• Badanie układu tętniczego i żylnego

• Badanie tętnic:

• Tętnice bada się poprzez oglądanie, obmacywanie i osłuchiwanie. W badaniu fizykalnym dostępne są takie tętnice jak:

• częściowo aorta,

• szyjne,

• ramienne,

• promieniowe,

• łokciowe,

• udowe powierzchowne,

• podkolanowe,

• piszczelowe tylne,

• grzbietowe stopy.

• Oglądanie tętnic:

Dzięki temu badaniu można stwierdzić widoczne, nieprawidłowe tętnienia, które mogą pojawić się w rzadkich sytuacjach, np. tętnienie aorty w II prawym międzyżebrzu przy mostku może być objawem bardzo dużego tętniaka tej tętnicy

• Tętnice dostępne do badania metodą (A) palpacji i (B) osłuchiwania:

• Zasady badania układu naczyniowego:

Wykonuje się w celu oceny cech naczyń i ich symetryczności w kończynach górnych i dolnych. Wyniki oceny należy zestawić z określeniem cech skóry i rezultatami badania neurologicznego.

Badanie powinno być wykonywane w ciepłym pokoju, przy jasnym świetle.

Przy badaniu palpacyjnym tętna należy zwrócić uwagę na:

pozycje pacjenta i osoby badającej by były wygodne,

ułożenie palców i siłę docisku by były właściwe,

nie mylić tętna własnego z tętnem pacjenta ( poprzez rozróżnienie liczby uderzeń serca badającego i pacjenta)

• Badanie tętnic górnych:

Należy zwracać uwagę na:

rozwój i symetryczność tętnic,

stan skóry,

stan mięśni,

barwę i zewnętrzną budowę skóry i łożyska paznokci,

obecność obrzęków

• Test Allena:

Służy do oceny drożności tętnicy łokciowej i promieniowej.

Polega na silnym uciskaniu tętnicy promieniowej lub łokciowej, a pacjent w tym momencie ma zaciśniętą dłoń w pięść.

Po zwolnieniu ucisku i rozluźnieniu dłoni przez pacjenta, palce ręki poddawanej próbie w ciągu 10 sekund powinny się zaróżowić.

Przedłużenie czasu trwania bladości palców po zamknięciu ucisku na jednej z tętnic przedramienia i następczym jego zwolnieniu świadczy o niedrożności drugiej tętnicy

Bladość lub sinicę palców spotyka się w zespole Raynauda, z kolei obrzęk i przepełnienie żył w niedrożności żył.

• Badanie tętnic kończyn dolnych:

Należy zwracać na uwagę:

stopień odżywienia skóry, rozwój mięśni, symetryczność cech w tym zakresie,

barwę i strukturę powierzchni skóry, paznokci,

rozwój i rozmieszczenie włosów na podudziach, stopach i palcach (obszary niedokrwienia tracą włosy),

przebarwienia, wysypkę, blizny, owrzodzenia, rozwój żył, rozszerzenia żylne, żylaki, obrzęk.

• Ocena tętna:

W trakcie badania palpacyjnego dokonuje się oceny tętna we wszystkich dostępnych tętnicach:

na tętnicy udowej powierzchownej (miejsce badania- punkt poniżej więzadła pachwinowego, w połowie odległości między kolcem biodrowym przednim a spojeniem łonowym),

na tętnicy podkolanowej (mocny ucisk w punkcie trochę w bok od pośrodkowej linii dołu podkolanowego; badanie należy wykonywać przy zgięciu kończyny w stawie kolanowym lub w pozycji na brzuchu pacjenta, ze zgiętą kończyną w stawie kolanowym pod kątem 90stopni; brak tętna w dole podkolanowym może świadczyć o tym, że tętnica przebiega głęboko),

na tętnicy grzbietowej stopy ( wyczuwalna w okolicy nieco w bok od ścięgna prostownika palucha),

na tętnicy piszczelowej tylnej ( w linii nieco poniżej przyśrodkowej kostki; u osób otyłych lub z obrzękiem tętno może być niewyczuwalne, słabe tętno lub jego brak na tętnicach kończyny sugeruje chorobę zwężającą tętnice; brak tętna na tętnicy grzbietowej stopy może być wrodzony i nie jest wówczas istotny dla rozpoznania)

• Metody badania tętna:

• Ocena ocieplenia:

Przy ocenie ucieplenia stóp i kończyn dolnych badający powinien grzbietem palców i dłoni przesuwać rękę od dołu ku górze kończyn pacjenta, porównując symetryczne punkty w obu kończynach.

Jednostronne zmniejszenie ocieplenia dowodzi niedokrwieniu, jeśli występuje obustronnie , sugeruje na nerwicę.

Jeżeli tętno poniżej tętnic udowych jest nieprawidłowe, to należy je zbadać osłuchowo.

Przy osłuchiwaniu dużych tętnic szmer skurczowy wskazuje na turbulencję krwi spowodowaną umiarkowanym zwężeniem tętnicy, z kolei szmer rozkurczowy na duże jej zwężenie

• Próba podniesienia:

Jest stosowana do oceny stopnia i umiejscowienia upośledzenia krążenia. Prawidłowo przy podniesieniu kończyny dolnej (lub górnej) powyżej 60stopni jej zblednięcie następuje po 60 sekundach. Jeśli przed upływem tego czasu kończyna staje się blada, wskazuje na jej znaczne niedokrwienie.

• Próba opuszczenia:

Jest wykonywana po próbie podniesienia, która ma na celu ocenę czas powrotu prawidłowego zabarwienia skóry w sekundach i czas wypełniania się żył, wcześniej opróżnionych w wyniku podnoszenia kończyny.

• Badanie układu żylnego kończyn dolnych:

Badanie układu żylnego kończyn dolnych wykonuje się w pozycji stojącej, gdyż daje to możliwość wykrycia żylaków układu żył: odpiszczelowej i odstrzałkowej. Bada się za pomocą palpacji i oglądania.

Podczas obserwacji należy zwrócić uwagę na rozszerzenia żylne, obecność obrzęku, występowania zabarwienia siniczego lub sinoróżowego skóry i innych zmian na skórze.

Podczas badania palpacyjnego można stwierdzić bolesność w momencie ucisku, stwardnienia w przebiegu naczyń, wzmożone napięcie w okolicy oczekiwanych zmian.

• Powierzchowne i głębokie żyły kończyny dolnej:

• Próby na sprawność zastawek żylnych:

Próba ucisku: wymacanie opuszkami palców rozszerzonej żyły i silnym ucisku (drugą dłonią) tej samej żyły w odległości 10-20cm powyżej badanego punktu. Przy niesprawnych zastawkach na odcinku pomiędzy punktami uciskanymi w momencie wywarcia nacisku ręką położoną niżej wyczuwalny jest impuls fali krwi. Przy sprawnych zastawkach tak impuls nie powstaje.

Próba Trendelenburga (wstecznego wypełnienia): pozwala ocenić sprawność zastawek w żyłach łączących i w żyle odpiszczelowej i strzałkowej. Polega na podnoszeniu kończyny w górę pod katem 90stopni (żyła się opróżnia) i zakładaniu opaski uciskowej wokół górnej części uda, tak aby ucisnąć żyłę odpiszczelową ( a nie tętnicę udową). Następnie prosimy aby pacjent przyjął pozycje stojącą, w której obserwuje się wypełnienie żył. Prawidłowo żyła odpiszczelowa wypełnia się w ciągu 35 sekund. Szybsze wypełnienie powierzchownych żył wskazuje na niesprawność zastawek w żyłach łączących. Po zwolnieniu opaski uciskowej na udzie przy sprawnych zastawkach w żyle odpiszczelowej nie obserwuje się dodatkowego wypełnienia tej żyły. Pojawienie się fali zwrotnej wskazuje na to, że z góry płynie wsteczny prąd krwi spowodowany niesprawnością zastawek żylnych w żyle odpiszczelowej

• Badanie układu naczyniowego pozwala na różnicowanie zaburzeń niewydolności tętnic i żył w przebiegu chorób naczyń obwodowych. Objawy przewlekłej niewydolności tętnic i żył:

• Dziękuję

• Bibliografia:

1. Allan M., Spencer J., Kokot F., Wywiad i badanie przedmiotowe, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2005, s. 117-140;

2. Munro J., Edwards Ch., Badanie kliniczne, Wydanie II, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993, s.104-159;

3. Ślusarska B., Zarzycka D., Zahradniczek K., Podstawy pielęgniarstwa, Tom II- Wybrane działania pielęgniarskie, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004, s. 466-479

Badanie fizykalne Serca

Układ Krążenia

Wydolność krążenia wpływa na funkcjonowanie całego organizmu, gdyż układ krążenia dostarcza tlen i substancje energetyczne do wszystkich narządów oraz usuwa produkty przemiany materii.

Na stan krążenia składa się:

Funkcjonowanie serca

Funkcjonowanie naczyń krwionośnych

Wypełnienie układu krwią

A. Rozkurcz, mięsień komór rozkurczony, zastawki przedsionkowo-komorowe otwarte, zastawki aorty i pnia płucnego zamknięte

B. Skurcz, mięsień komór skurczony, zastawki przedsionkowo-komorowe zamknięte, zastawki aorty i pnia płucnego otwarte

Tony S1 i S2

Dwa główne tony zdrowego serca brzmią jak „Lab Dab”. "Lab" jest pierwszym tonem serca, zwykle nazywanym S1. Jest spowodowany turbulencją wywołaną zamknięciem zastawki dwudzielnej i trójdzielnej na początku skurczu.

Drugi ton, "dab" lub S2, jest wywołany zamknięciem zastawki

aortalnej i zastawki pnia płucnego. Oznacza koniec skurczu.

Tak więc czas między pierwszym a drugim tonem serca jest

czasem trwania skurczu (faza wyrzutu z komór), natomiast pomiędzy drugim tonem i kolejnym pierwszym tonem trwa

rozkurcz (faza napełniania komór).

3. Dźwięki dodatkowe w rozkurczu - S3

Wcześnie w rozkurczu krew nagle dostaje się do komór. W takich warunkach pierwsza fala krwi wypełniająca komory może wytwarzać dźwięk o niskiej częstotliwości słyszany zaraz po S2. Dźwięk ten jest normą u dzieci ze względu na zwiększoną objętość rozkurczową. Zjawisko takie może być wysłuchiwane w wadzie z przeciekiem z lewa na prawo i jest pierwszym objawem zastoinowej niewydolności serca. Ten dźwięk to trzeci ton serca (S3).

Dźwięki dodatkowe w rozkurczu - S4

Podczas ostatniej 1/3 fazy rozkurczu serca występuje skurcz przedsionków i zalegająca krew jest wyrzucana z przedsionków. Może to wytwarzać wibracje o niskiej częstotliwości znane jako czwarty ton serca. S4 może być wskaźnikiem anomalii sercowych (ciężkie nadciśnienie, zwężenie aorty, kardiomiopatia). Czasami może to być słyszalne jako norma u młodych osób (poniżej 20 roku życia, atletycznie zbudowanych - uprawiających sport), ponieważ zwiększona objętość rozkurczowa jest normą dla tych ludzi.

Tony S3 i S4

Z powodu przebiegu w czasie i rytmu tony S3 i S4 są nazywane "rytmem cwałowym". Rytm cwałowy jest najlepiej słyszalny, gdy lejek stetoskopu lekko spoczywa na skórze. Silne naciśnięcie lejka powoduje zmniejszenie transmisji rytmu cwałowego poniżej progu słyszalności.

Ton związany z wczesną fazą napełniania komór jest nazywany rytmem cwałowym S3. Pojawia się po upływie od 0,13 do 0,18 sekundy po tonie S2.

