne opieraja˛ sie˛ na wczes´niejszych, publikowanych
w latach 1995 i 1997 (Diagnostic and Therapeutic Guidelines) (1,2), kto´re
zebrano w jeden dokument. Uwzgle˛dniono wszelkie nowe informacje
pozwalaja˛ce na aktualizacje˛ przedstawianych zagadnien´; pozostałe cze˛s´ci
pozostawiono niezmienione lub wprowadzono niewielkie poprawki.
Celem tego opracowania jest dostarczenie praktycznych wskazo´wek doty-
cza˛cych diagnostyki, oceny i leczenia niewydolnos´ci serca (HF) w praktyce
klinicznej, z uwzgle˛dnieniem danych z badan´ epidemiologicznych i pro´b
klinicznych. Niniejsze materiały opracowano jako pomoc dla praktykuja˛cych
lekarzy i innych specjalisto´w w zakresie ochrony zdrowia zajmuja˛cych sie˛
chorymi z HF. Zawieraja˛ one zalecenia dotycza˛ce poste˛powania z tymi
chorymi i kierowania na konsultacje specjalistyczne. Przedstawione wytyczne
zawsze nalez˙y rozpatrywac´ z uwzgle˛dnieniem lokalnie obowia˛zuja˛cych prze-
piso´w, dotycza˛cych stosowania konkretnych leko´w czy urza˛dzen´.
Niniejszy dokument przygotowała Grupa Eksperto´w (patrz zała˛cznik nr
1) powołanych przez specjalna˛ komisje˛ Europejskiego Towarzystwa Kardio-
logicznego (The Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences
of ESC). Materiał był konsultowany przez Grupe˛ Robocza˛ Niewydolnos´ci
Serca, inne Grupy Robocze oraz przez wielu wybitnych specjalisto´w
zajmuja˛cych sie˛ HF. Tekst aktualizowano na podstawie otrzymanych ko-
mentarzy. Po weryfikacji wspomnianej Komisji tekst w ostatecznej formie
zaakceptowano do publikacji.
4
POZIOM WIARYGODNOS
´
CI
Zalecenia dotycza˛ce terapii oparto na danych o ro´z˙nym stopniu wiary-
godnos´ci, przyjmuja˛c naste˛puja˛ca˛ klasyfikacje˛:
Najwaz˙niejsze wnioski i zalecenia wyszczego´lniono oznaczeniem kropka˛
przy teks´cie.
Epidemiologia
• Wiadomo wiele
na temat epide-
miologii
HF
w Europie, ist-
nieja˛ jednak ro´z˙-
nice w zakresie
objawo´w klinicz-
nych i etiologii;
mniej tez˙ wiado-
mo o odre˛bnos´-
ciach
dotycza˛-
cych poszczego´l-
nych krajo´w.
Szacunkowa cze˛stos´c´ wyste˛powania objawowej HF w populacji europej-
skiej waha sie˛ od 0,4 do 2% (3). Cze˛stos´c´ ta zwie˛ksza sie˛ gwałtownie
z wiekiem chorych (4), przy czym s´redni wiek populacji z HF wynosi 74
lata.
Zwie˛kszanie sie˛ liczby chorych w starszym wieku w populacji ogo´lnej
jest istotna˛ przyczyna˛ cze˛stszego wyste˛powania HF (5-7). W przeciwien´st-
wie do innych, powszechnie wyste˛puja˛cych choro´b układu sercowo-naczy-
niowego, s´miertelnos´c´ z powodu HF (z uwzgle˛dnieniem wieku) wydaje sie˛
ro´wniez˙ zwie˛kszac´. Dane Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego
dotycza˛ krajo´w, w kto´rych ła˛czna liczba ludnos´ci przekracza 900 miliono´w,
co oznacza, z˙e w krajach tych jest co najmniej 10 miliono´w chorych z HF.
Podobna jest liczba chorych z dysfunkcja˛ mie˛s´nia sercowego bez objawo´w
HF (8,9). Rokowanie w HF jest jednoznacznie złe, jez˙eli nie moz˙na usuna˛c´
przyczyny. Połowa chorych umiera w czasie 4 lat, zas´ w cie˛z˙kiej HF ponad
50% chorych umiera w cia˛gu jednego roku (5,7). Wyniki ostatnich badan´
potwierdziły złe rokowanie odległe (10,11) w bezobjawowej dysfunkcji
Poziom
Doste˛pne dane
wiarygodnos´ci
o skutecznos´ci
Zalecenia oparte na wynikach
A
co najmniej dwo´ch badan´
randomizowanych
Zalecenia oparte na wynikach
B
jednego badania randomizowanego
i/lub jednej metaanalizy
C
Zalecenia oparte na zgodnym
stanowisku eksperto´w, opartym
na danych z badan´ i praktyce
klinicznej
5
mie˛s´nia sercowego (12). W badaniach populacyjnych z Framingham (6)
i projekcie Rochester (11) nie stwierdzono poprawy rokowania zwia˛zanej
z czasem trwania choroby. Jedynie badanie szkockie, w kto´rym przed-
stawiono dane dotycza˛ce przez˙ycia chorych wypisanych ze szpitala w okre-
sie od 1986 do 1995 roku, przyniosło wyniki sugeruja˛ce poprawe˛ rokowania
z upływem czasu (13).
Wyniki ostatnich badan´ wskazuja˛, z˙e rozpoznanie postawione wyła˛cznie
na podstawie objawo´w klinicznych moz˙e byc´ błe˛dne (14,15), szczego´lnie
w odniesieniu do kobiet, oso´b starszych i chorych z otyłos´cia˛. Włas´ciwa
ocena epidemiologii i rokowania oraz optymalizacja leczenia HF wymaga
zatem ograniczenia lub wyeliminowania wa˛tpliwos´ci dotycza˛cych samego
rozpoznania.
Terminologia w niewydolnos´ci serca
Ostra i przewlekła niewydolnos´c´ serca
Przewlekła HF, w kto´rej cze˛sto dochodzi do gwałtownych zaostrzen´, jest
najcze˛stsza˛ postacia˛ choroby. Jej definicje˛ przedstawiono poniz˙ej.
Poje˛cie ostrej HF jest stosowane cze˛sto wyła˛cznie w odniesieniu do
ostrej (kardiogennej) dusznos´ci z objawami zastoju w kra˛z˙eniu płucnym
(z uwzgle˛dnieniem obrze˛ku płuc). Jednakz˙e poje˛cie ostrej HF moz˙na
odnosic´ ro´wniez˙ do wstrza˛su kardiogennego, zespołu cechuja˛cego sie˛ niskim
cis´nieniem te˛tniczym, ska˛pomoczem i hipoperfuzja˛ obwodowa˛, kto´ry wy-
maga odro´z˙nienia od obrze˛ku płuc. Zaleca sie˛ unikanie terminu ,,ostra
niewydolnos´c´ serca’’ i stosowanie bardziej precyzyjnych okres´len´: ostry
obrze˛k płuc lub wstrza˛s kardiogenny.
Skurczowa i rozkurczowa niewydolnos´c´ serca
W społeczen´stwach uprzemysłowionych najcze˛stsza˛ przyczyna˛ HF jest
choroba niedokrwienna, zatem w wie˛kszos´ci przypadko´w istnieja˛ dowody
dysfunkcji skurczowej lewej komory, chociaz˙ niedomoga rozkurczowa
w spoczynku jest tu cze˛sta˛, jes´li nie stała˛ składowa˛ patomechanizmu.
Istnienie rozkurczowej HF cze˛sto podejrzewa sie˛ w przypadkach gdy
objawy wyste˛puja˛ przy zachowanej czynnos´ci skurczowej lewej komory
(prawidłowa frakcja wyrzutowa / obje˛tos´c´ po´z´norozkurczowa) w spoczynku.
Dysfunkcja rozkurczowa wyste˛puje stosunkowo rzadko u młodszych pacjen-
to´w, odgrywa ona natomiast istotna˛ role˛ u oso´b starszych, u kto´rych
6
wyste˛puja˛ takz˙e inne czynniki prowadza˛ce do dysfunkcji mie˛s´nia ser-
cowego, takie jak: nadcis´nienie skurczowe i przerost mie˛s´nia sercowego.
U wie˛kszos´ci chorych z HF i upos´ledzeniem funkcji rozkurczowej stwierdza
sie˛ ro´wniez˙ zaburzenia funkcji skurczowej.
Inne terminy zwia˛zane z niewydolnos´cia˛ serca
Prawo- i lewokomorowa HF to terminy oparte na dominuja˛cych w obra-
zie klinicznym objawach, wynikaja˛cych z zastoju z˙ylnego odpowiednio:
w kra˛z˙eniu systemowym lub płucnym.
Stwierdzenie jednej z wymienionych postaci HF nie zawsze pozwala na
ustalenie, kto´ra z komo´r jest bardziej uszkodzona. Okres´lenia takie jak:
niewydolnos´c´ serca z duz˙a˛ i mała˛ pojemnos´cia˛ minutowa˛, niewydolnos´c´
z objawami małego rzutu lub zastoju, HF jawna lub skompensowana oraz
zastoinowa i nawracaja˛ca, przemijaja˛ca HF, sa˛ nadal w pewnych sytuacjach
uz˙ywane, a przydatnos´c´ kliniczna ich stosowania nie została ustalona.
Terminy takie jak: łagodna, umiarkowana i cie˛z˙ka HF sa˛ stosowane
w celu okres´lenia stopnia zaawansowania wyste˛puja˛cych objawo´w. O łagod-
nej HF mo´wi sie˛ gdy nie wyste˛puja˛ istotne trudnos´ci podczas wykonywania
codziennych czynnos´ci, w cie˛z˙kiej HF wyste˛puja˛ natomiast nasilone objawy
kliniczne, wymagaja˛ce intensywnego leczenia. Chorzy z umiarkowana˛ HF
stanowia˛ grupe˛ pos´rednia˛.
Naste˛pstwem nieprawidłowej funkcji serca jest wyste˛powanie typowych
objawo´w klinicznych wynikaja˛cych z uruchomienia szeregu mechanizmo´w
dotycza˛cych serca, a takz˙e reakcji pozasercowych, prowadza˛cych do zmian
w zakresie hemodynamiki, funkcji nerek, układu nerwowego i hormonal-
nego.
Definicja przewlekłej niewydolnos´ci serca
Istnieje wiele definicji HF (16-19), jednak uwypuklaja˛ one jedynie
wybrane cechy tej złoz˙onej jednostki chorobowej i z˙adnej z nich nie moz˙na
uznac´ za w pełni wyczerpuja˛ca˛. Jedna z cze˛sto stosowanych definicji okres´la
HF jako: stan, w kto´rym w wyniku nieprawidłowej pracy serca nie jest ono
w stanie zapewnic´ odpowiedniego przepływu krwi koniecznego do za-
chowania prawidłowego metabolizmu tkankowego.
Sformułowanie prostej i obiektywnej definicji HF nie jest obecnie
moz˙liwe, poniewaz˙ nie ma parametru, na podstawie kto´rego moz˙na by
ustalic´ wartos´c´ graniczna˛ dla rozpoznawania dysfunkcji serca lub komory.
7
Nie ma takz˙e parame-
tru dotycza˛cego zmia-
ny przepływu, wy-
miaro´w lub obje˛tos´ci
serca,
stanowia˛cego
wiarygodne kryterium
identyfikacji chorych
z HF. Podstawa˛ roz-
poznania HF jest oce-
na kliniczczna oparta
na wywiadzie, bada-
niu
przedmiotowym
oraz wynikach odpo-
wiednich badan´ doda-
tkowych.
Grupa eksperto´w opracowuja˛cych niniejsze wytyczne traktuje HF jako
zespo´ł, na kto´ry składaja˛ sie˛ objawy takie jak dusznos´c´ lub zme˛czenie,
wyste˛puja˛ce w spoczynku lub podczas wysiłku lub obrze˛ki woko´ł kostek
oraz obiektywne wykładniki dysfunkcji serca w spoczynku (tabela 1). Samo
stwierdzenie odpowiedzi klinicznej na leczenie stosowane w HF nie jest
wystarczaja˛ce do postawienia rozpoznania, chociaz˙ nalez˙y oczekiwac´ pew-
nej poprawy stanu klinicznego podczas stosowania leko´w o szybkim
działaniu, takich jak na przykład diuretyki lub nitraty. Nalez˙y takz˙e
pamie˛tac´, z˙e stosowane leczenie moz˙e utrudniac´ rozpoznanie HF ze wzgle˛du
na uste˛powanie objawo´w klinicznych. Zazwyczaj nie zaleca sie˛ rozpo-
czynania leczenia przed ustaleniem rozpoznania HF.