Prawidłowy lub nieistotny klinicznie ("niewinny") ton S3 jest słyszalny u wielu dzieci i niektórych dorosłych. Niewinny ton S3 zwykle pojawia się i zanika. Ton S3 może zaniknąć, gdy pacjent przyjmie pozycję siedzącą. Patologiczny ton S3 ma zwykle większą częstotliwość (tachykardia) i jest głośniejszy niż niewinny ton S3. Jest także bardziej stały niż niewinny, pojawiający się i zanikający ton S3. Ton S3 może towarzyszyć przeciążeniu objętościowemu i niewydolności skurczowej lewej komory

Okolice zastawek sercowych

Dźwięki pochodzące z zastawek sercowych (mitralnej, trójdzielnej, aortalnej, tętnicy płucnej) są słyszane w specyficznych miejscach na klatce piersiowej, zwanymi miejscami osłuchiwania.

Anatomiczna lokalizacja zastawek nie pokrywa się z miejscami, gdzie dźwięki są słyszalne najlepiej. Miejsca osłuchiwania są zlokalizowane w kierunku, w którym krew przepływa przez zastawkę. Są to:

1. Okolica zastawki aortalnej - zlokalizowana w II przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie mostka

2. Okolica zastawki tętnicy płucnej - zlokalizowana w II przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka

3. Okolica zastawki trójdzielnej - zlokalizowana w V przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka

4. Okolica zastawki mitralnej - zlokalizowana w V przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie mostka, w linii środkowo-obojczykowej. Jest to również tzw. punkt tętna koniuszkowego.

Położenie i budowa serca

Serce położone jest w środkowo dolnej części klatki piersiowej w worku osiedziowym

Osłuchiwanie serca

Przebieg Badania

1. Wywiad

• Wywiad rodzinny - nadciśnienie, choroby serca, udar mózgu, cukrzyca, hipercholesterolemia.

• Czynniki ryzyka - częste anginy, nadciśnienie tętnicze, szmery serca, zażywane leki, palenie papierosów, hipercholesterolemia, alkohol, otyłość, przewlekły stres, sposób odżywiania, aktywność fizyczna i jej tolerancja.

• Obecne objawy - sinica, bladość, duszność (wysiłkowa, spoczynkowa), ból w klatce piersiowej, charakter bólu, kołatanie serca, obrzęki, omdlenia.

Wywiad kardiologiczny:

1. Dolegliwości związane z chorobą serca:

W kardiologii stosuje się „stopień czynnościowy” na oznaczenie stopnia upośledzenia, powodowanego przez ból lub duszność. Klasyfikacja:

Stopień I: nie ma ograniczenia żadnych czynności

Stopień II: nie ma ograniczenia codziennych czynności, lecz występują dolegliwości przy dużym wysiłku

Stopień III: codzienne czynności są ograniczone przez dolegliwości, lecz pacjent może chodzić

Stopień IV: wszystkie czynności są bardzo ograniczone- pacjent może tylko siedzieć lub leżeć.

Wywiad kardiologiczny- pytania standardowe:

Układ krążenia:

1. Obrzęki kostek

2. Kołatanie serca

3. Duszność w ułożeniu płaskim ( orthopnoe)

4. Napady nocnej duszności (napadowa duszność nocna)

5. Ból w klatce piersiowej podczas wysiłku

6. Ból w nogach podczas wysiłku

h) nużliwość
i) oczy wykazują zmiany
j) objawy ze strony przewodu pokarmowego:
- nudności
- wymioty
- biegunka
- zaparcia

g) czynność nerek:
- skąpomocz
- bezmocz
- ostry wielomocz
- odwrócenie dobowego rytmu wydzielania moczu

3. Inne elementy wywiadu:

1. informacje dotyczące:

- rodziny ( zwłaszcza choroba niedokrwienna i udar),

• przebytych chorób,

b) wywiad:

• ginekologiczny,

• socjalny

c) dane o warunkach domowych

e) dane o przyjmowanych lekach

2. Badanie fizykalne

1. Oglądanie

1. Wygląd fizyczny - występowanie jakichkolwiek zaburzeń.

2. Okolica przedsercowa - „wybulwienia”, zaciągania, pulsacje, widoczne tętno koniuszkowe.

3. Kończyny - kształt paznokci, kolor, pałeczkowate palce, obrzęki, owrzodzenia, rozmieszczenie owłosienia.

Obserwacja

Wygląd fizyczny

Objawy chorobowe

Wygląd fizyczny pacjenta

• Zmęczony

• Nadmierne pocenie

• Duszność, trudność w oddychaniu

• Obrzęki stóp, podudzia, uda, u chorych leżących okolica krzyżowo-lędźwiowa

• Zasinienie twarzy, a szczególnie ust

Wygląd fizyczny pacjenta

- Dławienie w gardle

• Niepokój

• Osłabienie

• Otyłość

Obserwacja:

1. Wygląd fizyczny:

1. ręce:

• ciepłe ręce: rozszerzenie naczyń obwodowych,

• zimne ręce: obkurczenie naczyń obwodowych,

• wilgotne dłonie: wzmożone napięcie układu współczulnego,

• niebieski odcień rąk: spowodowany między innymi zmniejszeniem wysycenia krwi tętniczej tlenem, zmniejszoną pojemnością minutową serca, zastojem krwi w rozszerzonych naczyniach powierzchownych.

Przewlekle zmniejszone wysycenie krwi tętniczej tlenem prowadzi do powstania palców pałeczkowatych.

b) twarz:
- różne wrodzone wady serca kojarzą się z nieprawidłowościami budowy szkieletowej twarzy, np..: łukowate podniebienie w zespole Marfana, hiperteloryzm (szerokie osadzenie oczu), twarz elfa (cofnięta żuchwa, szerokie skrzydełka nosa, ostro zakończone małżowiny uszne),
- twarz blada z plamami dość ciemnych rumieńców nad kośćmi policzkowymi
c) zęby:
- choroby zębów,
- ślady leczenia
d) oczy:
- badanie oftalmoskopowe w nadciśnieniu

Wygląd twarzy i szyi w chorobie serca

2. Objawy:

Ból w klatce piersiowej:

Duszność:

Kołatanie serca:

Obrzęki:

Skala obrzęków:

Stopień I: łagodny obrzęk obejmujący stopę i podudzie, występujący pod koniec dnia, ustępujący samoistnie po uniesieniu kończyny

Stopień II: całodzienny obrzęk ustępujący samoistnie po nocy, z dodatnim objawem Stemmera (pogrubienie fałdów skórnych nad drugim palcem stopy, trudna w uniesieniu skóra)

Stopień III: stały obrzęk, nie ustępujący po elewacji kończyny

Stopień IV: stały obrzęk zniekształcający kończynę, dość często powikłany zmianami zapalnymi skóry (róża, wyprysk, przetoki limfatyczne)

Stopień V: słoniowacizna- olbrzymi obrzęk zniekształcający kończynę z pogrubieniem skóry, zmianami mięśniowymi (dystrofia), upośledzający funkcję kończyny

Utrata przytomności (omdlenie):

2. Palpacja

1. Okolica przedsercowa - określenie cech uderzenia koniuszkowego, które prawidłowo jest lekkim uniesieniem międzyżebrza, wyczuwalnym na powierzchni o średnicy 0,5-2 cm. Jeśli obszar tętnienia uderzenia koniuszkowego jest większy niż opuszki dwóch palców, uznaje się, że jest on powiększony.

(Jeśli nie udaje się wyczuć uderzenia koniuszkowego w pozycji płaskiej na plecach, należy sprawdzić w ułożeniu pacjenta na lewym boku (przybliżenie serca do klatki piersiowej). Wskazane jest aby na ten moment pacjent wstrzymał oddech.

2. Pozostałe okolice - obecność tętnień, drgań lub wibracji może świadczyć o zwiększonym przepływie krwi i wzmożonym ciśnieniu.

3. Kończyny - temperatura skóry, tętno : tętnica ramienna, promieniowa, udowa, podkolanowa, grzbietowa stopy.

Badanie palpacyjne:

Przy obmacywaniu okolicy przedsercowej należy pamiętać o następujących zasadach:

• użycie wiązki światła ułożonego stycznie do powierzchni klatki piersiowej ułatwia wykrycie tętnień,

• najbardziej czułe na tętnienia są opuszki palców, z kolei najbardziej czułym obszarem odbierającym wibracje jest wewnętrzna strona ręki u postawy palców,

• w celu umiejscowienia w fazie cyklu sercowego znalezionych tętnień lub wibracji podczas oglądania lub palpacji uzasadnione jest odniesienie ich do tonów serca słyszalnych podczas osłuchiwania serca

Badanie wykonuje się obmacując kolejno:
okolicę tętnicy głównej - II międzyżebrze na prawo od krawędzi mostka,
okolicę pnia płucnego - II międzyżebrze na lewo od krawędzi mostka,
okolicę prawej komory serca - dolna połowa mostka, okolica przymostkowa lewa,
okolicę uderzenia koniuszkowego (lewej komory) - V międzyżebrze 1 cm w kierunku przyśrodkowym od lewej linii środkowo- obojczykowej. Jeśli nie udaje się wyczuć uderzenia koniuszkowego w pozycji płaskiej na plecach, należy sprawdzić w ułożeniu na lewym boku. Czasami można poprosić pacjenta aby wstrzymał oddech.

Poprzez badanie palpacyjne można określić takie cechy uderzenia koniuszkowego jak: amplitudę, wielkość, okres trwania, umiejscowienie i średnicę. Istotne jest, że prawidłowe uderzenie koniuszkowe jest lekkim uniesieniem międzyżebrza, wyczuwalnym na powierzchni o średnicy 0,5-2cm. Rozpoczyna się w momencie I tonu i trwa około 2/3 okresu skurczu.
Jeśli obszar tętnienia uderzenia koniuszkowego jest większy od powierzchni dającej się nakryć opuszkami 2 palców, stwierdza się, że jest on powiększony. Znane umiejscowienie to V międzyżebrze, 7-9cm na zewnątrz od linii środkowej mostka.
Obecność tętnień, drgań lub wibracji w okolicy tętnicy głównej, pnia płucnego lub prawej komory serca może mówić o istnieniu nieprawidłowości, jak np. tętniaka tętnicy głównej, zwężenia lewego ujścia tętniczego, obecności wzmożonego ciśnienia i przepływu w pniu płucnym lub zmian powodujących pracę prawej komory w warunkach podwyższonego ciśnienia bądź zwiększenia objętości.

c. Opukiwanie:

Podczas badania układu krążenia na ogół nie jest przydatne

opukiwanie okolicy przedsercowej, może być jednak wykonane

w celu zlokalizowania śródpiersia.

Jest to ważne w przypadkach, gdy dochodzi do przemieszenia

śródpiersia. Jeśli na podstawie wywiadu lub zbadania ustawienia

tchawicy, nie zachodzi podejrzenie przemieszenia śródpiersia,

wtedy opukiwanie nie jest konieczne.

Opukiwanie

Opukiwanie - jeden ze sposobów lekarskiego badania fizykalnego (przedmiotowego). Polega na przyłożeniu lewej ręki z rozpostartymi palcami w opukiwanym miejscu i stukaniu zgiętym palcem trzecim ręki prawej w trzeci palec lewej ręki. Oceniany jest odgłos opukowy.

Wyznaczenie granic stłumienia serca

Opukiwanie nad sercem daje zatem odgłos opukowy stłumiony. Wyznaczenie górnej i dolnej granicy serca metodą opukiwania jest niemożliwe ze względu na szczególne warunki anatomiczne. Od góry, a więc u podstawy serca, jego stłumienie przechodzi bezpośrednio w pasmo stłumienia aorty i pnia płucnego.

Granica od góry między sercem a dużymi naczyniami jest zatem niemożliwa do ustalenia. Dolna granica stłumienia serca na dużym odcinku od prawej strony styka się bezpośrednio ze stłumieniem wątroby, a okolicy uderzenia koniuszkowego - z odgłosem bębenkowym bańki powietrza w żołądku lub w jelitach. Z tego względu wyznaczenie opukiwaniem dolnej granicy stłumienia serca jest niemożliwe.

Głównym celem metody badania jest…

…poszukiwanie informacji o rozmiarze lewej komory serca. Należy jednak pamiętać, że na ocenę stłumienia mogą mieć wpływ takie czynniki jak: kształt klatki piersiowej i kręgosłupa, odległość od przedniej ściany serca od przedniej ściany klatki piersiowej, grubość tkanki tłuszczowej, oraz zmiany chorobowe w płucach.

Lewą granicę stłumienia serca opukuje się cicho, przesuwając opukujące palce na poziomie III, IV, V, VI międzyżebrza od linii pachowej przedniej w kierunku linii mostkowej, aż do pojawienia się odgłosu opukowego stłumionego.

Prawą granice rzutu serca opukuje się ponad stłumieniem wątrobowym, w III i IV międzyżebrzu, przesuwając opukujące palce od prawej linii środkowo-obojczykowej w kierunku mostka.

Interpretacja wyników badania opukiwania

1. Lewa granica stłumienia serca prawidłowo przebiega łukowato. Od punktu przecięcia III lewego międzyżebrza z linią mostkową lewą, granica stłumienia pasma naczyniowego przechodzi w lewą granicę stłumienia serca, odginając się dalej w lewo i zdążając do punktu przecięcia poziomej linii V międzyżebrza oraz pionowej linii położonej około 1-2 cm do środka od lewej linii środkowo-obojczykowej. Przesunięcie tego punktu w lewo sugeruje powiększenie lewej i prawej komory, natomiast przesunięcie w lewo i w dół- powiększenie tylko lewej komory.

Interpretacja wyników badania opukiwania cd.

2. Prawa granica stłumienia prawidłowo przebiega ku górze od punktu przecięcia górnej granicy stłumienia wątroby i linii mostkowej prawej oraz zmierza do punktu przecięcia się z ta linią III międzyżebrza, gdzie przechodzi w granicę pasma naczyniowego. Od dołu granica ta znajduje się poza mostkiem, a od góry oddziela ją od przedniej ściany gruba warstwa tkanki płucnej. Wyznaczenie zatem prawej granicy stłumienia niepowiększonego serca jest niemożliwe.

Osłuchiwanie:

Tony serca i szmery podczas badania nie są czystymi tonami, ponieważ nie zawierają jednej harmonijnej częstotliwości i amplitudy drgań. Zazwyczaj jest to mieszanina drgań o zmiennej częstotliwości i amplitudzie.

Tony serca są drganiami zastawek i struktur z nimi związanych (pierścienie włókniste, nici ścięgniste, mięśnie brodawkowate).

Wyróżniamy:

ton pierwszy ( T₁ )- powstaje w wyniku zamknięcia zastawki dwudzielnej (składowa M₁ ) i w mniejszym stopniu trójdzielnej (T_r1 )- jest cichsza. Ton I jest najgłośniejszy na koniuszku serca, słyszalny jednak w całej okolicy przedsercowej,

ton drugi (T₂ ) - spowodowany głównie zamykaniem się zastawki aortalnej. Powstaje składowa aortalna (A₂ ) II tonu. Po upływie 0,02-0,08 s zamyka się zastawka pnia płucnego. Powstaje składowa płucna (P₂ ) II tonu. Jest cichsza. Opóźnienie zwiększa się na szczycie wdechu i skraca na szczycie wydechu,

ton trzeci (T₃ ) - słyszalna wibracja o małej częstotliwości, powstająca w lewej lub w prawej komorze serca w czasie wczesnego rozkurczu. W momencie otwarcia podczas rozkurczu zastawek przedsionkowo- komorowych następuje faza szybkiego napełniania się komór. Krew uderza o ścianę serca pod większym ciśnieniem. W następstwie powstają wibracje aparatu mitralnego i ścian mięśnia sercowego. Powstaje T₃ , zwany tonem szybkiej fazy napełniania komór. Dźwięk ten może być normą u dzieci i młodzieży ze względu na zwiększoną objętość rozkurczową. U osób dorosłych jest najczęściej objawem ciężkiej choroby mięśnia sercowego. Powstaje wówczas potrójny rytm T₁ -T₂ - T₃ , co daje wrażenia słuchowe przypominające rytm uderzeń kopyt cwałującego konia (rytm cwałowy). III ton serca wysłuchuje się lejkiem fonendoskopu nad koniuszkiem serca- najlepiej w pozycji na lewym boku z odchyleniem 30 stopni.

Punkty osłuchowe serca:

Serce osłuchuje się w punktach na przedniej ścianie klatki piersiowej:

II prawe międzyżebrze przy mostku- okolica osłuchiwania tętnicy głównej i lewego ujścia tętniczego,

II lewe międzyżebrze przy mostku- okolica pnia płucnego i prawego ujścia tętniczego,

III lewe międzyżebrze przy mostku- miejsce anatomicznego rzutu zastawki dwudzielnej (punkt Erba),

V lewe międzyżebrze tuż przy mostku i lewa krawędź dolnej części mostka- okolica osłuchiwania zastawki trójdzielnej,

V lewe międzyżebrze, 1cm do wewnątrz od linii środkowo- obojczykowej- okolica uderzenia koniuszkowego i miejsce osłuchiwania zastawki trójdzielnej

Typowe punkty osłuchiwania serca:

Kolejność osłuchiwania:

Istnieje ustalony porządek, czyli osłuchujemy kolejno: zastawkę dwudzielną, tętnicę główną, pień płucny, zastawkę trójdzielną,trzecie lewe międzyżebrze. Należy w każdym z 5 punktów osłuchiwać bez pośpiechu i zwracając szczególną uwagę na:

charakterystykę T₁ - głośność, dźwięczność, rozdwojenie,

charakterystykę T₂ - głośność, rozdwojenie. Rozdwojenie stwierdza się wysłuchując go w II i III międzyżebrzu podczas wdechu. Podczas wydechu rozdwojony może stać się jednolity.

Prawidłowe cechy T₁ :
u podstawy serca, czyli w miejscach osłuchiwania tętnicy głównej i pnia płucnego, T₁ bywa krótszy niż T₂ . Na koniuszku serca T₁ jest najczęściej głośniejszy niż T₂

W różnych zaburzeniach czynności serca może dochodzić do:
wzmożonej akcentacji T₁ ,np. w czasie szybkiej czynności serca podczas wysiłku, niedokrwistości,
ściszenia T₁ , np. podczas opóźnionego przewodzenia z przedsionków do komór (blok I stopnia),
zmiennej głośności T₁ , np. w całkowitym bloku serca.

Fizjologiczne rozdwojenie T₂ - zazwyczaj osłuchuje się w miejscu osłuchiwania pnia płucnego. Słyszy się w czasie wdechu, zwykle zanika podczas wydechu.

Patologiczne rozdwojenie T₂ - najlepiej słyszalne w II międzyżebrzu przy mostku. Rozdwojenie T₂ w czasie wydechu stanowi istotną wskazówkę choroby niż rozdwojenie podczas wdechu. Rozdwojenie może wywoływać między innymi: blok prawej odnogi pęczka Hissa, skurcze przedwczesne z lewej komory, ciężka niewydolność prawej komory, zwężenie pnia płucnego, niedomykalność zastawki dwudzielnej.

Rozdwojenie II tonu serca. Jest to uproszczony odpowiednik fonokardiogramu:

Rzut zastawek na radiologiczną sylwetkę serca:

D. Osłuchiwanie

1. Zlokalizuj punkt tętna koniuszkowego (4-5-ta przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowo - obojczykowej)

2. Punkt tętna koniuszkowego pokrywa się z okolicą osłuchiwania zastawki mitralnej

3. Przyłóż membranę stetoskopu do w/w punktu

4. Wsłuchaj się w pierwszy ton serca (S1). Jeżeli masz trudność w zidentyfikowaniu tego dźwięku, przyłóż palce do tętnicy szyjnej - wyczuwalne tętno prawie nakłada się z pierwszym tonem serca.

5. Czy pierwszy ton serca jest głośniejszy od drugiego tonu serca (S2)? Jeżeli tak - to jest to prawidłowe, osłuchując okolice zastawki mitralnej. Ton S1 jest wynikiem zamknięcia się zastawki mitralnej i trójdzielnej

6. Czy ton jest słyszalny jako pojedynczy czy rozdwojony? Jeżeli ton jest rozdwojony, dźwięki będą słyszalne bardzo blisko siebie

7. Przesuń membranę w okolicę zastawki trójdzielnej (4-5 przestrzeń międzyżebrowa w linii mostkowej lewej).

8. Prześledź te same wskazówki jak w punkcie 4, 5 i 6

9. Przesuń membranę stetoskopu do góry wzdłuż lewej granicy mostka

10. Przesuwając stetoskop do góry w kierunku podstawy serca posłuchaj w dwóch lub trzech punktach, identyfikując S1 i S2, zauważ jak drugi ton serca staje się głośniejszy wraz z przemieszczaniem stetoskopu w kierunku okolicy osłuchiwania zastawki aortalnej i płucnej

11. Przyłóż membranę stetoskopu w okolicy osłuchiwania zastawki aortalnej i zidentyfikuj S1 (druga przestrzeń międzyżebrowa po prawej stronie mostka).

12. Czy S2 jest głośniejszy od S1? Jeżeli tak, to jest to prawidłowe, ponieważ jest to okolica zastawki aortalnej, a S2 powstaje wskutek zamknięcia się zastawki aortalnej i płucnej

13. Czy ton słyszalny jest jako pojedynczy czy rozdwojony?

14. Przyłóż membranę stetoskopu w okolicę zastawki płucnej

15. Czy słyszysz S2? Czy jest on rozdwojony? To jest miejsce gdzie najlepiej można usłyszeć rozdwojenie

16. Czy rozdwojenie występuje w fazie wdechowej? Zapamiętaj, że fizjologicznie rozdwojenie drugiego tonu serca występuje tylko w fazie wdechowej i zanika podczas wydechu.

17. Używając lejka stetoskopu wróć do okolic zastawki mitralnej, spróbuj wysłuchać trzeci ton serca. Jest to dźwięk o niskiej częstotliwości, dlatego najlepiej można wysłuchać go za pomocą lejka. Jest słyszalny zaraz po drugim tonie serca. Występowanie S3 jest normą u dzieci i młodych osób ze zwiększoną pojemnością wyrzutową serca (np. sportowców, w czasie gorączki podczas ciąży). Jest patologią u dorosłych i jest oznaką ciężkiego osłabienia funkcji lewej komory. S1 S2 S3 brzmią „da-da-bum, da-da-bum” - galop komór

18. Przesuń lejek stetoskopu w okolicę zastawki trójdzielnej i spróbuj wysłuchać trzeci ton serca.

19. Wróć w okolicę zastawki mitralnej i spróbuj wysłuchać czwarty ton serca za pomocą lejka stetoskopu. Ton czwarty jest również dźwiękiem o niskiej częstotliwości i najlepiej słychać go przy pomocy lejka. Jest słyszalny tuż przed S1. Ton S4 jest wynikiem zmniejszonej podatności komorowej lub zwiększonej objętości wypełniania. Jest to objaw zaburzeń komorowych. Ton czwarty może być wysłuchany jako norma w osób młodszych niż 20 lat. Brzmi „da-lab-dap, da-lab-dap”.