Zasady ro´z˙nicowania pomie˛dzy dysfunkcja˛ serca i utrzymuja˛ca˛ sie˛ HF,
bezobjawowa˛ HF w wyniku leczenia oraz przemijaja˛ca˛ HF przedstawiono na
rycinie 1. Warto zwro´cic´ uwage˛ na fakt, z˙e wysiłkowa dysfunkcja lewej
komory, kto´rej przyczyna˛ jest zazwyczaj niedokrwienie, moz˙e prowadzic´ do
podwyz˙szenia cis´nienia napełniania lewej komory oraz zmniejszenia pojem-
nos´ci minutowej serca i do wysta˛pienia objawo´w HF, takich jak dusznos´c´.
Jednak ze wzgle˛du na fakt, z˙e zaro´wno patofizjologia, jak i leczenie HF
w omawianym przypadku ro´z˙nia˛ sie˛ od patofizjologii i leczenia HF wy-
ste˛puja˛cej w przebiegu jego przewlekłej dysfunkcji, nie nalez˙y rozpoznawac´
HF u takich chorych.
Tabela 1
Definicja niewydolnos´ci serca. W kaz˙dym przypad-
ku konieczne jest spełnienie kryterium 1 i 2
1. Wyste˛powanie objawo´w niewydolnos´ci serca
(w spoczynku lub w czasie wysiłku)
oraz
2. Obiektywne dowody dysfunkcji mie˛s´nia sercowego
(w spoczynku)
oraz
(we wszystkich przypadkach istnienia wa˛tpliwos´ci
dotycza˛cych rozpoznania)
3. Odpowiedz´ na leczenie stosowane w niewydolnos´ci
serca
8
Etiologia niewydolnos´ci serca w Europie
• HF nigdy nie powinna byc´ rozpoznaniem ostatecznym.
W kaz˙dym przypadku nalez˙y da˛z˙yc´ do ustalenia przyczyny oraz dokonac´
oceny dotycza˛cej obecnos´ci czynniko´w moga˛cych prowadzic´ do jej zao-
strzenia oraz innych choro´b wpływaja˛cych na przebieg leczenia. Zakres
badan´ diagnostycznych słuz˙a˛cych ustaleniu etiologii HF powinien byc´
uzalez˙niony od doste˛pnych s´rodko´w oraz od stopnia prawdopodo-
bien´stwa, z˙e ustalenie rozpoznania be˛dzie miało wpływ na dalsze po-
ste˛powanie.
Przyczynami HF moga˛ byc´: dysfunkcja mie˛s´nia sercowego, zaburzenia
rytmu, wady zastawkowe oraz choroby osierdzia. Niedokrwistos´c´, niewy-
dolnos´c´ nerek, zaburzenia funkcji tarczycy oraz stosowanie leko´w o działa-
niu kardiodepresyjnym moz˙e nasilic´ lub, rzadziej, prowadzic´ do wysta˛pienia
HF. Etiologia obrze˛ku płuc i wstrza˛su kardiogennego jest podobna do tejz˙e
w przewlekłej HF, jednak do obrze˛ku płuc rzadko dochodzi w przebiegu
choro´b osierdzia. Wyczerpuja˛ce informacje na temat przyczyn HF zawarte
sa˛ w klasycznych podre˛cznikach kardiologii.
Ryc. 1. Zalez˙nos´c´ pomie˛dzy dysfunkcja˛ serca, niewydolnos´cia˛ serca i niewydolnos´cia˛
serca bezobjawowa˛ w wyniku leczenia
9
W Europie, najcze˛stsza˛ przyczyna˛ HF u oso´b poniz˙ej 75. roku z˙ycia jest
dysfunkcja mie˛s´nia sercowego spowodowana choroba˛ wien´cowa˛, zwykle
be˛da˛ca konsekwencja˛ przebytego zawału serca; w tych przypadkach stwier-
dza sie˛ zazwyczaj jawna˛ dysfunkcje˛ skurczowa˛ (20). U starszych chorych,
u kto´rych cze˛sto przeprowadza sie˛ mniej dokładna˛ diagnostyke˛, ustalenie
rozpoznania i etiologii HF jest utrudnione ze wzgle˛du na wspo´łistnienie
innych choro´b. Nadcis´nienie skurczowe i przerost mie˛s´nia sercowego oraz
s´mierc´ komo´rek i wło´knienie sa˛ cze˛stszymi przyczynami HF u oso´b
starszych, u kto´rych objawia sie˛ ona gło´wnie w postaci zaburzen´ funkcji
rozkurczowej. Przyczyny HF ro´z˙nia˛ sie˛ takz˙e w zalez˙nos´ci od grupy
etnicznej, statusu socjoekonomicznego oraz połoz˙enia geograficznego. Pod-
łoz˙em rozwoju HF moz˙e byc´ wiele czynniko´w, takich jak na przykład
nadcis´nienie te˛tnicze, choroba wien´cowa i wady zastawkowe.
Znaczenie identyfikacji potencjalnie odwracalnych czynniko´w
powoduja˛cych nasilenie niewydolnos´ci serca
Nawet u chorych bez istotnej, utrwalonej dysfunkcji mie˛s´nia sercowego,
do wysta˛pienia objawo´w HF, obrze˛ku płuc lub wstrza˛su moz˙e dochodzic´
w przebiegu tachy- i bradyarytmii lub niedokrwienia. Niedokrwienie mie˛s´-
nia sercowego, nasilenie niedomykalnos´ci zastawkowej, zatorowos´c´ płucna,
infekcje, zaburzenia rytmu i niewydolnos´c´ nerek, działania niepoz˙a˛dane
stosowanych leko´w oraz nadmierne spoz˙ycie płyno´w, sodu lub alkoholu
moga˛ prowadzic´ do wysta˛pienia lub nasilenia objawo´w HF u chorych z juz˙
istnieja˛ca˛ jego dysfunkcja˛. Identyfikacja odwracalnych czynniko´w powodu-
ja˛cych nasilenie HF jest niezwykle istotna z punktu widzenia jej optymalnej
terapii.
Znaczenie całos´ciowego podejs´cia do rozpoznania niewydolnos´ci serca
Prawidłowe poste˛powanie diagnostyczne powinno byc´ szerokie; jest
to szczego´lnie istotne u oso´b starszych, u kto´rych cze˛sto wspo´łistnieje
wiele choro´b. Stwierdzenie choroby naczyn´ obwodowych (21) i innych
narza˛do´w, a zwłaszcza nerek i płuc, moz˙e miec´ istotny wpływ na rozpo-
znanie i wybo´r leczenia. Przykładowo, nasilenie diurezy u chorego z roz-
rostem gruczołu krokowego moz˙e doprowadzic´ do wysta˛pienia ostrego
zatrzymania moczu.
Aspekty patofizjologiczne objawo´w niewydolnos´ci serca istotne z punktu
widzenia rozpoznania
Dotychczas nie w pełni zrozumiano mechanizmy prowadza˛ce do po-
wstawania objawo´w HF. Zwie˛kszenie cis´nienia w kapilarach płucnych jest
niewa˛tpliwie jedna˛ z przyczyn obrze˛ku płuc, jednak w badaniach prze-
prowadzanych podczas wysiłku fizycznego u chorych z HF nie wykazano
prostej zalez˙nos´ci pomie˛dzy cis´nieniem kapilarnym i wydolnos´cia˛ wysił-
kowa˛ (22,23). Obserwacja ta wskazuje, z˙e wzrost cis´nienia w kapilarach
płucnych nie jest jedynym czynnikiem warunkuja˛cym wyste˛powanie dusz-
nos´ci wysiłkowej lub tez˙, z˙e dysponujemy niedoskonałymi metodami
pomiaru tego cis´nienia. W tym konteks´cie, nasilenie dusznos´ci moz˙e byc´
zalez˙ne od stopnia niedomykalnos´ci zastawki mitralnej. Na odczuwanie
dusznos´ci moga˛ miec´ wpływ takz˙e inne czynniki, takie jak: zaburzenia
dyfuzji pe˛cherzykowej, zmiany w mie˛s´niach obwodowych i oddechowych
(24), ogo´lny zły stan układu kra˛z˙enia lub nadwaga (25,26). Zme˛czenie
jest kolejnym waz˙nym objawem HF. Przyczyny uczucia zme˛czenia sa˛
jeszcze trudniejsze do ustalenia wobec trudnos´ci z ocena˛ nasilenia tego
objawu (27). Wielkos´c´ obrze˛ko´w obwodowych słabo koreluje z cis´nieniem
w prawym sercu; na ich wyste˛powanie maja˛ wpływ takz˙e inne czynniki,
takie jak: przepuszczalnos´c´ kapilar dla płyno´w i małych cza˛steczek biał-
kowych oraz mała aktywnos´c´ fizyczna. Cze˛sto wyste˛puja˛ takz˙e pozasercowe
czynniki moga˛ce sprzyjac´ powstawaniu obrze˛ko´w.
Pomimo, z˙e upos´ledzenie funkcji mie˛s´nia sercowego odgrywa pod-
stawowa˛ role˛ w rozwoju HF, to zazwyczaj stwierdza sie˛ takz˙e zaburzenia
kra˛z˙enia obwodowego, zwłaszcza w obre˛bie nerek i mie˛s´ni szkieletowych,
co prawdopodobnie ma duz˙e znaczenie patofizjologiczne (28). Podobnie,
charakterystycznym zjawiskiem jest aktywacja wielu układo´w neuroendo-
krynnych (29,30). Dysfunkcja baroreceptoro´w stanowi istotne powia˛zanie
pomie˛dzy zaburzeniami wazomotorycznymi i neuroendokrynnymi (31).
Rozumienie patofizjologii HF zmieniło sie˛; opro´cz znaczenia zjawisk
hemodynamicznych uznano wage˛ zmian neuroendokrynnych zaro´wno
dla poste˛pu choroby, jak i jej leczenia (32). Uwalnianie cytokin moz˙e
przyczyniac´ sie˛ do rozwoju dysfunkcji serca oraz wyste˛powania zespołu
objawo´w klinicznych, zwłaszcza w przypadkach bardziej zaawansowa-
nych (33).
10
Metody rozpoznawania niewydolnos´ci serca stosowane w praktyce
klinicznej
Objawy podmiotowe i przedmiotowe w diagnostyce niewydolnos´ci serca
• Znajomos´c´ objawo´w podmiotowych i przedmiotowych HF ma istotne
znaczenie, poniewaz˙ ich stwierdzenie budzi podejrzenie istnienia choro-
by. Kliniczne podejrzenie HF powinno zostac´ potwierdzone na podstawie
bardziej obiektywnych badan´ umoz˙liwiaja˛cych ocene˛ funkcji serca
(ryc. 2).
Dusznos´c´, obrze˛ki woko´ł kostek i zme˛czenie sa˛ typowymi objawami HF,
jednak ich wyste˛powanie moz˙e byc´ trudne do interpretacji, zwłaszcza u oso´b
starszych, otyłych i u kobiet.
Ws´ro´d lekarzy badaja˛cych pacjenta, cze˛sto brak jest zgodnos´ci dotycza˛-
cej wyste˛powania lub braku objawo´w HF, zwłaszcza jes´li ocene˛ prze-
prowadza sie˛ w pierwszych dniach po przebytym zawale serca. Nie ma
standardowego kwestionariusza ułatwiaja˛cego rozpoznanie HF. Dla potrzeb
prowadzonych badan´ klinicznych i epidemiologicznych opracowano kilka
systemo´w punktacji, jednak ich przydatnos´c´ w praktyce klinicznej wymaga
dalszej oceny (35).