20. Szmery sercowe - są dźwiękami o wyższej częstotliwości niż tony serca, mogą być słyszalne w okresie skurczu lub rozkurczu, lub mogą trwać stale przez cały czas (okres skurczu i rozkurczu)

1. Są spowodowane przez turbulencje lub zawirowania krwi, co może być wynikiem :

• Zarzucania krwi w odwrotnym kierunku (przeciekająca zastawka, uszkodzenie przegrody międzykomorowej, połączenie tętniczo-żylne)

• Przepływu krwi przez zwężoną lub zdeformowaną zastawkę

• Silnym strumieniem krwi przepływającym przez prawidłową lub uszkodzoną zastawkę

• Wibracji luźnej struktury w zakresie serca (np. struny ścięgnistej)

• Ciągłego przepływu przez przeciek przedsionkowo - komorowy

2. Osłuchiwanie - wykrywając szmery należy osłuchać wszystkie okolice zastawek, jak również wzdłuż lewego brzegu mostka za pomocą membrany oraz lejka stetoskopu.

3. Opisanie szmerów

• Lokalizacja - w którym miejscu słyszysz szmery najlepiej

• Głośność - używając skali stopniowej od 1-6

• Czas występowania - czy ciągle przez okres skurczu i rozkurczu

• Jakość - dmuchający, dudniący, szorstki, chropowaty

• Promieniowanie - w którym kierunku szmery są słyszalne

• Badanie fizykalne układu oddechowego

• Układ oddechowy

• zespół narządów umożliwiających organizmowi oddychanie

• integralnym elementem układu jest narząd oddechowy

• Wprowadzenie

• Metabolizm komórek zwierzęcych wymaga ciągłego dostarczania tlenu oraz usuwania jego produktów końcowych (dwutlenku węgla i wody).

• Wymiana gazowa pomiędzy organizmem a jego otoczeniem może odbywać się po spełnieniu pewnych warunków:

• błona przepuszczalna dla gazów musi być wystarczająco wilgotna

• odpowiednio wysoka prężność tlenu w otoczeniu

• odpowiednio wysoka prężność dwutlenku węgla w płynach ustrojowych

• Budowa układu oddechowego

• drogi oddechowe: (jama nosowa, gardło, krtań, tchawica, oskrzela)

• właściwy narząd oddechowy (płuca)

• oraz - pośrednio - układ krwionośny transportujący krew do tkanek

• ważne jest także to że układ oddechowy wyścielony jest przez nabłonek migawkowy

• Funkcje układu oddechowego

• pobranie tlenu z otoczenia

• oczyszczenie, ogrzanie, nawilżanie wdychanego powietrza

• transport powietrza do narządu oddechowego, gdzie następuje wymiana gazowa

• dostarczenie tlenu do tkanek oraz dwutlenku węgla z tkanek do narządu oddechowego (tę funkcję przejmuje układ krwionośny)

• wydalenie produktów końcowych z organizmu przez drogi oddechowe.

• dostarczanie tlenu do komórek

• Badanie fizykalne klatki piersiowej

• jest powszechną metodą badania, stosowaną w celu ustalenia odchyleń od normy w zakresie anatomicznym i funkcjonalnym

• badanie przeprowadza się wg ustalonego porządku, stosując kolejno oglądanie, obmacywanie, opukiwanie i osłuchiwanie

• Zasady prowadzenia badania

• Badanie prowadzi się w warunkach dobrego oświetlenia (najlepiej naturalnego) oraz w ciszy i spokoju

• Zasady prowadzenia badania

• Z uwagi na znaczną indywidualną zmienność badanych cech, stale dokonuje się porównywania wyników badania w symetrycznych miejscach obydwu stron klatki piersiowej, pacjent jest wówczas sam dla siebie punktem odniesienia

• Wszystkie czynności rozpoczyna się od góry, stopniowo przesuwając niżej

• Przód klatki piersiowej pacjenta bada się w pozycji leżącej i (jako uzupełnienie) w pozycji siedzącej, a tył w pozycji siedzącej. Kończyny górne w czasie badania od tyłu powinny być skrzyżowane na piersi, tak aby łopatki zostały nieco rozsunięte

• Dalszą ogólną metodą badania jest rzutowanie zmian stwierdzanych na powierzchni klatki piersiowej na poszczególne pola i płaty płuca

• Wyznaczanie punktów topograficznych klatki piersiowej i płuc

• Stwierdzone badaniem zmiany i objawy odnosi się w opisie szczegółowo do punktów topograficznych klatki piersiowej i płuc

• Ich umiejscowienie określa się poprzez wyznaczenie punktów przecięcia linii poziomych i pionowych, które można określić na ścianie klatki piersiowej

• Ważnym punktem orientacyjnym na przedniej ścianie klatki piersiowej dla oznaczenia wysokości kolejnych żeber i międzyżebrzy jest wcięcie szyjne rękojeści mostka

• Przesuwając palce około 5-6cm w dół, stają się wyczuwalne dwie łączące się krawędzie- miejsce połączenia rękojeści i trzonu mostka

• Od tego miejsca, przesuwając palce do boku, znajduje się II międzyżebrze

• Kolejne międzyżebrza wyznaczają wysokość linii poziomych

• Linie topograficzne klatki piersiowej

• W pionie objawy/zmiany umiejscawia się wg linii topograficznych, które w wyobraźni lub rzeczywiście kreśli się na skórze klatki piersiowej pacjenta

• Wyróżnia się następujące linie pionowe:

• Linia środkowo-mostkowa-przebiega od wcięcia szyjnego rękojeści mostka do szczytu wyrostka mieczykowatego

• Linia mostkowa prawa i lewa- biegnie wzdłuż prawej i lewej krawędzi mostka

• Linia środokowoobojczykowa- przebiega od środka obojczyka w dół

• Linia pachowa przednia-stanowi przedłużenia przedniego fałdu pachy

• Wyróżnia się następujące linie pionowe:

• Linia pachowa tylna-przebiega pionowo wzdłuż tylnego fałdu pachy

• Linia pachowa środkowa- znajduje się w połowie odległości pomiędzy linią pachową przednią i tylną

• Linia łopatkowa- przechodzi przez szczyt łopatek

• Linia kręgosłupowa środkowa- przechodzi wzdłuż wyrostków kolczystych kręgów piersiowych

• I. Wywiad- należy zwrócić uwagę na:

• Krawienie z nosa, utrudnione oddychanie przez nos, obecność wydzieliny z nosa, charakter i okoliczności, w których występują bóle głowy, uczucie suchości w jamie nosowej

• Chrypka, bóle przy przełykaniu

• Zadyszka, duszność wysiłkowa, spoczynkowa

• Kaszel i odkrztuszanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego, krwioplucie

• I. Wywiad- należy zwrócić uwagę na:

• Napadowe słyszalne świsty i furczenia przy oddychaniu

• Podatność na częste zachorowania na infekcje górnych i/lub dolnych dróg oddechowych

• Reaktywność na alergeny

• Narażenie na czynniki upośledzające funkcje układu oddechowego: palenie papierosów, wdychanie kurzu, dymu, gazów, spalin lub czynników zakaźnych w warunkach pracy lub zamieszkania

• Po zebraniu powyższych informacji dokonuje się badania przedmiotowego w następującej kolejności:

• oglądanie

• Obmacywanie/ PALPACJA

• opukiwanie

• osłuchiwanie

• II. Oglądnie klatki piersiowej

• W czasie obserwacji pacjenta wzrokowo można ustalić:

• Kształt klatki piersiowej: czy budowa jest prawidłowa, czy istnieją patologiczne zniekształcenia wrodzone lub nabyte

• Częstość oddechów w spoczynku (prawidłowa częstość u człowieka dorosłego wynosi 12-20 oddechów na minutę)

• Rytm oddechów (prawidłowy oddech jest miarowy)

• Czas trwania wdechu i wydechu. (prawidłowo wydech trwa nieco dłużej niż wdech, stosunek czasu trwania wdechu do wydechu wynosi 2:3)

• W czasie obserwacji pacjenta wzrokowo można ustalić:

• Głębokość oddechów i amplitudę ruchów oddechowych, ich symetryczność, zapadanie się międzyżebrzy podczas wdechu, ich uwypuklanie się w czasie wydechu, zaangażowanie w oddychanie w spoczynku pomocniczych mięsni oddechowych

• (prawidłowo w spoczynku ruchy oddechowe są symetryczne, dolne części klatki piersiowej rozszerzają się wydatniej niż górne, pomocnicze mięśnie oddechowe nie biorą udziału we wdechu lub wydechu

• Ocena budowy klatki piersiowej

• Badanie fizykalne klatki piersiowej pozwala rozpoznawać tylko znaczniejsze odchylenia.

• Polega ono na ciągłym porównywaniu lewej i prawej strony pod względem wielkości różnych wymiarów i ich symetryczności.

• Zwraca się uwagę na symetryczność ustawienia obojczyków i barków oraz ocenia się przebieg wyrostków kolczystych kręgów kręgosłupa

• Określa się także proporcje między wymiarem przednio-tylnym, bocznym oraz długością klatki piersiowej

• Interpretacja wyników oceny:

• Prawidłowa budowa klatki piersiowej- u osób dorosłych stosunek średnicy przednio-tylnej do bocznej waha się od 0,8 do 1,0

• Typy budowy nieprawidłowe:

• Klatka piersiowa beczkowata -stosunek średnicy przednio-tylnej do bocznej zbliża się do 1:1

• Lejkowata- zagłębienie w dolnej części mostka, co może powodować ucisk na serce i duże naczynia

• Kurza- przemieszczenie mostka ku przodowi, zwiększenie średnicy przednio-tylnej, bruzdy w ścianie klatki piersiowej podkreślają zniekształcenie

• Typy budowy klatki piersiowej:

Są związane z typem budowy ciała (typem sylwetki). Wyróżnia się trzy zasadnicze typy budowy klatki piersiowej:

• pykniczny (1)

• leptosomiczny (2)

• atletyczny (3)

• Kurza klatka piersiowa:

• Lejkowata klatka piersiowa:

• Beczkowata klatka piersiowa:

• Ocena częstości, rytmu i wysiłku mięśniowego w oddychaniu

• Oglądanie podczas wdechu i wydechu ruchów klatki piersiowej pod kątem symetrii jej rozszerzania się

• Ocena profilu klatki- zwraca się uwagę na ruch mostka ku przodowi (kąt >45* od płaszczyzny poziomej- odchylenie)

• Obserwacja bocznego wychylenia ściany klatki piersiowej (ułożenie dłoni wzdłuż osi VII przestrzeni międzyżebrowych)

• Ocena skurczu mięsni brzucha tuz przed kolejnym wdechem

• Interpretacja wyników oceny

Prawidłowość:

• częstość oddechów u osób dorosłych to 12-20/min

• Skoordynowany skurcz mięśni oddechowych (pochyłych, międzyżebrowych i przepony) powiększa klatkę piersiową w wymiarach: Przednio-tylnym, poprzecznym, pionowym

• To trójwymiarowe rozszerzenie jest największe w dolnej części klatki piersiowej w wymiarze poprzecznym, natomiast w górnej- w wymiarze przednio-tylnym

• Zaburzenia:

• Mogą dotyczyć częstości oddechów, ich rytmu oraz wysiłku oddechowego, zależnie od działania wielu bodźców patogennych

• Zaburzenia typowe:

• Oddech KUSSMAULA- znaczne zwiększenie ruchów i objętości wdechowych i wydechowych bez przyspieszenia lub nawet ze zwolnieniem częstości oddechów. W czasie tego rytmu oddychania działają pomocnicze mięśnie oddechowe. Oddech ten jest wywołany kwasicą metaboliczną.

• Oddech CHEYNEGO-STOKESA- systematyczne, stopniowe zwiększanie ruchów i objętości wdechowych, zastępowane po osiągnięciu maksimum systematycznym, stopniowym zmniejszaniem tych ruchów i objętości, chwilowym brakiem oddechów i podejmowaniem na nowo całego cyklu. Oddech ten jest spowodowany zmniejszeniem wrażliwości ośrodka oddechowego w rdzeniu przedłużonych na ciś. parcjalne dwutlenku węgla we krwi tętniczej

• Oddech BIOTA- to nieregularny oddech z ciągle zmienną częstością, amplitudą i objętością wdechów, którego przyczyną jest uszkodzenie ośrodkowej regulacji oddychania

• Oddech przerywany głębokimi wdechami- podczas prawidłowego rytmu oddechów pojawiają się głębokie, pojedyncze wdechy i wydechy, często związane ze słyszalnym westchnieniem. Zdarza się u osób z psychonerwicą.

• Oddechy-porównanie:

1.Oddech Kussmalla

2. Oddech Cheyne`a-Stokesa

3. Oddech Biota

4. Oddech prawidłowy

• Jakość oddechów:

• Dołki nadobojczykowe zwykle są lekko zaznaczone ( u osób szczupłych dobrze widoczne) i nie poruszają się w trakcie spokojnego oddychania.

• W rozedmie płuc dołki nadobojczykowe wypełniają się w trakcie wydechu, a zapadają w trakcie wdechu.

• Obojczyki przebiegają skośnie, nie sterczą.

• Łopatki przylegają dobrze do ścian klatki piersiowej, a barki są na równym poziomie.

• Przestrzenie międzyżebrowe w warunkach zdrowia nie poruszają się w trakcie oddychania.

Zapadanie międzyżebrowe podczas wdechu jest objawem nieprawidłowym, obserwowanym w rozedmie, zwłóknieniu płuc lub ostrej niedodmy płata lub całego płuca.

Zapadanie międzyżebrzy najlepiej ocenia się, obserwując okolice pomiędzy linią pachową przednią i linią pachową tylną, gdy pacjent leży na plecach.

• Duszność:

Duszność może być:

• wdechowa ( przeszkoda w górnych drogach oddechowych do krtani włącznie),

• wydechowa ( przeszkoda w tchawicy i oskrzelach) oraz mieszana.

Niekiedy obserwuje się przyjęcie przez pacjenta z dusznością wysokiej pozycji ciała (ortopnoe), najczęściej siedzącej. Oglądanie klatki piersiowej stwierdza się objawy świadczące o niewydolności oddechowej manifestującej się dusznością. Do objawów tych zaliczamy przyspieszenie oddychania, zaciąganie międzyżebrzy, dołka jarzmowego, mostka i nadbrzusza. Stopień nasilenia duszności może być oceniany skalą Silvermana.

• III. Obmacywanie klatki piersiowej

• Badanie klatki piersiowej metodą palpacyjną stosuje się w połączeniu z oglądaniem do:

• Oceny ruchów klatki piersiowej

• Badania drżenia głosowego

• Oznaczenia poziomu dolnych granic płuc

• Badanie:

Badanie rozszerzalności ścian klatki piersiowej przeprowadza się, układając dłonie na tylnej lub przedniej powierzchni klatki piersiowej.

Od tyłu dłonie badającego powinny obejmować łuki żebrowe, a kciuki leża po obu stronach kręgosłupa.

Od przodu badający układa dłonie na łukach żebrowych lub poniżej gruczołów sutkowych u kobiet, kciuki skierowane do linii pośrodkowej przedniej nie przylegają mocno do klatki piersiowej.

Pacjent proszony jest o wykonanie głębokich wdechów- ocenia się poruszanie się dłoni oraz symetrię ruchu kciuków, które oddalają się od siebie, gdy pacjent wykonuje głęboki wdech, a zbliżają się do siebie w trakcie wydechu.

Asymetria rozszerzalności ścian klatki piersiowej występuje w chorobach płuc (zapalenie, marskość, nowotwory) chorobach opłucnej ( zapalenie, wysięk, odma, zrosty, nowotwory), po urazach, po zabiegach chirurgicznych klatki piersiowej.

• Badanie ruchów klatki piersiowej

• Można przeprowadzić od przodu (w górnej, środkowej, dolnej jej części) oraz od tyłu

• Ułożenie dłoni na klatce piersiowej tak, że kciuki stykają się na kręgosłupie nieco poniżej dolnych kątów łopatek, a pozostałe części dłoni przylegają do ściany klatki piersiowej w symetrycznych miejscach po obu stronach

• Między palcami wskazującymi a kciukami tworzą się kąty, których rozwarcie obserwuje się podczas ruchów oddechowych

• Jednocześnie dłonie wyczuwają zakres i symetrię ruchów oddechowych

• Interpretacja wyników oceny

• Prawidłowe- symetria ruchów oddechowych jest zachowana i zakres odległości pomiędzy kciukami podczas ruchów oddechowych wynosi od 3 do 8cm

• Zaburzenia- ruchy oddechowe są zmniejszone i niesymetryczne w chorobach opłucnej lub płuc

• Badanie drżenia głosowego

• Drżenie głosowe to wibracje i drgania powstające w czasie mówienia, przewodzone prze układ oskrzelowo-płucny na powierzchnię klatki piersiowej i charakterystycznie wyczuwalne na powierzchni kl. piers.

• Przewodzenie głosu na powierzchnię kl. piers.można tez ocenić metodą osłuchiwania

• Badanie polega na palpacji kolejnych miejsc, podczas gdy pacjent powtarza wielokrotnie słowa, np. raz, dwa

• Drżenie piersiowe:

Drżenie piersiowe( drżenie głosowe) jest zjawiskiem fizjologicznym związanymi z falami głosowymi, które docierają do ściany klatki piersiowej, wywołując jej wibracje w trakcie głośnego mówienia.

Badanie przeprowadza się przykładając płasko tę samą część, tej samej ręki w symetrycznych miejscach na przedniej i tylniej powierzchni klatki piersiowej. Pacjent powtarza głośno to samo słowo lub słowa (najczęściej „czterdzieści cztery” lub „raz dwa”). Drżenie głosowe powinno być odczuwalne jako symetryczne w odpowiadających sobie miejscach na klatce piersiowej.

Może on ulec osłabieniu, jeśli pomiędzy płucem a ręką badającego pojawi się ośrodek źle przewodzący fale głosowe, np. przy wysiękowym zapaleniu opłucnej, odmie opłucnej, naciekach i guzach nowotworowych. Do wzmożonego drżenia piersiowego dochodzi w zapaleniu płatowym płuc, w przypadku istnienia jamy płuca.

• Interpretacja wyników badania

• Prawidłowe- głos powstający w krtani przewodzi się przez oskrzela, płuca i blaszki opłucnej na ścianę kl. piers.

*Wywołuje w niej drgania, które mają tak małą częstotliwość,że są wyczuwalne tylko metodą palpacyjną.

*Druga frakcja drgań, o wyższej częstotliwości, może być wysłuchana fonendoskopem

• Interpretacja wyników badania

• Patologia- na drodze przewodzenia głosu może dojść do polepszenia przewodzenia (wzmożone drżenie głosowe) lub jego upośledzenia (osłabienie lub zniesienie drżenia głosowego)

• Wzmożenie- stany zmniejszonej powietrzności płuc przy zachowanej drożności oskrzela, np. naciek zapalny, duży naciek nowotworowy

• Osłabienie lub zniesienie- upośledzenie drożności oskrzela z następczą miejscową niedodmą (guz, ciało obce) bądź rozedma płuc; izolacja utworzona przez płyn w jamie opłucnej, odmę opłucnową, nowotwory opłucnej, zrosty opłucnej

• Tarcie opłucnej:

Tarcie opłucnej jest zjawiskiem patologicznym, które udaje się wyczuć obmacywaniem wyjątkowo rzadko, w przypadku suchego zapaleniu opłucnej (łatwiej je stwierdzić osłuchiwaniem). Tarciu płucnemu towarzyszy upośledzenie rozszerzalności ścian klatki piersiowej po tej samej stronie, zaciąganie klatki piersiowej i wyraźne oszczędzanie tej części klatki piersiowej przez pacjenta.

• Oznaczanie poziomu przepony

• W badaniu wykorzystuje się łokciową krawędź wyprostowanej dłoni, którą przykłada się coraz niżej, wyczuwając drżenie głosowe do momentu, w którym ono zanika, co odpowiada ustawieniu przepony

• Interpretacja wyniku badania:

*wysokie ustawienie przepony sugeruje płyn w jamie opłucnej, niedowład przepony lub niedodmę płuca- zapadnięcie się płuca po jednej stronie

• IV. Opukiwanie klatki piersiowej

• Badanie fizykalne klatki piersiowej - opukiwanie:

Opukiwanie ma na cel:

• określenie charakteru odgłosu opukowego,

• oznaczenie granic szczytów i dolnych granic płuc

• oznaczenie stopnia ruchomości dolnych granic płuc.

Opukiwania pozwala ocenić charakter odgłosu opukiwanego, który może być: jawny, nadmiernie jawny, bębenkowy, przytłumiony, stłumiony

Opukiwanie klatki piersiowej może być:

• porównawcze (orientacyjne)

• topograficzne (szczegółowe)

Poprzez opukiwanie określa się, czy tkanki w zasięgu opukiwania (5-7cm w głąb od miejsca opukiwania) są wypełnione powietrzem, płynem, czy też mają charakter swoisty

• Miejsca opukiwania porównawczego płuc:

• Środek okolicy nadobojczykowej 

• II międzyżebrze w linii przymostkowej 

• IV międzyżebrze w linii środkowoobojczykowej 

• VI międzyżebrze w linii pachowej środkowej 

• Okolica nadgrzebieniowa łopatki w linii łopatkowej 

• Okolica międzyłopatkowa 

• Okolica podłopatkowe w linii łopatkowej

• Technika opukiwania

• Wykorzystuje się w niej środkowy palec lewej dłoni w pozycji maksymalnie wyprostowanej (pozostałe części dłoni lekko uniesione), który przyciska się silnie do powierzchni klatki piersiowej; on odgrywa rolę kowadełka

• Prawy środkowy palec, częściowo zgięty i rozluźniony, spełnia funkcje młoteczka

• Przy uderzaniu ruchy należy wykonywać tylko w stawie nadgarstkowym, a nie w palcu, łokciu, czy nawet barku

• Uderzenie powinno być krótkie, aby nie tłumiło powstających wibracji

• Zawsze stosuje się najsłabsze uderzenie, które wywołuje wyraźny odgłos

• W każdym miejscu opukiwania uderza się (dla porównania) 2 razy i przesuwa palec-kowadełko dalej

• Przy opukiwaniu należy przechodzić od obszaru odgłosu jawnego do stłumionego, układając zawsze palec-kowadełko równolegle do spodziewanej linii granicy między takimi obszarami

• Odgłosy opukowe

• 5 rodzajów

• Zależne od wysokości odgłosu (częstotliwości drgań), jego nasilenia i trwania

• Odgłosy opukowe

• 2 kategorie opukiwania

• Orientacyjne:

*porównanie odgłosu opukowego w typowych symetrycznych punktach kl. piers.

• Szczegółowe:

*opukiwanie kolejno, od góry do dołu, wszystkich międzyżebrzy w linii przymostkowej, środkowej obojczykowej i środkowej pachowej oraz od tyłu w okolicy nadgrzebieniowej, międzyłopatkowej i podłopatkowej

*przy opukiwaniu dolnych granic płuc należy zaznaczyć pozycję jaką zajmował pacjent podczas badania (w pozycji leżącej dolne granice odgłosów stłumienia przesuwają się ku górze o 2-3cm)

• Badanie:

Palce ręki leżącej na klatce piersiowej układa się równolegle do spodziewanej granicy płuca. Obniżenie dolnych granic płuc występuje m.in. w rozedmie płuc, obrzęku płuc, przewlekłym zapaleniu oskrzeli, oraz w napadach astmy oskrzelowej.