11
Ryc. 2. Algorytm poste˛powania diagnostycznego w niewydolnos´ci serca
Obrze˛ki obwodowe, podwyz˙szone cis´nienie z˙ylne i powie˛kszenie wa˛tro-
by sa˛ typowymi objawami zastoju w z˙yłach systemowych (36,37). Ocena
objawo´w HF powinna byc´ dokonywana w oparciu o dokładne badanie
kliniczne obejmuja˛ce: ogla˛danie, badanie palpacyjne i osłuchiwanie. Nie-
stety, badanie kliniczne jest cze˛sto zaste˛powane wykonywaniem badan´
dodatkowych, co ma negatywny wpływ na praktyczne umieje˛tnos´ci lekarzy
w zakresie przyło´z˙kowej oceny stanu chorego. Stwierdzenie obrze˛ko´w
obwodowych i powie˛kszenia wa˛troby ma mała˛ wartos´c´ prognostyczna˛ dla
rozpoznania HF, natomiast ocena cis´nienia w z˙yłach szyjnych moz˙e spra-
wiac´ trudnos´ci. Zazwyczaj nie stwierdza sie˛ obrze˛ko´w obwodowych u pac-
jento´w z dobrze wyro´wnana˛ farmakologicznie HF oraz u chorych z pierwo-
tna˛ dysfunkcja˛ lewokomorowa˛, nawet znacznego stopnia (37). Mimo, iz˙
w warunkach badania klinicznego kardiolodzy osia˛gali duz˙y stopien´ zgod-
nos´ci dotycza˛cy rozpoznania zwie˛kszonego cis´nienia w z˙yłach szyjnych, to
powtarzalnos´c´ tej obserwacji była znacznie mniejsza ws´ro´d lekarzy nie
be˛da˛cych kardiologami (36). Ponadto, u wielu chorych z dobrze udokumen-
towana˛ HF, nawet w cie˛z˙kich przypadkach nie stwierdza sie˛ podwyz˙szenia
cis´nienia w z˙yłach szyjnych (37). Tachykardia jest objawem mało swoistym
i moz˙e nie byc´ stwierdzana nawet w zaawansowanej HF u pacjento´w
leczonych beta-blokerami (37).
Stwierdzenie innych objawo´w HF wymaga juz˙ pewnego dos´wiadczenia.
Obecnos´c´ trzeciego tonu serca jest zazwyczaj uznawana za objaw cie˛z˙kiej
HF (37), nie jest to jednak objaw swoisty (38). Mimo, iz˙ w warunkach
badania klinicznego kardiolodzy moga˛ osia˛gac´ duz˙a˛ zgodnos´c´ w zakresie
stwierdzania obecnos´ci trzeciego tonu serca (36), to powtarzalnos´c´ tej
obserwacji wynosi jednak mniej niz˙ 50% ws´ro´d lekarzy nie be˛da˛cych
kardiologami i jest prawdopodobnie jeszcze mniejsza w warunkach codzien-
nej praktyki klinicznej (39). Stwierdzenie trzeszczen´ nad polami płucnymi
ma ro´wniez˙ mała˛ wartos´c´ prognostyczna˛ w rozpoznawaniu niewydolnos´ci
serca, a ro´z˙nice pomie˛dzy lekarzami oceniaja˛cymi obecnos´c´ tego objawu sa˛
znaczne (40). W wypadku stwierdzenia szmero´w nad sercem konieczne jest
ustalenie ich pochodzenia oraz znaczenia klinicznego.
Stwierdzenie wielu objawo´w HF, takich jak: przemieszczenie uderzenia
koniuszkowego, obrze˛ki, podwyz˙szenie cis´nienia w z˙yłach szyjnych oraz
obecnos´c´ trzeciego tonu serca, pozwala, przy istnieniu odpowiednich danych
z wywiadu, na wzgle˛dnie pewne rozpoznanie. Pomimo, z˙e rozpoznanie
12
ustalone w oparciu o objawy kliniczne be˛dzie prawidłowe, nie pozwoli ono
na identyfikacje˛ wielu chorych, kto´rzy moga˛ odnies´c´ korzys´ci z leczenia.
Inne słabe strony rozpoznania opartego wyła˛cznie na objawach klinicznych
stanowia˛: subiektywnos´c´ oceny objawo´w oraz brak moz˙liwos´ci ich stałego,
bezpos´redniego monitorowania.
Objawy podmiotowe, a zaawansowanie niewydolnos´ci serca
• Nie ma wyraz´nej zalez˙nos´ci pomie˛dzy stwierdzanymi objawami pod-
miotowymi i stopniem dysfunkcji serca (15,35) oraz pomie˛dzy objawami
i rokowaniem (41).
Po ustaleniu rozpoznania HF, nasilenie objawo´w klinicznych stanowi
informacje˛ o stopniu zaawansowania choroby i powinno byc´ oceniane
w celu monitorowania skutecznos´ci leczenia. Powszechnie stosuje sie˛ w tym
celu Klasyfikacje˛ Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (New
York Heart Association – NYHA) (tabela 2). Zaleca sie˛ zadawanie pytan´
dotycza˛cych moz˙liwego do przejs´cia dystansu lub liczby pie˛ter, na kto´re
chory moz˙e wejs´c´. Cze˛sto takz˙e klasyfikuje sie˛ HF jako: łagodna˛, umiar-
kowana˛ i cie˛z˙ka˛. Zgodne z podstawowa˛ definicja˛ HF, zaklasyfikowanie
chorego do pierwszej klasy czynnos´ciowej według NYHA wymaga stwier-
dzenia obiektywnych cech dysfunkcji serca, jak ro´wniez˙ uzyskania danych
z wywiadu wskazuja˛cych na wyste˛powanie objawo´w klinicznych HF
13
Tabela 2
Klasyfikacja Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego
Klasa I
Bez ograniczenia aktywnos´ci fizycznej: podstawowa aktywnos´c´
fizyczna nie powoduje zme˛czenia, dusznos´ci lub kołatania serca.
Klasa II
Niewielkie ograniczenie aktywnos´ci fizycznej: dobre samopoczucie
w spoczynku, podstawowa aktywnos´c´ fizyczna powoduje zme˛czenie,
kołatanie serca lub dusznos´c´.
Klasa III
Znaczne ograniczenie aktywnos´ci fizycznej: dobre samopoczucie
w spoczynku, jednak mniejsza niz˙ podstawowa aktywnos´c´ fizyczna
powoduje wyste˛powanie objawo´w klinicznych.
Klasa IV
Niemoz˙nos´c´ wykonania jakiegokolwiek wysiłku bez dyskomfortu:
objawy niewydolnos´ci serca wyste˛puja˛ nawet w spoczynku
i nasilaja˛ sie˛ przy kaz˙dym wysiłku.
w przeszłos´ci. Do spełnienia kryterio´w konieczne jest takz˙e aby pacjent
otrzymywał leki stosowane w HF.
U oso´b ze s´wiez˙ym zawałem serca do oceny nasilenia HF stosuje sie˛
klasyfikacje˛ opracowana˛ przez Killipa (42). Przydatnos´c´ stosowania kwes-
tionariuszy, słuz˙a˛cych do oceny jakos´ci z˙ycia w klasyfikacji zaawansowania
HF, nie została dotychczas ustalona. Najcze˛s´ciej stosowany jest kwes-
tionariusz Minnesota Living with Heart Failure (43). Nalez˙y pamie˛tac´
o powszechnie obserwowanej rozbiez˙nos´ci pomie˛dzy nasileniem objawo´w
klinicznych a stopniem dysfunkcji mie˛s´nia sercowego. Na nasilenie ob-
jawo´w w istotnym stopniu wpływaja˛: skutecznos´c´ prowadzonego leczenia,
oczekiwania pacjenta oraz interpretacja zgłaszanych objawo´w. Niewielkie
nasilenie objawo´w klinicznych nie powinno byc´ interpretowane jako wyraz
niewielkiej dysfunkcji mie˛s´nia sercowego.
Elektrokardiogram
• Stwierdzenie prawidłowego elektrokardiogramu powinno skłaniac´ do
weryfikacji rozpoznania HF.
U oso´b z HF cze˛sto stwierdza sie˛ zmiany w elektrokardiogramie. Wartos´c´
prognostyczna prawidłowego elektrokardiogramu dla wykluczenia dysfunk-
cji skurczowej lewej komory wynosi ponad 90% (44-47). Z drugiej strony,
stwierdzenie załamko´w Q w odprowadzeniach znad s´ciany przedniej serca
i bloku lewej odnogi pe˛czka Hisa u oso´b z choroba˛ wien´cowa˛, stanowi dobry
wskaz´nik obniz˙enia frakcji wyrzutowej lewej komory (14). Elektrokardio-
graficzne cechy przecia˛z˙enia lewego przedsionka lub przerostu lewej komo-
ry moga˛ byc´ stwierdzane zaro´wno u chorych z dysfunkcja˛ skurczowa˛, jak
i z izolowana˛ dysfunkcja˛ rozkurczowa˛ lewej komory, jednak wartos´c´
predykcyjna tych objawo´w jest mała. Elektrokardiogram stanowi podstawe˛
rozpoznania migotania lub trzepotania przedsionko´w, a takz˙e komorowych
zaburzen´ rytmu, kto´rych wyste˛powanie moz˙e byc´ przyczyna˛ ujawnienia sie˛
lub zaostrzenia objawo´w HF. Przydatnos´c´ diagnostyczna elektrokardio-
gramu jest istotnie wie˛ksza w wypadku wyste˛powania objawo´w klinicznych
HF. Nie ma potrzeby powtarzania badan´ elektrokardiograficznych u pacjen-
to´w, kto´rych stan kliniczny nie ulega zmianie.
Badanie radiologiczne klatki piersiowej
• Badanie radiologiczne klatki piersiowej powinno byc´ jednym ze wste˛p-
nych badan´ diagnostycznych wykonywanych w przypadkach HF.
14
Badanie radiologiczne klatki piersiowej ma duz˙a˛ wartos´c´ prognostyczna˛
w rozpoznawaniu HF jedynie wo´wczas, gdy jest interpretowane ła˛cznie
z danymi z badania klinicznego oraz elektrokardiogramu (45). Badanie radio-
logiczne jest przydatne do stwierdzenia powie˛kszenia serca oraz zastoju
w kra˛z˙eniu płucnym (48-51). Powie˛kszenia sylwetki serca cze˛sto nie stwierdza
sie˛ u chorych z ostra˛ HF oraz u pacjento´w z dysfunkcja˛ rozkurczowa˛. U chorych
z HF powie˛kszenie sylwetki serca, definiowane jako stosunek wymiaru po-
przecznego serca do wymiaru klatki piersiowej wynosza˛cy
>0.50, oraz obec-
nos´c´ zastoju z˙ylnego w kra˛z˙eniu płucnym sa˛ wartos´ciowymi wskaz´nikami
nieprawidłowej funkcji serca przebiegaja˛cej ze zmniejszeniem frakcji
wyrzutowej i/lub podwyz˙szeniem cis´nienia napełniania lewej komory (52).
Stwierdzenie cech s´ro´dmia˛z˙szowego lub pe˛cherzykowego obrze˛ku płuc stanowi
takz˙e wiarygodny i waz˙ny objaw cie˛z˙kiej dysfunkcji mie˛s´nia sercowego (53).
Nalez˙y jednak podkres´lic´, z˙e samo stwierdzenie zmian w badaniu
radiologicznym klatki piersiowej nie umoz˙liwia wiarygodnej oceny cis´-
nienia w kapilarach płucnych, nie moz˙e zatem stanowic´ podstawy przy
podejmowaniu decyzji dotycza˛cych leczenia (54). Na wartos´c´ diagnostyczna˛
badania radiologicznego klatki piersiowej wpływaja˛ takz˙e stwierdzane
ro´z˙nice w zakresie jego interpretacji (55,56). Zwia˛zek pomie˛dzy obrazem
radiologicznym i stanem hemodynamicznym moz˙e zalez˙ec´ zaro´wno od
czasu trwania, jak i od zaawansowania HF (57).
Badania hematologiczne i biochemiczne
• U pacjento´w z HF zaleca sie˛ rutynowe wykonywanie naste˛puja˛cych badan´
laboratoryjnych: pełnej morfologii (ste˛z˙enie hemoglobiny, liczba leuko-
cyto´w i płytek), ste˛z˙en´ elektrolito´w, kreatyniny, glukozy i enzymo´w
wa˛trobowych w surowicy oraz badania ogo´lnego moczu. Nalez˙y roz-
waz˙yc´ wykonanie innych badan´, takich jak: ste˛z˙enie białka C-reaktyw-
nego (CRP), TSH, kwasu moczowego i mocznika w surowicy. W przy-
padkach nagłego zaostrzenia HF nalez˙y wykluczyc´ ostry zawał serca na
podstawie oznaczenia ste˛z˙en´ swoistych markero´w sercowych.
Niedokrwistos´c´ moz˙e nasilac´ objawy istnieja˛cej HF. Zwie˛kszenie hema-
tokrytu moz˙e wskazywac´ na obecnos´c´ choroby płuc, siniczej wady serca lub
przetoki te˛tniczo-z˙ylnej w płucu jako przyczyny dusznos´ci.