Podwyższenie dolnych granic płuc stwierdza się m.in. w patologii płuc (marskość płuca, zmiany naciekowe,, zmiany włókniste w płucach), w patologii opłucnej (zwłóknienie, zrosty, nowotwory), w patologii jamy brzusznej przebiegającym ze zwiększeniem ciśnienia śródbrzusznego ( płyn w jamie brzusznej, bębnica), w porażeniu nerwu przeponowego, podczas ciąży.

• Badanie cd.:

Badanie ruchomości dolnych granic płuc wykonuje się obustronnie w liniach: środkowoobojczykowej, pachowych środkowych, łopatkowych.

Po ustaleniu dolnej granicy płuca w ocenianym miejscu, należy poprosić pacjenta o wykonanie głębokiego wdechu i zatrzymanie powietrza, a następnie opukując, ocenić o ile cm obniża się w tym miejscu granica płuca. Ruchomość dolnych granic płuc stwierdza się w schorzeniach uniemożliwiających głębokie oddychanie (np. urazy klatki piersiowej, wady klatki piersiowej, zapalenie opłucnej, zapalenie płuc, zwłóknienie płuc, choroby jamy brzusznej powodujące uniesienie przepony)

• W pozycji siedzącej dolne granice płuc kształtują się następująco:

• Odgłos:

Nadmiernie jawny lub bębenkowy odgłos opukowy, wynikający np. z obecności większych przestrzeni powietrznych, stwierdza się w odmie płucnej, pęcherzykach rozedmowych oraz w rozedmie płuc. Przytłumiony lub stłumiony odgłos opukowy jest następstwem zmniejszenia powietrzności lub bezpowietrzności płuc( zapalenie płatowe, nowotwór, marskość, zawał, niedodma) oraz w niektórych chorobach opłucnej (wysiękowe zapalenie opłucnej, nowotwory, zgrubienia opłucnej).

Pamiętać należy, że u pacjentów otyłych odgłos opukowy będzie słabszy( gorzej słyszalny), a u osób szczupłych- silniejszy( lepiej słyszalny)

• Interpretacja wyników oceny

• Prawidłowo:

*nad zdrową tkanką płucną pojawi się jawny odgłos opukowy

*w okolicy nad wątrobą i sercem- stłumiony odgłos

*w okolicy żołądka -odgłos bębenkowy

• Nieprawidłowości:

*jednostronny bębenkowy odgłos opukowy

*zniknięcie stłumionego odgłosu nad sercem i zastapienie go odgłosem bębenkowym

*stłumienie jawnego odgłosu opukowego w obszarach, gdzie powinien się znajdować

• W celu odróżnienia płynu w jamie opłucnej od nacieku zapalnego kojarzy się i interpretację wyników badań fizykalnych.

*nad płynem drżenie piersiowe jest osłabione lub zniesione, odgłos opukowy stłumiony, szmery oddechowe stłumione lub zniesione

*nad naciekiem drżenie piersiowe jest wzmożone, odgłos opukowy stłumiony, słyszy się szmer pęcherzykowy zaostrzony lub oskrzelowy oraz niekiedy drobnobańkowe trzeszczenia

• V. Osłuchiwanie

• Dźwięki (szmery)oddechowe są wyrazem drgań powstających podczas turbulentnego (wzburzonego, z udziałem wirów cząsteczek gazu) przepływu powietrza przez układ wielu rozgałęziających się przewodów (od oskrzeli przez oskrzeliki, do pęcherzyków)

• Na powierzchni kl. piers. odbiera się dźwięki oddechowe fonendoskopem już w postaci przefiltrowanej, a więc zmodyfikowane przez struktury przewodzące

• Zdrowa tkanak płucna odfiltrowuje dźwięki o wysokiej częstotliwości, zostają one wygaszone

• Dźwięki (szmery) dzieli się na podstawowe i dodatkowe

• Dźwięki podstawowe

• U osób zdrowych z prawidłową pojemnością wdechową (ok. 200-300ml) są zbiorem bezładnie skojarzonych drgań o częstości pomiędzy 200 a 2000/s i o zmiennym nasileniu

• Dzieli się je na:

*oskrzelowy szmer

*pęcherzykowy szmer

*oskrzelowo-pęcherzykowy szmer

• Oskrzelowy szmer

• Przypomina swoim charakterem szmer powstający przy przedłużonej fonacji litery „hhhh”.

• Słyszalny jest ponad tchawicą i głównymi oskrzelami oraz w prawej okolicy nadgrzebieniowej (ponad łopatką)

• Słyszalny w fazie wdechu i wydechu

• Pęcherzykowy szmer

• Wysłuchuje się go w miejscach oddalonych od dużych oskrzeli

• Swoim charakterem przypomina spółgłoskę „ffff”

• Szmer miękki, składający się przeważnie z elementów o względnie małej częstotliwości

• Jest on słyszalny jedynie podczas 1/3 czasu trwania fazy wdechowej

• Oskrzelowo-pęcherzykowy szmer

• Charakter pośredni między szmerem oskrzelowym a pęcherzykowym

• Typowo słyszy się go w okolicy międzyłopatkowej i nadłopatkowej od tyłu i w okolicach podobojczykowych od przodu

• Zasady osłuchiwania płuc

• U wszystkich pacjentów stosuje się jednakowy sposób osłuchiwania, otrzymane wyniki lepiej nadają się wówczas do porównania

• Osłuchuje się i notuje zjawiska oddechowe osobno dla fazy wdechu i wydechu, podczas normalnych aktów oddechowych oraz podczas głębokiego oddychania

• Osłuchując pacjenta, traktuje się go jako kontrolę dla samego siebie, ciągle porównując cechy szmerów oddechowych słyszalnych w odpowiadających sobie okolicach kl. piers.

• Osłuchuje się okolice rutynowo wykorzystywane przy badaniu u każdego pacjenta ( osłuchiwanie orientacyjne:

*od przodu- w linii środkowoobojczykowej na poziomie II przestrzeni międzyżebrowej, w linii środkowopachowej na poziomie V przestrzeni międzyżebrowej;

*od tyłu- w okolicach nadłopatkowych, podłopatkowych, ponad dolnymi polami płuc od tyłu; w okolicach międzyłopatkowych ponad środkowymi polami płuc- od tyłu

• W razie potrzeby osłuchuje się wybrane okolice w sposób nietypowy, dłużej, przed hiperwentylacją i po niej ( osłuchiwanie szczegółowe)

• Osłuchiwania dokonuje się membranowym czujnikiem fonendoskopu, w każdym miejscu co najmniej jeden cykl oddechowy; nie można dopuścić do hiperwentylowania się chorego

• Interpretacja wyników badania

• Szmer oddechowy oskrzelowy jest wyraźniej słyszalny w fazie wydechowej niż wdechowej

• Po zakończeniu wdechu następuje przerwa w słyszalności szmeru oskrzelowego, jakby przestawienie kierunku przepływu powietrza

• Po niej następuje faza słyszalności szmeru w czasie wydechu ( na tchawicy faza ta nie powinna trwać dłużej niż 3sekundy)

• Dłuższy okres trwania sugeruje istnienie zapory w drogach oddechowych

• Szmer pęcherzykowy głośny (zaostrzony) występuje w: nieżycie oskrzeli, przy hiperwentylacji z różnych przyczyn, niewielkim zwężeniu oskrzeli

• Szmer pęcherzykowy cichy (osłabiony) występuje w: rozedmie i niedodmie płuc, znacznym zwężeniu oskrzeli, w przypadku obecności płynu, zrostów lub powietrza w opłucnej

Drugim rodzajem dźwięków słyszalnych na powierzchni klatki piersiowej za pomocą fonendoskopu są dodatkowe szmery oddechowe,

które są ZAWSZE wskazówką zmian patologicznych w układzie oddechowym

• Dźwięki dodatkowe:

• Świsty, furczenia

• Trzeszczenia

• Trzeszczenia opłucnowe

• Świsty, furczenia

• Muzyczne dźwięki o charakterze ciągłym

• Świsty- duża częstotliwość (500-700Hz lub powyżej)

• Furczenia- mała częstotliwość (100-200Hz i poniżej)

• Mogą być:

*monofoniczne- pojedyncze, następujące po sobie

*polifoniczne- dźwięki występujące łącznie

• Wysokość zależy od szybkości przepływu powietrza, a nie średnicy oskrzela

• Występują w dychawicy oskrzelowej, nieżycie oskrzeli, zapaleniu oskrzelików, obecności ciała obcego w oskrzelu, obrzęku płuc

• Trzeszczenia

• Krótkotrwałe, przerywane dźwięki

• Ich powstanie zależy od wyrównania ciśnienia gazu w dwóch sąsiadujących ze sobą zbiornikach oraz drgań ścian klatki, w której to zjawisko powstaje

• Trzeszczenia drobne- na szczycie wdechu

• Trzeszczenia grube- słyszalne w obu fazach oddychania

• Trzeszczenia drobne- powstają w wyniku rozklejania lub rozciągania niedodętych pęcherzyków płucnych lub przez przedostające się do nich na nowo powietrze

*występują w ogniskach niedodmy, w pierwszej fazie powstawania nacieku zapalnego płuc

• Trzeszczenia opłucnowe

• Przypominają swoim odgłosem pocieranie 2 kawałków jedwabiu lub chrzęst ugniatanej gałki śniegu

• Powstają w wyniku pocierania o siebie blaszek opłucnej pokrytej włóknikiem (gruźlica, mocznica, zmiany reumatyczne, nieswoiste zakażenia bakteryjne)

• Objaw suchego zapalenia opłucnej

• Często łączy się z bólem przy głębszym oddychaniu

• Osłuchiwanie mowy i szeptu

• Podobnie jak dźwięki oddechowe na powierzchnię klatki piersiowej przewodzą się drgania powstające w krtani, a więc głos

• Prawidłowe dźwięki mowy słyszalne są za pomocą fonendoskopu jako względnie niskie, zamazane szmery

• Prawidłowo cichy szept jest prawie niesłyszalny na powierzchni klatki piersiowej

• Bronchofonia - rodzaj zjawiska akustycznego, możliwego do wywołania podczas osłuchiwania klatki piersiowej.

*Podczas osłuchiwania klatki piersiowej prosi się badanego o wypowiedzenie kilku zdań. W przypadku obecności stanu zapalnego i nacieku zapalnego występuje wzmożenie przewodnictwa mowy i wrażenie wzmocnienia głosu.

• Podobne zjawisko występuje podczas szeptu - zwane jest jednak wówczas pektorylokwią

• Egofonia inaczej kozi bek

• to objaw chorobowy pojawiający się przy zapaleniu opłucnej.

• Podczas osłuchiwania klatki piersiowej pacjent wypowiada samogłoskę „i”.

• Dla osłuchującego lekarza słyszalny jest beczący dźwięk zbliżony do [æ] (amerykańskiego a w wyrazie fat) lub brzmienie bliższe eejj

• Dziękuję!!!!

• Bibliografia

• Ślusarska B., Zarzycka D., Zahradniczek K., Podstawy pielęgniarstwa tom II wybrane działania pielęgniarskie, Lublin 2004.

• Internet: www.wikipedia.pl

• Ocena stanu zdrowia.

• Badanie fizykalne głowy

• i szyi.