Przyczyna˛ zwie˛kszenia ste˛z˙enia kreatyniny w surowicy moz˙e byc´ pier-
wotna choroba nerek, prowadza˛ca do nasilenia wszystkich objawo´w HF
15
wynikaja˛cych z retencji płyno´w. Cze˛sto stwierdza sie˛ wspo´łistnienie HF
i zaburzen´ funkcji nerek, co jest zwia˛zane z podobnym podłoz˙em ich
rozwoju w przebiegu takich schorzen´ jak cukrzyca i nadcis´nienie te˛tnicze.
Zaburzenia funkcji nerek cze˛sto sa˛ konsekwencja˛ upos´ledzenia perfuzji
nerkowej, kto´rej przyczyna˛ jest zmniejszenie pojemnos´ci minutowej serca.
Zmniejszenie klirensu kreatyniny moz˙e byc´ takz˙e zwia˛zane z wiekiem.
Sposo´b wyliczenia klirensu kreatyniny przedstawiono w tabeli 3.
Przyczyna˛ podwyz˙szenia ste˛z˙enia kreatyniny w surowicy moz˙e byc´
takz˙e podawanie zbyt duz˙ych dawek diuretyko´w i/lub inhibitoro´w ACE,
czasami stosowanych w poła˛czeniu z diuretykami oszcze˛dzaja˛cymi potas.
Jednoczesne stosowanie inhibitoro´w konwertazy i diuretyko´w oszcze˛dzaja˛-
cych potas moz˙e prowadzic´ do hiperkaliemii. U chorych z nieleczona˛ HF
rzadko stwierdza sie˛ zaburzenia elektrolitowe, jednak sa˛ one cze˛ste u pacjen-
to´w leczonych diuretykami. U chorych z zastojem z˙ylnym w wa˛trobie cze˛sto
dochodzi do zwie˛kszenia ste˛z˙enia enzymo´w wa˛trobowych.
Na podstawie badania ogo´lnego moczu moz˙liwe jest stwierdzenie białko-
i cukromoczu, co moz˙e wskazywac´ na wspo´łistnienie choroby nerek lub
cukrzycy, a wie˛c stano´w, kto´re cze˛sto przyczyniaja˛ sie˛ do rozwoju HF lub
stanowia˛ jej powikłanie.
W HF wto´rnej do nadczynnos´ci tarczycy cze˛sto stwierdza sie˛ migo-
tanie przedsionko´w przebiegaja˛ce z szybka˛ czynnos´cia˛ komo´r; moz˙e byc´
to pierwszy objaw nadczynnos´ci tarczycy u oso´b starszych. Ro´wniez˙
niedoczynnos´c´ tarczycy moz˙e przebiegac´ pod postacia˛ HF.
Hiponatremia i zaburzenia funkcji nerek sa˛ czynnikami złego rokowania
w HF.
16
Badanie echokardiograficzne
• Do rozpoznania HF konieczne jest obiektywne stwierdzenie dysfunkcji
serca w spoczynku, a badanie echokardiograficzne jest metoda˛ z wyboru
słuz˙a˛ca˛ do tego celu.
Zaleca sie˛ zwie˛kszenie doste˛pnos´ci echokardiografii i wykorzystywanie
tej metody w diagnostyce HF. Badanie echokardiograficzne przez s´ciane˛
klatki piersiowej z zastosowaniem techniki dopplerowskiej jest badaniem
bezpiecznym, doste˛pnym, a czas jego wykonywania jest kro´tki. Badanie to
pozwala na ocene˛ wielkos´ci jam serca, grubos´ci s´cian i ich geometrii,
moz˙liwa jest takz˙e ocena kurczliwos´ci miejscowej i całkowitej, a takz˙e
funkcji skurczowej i rozkurczowej lewej komory. Frakcja wyrzutowa lewej
komory jest najwaz˙niejszym parametrem umoz˙liwiaja˛cym rozpoznanie dys-
funkcji skurczowej lewej komory. Badanie echokadiograficzne pozwala
takz˙e na szybka˛, po´ł-ilos´ciowa˛ ocene˛ funkcji zastawek, zwłaszcza w przypa-
dkach zwe˛z˙enia lub niedomykalnos´ci zastawki mitralnej, tro´jdzielnej i aor-
talnej, a takz˙e ocene˛ stopnia niedomykalnos´ci mitralnej. Ocena stopnia
wto´rnej niedomykalnos´ci zastawki tro´jdzielnej umoz˙liwia oszacowanie cis´-
nienia w te˛tnicy płucnej.
Zaleta˛ pomiaro´w dokonywanych w prezentacji M jest wysoka rozdziel-
czos´c´, jednak sa˛ one mało dokładne u tych chorych, u kto´rych stwierdza sie˛
kulisty kształt komo´r i odcinkowe zaburzenia kurczliwos´ci. Potwierdzono
przydatnos´c´ zmodyfikowanej metody Simpsona, polegaja˛cej na sumowaniu
dysko´w w badaniu dwupłaszczyznowym w projekcji koniuszkowej (58),
jednak nalez˙y pamie˛tac´ o koniecznos´ci dokładnego uwidocznienia wsier-
dzia. Wykazano, z˙e ilos´ciowa ocena wzrokowa z duz˙a˛ czułos´cia˛ i swoistos´-
cia˛ pozwala na stwierdzenie zmniejszenia frakcji wyrzutowej lewej komory,
jednak jest ona wiarygodna jedynie gdy badanie wykonuje osoba o duz˙ym
dos´wiadczeniu. Inne mierzone parametry to: frakcja skracania, wskaz´nik
sferycznos´ci, przemieszczenie płaszczyzny przedsionkowo-komorowej (59),
wskaz´nik sprawnos´ci mie˛s´nia sercowego (60) oraz wskaz´nik ruchomos´ci
s´cian lewej komory (61). Pomimo, z˙e w praktyce klinicznej dysfunkcje˛
skurczowa˛ lewej komory powszechnie ocenia sie˛ ,,na oko’’ i klasyfikuje
jako łagodna˛, umiarkowana˛ lub cie˛z˙ka˛, nie ulega wa˛tpliwos´ci, z˙e stan-
daryzacja tej oceny, dokonywanej przez ro´z˙ne osoby, jest trudna (62). Ocena
frakcji wyrzutowej u chorych po niedawno przebytym zawale serca lub
w przypadku niedomykalnos´ci zastawki mitralnej jest jeszcze bardziej
17
wa˛tpliwa. Powtarzalnos´c´ pomiaro´w frakcji wyrzutowej dokonywanych
przez ro´z˙nych badaczy jest mała, nawet przy zastosowaniu tych samych
technik oceny. Stwierdzenie frakcji wyrzutowej lewej komory wynosza˛cej
w spoczynku
≥40-45% i prawidłowej, lub w wypadku braku istotnej
niedomykalnos´ci zastawek serca lewego – jedynie nieznacznie zwie˛kszonej
obje˛tos´ci komo´r serca, s´wiadczy zazwyczaj o zachowanej funkcji skur-
czowej lewej komory.
Badanie metoda˛ Dopplera umoz˙liwia uzyskanie dodatkowych informacji
dotycza˛cych charakterystyki napełniania serca. Powszechnie oznaczanymi
parametrami sa˛: czas rozkurczu izowolumetrycznego, stosunek maksymal-
nej pre˛dkos´ci wczesnego do przedsionkowego napełniania lewej komory,
czas zwalniania szybkos´ci wczesnego napełniania lewej komory, czas
trwania i pre˛dkos´c´ przepływu z z˙ył płucnych do przedsionka oraz stosunek
przepływu w fazie skurczu i rozkurczu w z˙yłach płucnych. W ocenie tych
parametro´w uwzgle˛dnia sie˛ zmiany zwia˛zane z wiekiem, co ułatwia stwier-
dzenie powolnej relaksacji lub zmniejszenia rozkurczowej rozszerzalnos´ci
lewej komory.
Na ocene˛ parametro´w napełniania lewej komory oraz ocene˛ przepływu
w z˙yłach płucnych mierzonych metoda˛ Dopplera impulsowego wpływa
kilka czynniko´w fizjologicznych, takich jak: relaksacja, podatnos´c´, te˛tno,
wiek oraz cis´nienia napełniania. Uzyskane wyniki moga˛ byc´ zafałszowane
w wyniku niewłas´ciwego dobrania parametro´w obrazowania lub w przypad-
kach wyste˛powania w czasie badania zaburzen´ rytmu. Niedawno badanie
dopplerowskie uzupełniono kolorowym obrazowaniem napływu do lewej
komory w prezentacji M oraz pomiarami pre˛dkos´ci rozkurczowej mie˛s´nia
sercowego Dopplerem tkankowym. Wszystkie parametry zmieniaja˛ sie˛
z wiekiem, co dodatkowo utrudnia interpretacje˛.
W re˛kach dos´wiadczonego badacza, echokardiografia z zastosowaniem
metody Dopplera pozwala na ocene˛ parametro´w hemodynamicznych, takich
jak: pojemnos´c´ minutowa, obje˛tos´c´ wyrzutowa, gradienty cis´nien´, powierz-
chnia ujs´c´ zastawkowych, obje˛tos´c´ fali zwrotnej przez zastawke˛ mitralna˛
oraz, przy obecnos´ci niedomykalnos´ci zastawki tro´jdzielnej i/lub płucnej,
cis´nien´ w te˛tnicy płucnej.
Badacze z European Study Group on Diastolic Heart Failure za-
proponowali szczego´łowe kryteria diagnostyczne do rozpoznawania HF
wynikaja˛cej z dysfunkcji rozkurczowej (przy zachowanej funkcji skur-
18
czowej lewej komory) (63). Nie ma jednak ogo´lnie przyje˛tych kryterio´w
wystarczaja˛cych do rozpoznania dysfunkcji rozkurczowej. Z tego powodu,
uzasadnione wydaje sie˛ wła˛czenie do ocenianych parametro´w takz˙e wiel-
kos´ci lewego przedsionka, ocenianej na podstawie jego obje˛tos´ci (64).
Echokardiografia umoz˙liwia nie tylko obiektywne stwierdzenie dys-
funkcji mie˛s´nia sercowego i tym samym potwierdzenie rozpoznania HF.
Badanie to moz˙e takz˙e dostarczyc´ informacje na temat jej etiologii. Moz˙liwe
jest rozpoznanie pierwotnej wady zastawkowej. Stwierdzenie odcinkowej
akinezy lub dyskinezy, zwłaszcza przy wspo´łistnieniu scien´czałego i/lub
ge˛stego echogenicznie mie˛s´nia sercowego, wskazuje zazwyczaj na istnienie
choroby wien´cowej. Badanie echokardiograficzne jest takz˙e dobra˛ metoda˛
rozpoznania zaciskaja˛cego zapalenia osierdzia, skrobiawicy serca i kardio-
miopatii przerostowej.
Nie zaleca sie˛ rutynowego wykonywania przezprzełykowego badania
echokardiograficznego. Badanie to moz˙e byc´ wskazane u pacjento´w ze zbyt
małym oknem akustycznym, u chorych ze złoz˙onymi wadami serca, w przy-
padkach podejrzenia dysfunkcji sztucznej zastawki mitralnej oraz koniecz-
nos´ci potwierdzenia lub wykluczenia istnienia skrzepliny w uszku przed-
sionka.
Powtarzanie badania echokardiograficznego zaleca sie˛ jedynie u chorych
z HF, u kto´rych w czasie obserwacji doszło do istotnej zmiany stanu
klinicznego wskazuja˛cej na poprawe˛ lub pogorszenie funkcji serca.
Inne nieinwazyjne badania diagnostyczne
U chorych, u kto´rych nie uzyskano dostatecznych informacji na pod-
stawie spoczynkowego badania echokardiograficznego i u pacjento´w z cho-
roba˛ niedokrwienna˛ serca, na przykład cie˛z˙ka˛ lub oporna˛ na leczenie HF
i choroba˛ wien´cowa˛, moz˙na rozwaz˙yc´ wykonanie dodatkowych badan´
nieinwazyjnych, przedstawionych poniz˙ej.