• KOLEJNOŚĆ BADANIA FIZYKALNEGO

WYWIAD

OGLĄDANIE

PALPACJA

OPUKIWANIE

OSŁUCHIWANIE

• OLDCART

• O - POCZĄTEK

• L - LOKALIZACJA

• D - CZAS TRWANIA

• C - CHARAKTER

• A - CZYNNIKI POGARSZAJĄCE

• R- CZYNNIKI ŁAGODZĄCE

• T - ZASTOSOWANE LECZENIE

• Podstawy badania głowy i szyi

Badanie głowy i szyi, obejmuje cechy, które mogą dotyczyć innych układów jak np. nerwowego, oddechowego, krążenia czy narządu wzroku.

Badanie pielęgniarskie należy poprzedzić, oceną stanu świadomości pacjenta, poprzez określenie orientacji chorego co do miejsca, czasu i osób.

Badanie to jest szczególnie ważne u pacjentów, którzy: przedawkowali leki, przebyli uraz głowy, byli resuscytowani, odzyskali przytomność, przeżyli stan odurzenia alkoholem, byli leczeni psychiatrycznie.

• Badanie czaszki

• należy zebrać wywiad i na jego podstawie ustalić lokalizację występowania bólu, charakter bólu, nasilenie oraz czas trwania.

• następnie należy ocenić wielkość czaszki i wzajemne proporcje jej wymiarów

• palpacyjnie: można określić nieprawidłowe kontury czaszki, bolesność na opukiwanie i ucisk

• Czaszka- wielkość i kształt

- Wielkogłowie (macrocephalia) - zwiększenie wymiarów głowy występuje w:
• wodogłowiu wewnętrznym (hydrocephalus internus) - płyn mózgowo-rdzeniowy gromadzi się w komorach bocznych mózgu
• akromegalii
• chorobie Pageta
• krzywicy (rachitis).

• - Małogłowie (microcephalia) - zmniejszenie wymiarów głowy - jest zaburzeniem rozwojowym; występuje w kretynizmie.
  
  - Czaszkę wieżową (oxycephalia) spotyka się:
  • we wrodzonej żółtaczce hemolitycznej
  • w przypadku przedwczesnego zarośnięcia szwów: strzałkowego i wieńcowego.
  
  - Czaszka kwadratowa (caput quadratum) - kanciastego kształtu, z dużymi guzami czołowymi i skroniowymi; występuje w
  • krzywicy - kości potylicy są spłaszczone , miękkie (craniotebes - zmiękczenie kości).

• Obserwacje

• OBSERWUJEMY:

• włosy

• symetria twarzy

• skóra brwi w kierunku gnid

• łuszczenie skóry

• brwi ( łysieją w niedoczynności tarczycy)

• czy nie ma obrzęków

• powieka powinna przykrywać górna część tęczówki, gdy powieka górna odkrywa białkówkę ( stanąć za pacjentem = wytrzeszcz albo neurologiczne zmiany w opadaniu powieki

• łuk brwiowy ( gruczoły łzowe, przewody łzowe koło nosa, drenują się do nosa, gdy płaczemy, w kącie przynosowym mała plamka = ujście kanalika łzowego ( zaróżowienie, obrzęknięcie przy infekcji), przewód może być zaczopowany ropą, kamieniem ( pacjent ze skargą, że łzawi cały czas

• Obserwacje c.d.

• źródło światła na oko :

• obserwujemy

• przednią komorę ( twardówkę a tęczówkę ) - wypukła, przeźroczysta , światło przechodzi bez problemu

• zabarwienie tęczówki, źrenice - jej kształt ( ten sam, rozmiar, regularny kształt)

• skurczenie się źrenicy ( kierujemy światło na jedno oko, patrzymy na zwężanie, na drugie oko, czy jednocześnie się obkurcza ( oko = światło = skurcz bezpośredni , drugie oko = skurcz pośredni , na drugie oko światło nie pada, potem odwrotnie)

• światło rozproszone z tyłu głowy ( źrenice równe, okrągłe, reagują na światło)

• Włosy

Należy zwrócić uwagę na:

• Ilość włosów (cienki, grube)

• Rozmieszczenie (łysienie plackowate lub całe)

• Struktura w dotyku

1. Chropowate - niedoczynność tarczycy

2. Cienkie - nadczynność tarczycy

3. Szorstkie i rzadkie - w obrzęku śluzowatym

• cd.

Następnie należy rozchylić włosy i sprawdzić skórę głowy, gdzie mogą wystąpić guzy lub widoczne zmiany, łuszczenie (łuszczyca, cysta włosowa)

• Twarz

Oglądamy:

• Symetrię i wyraz ( może wystąpić porażenie nerwu twarzowego, jakie wyraża emocje)

• Skórę, jej zabarwienie, strukturę w dotyku i zmiany na powierzchni (trądzik, rak skóry, obrzęki)

• Skórę brwi w kierunku gnid, a także łysienie brwi ( w niedoczynności tarczycy)

• Twarz c.d.

- W akromegalii - powiększenie żuchwy i prognetyzm, powiększenie warg, nosa, małżowin usznych, języka i krtani.

- Twarz okrągła (facies lunaris) - typowa dla zespołu Cushinga. Policzki pucołowate, zaczerwienione i gorące; wargi i śluzówki ciemno-czerwone.

• Twarz c.d.

- Twarz Hipokratesa (facies hippocratica) - zapadnięte, blade policzki, silnie zaznaczone fałdy twarzy, zaostrzony nos, zapadnięte oczy, zimne uszy; skóra twarzy: bladosina, zimna, pokryta zimnym potem. Występuje w:

·     zapaleniu otrzewnej

·     niedrożności jelit

·     cholerze.

• Twarz c.d.

• Risus sardonicus - usta są jakby zastygłe w śmiechu przy zmarszczonym czole, jest wywołany tonicznym napięciem mięśni twarzy, występuje u chorych na tężec.

• W porażeniu nerwu twarzowego występuje asymetria twarzy objawiająca się nieruchomością połowy twarzy i pociągnięciem jej na stronę zdrową.

- Objaw Chwostka - lekkie uderzenie pnia nerwu twarzowego tuż przed małżowiną uszną powoduje skurcz mięśni mimicznych twarzy.

• Twarz

- Typowy wygląd twarzy z wytrzeszczem gałek ocznych w chorobie Gravesa-Basedowa: skóra twarzy cienka, delikatna, często spocona, pojawia się zaczerwienienie pod wpływem niewielkich podniet, charakterystyczny blask  szeroko otwartych oczu.

- W niedoczynności tarczycy wyraz twarzy jest apatyczny, tępy, spojrzenie martwe, zamglone; twarz nieruchoma, bez mimiki; skora sucha, chłodna, blada; pogrubiała i obrzękła skóra twarzy (obrzęk śluzowaty - myxaedema) doprowadza do zatarcia jej wyrazu.

• Oczy

- Wytrzeszcz gałek ocznych (exophthalmus) występuje w chorobie Gravesa-Basedowa. Jeśli jest znaczny, to powoduje zapalenie spojówek ,niedomykalność powiek oraz wysychanie rogówki.

 

- Wytrzeszcz obustronny spotyka się w:

·     oksycephalii

·     zakrzepach zatoki jamistej.

 

- Wytrzeszcz tętniczy (exophthalmus pulsans) jest najczęściej wywołany urazem uszkadzającym tętnice szyjne wewnętrzne.

• Oczy c.d.

- Jednostronny wytrzeszcz oczu jest objawem:

·     guza oczodołu

·     ropowicy

·     zakrzepowego zapalenia żył oczodołu.

 

- Zapadnięcie gałek ocznych do oczodołu (enophthalmus) jest wywołane zanikiem tkanki oczodołu lub schorzeniem rdzenia. Obustronne zapadnięcie stwierdza się w:

·     chorobach wyniszczających

·     wymiotach i biegunkach

·     ostrej niewydolności krążenia

• Oczy c.d.

• Zespół Hornera jest spowodowany porażeniem nerwu współczulnego szyjnego unerwiającego m. tarczkowy, m. rozszerzacz źrenicy i m. oczodołowy. Na powiekach stwierdza się:

·     zmarszczkę nalestną (epicantus) - pionowy fałd skórny przesłaniający wewnętrzny kąt szpary powiekowej; występuje w zespole Downa.

·     opryszczkę powieki (herpes simplex)

·     jęczmień (hordeolum)

·     kępki żółte (xanthelasma palpebrarum) - stwierdza się w cukrzycy, miażdżycy tętnic, nadciśnieniu tętniczym i w okresie przekwitania.

• Twarz c.d.

• Twarz obrzękła (zwłaszcza obrzęk powiek) jest najczęściej wyrazem choroby nerek.

• W kretynizmie - wyraz twarzy apatyczny, tępy, szpary powiekowe wąskie na skutek obrzęku powiek; skóra sucha o zabarwieniu woskowym, obrzęknięta.

• Trądzik pospolity

• cd.

• Tiki - nagłe, szybkie krótkotrwałe i mimowolne ruchy np. szybkie mruganie, zaciskanie powiek, unoszenie brwi, gwałtowne ruchy głową, marszczenie nosa lub czoła, a także tiki głosowe - pochrząkiwanie, pokrzykiwanie.

• Ruchy mimowolne, będące oznaką rozmaitych chorób układu pozapiramidowego np. drżenie, ruchy pląsawicze

• Badanie narządu wzroku

• Zebranie wywiadu dotyczącego narządu wzroku. Należy zwrócić tu uwagę na zaburzenia funkcji oka, które mogą powodować upośledzenie poruszania się, brak kontaktu wzrokowego.

• Należy także zanotować, czy występują dolegliwości ze strony oczu, czy pacjent doznał w przeszłości urazów oka, czy występują u niego alergie. Niezbędny jest także wywiad rodzinny ponieważ wiele zaburzeń ocznych może być dziedziczne.

• Badanie osadzenia gałek ocznych

• Względem linii środkowej ciała - patologią jest osadzenie gałek ocznych zbyt blisko nasady nosa lub zbyt szeroki rozstaw gałek ocznych (hiperteloryzm)

• Względem krawędzi oczodołu - patologią może być wytrzeszcz lub zapadnięcie jednej lub obu gałek ocznych

• Badanie ruchomości gałek ocznych

Prosimy, aby pacjent wodził wzrokiem za naszym palcem w płaszczyżnie: pionowej, poziomej, skośnej i strzałkowej (do czubka nosa). Metoda ta uwidacznia zaburzenia ruchów skojarzonych gałek ocznych np. zez zbieżny, zez rozbieżny.

• badamy także czy nie występuje oczopląs (są to rytmiczne drgania gałek ocznych, najczęściej poziome), wiąże się często z innymi chorobami oczu, błędnika lub móżdżku.

• Badanie ostrości wzroku

Badanie ostrości wzroku do dali/ bliży przeprowadza się dla każdego oka osobno.

• Badanie rozpoczynamy od oka prawego lub chorego

• Szczelnie zasłaniamy oko nie badane, a krawędż każdej przesłony powinna dokładnie przylegać do boku nosa.

• Do badania ostrości wzroku służą tablice Snellena

• Ostrość wzroku

W Polsce używa się tablic Snellena. Jeśli badany z odległości 5 metrów odczyta najniższy rząd wskazuje to na prawidłową ostrość wzroku. Jeżeli pacjent widzi dopiero przedostatni rząd powinien być już skierowany do lekarza.

• Badanie ostrości wzroku z bliska

Badanie to wykonuje się gdy pacjent zgłasza problemy z czytaniem. Testem przesiewowym może być czytanie gazety z odległości 30 cm.,

lub

zastosowanie tablicy Snellena z tekstem do bliży z odległości 30 cm. Odczytanie najmniejszego druku uważa się za normę.

• Badanie widzenia barw

Do badania tego używa się tablic Ishihary. Przedstawiają one cyfry lub inne znaki złożone z barwnych kółek.

Tablicę pokazujemy w świetle dziennym na wysokości oczu przez ok. 5 sek.

Badanie jest konieczne dla osób prowadzących pojazdy mechaniczne.