ECHOKARDIOGRAFIA OBCIA˛Z
˙
ENIOWA
Badanie echokardiograficzne poła˛czone z pro´ba˛ wysiłkowa˛ lub ob-
cia˛z˙eniem farmakologicznym moz˙e byc´ wykorzystywane do wykrycia
niedokrwienia mie˛s´nia sercowego stanowia˛cego przyczyne˛ odwracalnych
lub utrwalonych zaburzen´ kurczliwos´ci oraz do oceny z˙ywotnos´ci mie˛s´nia
sercowego w obszarach akinezy (65). W celu oceny rezerwy kurczliwos´ci
wykorzystywany jest test polegaja˛cy na doz˙ylnym podawaniu zwie˛kszaja˛-
19
cych sie˛ dawek dobutaminy (66). Stwierdzenie trwałej poprawy kurczliwo-
s´ci wskazuje na istnienie wystarczaja˛cej rezerwy przepływu, ogłuszenie
mie˛s´nia sercowego lub zawał niepełnos´cienny. Odpowiedz´ dwufazowa˛
obserwuje sie˛ w przypadkach zmniejszenia rezerwy przepływu, co przema-
wia za zamroz˙eniem mie˛s´nia sercowego. Mimo, z˙e w kilku badaniach
klinicznych bez grupy kontrolnej wykazano, z˙e rewaskularyzacja moz˙e
poprawic´ odcinkowa˛ kurczliwos´c´ mie˛s´nia sercowego, a takz˙e wpływa na
poprawe˛ stanu klinicznego i przez˙ywalnos´c´ chorych z duz˙ym obszarem
zamroz˙onego mie˛s´nia sercowego, to nie moz˙na jeszcze zalecic´ dokonywania
rutynowej oceny z˙ywotnos´ci mie˛s´nia sercowego u chorych z choroba˛
wien´cowa˛ i HF na podłoz˙u dysfunkcji skurczowej.
BADANIA RADIOIZOTOPOWE
Angiografia radioizotopowa (radionuclide angiography – RNA) umoz˙-
liwia dos´c´ dokładny pomiar frakcji wyrzutowej lewej – i w mniejszym
stopniu – prawej komory oraz parametro´w obje˛tos´ciowych serca. Badanie
pozwala takz˙e na analize˛ dynamiki napełniania lewej komory. Z
˙
aden z tych
pomiaro´w nie jest jednak wiarygodny w wypadku migotania przedsionko´w.
Scyntygrafie˛ planarna˛ lub tomografie˛ emisyjna˛ metoda˛ pojedynczego fotonu
(single photon emission computed tomography – SPECT) wykonuje sie˛
w spoczynku lub w czasie obcia˛z˙enia, podaja˛c doz˙ylnie ro´z˙ne radioizotopy,
takie jak: tal
201
lub sestamibi znakowane technetem 99m. Badania te
pozwalaja˛ na wykrycie i ocene˛ obszaru niedokrwienia. Mimo, z˙e kaz˙da
z omawianych metod obrazowania ma pewna˛ wartos´c´ diagnostyczna˛ i roko-
wnicza˛, nie moz˙na zalecic´ rutynowego wykonywania badan´ radioizotopo-
wych. Podobnie, jak w wypadku badania echokardiograficznego, wartos´ci
frakcji wyrzutowej zalez˙a˛ od techniki pomiaru. Analiza jednego obszaru
daje wartos´c´ istotnie mniejsza˛ niz˙ analiza dwo´ch obszaro´w. Powtarzalnos´c´
wyniko´w badan´ radioizotopowych jest jednak istotnie wie˛ksza niz˙ w wypad-
ku echokardiografii.
OBRAZOWANIE SERCA METODA˛ REZONANSU MAGNETYCZNEGO
Obrazowanie serca metoda˛ rezonansu magnetycznego (cardiac magnetic
resonance imaging – CMR) jest najdokładniejsza˛ i najbardziej powtarzalna˛
metoda˛ pomiaru parametro´w obje˛tos´ciowych serca, grubos´ci s´cian i masy
lewej komory. Badanie umoz˙liwia takz˙e wykrywanie zgrubien´ osierdzia
oraz ilos´ciowa˛ ocene˛ martwicy, perfuzji i czynnos´ci mie˛s´nia sercowego.
20
Metoda spektroskopii rezonansu magnetycznego pozwala na uzyskanie
ilos´ciowych danych biochemicznych, a zwłaszcza danych dotycza˛cych
przemian energetycznych zachodza˛cych w mie˛s´niu sercowym. Informacje te
sa˛ obecnie wykorzystywane w badaniach naukowych. Obecnie wykonywa-
nie CMR zaleca sie˛ jedynie wo´wczas, gdy zastosowanie innych metod
diagnostycznych nie pozwoliło na uzyskanie zadowalaja˛cych informacji.
CMR jest bardzo obiecuja˛ca˛ metoda˛ diagnostyczna˛, jest jednak zbyt wczes´-
nie aby ocenic´ jej przydatnos´c´ u chorych z HF (69). Nie jest trudno
wyobrazic´ sobie, z˙e opracowanie nowych, i prawdopodobnie kosztownych,
leko´w opo´z´niaja˛cych poste˛p, lub nawet prowadza˛cych do uste˛powania
dysfunkcji serca, zwie˛kszy potrzebe˛ stosowania dokładniejszych, niz˙ akcep-
towane obecnie, metod ilos´ciowej oceny stopnia tej dysfunkcji.
RO
´
Z
˙
NICE WYNIKO
´
W POMIARO
´
W ZALEZ
˙
NE OD STOSOWANEJ
METODY I TECHNIKI OBRAZOWANIA ORAZ OSOBY WYKONUJA˛CEJ
Doste˛pne metody obrazowania wykazuja˛ ro´z˙nice w zakresie wyniko´w
uzyskiwanych przy uz˙yciu danej metody. Ro´z˙nice te sa˛ niewielkie w wypad-
ku RNA i prawdopodobnie najmniejsze w wypadku CMR. Ro´z˙nice w za-
kresie wyniko´w uzyskiwanych ro´z˙nymi metodami obrazowania sa˛ znacza˛ce
lecz niedoceniane. Na przykład, u tej samej osoby frakcja wyrzutowa
oceniana echokardiograficznie be˛dzie wie˛ksza niz˙ oznaczona metoda˛ RNA,
a w poro´wnaniu z wartos´ciami uzyskanymi na podstawie CMR ro´z˙nica
be˛dzie jeszcze wie˛ksza. Ze wzgle˛du na ro´z˙nice dotycza˛ce wielkos´ci frakcji
wyrzutowej oznaczanej omawianymi trzema metodami, w kaz˙dej jednostce
wykonuja˛cej nieinwazyjne badania słuz˙a˛ce ocenie funkcji lewej komory,
istnieje koniecznos´c´ opracowania zakresu norm obowia˛zuja˛cych w danym
os´rodku dla kaz˙dej z doste˛pnych metod.
Czynnos´c´ płuc
• Badania czynnos´ciowe płuc maja˛ niewielka˛ wartos´c´ w rozpoznawaniu
przewlekłej niewydolnos´ci serca. Ich wykonanie jest natomiast przydatne
w celu wykluczenia istnienia choroby układu oddechowego jako przy-
czyny dusznos´ci.
Wyniki badan´ epidemiologicznych wskazuja˛ na istnienie wyraz´nej
zalez˙nos´ci pomie˛dzy przewlekła˛ obturacyjna˛ choroba˛ płuc, a wyste˛-
powaniem choroby wien´cowej, stanowia˛cej jedna˛ z gło´wnych przyczyn
HF (70). Nate˛z˙ona pojemnos´c´ z˙yciowa (forced vital capacity – FVC) jest
21
takz˙e wartos´ciowym wskaz´nikiem słuz˙a˛cym ocenie nasilenia (stopnia) HF
oraz efekto´w leczenia (71). U chorych z HF wielkos´c´ FVC i nate˛z˙onej
pojemnos´ci wydechowej pierwszosekundowej (forced expiratory volume
– FEV
1
) koreluje z wielkos´cia˛ maksymalnego zuz˙ycia tlenu (maximum
oxygen consumption – VO
2
max). U chorych z HF stwierdza sie˛ zmniej-
szenie szczytowego przepływu wydechowego (peak expiratory flow – PEF)
i FEV
1
, jednak jest ono mniejsze niz˙ w przypadkach objawowej obturacyjnej
choroby płuc (72). Inne parametry czynnos´ciowe nie maja˛ wartos´ci w rozpo-
znawaniu i ocenie progresji HF (73).
Dusznos´c´ i zme˛czenie sa˛ gło´wnymi przyczynami ograniczaja˛cymi wy-
dolnos´c´ wysiłkowa˛ u chorych z HF. Istotna˛ role˛ moga˛ odgrywac´ takz˙e
zaburzenia funkcji mie˛s´ni oddechowych (74).
Pro´ba wysiłkowa
• W praktyce klinicznej pro´ba wysiłkowa ma ograniczona˛ wartos´c´ w rozpo-
znawaniu HF. Jednak prawidłowy wynik maksymalnej pro´by wysiłkowej,
u chorego nie leczonego z powodu niewydolnos´ci serca, pozwala na
wykluczenie tego rozpoznania. Gło´wne zastosowanie pro´by wysiłkowej
u chorych z HF, to ocena wydolnos´ci fizycznej i efekto´w leczenia a takz˙e
ocena rokowania.
Zalecenia dotycza˛ce wykonywania pro´b wysiłkowych u chorych z HF
zostały niedawno opublikowane przez Working Group on Cardiac Rehabili-
tation & Exercise Physiology i Working Group on Heart Failure Europejs-
kiego Towarzystwa Kardiologicznego (75).
Dokładna ocena wydolnos´ci fizycznej wymaga od pacjenta znajo-
mos´ci zasad wykonywania badania. Optymalna byłaby indywiduali-
zacja protokołu badania, a czas jego trwania do momentu osia˛gnie˛cia
ustalonych punkto´w kon´cowych powinien wynosic´ 8-12 minut. Zwie˛kszenie
obcia˛z˙enia w poszczego´lnych etapach badania powinno byc´ niewielkie.
Wydaje sie˛, z˙e zastosowanie sprze˛tu umoz˙liwiaja˛cego stopniowanie ob-
cia˛z˙enia (biez˙ni lub ergometru rowerowego) ułatwia wykonywanie badan´
zgodnie z zaleceniami dotycza˛cymi maksymalnej pro´by wysiłkowej.
Zuz˙ycie tlenu jest bardziej stabilnym i wiarygodnym parametrem okres´-
laja˛cym wydolnos´c´ wysiłkowa˛ niz˙ czas wysiłku. Na istnienie choroby płuc
wskazuja˛: istotne zmniejszenie wysycenia hemoglobiny tlenem, PaO
2
i tlenowej ro´z˙nicy te˛tniczo-z˙ylnej, zmniejszenie rezerwy wentylacyjnej,
22
prawidłowy wynik pulsoksymetrii i prawidłowy stosunek VO
2
do ob-
cia˛z˙enia.
W ostatnich latach pro´be˛ wysiłkowa˛ wykonuje sie˛ w celu oceny rokowa-
nia, a wydolnos´c´ wysiłkowa stała sie˛ istotnym parametrem oceny ryzyka
u chorych z HF. Szczytowe VO
2
<10 ml . kg
-1
min
-1
s´wiadczy o duz˙ym
ryzyku, natomiast szczytowe VO
2
>18 ml . kg
-1
min
-1
charakteryzuje
chorych o małym ryzyku. Wartos´ci pos´rednie stanowia˛ ,,szara˛ strefe˛’’
umiarkowanego ryzyka, w kto´rej nie jest moz˙liwa dalsza stratyfikacja na
podstawie VO
2
. U kobiet omawiane parametry maja˛ niedostateczna˛ wartos´c´
rokownicza˛. W zakresie oceny wysiłku submaksymalnego, znaczenie roko-
wnicze moz˙e miec´ 6-minutowy test marszowy wo´wczas, gdy stwierdzony
dystans wynosi
<300 metro´w (76,77).
Dotychczas nie opisywano istotnych trudnos´ci dotycza˛cych wykonywa-
nia pro´b wysiłkowych u chorych z HF (75).
Badania inwazyjne
• W zasadzie, wykonywanie badan´ inwazyjnych nie jest konieczne do
rozpoznania HF, badania te moga˛ byc´ jednak przydatne do ustalenia
przyczyny choroby i okres´lenia rokowania.
Trzy badania diagnostyczne moga˛ byc´ przydatne w ro´z˙nych sytuacjach
klinicznych. Sa˛ to: koronarografia, monitorowanie hemodynamiczne i biopsja
endomiokardialna. Z
˙
adne z nich nie jest badaniem wykonywanym rutynowo.
Cewnikowanie serca: wykonanie koronarografii nalez˙y rozwaz˙yc´ u cho-
rych z ostra˛ lub nagle zaostrzona˛ HF (wstrza˛s lub ostry obrze˛k płuc) nie
odpowiadaja˛ca˛ na stosowane leczenie. Koronarografie˛ nalez˙y takz˙e wyko-
nac´ u pacjento´w z dławica˛ piersiowa˛ lub innymi objawami niedokrwienia
mie˛s´nia sercowego wo´wczas, gdy brak jest skutecznos´ci włas´ciwego lecze-
nia przeciwniedokrwiennego. Wykonanie angiografii jest ro´wniez˙ wskazane
w celu wykluczenia choroby wien´cowej przy podejrzeniu kardiomiopatii
rozstrzeniowej. Koronarografia jest takz˙e wskazana w opornej na leczenie
HF o nieustalonej etiologii i w cie˛z˙kiej niedomykalnos´ci zastawki mitralnej
lub wady aortalnej.
Cewnikowania serca nie zaleca sie˛ natomiast u chorych ze schyłkowa˛
HF, u chorych nie kwalifikowanych do rewaskularyzacji lub operacji
zastawki oraz u oso´b ze znana˛ anatomia˛ te˛tnic wien´cowych, u kto´rych nie
doszło do kolejnego zawału serca.
23
Monitorowanie parametro´w hemodynamicznych za pomoca˛ cewnika
Swana-Ganza jest przydatne do rozpoznania oraz wykluczenia odwracal-
nych przyczyn HF. Badanie jest takz˙e uz˙yteczne do ustalenia sposobu
leczenia przewlekłej HF w naste˛puja˛cych przypadkach: nagłej dekompen-
sacji HF przy braku szybkiej odpowiedzi na zastosowane włas´ciwe leczenie,
dynamicznej niedomykalnos´ci zastawki mitralnej podczas przecia˛z˙enia ob-
je˛tos´ciowego lub wysiłku fizycznego, w ro´z˙nicowaniu z przewlekła˛ choroba˛
płuc, u chorych z oporna˛ na włas´ciwie prowadzone leczenie HF. Nie zaleca
sie˛ rutynowego cewnikowania prawego serca w celu ustalania sposobu
leczenia przewlekłego.
Wykonanie biopsji endomiokardialnej moz˙e byc´ pomocne w wybranej
grupie pacjento´w z HF o niewyjas´nionej (po wykluczeniu niedokrwienia
mie˛s´nia sercowego) przyczynie. Biopsja moz˙e ułatwic´ ro´z˙nicowanie etiolo-
gii zaciskaja˛cej i restrykcyjnej.
Peptydy natriuretyczne
• Oznaczanie ste˛z˙enia okres´lonych peptydo´w natriuretycznych w surowicy
moz˙e byc´ pomocne w diagnostyce HF, zwłaszcza u chorych nie leczo-
nych.
W kilku badaniach klinicznych i epidemiologicznych stwierdzono zalez˙-
nos´c´ pomie˛dzy nasilaniem sie˛ dysfunkcji (zazwyczaj lewej) komory a zwie˛-
kszeniem ste˛z˙enia peptydo´w natriuretycznych w surowicy. Stwarza to
moz˙liwos´c´ opracowania diagnostycznego badania krwi umoz˙liwiaja˛cego
wykrycie HF (4,29,78). Najdokładniej udokumentowana jest przydatnos´c´
w tym zakresie N-kon´cowego przedsionkowego peptydu natriuretycznego
(N-terminal atrial natriuretic peptide – NT ANP) (29), mo´zgowego peptydu
natriuretycznego (brain natriuretic peptide – BNP) i jego prekursoro´w oraz
N-kon´cowego mo´zgowego peptydu natriuretycznego (N-terminal brain
natriuretic peptide – NT BNP).
Ste˛z˙enie peptydo´w natriuretycznych oceniano w przypadkach HF, bezob-
jawowej dysfunkcji lewej komory oraz ostrego zawału serca. Ze wzgle˛du na
duz˙a˛ wartos´c´ prognostyczna˛ wyniku ujemnego, najwie˛ksza˛ przydatnos´c´
kliniczna˛ moz˙e miec´ ich oznaczanie w celu wykluczenia HF (3,78,79).
Kwalifikacja pacjento´w z podejrzeniem HF do dalszych badan´, takich
jak echokardiografia i inne badania słuz˙a˛ce ocenie funkcji serca moz˙e,
zwłaszcza w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej, opierac´ sie˛ na
24
stwierdzeniu zwie˛kszonego ste˛z˙enia peptydu natriuretycznego w surowicy.
U chorych, u kto´rych ste˛z˙enie to jest prawidłowe, nalez˙y poszukiwac´ innych
przyczyn dusznos´ci i towarzysza˛cych objawo´w klinicznych.
Wartos´c´ oznaczania ste˛z˙enia peptydo´w natriuretycznych jako badania
dodatkowego w tej sytuacji nie została dotychczas ustalona. Wyniki badan´
epidemiologicznych wskazuja˛ na duz˙a˛ wartos´c´ predykcyjna˛ wyniku ujem-
nego w wypadku badania pacjento´w z duz˙ym ryzykiem dysfunkcji lewej
komory. Dalsze badania kliniczne przyczynia˛ sie˛ do okres´lenia optymalnej
roli oznaczania peptydo´w natriuretycznych jako badania przesiewowego
w rozpoznawaniu HF.
Stwierdzenie duz˙ego ste˛z˙enia peptydo´w natriuretycznych w surowicy
pozwala na identyfikacje˛ pacjento´w najbardziej zagroz˙onych wysta˛pieniem
powaz˙nych incydento´w sercowo-naczyniowych, w tym zgonu (80-82).
Ostatnio wykazano takz˙e, z˙e leczenie HF maja˛ce na celu zmniejszenie
ste˛z˙enia peptydo´w natriuretycznych w surowicy moz˙e poprawiac´ rokowanie
u poszczego´lnych chorych (83).
ZESTAWY DO OZNACZEN
´
Ostatnio opracowano wygodne w uz˙yciu zestawy do oznaczen´, umoz˙-
liwiaja˛ce szybkie uzyskanie wyniku, co zwie˛ksza ich przydatnos´c´ w co-
dziennej praktyce klinicznej. Czas i dos´wiadczenia kliniczne pokaz˙a˛, kto´re
z doste˛pnych zestawo´w okaz˙a˛ sie˛ najlepsze.
Inne badania czynnos´ci neuroendokrynnej
• Wykonywanie innych badan´ czynnos´ci neuroendokrynnej w celu ustale-
nia rozpoznania lub oceny rokowania u poszczego´lnych pacjento´w nie jest
zalecane.
Mimo, z˙e rola mechanizmo´w neuroendokrynnych w patogenezie HF nie
budzi wa˛tpliwos´ci, to znaczenie oceny czynniko´w endokrynnych w po-
ste˛powaniu diagnostycznym nie zostało dotychczas ustalone. Istnieja˛ dobrze
udokumentowane dane, dotycza˛ce duz˙ych grup pacjento´w, wskazuja˛ce na
istnienie zalez˙nos´ci pomie˛dzy ste˛z˙eniem kra˛z˙a˛cych w surowicy czynniko´w,
takich jak: noradrenalina, renina, angiotensyna II, aldosteron, endotelina I
i adrenomedullina, a zaawansowaniem i rokowaniem w niewydolnos´ci
serca. Jednak ocena tych czynniko´w u poszczego´lnych pacjento´w jest
niedokładna i trudna do interpretacji. Stosowanie diuretyko´w, leko´w roz-
szerzaja˛cych naczynia, inhibitoro´w ACE i beta-blokero´w w złoz˙ony sposo´b
25
wpływa na ste˛z˙enie czynniko´w endokrynnych w surowicy, co ogranicza
wartos´c´ diagnostyczna˛ oceny ich ste˛z˙enia. Ste˛z˙enie noradrenaliny w surowi-
cy zwie˛ksza sie˛ z wiekiem i u zdrowych oso´b w wieku powyz˙ej 75. roku
z˙ycia moz˙e ono byc´ poro´wnywalne do ste˛z˙enia stwierdzanego w HF (84).
Elektrokardiografia holterowska (ambulatoryjne monitorowanie EKG,
przedłuz˙one monitorowanie EKG)
• Tradycyjne monitorowanie holterowskie nie znajduje zastosowania
w diagnostyce HF, jednak moz˙e ono byc´ pomocne w rozpoznawaniu,
ocenie charakteru, cze˛stos´ci wyste˛powania i czasu trwania przedsion-
kowych i komorowych zaburzen´ rytmu, kto´re moga˛ wywoływac´ lub
nasilac´ objawy HF. Ambulatoryjne monitorowanie EKG powinno byc´
przeprowadzane jedynie u pacjento´w z przewlekła˛ HF i objawowymi
zaburzeniami rytmu.
Cze˛ste wyste˛powanie ektopii komorowej i cze˛stoskurczu komorowego
jest dobrze udokumentowane, jednak nie jest jasne czy wyste˛powanie
komorowych zaburzen´ rytmu stanowi czynnik pozwalaja˛cy na wyodre˛b-
nienie grupy chorych z duz˙ym ryzykiem nagłego zgonu. W badaniu
GESICA wyste˛powanie nieutrwalonego cze˛stoskurczu komorowego wia˛zało
sie˛ z istotnie cie˛z˙sza˛ HF, wie˛ksza˛ s´miertelnos´cia˛ całkowita˛ i cze˛stszym
wyste˛powaniem nagłych zgono´w (85). Jednak wyniki wieloczynnikowej
analizy danych z badan´ CHF-STAT i PROMISE wskazuja˛, z˙e komorowe
zaburzenia rytmu sa˛ nieswoistym czynnikiem ryzyka zgonu. Z tego powodu
wydaje sie˛, z˙e ambulatoryjne monitorowanie EKG nie dostarcza dodat-
kowych informacji o znaczeniu rokowniczym (86). Ponadto, stwierdzenie
w badaniu holterowskim bezobjawowych, złoz˙onych arytmii komorowych
nie stanowi wskazania do leczenia antyarytmicznego z zastosowaniem
farmakoterapii lub odpowiednich urza˛dzen´.
ZMIENNOS
´
C
´
RYTMU SERCA
Zmiennos´c´ rytmu serca (heart rate variability – HRV) jest wskaz´nikiem
ro´wnowagi autonomicznej; do jej zmniejszenia dochodzi w HF. Znaczenie
diagnostyczne i rokownicze tej obserwacji było przedmiotem dokładnych
badan´ (87-89). Istnieje zalez˙nos´c´ pomie˛dzy czasowymi i cze˛stotliwos´-
ciowymi parametrami HRV a parametrami klinicznymi i hemodynamicz-
nymi (90,91). Analiza parametro´w czasowych pozwala na przewidywanie
przez˙ycia niezalez˙nie od parametro´w klinicznych i hemodynamicznych
26
LECZENIE NIEWYDOLNOS
´
CI SERCA
Wprowadzenie
W ostatnim dziesie˛cioleciu leczenie HF istotnie sie˛ zmieniło. Celem
obecnie stosowanego leczenia jest nie tylko uzyskanie poprawy klinicznej,
ale takz˙e, w coraz wie˛kszym stopniu, zapobieganie przejs´ciu bezobjawowej
dysfunkcji w objawowa˛ HF, modulowanie progresji HF oraz zmniejszenie
s´miertelnos´ci. Poniewaz˙ jest to prawdopodobnie proces powolny, skutecz-
nos´c´ nowoczesnych metod zapobiegawczych moz˙e byc´ widoczna dopiero po
upływie pewnego czasu, w odro´z˙nieniu od cze˛sto znacznie szybciej widocz-
nych efekto´w leczenia wyła˛cznie objawowego. Z tego powodu, dla kaz˙dego
chorego nalez˙y ustalac´ kro´tko- i długoterminowe cele leczenia.
Waz˙nymi celami leczenia sa˛: zapobieganie przebudowie serca, aktywacji
neurohumoralnej i uwalnianiu cytokin, retencji płyno´w i zapobieganie
zaburzeniom funkcji nerek. HF jest złoz˙onym zespołem chorobowym,
dlatego jej leczenie moz˙e wymagac´ ła˛czenia kilku strategii oddziałuja˛cych
na kilka ro´z˙nych mechanizmo´w.
Jednak, mimo z˙e istnieje wiele metod leczenia HF, takich jak:
poste˛powanie ogo´lne, leczenie farmakologiczne, urza˛dzenia do wspoma-
gania mechanicznego i leczenie chirurgiczne, to jednak nie wszystkie
z nich znajduja˛ zastosowanie u danego chorego. Działania niepoz˙a˛dane
i interakcje pomie˛dzy ro´z˙nymi metodami leczenia moga˛ ograniczac´ ich
zastosowanie u niekto´rych pacjento´w. Stwierdzenie szybkiego pogarszania
sie˛ stanu chorego moz˙e wymagac´ modyfikacji poste˛powania terapeu-
tycznego.
W Europie istnieja˛ regionalne ro´z˙nice w zakresie leczenia HF. Sa˛ one
zwia˛zane z ro´z˙nicami dotycza˛cymi etiologii i moz˙liwos´ci opieki zdrowotnej.
Wie˛ksze znaczenie ma jednak fakt, z˙e lekarze opiekuja˛cy sie˛ tymi chorymi
zbyt wolno poznaja˛ i akceptuja˛ uz˙ytecznos´c´ i potrzebe˛ stosowania metod
leczenia, kto´rych skutecznos´c´ została ustalona w oparciu o wyniki duz˙ych,
kontrolowanych badan´ klinicznych. Potrzeba cia˛głej edukacji w tym za-
kresie nie budzi wa˛tpliwos´ci.
Cele leczenia niewydolnos´ci serca
Cele leczenia HF sa˛ takie same jak w wypadku kaz˙dej innej choroby
i obejmuja˛ kilka składowych (tabela 7).
30
Zapobieganie niewydolnos´ci serca
Zapobieganie HF powinno byc´ zawsze celem podstawowym. Istnieje
moz˙liwos´c´ leczenia wielu potencjalnych przyczyn prowadza˛cych do uszko-
dzenia mie˛s´nia sercowego oraz ograniczania rozległos´ci tego uszkodzenia.
Moz˙na tu wymienic´: zwalczanie czynniko´w ryzyka choroby wien´cowej,
leczenie niedokrwienia, wczesne leczenie zawału serca, zapobieganie powto´r-
nym zawałom, włas´ciwe rozpoznanie i intensywne leczenie nadcis´nienia
te˛tniczego oraz niekto´rych przyczyn swoistych choro´b mie˛s´nia sercowego,
a takz˙e odpowiednio wczesna˛ korekcje˛ wad zastawkowych i wrodzonych wad
serca. Prewencja pierwotna dysfunkcji i HF jest jednak zagadnieniem na tyle
szerokim, z˙e wykracza poza ramy niniejszych wytycznych.
W wypadku juz˙ istnieja˛cej dysfunkcji serca, podstawowym celem jest,
jes´li to moz˙liwe, usunie˛cie jej przyczyny (np. niedokrwienia, naraz˙enia na
substancje toksyczne, naduz˙ywania alkoholu, leko´w, leczenie choroby
tarczycy). Drugoplanowym celem nowoczesnego leczenia jest hamowanie
progresji bezobjawowej dysfunkcji lewej komory do HF, co opisano
w rozdziale ,,Leczenie bezobjawowej dysfunkcji lewej komory serca’’.
Leczenie przewlekłej niewydolnos´ci serca
Leczenie przewlekłej HF spowodowanej dysfunkcja˛ skurczowa˛ obej-
muje: zalecenia ogo´lne i inne metody niefarmakologiczne, farmako-
terapie˛, stosowanie urza˛dzen´ do wspomagania mechanicznego oraz leczenie
Tabela 7
Cele leczenia
1. Zapobieganie
(a) Zapobieganie i/lub leczenie choro´b prowadza˛cych do dysfunkcji
i niewydolnos´ci serca.
(b) Po wykryciu dysfunkcji serca, zapobieganie jej progresji
do niewydolnos´ci serca.
2. Chorobowos´c´
Utrzymanie lub poprawa jakos´ci z˙ycia.
3. S
´
miertelnos´c´
Przedłuz˙enie z˙ycia.
31
operacyjne. Doste˛pne obecnie metody leczenia przedstawiono w tabeli 8.
Zasady leczenia wybranych podgrup pacjento´w, na przykład oso´b starszych
i chorych z HF zalez˙na˛ gło´wnie od dysfunkcji rozkurczowej, przedstawiono
w odpowiednich rozdziałach niniejszych wytycznych. Leczenie ostrej nie-
wydolnos´ci serca, obrze˛ku płuc i wstrza˛su kardiogennego zostanie przed-
stawione w osobnym opracowaniu.
Tabela 8
Metody leczenia – zalecenia ogo´lne, wysiłek i trening fizycz-
ny, leczenie farmakologiczne, urza˛dzenia do wspomagania
i zabiegi chirurgiczne
Poste˛powanie niefarmakologiczne
• Zalecenia ogo´lne
• Wysiłek i trening fizyczny
Leczenie farmakologiczne
• Inhibitory enzymu konwertuja˛cego angiotensyne˛
• Diuretyki
• Antagonis´ci receptora beta-adrenergicznego
• Antagonis´ci receptora aldosteronowego
• Antagonis´ci receptora angiotensynowego
• Glikozydy nasercowe
• Leki rozszerzaja˛ce naczynia (nitraty/hydralazyna)
• Leki o dodatnim działaniu inotropowym
• Leki przeciwzakrzepowe
• Leki antyarytmiczne
• Tlen
Urza˛dzenia do wspomagania i zabiegi chirurgiczne
• Rewaskularyzacja (interwencje z uz˙yciem cewnika
i operacje), inne zabiegi chirurgiczne
• Stymulatory serca
• Wszczepialne kardiowertery-defibrylatory
• Przeszczep serca, urza˛dzenia wspomagaja˛ce prace˛ komo´r,
sztuczne serce
• Ultrafiltracja i hemodializa
32
Tabela 9
Lista zagadnien´, kto´re nalez˙y omo´wic´ z pacjentem z niewy-
dolnos´cia˛ serca i z jego rodzina˛
Zalecenia ogo´lne
• Wyjas´nienie, co to jest niewydolnos´c´ serca
i jakie sa˛ jej objawy
• Przyczyny niewydolnos´ci serca
• Jak rozpoznawac´ objawy
• Co robic´ w przypadku wysta˛pienia objawo´w
• Samodzielne waz˙enie sie˛
• Zasady leczenia
• Znaczenie przestrzegania zalecen´ dotycza˛cych leczenia
farmakologicznego i poste˛powania niefarmakologicznego
• Powstrzymanie sie˛ od palenia tytoniu
• Rokowanie
Zalecenia dotycza˛ce stosowania leko´w
• Efekty działania
• Dawki i pora przyjmowania
• Działania uboczne i niepoz˙a˛dane
• Objawy zatrucia
• Co robic´ w przypadku opuszczenia dawki
• Samodzielne leczenie
Odpoczynek i wysiłek fizyczny
• Odpoczynek
• Praca
• Codzienna aktywnos´c´ fizyczna
• Aktywnos´c´ seksualna
• Rehabilitacja
Szczepienia ochronne
Podro´z˙e
Zwyczaje z˙ywieniowe i socjalne
• Gdy jest to konieczne, kontrola spoz˙ycia sodu, np. u chorych
z zaawansowana˛ niewydolnos´cia˛ serca
• Unikanie nadmiernego przyjmowania płyno´w w przypadkach
zaawansowanej niewydolnos´ci serca
• Unikanie nadmiernego spoz˙ywania alkoholu
• Zaprzestanie palenia
33
Leczenie niefarmakologiczne
Zalecenia ogo´lne
(O ile nie zaznaczono inaczej, dla wszystkich zalecen´ ogo´lnych i s´rodko´w
zaradczych – poziom wiarygodnos´ci – C.)
EDUKACJA CHORYCH I ICH RODZIN
Pacjenci z przewlekła˛ HF i ich rodziny powinny otrzymac´ zalecenia
ogo´lne (tabela 9).
KONTROLA MASY CIAŁA
Pacjentom zaleca sie˛ regularne kontrolowanie masy ciała (raz dziennie,
dwa razy w tygodniu) i w wypadku stwierdzenia nieoczekiwanego przyrostu
masy ciała o wie˛cej
niz˙ 2 kg w cia˛gu
3 dni, powiadomie-
nie lekarza lub od-
powiednie dostoso-
wanie dawki diure-
tyku – na przykład
jej zwie˛kszenie, je-
z˙eli przyrost masy
ciała utrzymuje sie˛.
DIETA
So´d. Kontrola zawartos´ci sodu w diecie jest problemem maja˛cym
wie˛ksze znaczenie w zaawansowanej niz˙ łagodnej HF. Substytuty soli
nalez˙y stosowac´ ostroz˙nie, poniewaz˙ moga˛ zawierac´ potas. Stosowanie ich
w duz˙ych ilos´ciach, przy jednoczesnym leczeniu inhibitorami ACE, moz˙e
prowadzic´ do hiperkaliemii (94).
Płyny. Ograniczenie przyjmowania płyno´w jest konieczne u chorych
z cie˛z˙ka˛ HF z hiponatremia˛ lub bez. Zakres tego ograniczenia nie jest
ustalony. W praktyce, pacjentom z cie˛z˙ka˛ HF zaleca sie˛ ograniczenie ilos´ci
przyjmowanych płyno´w do 1.5-2 litro´w na dobe˛.
Alkohol. Dozwolone jest spoz˙ywanie umiarkowanych ilos´ci alkoholu. Picie
alkoholu jest zabronione u chorych z podejrzeniem kardiomiopatii alkoholo-
wej. Istnieja˛ doniesienia, z˙e spoz˙ywanie niewielkich lub umiarkowanych
ilos´ci alkoholu poprawia rokowanie u pacjento´w z dysfunkcja˛ lewej komory.
Nieprawidłowa˛ utrate˛ masy ciała nalez˙y podejrzewac´
gdy:
(a) masa ciała wynosi
<90% masy nalez˙nej lub
(b) udokumentowano niezamierzone zmniejszenie
masy ciała o co najmniej 5 kg lub o 7.5%
poprzedniej masy ciała bez obrze˛ko´w
w cia˛gu ostatnich 6 miesie˛cy
i/lub wskaz´nik masy ciała
(waga/wzrost
2
) wynosi mniej niz˙ 22 kg/m
-2
.
34
OTYŁOS
´
C
´
U oso´b z nadwaga˛ lub otyłos´cia˛ leczenie przewlekłej HF powinno
polegac´ takz˙e na zmniejszeniu masy ciała. Nadwage˛ rozpoznaje sie˛ wo´w-
czas, gdy wskaz´nik masy ciała (iloraz aktualnej masy ciała w kilogramach
i kwadratu wzrostu w metrach) mies´ci sie˛ w przedziale 25-30, a otyłos´c´
– gdy przekracza 30.
NADMIERNA UTRATA MASY CIAŁA
U ponad 50% chorych z HF stwierdza sie˛ kliniczne lub subkliniczne
niedoz˙ywienie (4). Towarzysza˛ce chudnie˛ciu zmniejszenie całkowitej masy
tłuszczu w organizmie oraz beztłuszczowej masy ciała, okres´la sie˛ mianem
wyniszczenia sercowego (96). Wyniszczenie sercowe jest waz˙nym wskaz´-
nikiem zmniejszonej przez˙ywalnos´ci (97).
Celem leczenia jest zwie˛kszenie masy ciała bez obrze˛ko´w, najlepiej
poprzez zwie˛kszenie masy mie˛s´niowej, uzyskane dzie˛ki odpowiednim
c´wiczeniom fizycznym. Gdy przyczyne˛ ograniczenia spoz˙ywania pokarmo´w
stanowia˛: biegunka, dusznos´c´ lub wzde˛cia, zaleca sie˛ cze˛ste przyjmowanie
niewielkich porcji jedzenia.
PALENIE TYTONIU
Zawsze nalez˙y zalecac´ zaprzestanie palenia tytoniu. Nalez˙y zache˛cac´ do
stosowania s´rodko´w ułatwiaja˛cych zaprzestanie palenia, takich jak zaste˛pcze
preparaty nikotynowe.
PODRO
´
Z
˙
OWANIE
Nalez˙y odradzac´ podro´z˙e w tereny połoz˙one na duz˙ych wysokos´ciach
nad poziomem morza oraz w miejsca o gora˛cym i wilgotnym klimacie.
Ogo´lnie, bardziej wskazane sa˛ kro´tkie loty samolotem niz˙ długie podro´z˙e
innymi s´rodkami transportu. U chorych z zaawansowana˛ HF długie podro´z˙e
lotnicze moga˛ stwarzac´ pewne problemy (np. odwodnienie, narastanie
obrze˛ko´w kon´czyn, zakrzepica z˙ył głe˛bokich), o kto´rych nalez˙y ich poinfor-
mowac´. Warto takz˙e omo´wic´ potencjalne skutki i wpływ zmiany diety na
czynnos´c´ przewodu pokarmowego w czasie podro´z˙y. Podczas pobytu
w miejscach o gora˛cym i wilgotnym klimacie moz˙e dochodzic´ do zwie˛k-
szonej utraty sodu i płyno´w; w tych przypadkach konieczne moz˙e byc´
odpowiednie dostosowanie dawek diuretyko´w i leko´w rozszerzaja˛cych
naczynia.
35
AKTYWNOS
´
C
´
SEKSUALNA
Narzucanie zalecen´ dotycza˛cych aktywnos´ci seksualnej nie jest moz˙liwe.
Zaleca sie˛ uspokojenie przestraszonych pacjento´w, u kto´rych nie stwierdza
sie˛ cie˛z˙kiego ograniczenia wydolnos´ci fizycznej oraz ich, cze˛sto jeszcze
bardziej zaniepokojone partnerki, a takz˙e, byc´ moz˙e, skierowanie pary do
specjalisty.
W uzasadnionych przypadkach nalez˙y zalecac´ podje˛zykowe stosowanie
nitrato´w przed stosunkiem płciowym oraz odradzac´ zbyt duz˙e zaangaz˙owa-
nie emocjonalne. Ryzyko dekompensacji kra˛z˙enia spowodowanej aktywnos´-
cia˛ seksualna˛ jest umiarkowane u pacjento´w w II klasie NYHA, a duz˙e
w klasie III lub IV (98).
PORADY DOTYCZA˛CE SZCZEPIEN
´
OCHRONNYCH
Nie ma danych dotycza˛cych skutko´w szczepien´ ochronnych u chorych
z HF. Szczepienia przeciw pneumokokom i grypie moga˛ zmniejszac´
cze˛stos´c´ wyste˛powania zakaz˙en´ układu oddechowego, moga˛cych nasilac´
HF.
PORADY DOTYCZA˛CE LEKO
´
W
Nalez˙y zache˛cac´ do samodzielnego (gdy ma to uzasadnienie praktyczne)
dostosowywania dawek diuretyko´w w oparciu o zmiany w zakresie ob-
jawo´w klinicznych i stanu nawodnienia. Pacjenci powinni miec´ moz˙liwos´c´
zmiany dawki diuretyku we wczes´niej ustalonym przez lekarza zakresie.
Nalez˙y informowac´ o korzystnych efektach działania leko´w oraz o ich
działaniach niepoz˙a˛danych. Ponadto, nalez˙y przekazac´ naste˛puja˛ce informa-
cje dotycza˛ce leczenia farmakologicznego:
– poprawa moz˙e naste˛powac´ powoli, a efekt leczenia moz˙e byc´ widoczny
dopiero po kilku tygodniach, a w wypadku niekto´rych leko´w – nawet
miesia˛cach terapii;
– konieczne jest stopniowe dostosowywanie dawki inhibitoro´w ACE i beta-
blokero´w az˙ do osia˛gnie˛cia dawek docelowych, stosowanie tych leko´w
moz˙e nie spowodowac´ bezpos´redniej poprawy w zakresie objawo´w;
– w wypadku odwodnienia (biegunka, obfite pocenie sie˛ w gora˛cym
klimacie) nalez˙y zmniejszyc´ dawki leko´w odwadniaja˛cych;
– jak zachowac´ sie˛ w wypadku wysta˛pienia objawowej hipotonii (zmniej-
szenie dawki diuretyku, a jes´li to konieczne – czasowe zmniejszenie
dawki inhibitora ACE);
36
– stosowanie inhibitoro´w ACE moz˙e wywoływac´ kaszel, a takz˙e zaburzenia
smaku;
– informowac´ o koniecznos´ci unikania stosowania niesterydowych leko´w
przeciwzapalnych w skojarzeniu z inhibitorami ACE;
– informowac´ o moz˙liwos´ci stosowania nitrato´w w postaci podje˛zyko-
wej lub aerozolu, jako doraz´nego leczenia objawowego w wypadku
nagłej dusznos´ci lub jako zapobieganie jej wysta˛pieniu w pewnych
sytuacjach.
LEKI, KTO
´
RYCH NALEZ
˙
Y UNIKAC
´
LUB STOSOWAC
´
Z OSTROZ
˙
NOS
´
CIA˛
U chorych z HF nalez˙y unikac´ lub stosowac´ z ostroz˙nos´cia˛ naste˛puja˛ce
leki (99):
1. niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
2. leki antyarytmiczne klasy I
3. antagonis´ci wapnia (werapamil, diltiazem, pochodne dihydropirydyny
pierwszej generacji)
4. tro´jcykliczne leki przeciwdepresyjne
5. kortykosterydy
6. lit
Odpoczynek, wysiłek i trening fizyczny
ODPOCZYNEK
Nie nalez˙y zache˛cac´ chorych ze stabilna˛ HF do znacznego ograniczania
aktywnos´ci fizycznej. U pacjento´w z ostra˛ HF lub destabilizacja˛ HF,
niezbe˛dne jest natomiast istotne ograniczenie aktywnos´ci lub pozostawanie
w ło´z˙ku. W celu zapobiegania pos´rednim konsekwencjom przedłuz˙onego
unieruchomienia w ło´z˙ku i w celu zmniejszenia ryzyka zakrzepicy z˙ylnej,
wskazane jest wykonywanie biernych c´wiczen´ ruchowych. W miare˛ po-
prawy stanu klinicznego pacjenta nalez˙y wprowadzac´ c´wiczenia oddechowe
i czynne c´wiczenia ruchowe.
WYSIŁEK FIZYCZNY
W celu zapobiegania utracie sprawnos´ci mie˛s´ni, pacjento´w w stabilnym
stanie klinicznym nalez˙y zache˛cac´ do podejmowania zwykłej, codziennej
aktywnos´ci fizycznej, a takz˙e uczestnictwa w pewnych formach czynnego
wypoczynku, nie powoduja˛cych nasilenia objawo´w HF. Nalez˙y odradzac´
37
Tabela 10
Trening fizyczny
Trening ze stałym obcia˛z˙eniem
Cze˛stotliwos´c´ treningo´w: Pacjentom z wie˛kszym ograniczeniem wydolnos´ci
fizycznej nalez˙y zalecac´ kro´tkie, trwaja˛ce 5-10 minut, treningi powtarzane
wielokrotnie w cia˛gu dnia. Dla chorych z dobra˛ wydolnos´cia˛ fizyczna˛, wskazane
sa˛ dłuz˙sze, trwaja˛ce 20-30 minut treningi, powadzone 3-5 razy w tygodniu.
Intensywnos´c´ treningo´w: W tradycyjnych programach, pierwsze oznaki poprawy
w zakresie objawo´w klinicznych i zdolnos´ci do wykonywania wysiłko´w tlenowych
pojawiaja˛ sie˛ po 4 tygodniach. Maksymalny czas konieczny do uzyskania szczy-
towej poprawy w zakresie wydolnos´ci wysiłkowej i parametro´w sercowo-płucnych
wynosi odpowiednio: 16 i 26 tygodni; potem efekty osia˛gaja˛ plateau.
Obserwuje sie˛ 3 etapy poprawy wydolnos´ci: etap wste˛pny, poprawe˛ włas´ciwa˛
i etap podtrzymuja˛cy.
Etap wste˛pny: wysiłki o małej intensywnos´ci (np. 40-50% szczytowego VO
2
),
wydłuz˙anie czasu wysiłku z 5 do 15 minut. Czas trwania wysiłku i cze˛stotli-
wos´c´ nalez˙y zwie˛kszac´ w oparciu o objawy i stan kliniczny.
Etap poprawy włas´ciwej: podstawowym celem jest stopniowe zwie˛kszanie
intensywnos´ci wysiłku (50%, 60%, 70%, a nawet 80% jes´li dobrze tolerowane,
szczytowego VO
2
); celem drugoplanowym jest wydłuz˙enie treningu do 15-20
minut, a w przypadku dobrej tolerancji – do 30 minut.
Etap podtrzymuja˛cy: w programach treningowych rozpoczyna sie˛ zazwyczaj
po 6 miesia˛cach treningu. Dalsza uzyskiwana poprawa moz˙e byc´ minimalna,
jednak kontynuowanie treningu ma istotne znaczenie. Juz˙ po trwaja˛cym 3 tygo-
dnie okresie ograniczenia aktywnos´ci fizycznej, obserwowano znikanie efekto´w
3-tygodniowego treningu prowadzonego w warunkach stacjonarnych. Powyz˙sza
obserwacja wskazuje na koniecznos´c´ wła˛czenia długotrwałego treningu fizycznego
do leczenia przewlekłej niewydolnos´ci serca.
Trening interwałowy
Jazda na cykloergometrze: moz˙na zaplanowac´ trwaja˛ce 30 sekund fazy wysiłku
na przemian z 60-sekundowymi przerwami. Intensywnos´c´ wysiłku powinna
wynosic´ 50% maksymalnej kro´tkotrwałej wydolnos´ci fizycznej, ustalonej
na podstawie jazdy na cykloergometrze bez obcia˛z˙enia przez 3 minuty,
a naste˛pnie z obcia˛z˙eniem zwie˛kszanym o 25 wato´w, co 10 sekund. W fazie
odpoczynku pacjent jedzie z obcia˛z˙eniem 10 wato´w.
Biez˙nia: podczas wysiłku na biez˙ni moz˙na zaplanowac´ naprzemienne fazy
wysiłku i odpoczynku, trwaja˛ce 60 sekund.
38
wykonywanie wyczerpuja˛cych czynnos´ci i c´wiczen´ izometrycznych, a takz˙e
odradzac´ uprawianie sportu opartego na wspo´łzawodnictwie. U chorych
pracuja˛cych zawodowo nalez˙y ocenic´ stopien´ obcia˛z˙enia praca˛ i poradzic´
czy moga˛ ja˛ nadal wykonywac´.
TRENING FIZYCZNY
Uczestnictwo w programach treningu fizycznego jest wskazane u cho-
rych w stabilnym stanie klinicznym i II-III klasie NYHA. W praktyce
klinicznej, zmniejszenie tolerancji wysiłku u chorych z HF wynika z wielu
przyczyn. Zmniejszenie zdolnos´ci do wykonywania wysiłku wynika w wie˛k-
szym stopniu ze zmian obwodowych niz˙ z upos´ledzenia czynnos´ci lewej
komory. W kilku małych badaniach klinicznych i w niekto´rych badaniach
randomizowanych wykazano, z˙e systematyczny wysiłek fizyczny moz˙e
bezpiecznie zwie˛kszyc´ wydolnos´c´ fizyczna˛ o 15-25%, a takz˙e zmniejszyc´
nasilenie objawo´w klinicznych i poprawic´ jakos´c´ z˙ycia pacjento´w w stabil-
nym stanie klinicznym i II-III klasie NYHA (poziom wiarygodnos´ci B). Nie
ma doniesien´ o istotnych działaniach niekorzystnych lub o znacza˛cym
pogorszeniu hemodynamiki pod wpływem treningu fizycznego. Europejskie
Towarzystwo Kardiologiczne opublikowało ostatnio zalecenia dotycza˛ce
treningu fizycznego u chorych z HF (100).
Trening fizyczny moz˙e byc´ prowadzony jako trening interwałowy lub
c´wiczenia o stałej intensywnos´ci; stosowane obcia˛z˙enia powinny byc´ ustalo-
ne na poziomie 60-80% okres´lonej wczes´niej maksymalnej cze˛stos´ci te˛tna.
Metoda treningu interwałowego moz˙e umoz˙liwiac´ intensywniejsza˛, niz˙
podczas c´wiczen´ o stałej intensywnos´ci, stymulacje˛ mie˛s´ni obwodowych,
bez wie˛kszego obcia˛z˙enia układu sercowo-naczyniowego. Trening fizyczny
nalez˙y prowadzic´ według naste˛puja˛cego schematu: czas trwania, naste˛pnie
cze˛stotliwos´c´, naste˛pnie intensywnos´c´. Szczego´łowe informacje przedsta-
wiono w tabeli 10.
Leczenie farmakologiczne
Inhibitory enzymu konwertuja˛cego angiotensyne˛
• Inhibitory ACE sa˛ zalecane jako leki pierwszego rzutu u chorych
z upos´ledzona˛ funkcja˛ lewej komory, wyraz˙ona˛ obniz˙eniem frakcji
wyrzutowej np.
<40-45% (patrz rozdział pos´wie˛cony diagnostyce niein-
wazyjnej) (poziom wiarygodnos´ci A).
39