• Badanie spojówki

Badamy spojówki gałki ocznej i powieki, odciągając powieki dolne ku dołowi, polecając pacjentowi patrzeć do góry, następnie do góry i w prawo, a potem do góry i w lewo.

Oceniamy barwę (bladość, przekrwienie) ich powierzchnię (gładkość, obrzęk) i obecność wydzieliny (surowicza, ropna). Fizjologicznie spojówki są różowe, gładkie i wilgotne.

• Oczy c.d.

- Zabarwienie spojówek:

·     blade - w niedokrwistości

·     żółte - w żółtaczce

·     nadmierne zaczerwienienie - w zapaleniu spojówek, czerwienicy prawdziwej i w chorobie posurowiczej

 

- Wybroczyny lub wylewy do spojówek zdarzają się w:

·     ostrym zapaleniu spojówek

·     skazach krwotocznych

·     stwardnieniu tętnic

·     krztuścu

• Oczy c.d.

- Zapalenie spojówek (coniuctivitis) doprowadza do pieczenia pod powiekami, łzawienia, nieraz światłowstrętu. Stwierdza się przekrwienie i obrzęk spojówek, nieraz wybroczyny i zapalną wydzielinę. Zapalenie spojówek najczęściej wywołane jest drobnoustrojem.

-

Ostre zapalenie gruczołu łzowego (dacryoadenitis acute) zdarza się w odrze, płonicy, śwince i innych chorobach zakaźnych. Objawia się bólem okolicy gruczołu łzowego, obrzękiem powieki górnej, wyczuwalnym powiększeniem części powiekowej gruczołu łzowego i obrzękiem przedusznych węzłów chłonnych.

• Badanie rogówki

Na wstępie, oceniamy ich gładkość, lśnienie i przezierność. Stany patologiczne to:

• Obrzęk rogówki

• Wysychanie rogówki, spowodowane upośledzonym wydzielaniem łez lub niedomykaniem szpary powiekowej (zmniejszenie jej przezroczystości)

• Blizna pourazowa lub pozapalna rogówki (bielmo) o zabarwieniu białym lub żółtawym, która zmniejsza jej przezierność

• Oczy c.d.

- Wysychanie rogówek pojawia się w chorobach gruczołów łzowych (upośledzenie wydzielania łez), w niedomykalności szpary powiekowej i może doprowadzić do owrzodzenia rogówek.

 

- Zapalenie miąższowe rogówek (keratitis parenchymatosa) najczęściej rozwija się na tle kiły wrodzonej.

 

- Obwódka starcza (gerontoxon, arcus senilis) - jest objawem starzenia się - koliste zmętnienie zewnętrznego brzegu rogówki.

 

• Odczyn alergiczny spojówki

• Badanie twardówki

Najpierw zwracamy uwagę na ich zabarwienie (powinna być biała). Nieprawidłowości to: zażółcenie o różnej intensywności, związane z hiperbilirubinemią, oraz może wystąpić niebieskie zabarwienie (w osteogenesis imperfecta)

- W chorobie Wilsona (zwyrodnieniu wątrobowo-soczewkowym) występuje srebrno-żółto-brunatny pierścień okołorogówkowy Keysera-Fleischera. Stwierdza się objawy marskości wątroby i uszkodzenie jąder podstawnych mózgu.

 

- Błękitne twardówki są objawem osteogenesis imperfecta, natomiast żółte zabarwienie twardówek jest zwykle pierwszą oznaką żółtaczki.

• Badanie tęczówki

Badanie to polega na obejrzeniu barwy tęczówki, która może być zmieniona w wyniku stanu zapalnego. Może też wystąpić wrodzona różnobarwność tęczówki (heterochromia)

• Tęczówka cukrzyka

• Badanie żrenic

Oceniamy ich kształt, szerokość i równość. Fizjologicznie są równe, okrągłe i średniowymiarowe. Patologie:

• Nadmierne rozszerzenie (choroby wrodzone, zatrucie lekami np. atropiną

• Nadmierne zwężenie (np. zatrucie morfiną)

• Nierówność żrenic np. W zespole Hornera w wyniku podrażnienia jednostronnego włókien współczulnych rozszerzacza żrenicy

• Oczy c.d.

- Zespół Hornera ( jednostronne zapadnięcie gałki ocznej, zwężenie źrenicy, zwężenie szpary powiekowej wywołane częściowym opadnięciem powieki górnej - enopthalmus, myosis et ptosis palpebrae + jednostronny brak pocenia się twarzy i szyi) pojawia się w:

·     pierwotnym raku płuc

·     raku tarczycy

·     tętniaku aorty

·     guzach śródpiersia

• Oczy c.d.

• Anisocoria - nierówność źrenic występuje w:

·     napadach jaskry

·     porażeniu nerwu okoruchowego

·     kile OUN

·     zapalenie opon mózgowych

·     udarze mózgu

·     krwotokach podpajęczynówkowych, pod- i nadtwardówkowych

·     tętniaku aorty uciskającym nerw współczulny, przez co źrenice po tej stronie rozszerzają się.

-

Odchylenie od okrągłego kształtu źrenic zdarza się w:

·     wiądzie rdzenia kręgowego

·     kile OUN

·     napadzie jaskry

·     porażeniu postępującym

• Oczy c.d.

- Zwężenie źrenic (myosis) występuje w

·     zatruciu: morfiną, pilokarpiną, fizostygminą, nikotyną

·     wiądzie rdzenia

·     porażeniu postępującym

·     obustronnym zapaleniu tęczówki i ciałka rzęskowego

·     śpiączce mocznicowej

 

-

Rozszerzenie źrenic (mydriosis) charakterystyczne dla:

·     zatrucia atropiną

·     jaskry

·     wstrząsu i agonii

·     ostrego zatrucia etanolem, metanolem, CO, jadem kiełbasianym i grzybami

• cd.

• Biała żrenica, czyli refleks kociego oka, spowodowany najczęściej zaćmą, odwarstwieniem i rozwarstwieniem siatkówki

• Badanie dna oka

Jest to jeden z ważniejszych etapów badania układu wzrokowego. Określa ono zmiany miejscowe oraz w dużym stopniu stan ogólny pacjenta.

Dzięki temu badaniu można wykryć choroby tj. jaskrę, zaawansowaną cukrzycę, chorobę układową.

Badanie dna oka wykonuje się za pomocą wziernikowania bezpośredniego, przy użyciu różnego typu wzierników elektrycznych (oftalmoskopów)

• cd.

Oftalmoskop, daje w oku zdrowym 12-16 krotnego powiększenia dna oka, przy polu obserwacji obejmującym ok.10 stopni i pozwala na dokładną ocenę części centralnej. Badany powinien zdjąć okulary, czy jeżeli stosuje soczewki.

• Oftalmoskop

• Oftalmoskop

• Obraz prawidłowego dna oka

• Prawidłowe zabarwienie dna oka ma kolor jasnoczerwony.

• Tarcza nerwu wzrokowego przedstawia się jako kremoworóżowy krążek położony w poziomie dna

• W środkowej części tarczy znajduje się zagłębienie fizjologiczne o barwie białawej

• Z dna tego zagłębienia wychodzą główne rozgałęzienia tętnicy i wnika żyła środkowa siatkówki.

• cd.

• W obrazie wziernikowym tętnice są widoczne jako jasnoczerwone pasma

• Naczynia żylne są szersze i mają ciemnoczerwone zabarwienie

• Plamka ma kształt poprzecznie owalny

• Prawidłowe dno oka

• DNO OKA PRAWIDŁOWE

1-tarcza nerwu wzrokowego,

2-plamka,

3-dołeczek,

4-naczynie tętnicze,

5-naczynie żylne,

6-miejsce skrzyżowania naczynia tętniczego i żylnego

• Retinopatia cukrzycowa

• strzałki wskazują duże ogniwo twórstwa naczyniowego I
  rozległy przeciek barw Faza tętniczo-żylna póżniejsza

• Badanie dna oka

• tarcza nerwu wzrokowego leży przy stronie przyśrodkowej, przynosowej)

• kolor żółtawy, resztę dna oka ma kolor czerwony

• dwa naczyńka z tarczy nerwu wzrokowego w górę i dwa w dół ( żółta tarcza z czteroma robakami)

• w centrum oka znajduje się okolica odpowiedzialna za widzenie centralne ( zagęszczenie czopków i pręcików)

• tarcza nerwu - z centrum światło odbija się,

nie jest większa niż główka od szpilki, ( kropka szpilki to plamka siatkówki ), główka szpilki w środku ( zagęszczenie centralne siatkówki), patrzymy na to zagłębienie, odklejenie, wybroczyny = ludzie tracą wzrok.

• Badanie powiek i rzęs

W badaniu tym należy ocenić:

• Szerokość i symetryczność szpar powiekowych

• Brzeg wolny powieki górnej nie powinien przesłaniać źrenicy

• Wew. krawędż powieki dolnej powinna przylegać do gałki ocznej (odwinięcie powieki wiąże się z nieprawidłowym odpływem łez)

• Podwinięcie powieki do środka powoduje nieprawidłowe ustawienie rzęs i otarcia nabłonka spojówki i rogówki

• POLA WZROKOWE - BADANIE

• naprzeciw pacjenta

• pacjent patrzy w oczy, ten sam poziom

• pacjent mówi, kiedy zobaczy nasze palce

• z tyłu głowy ( ze strony górnej i dolnej , ręce za głowę w kierunku twarzy, pacjent podnosi rękę, gdy widzi palce)

• RUCHY OKA - BADANIE

• czy oczy poruszają się razem

• oczopląs ( uraz głowy, zawroty głowy, choroba drgawkowa, III, IV, VI nerw czaszkowy, - prosimy aby wodził wzrokiem za naszym palcem - górny, środkowy, dolny- obserwacja oczu = oczopląs)

• PRÓBA NA AKOMODACJĘ- badanie

• patrzy w dal, a później blisko ( źrenica akomoduje się do odległości)

• błędy najczęściej popełniane:

• nie może stanąć blisko i nie za szybko, bo pacjent ma zawroty głowy

• stajemy 0,5 m od pacjenta, rzucamy wiązkę światła na oczy, punkt odbicia światła w oczach, musi być w tych samych miejscach

• leniwe oko u dzieci ( korekta do 5 roku życia, gdyż ślepe później)

• Oczy c.d.

- Brak odruchu źrenic na światło zdarza się w:

·     śpiączkach i zatruciach

·     chorobach oczu: ślepocie, ostrym napadzie jaskry

 

-

Objaw Argyll -Robertsona - polega na nieregularnym bezpośrednim i konsensualnym (pośrednim) odruchu źrenic na światło z prawidłową ich reakcją na nastawność i zbieżność (akomodację i konwergencję).

Źrenice małe, nieregularne z prawidłową ostrością wzroku.

Charakterystyczny dla wiądu rdzenia (tabes dorsalis) i porażenia postępującego (paralysis progressiva) oraz kiły układu nerwowego i uszkodzenia pokrywy śródmózgowia.

• Oczy c.d.

- W zespole Adiego (pseudotabes) stwierdza się brak reakcji/powolną reakcję rozszerzania źrenicy na światło, natomiast na nastawność i zbieżność źrenica reaguje powoli (zwęża się) - toniczne źrenice.

 

Porażenie nerwu okoruchowego (III) doprowadza do:

·     opadnięcia górnej powieki (ptosis)

·     porażenia ruchów gałki ocznej

·     rozszerzenia źrenicy i braku oddziaływania jej na światło, nastawność i zbieżność, gałka oczna zwrócona na zewnątrz

• Oczy c.d.

- Oczopląs (nystagmus) - z reguły obustronne mimowolne ruchy gałek ocznych, występuje najłatwiej podczas patrzenia badanej osoby w bok. Oczopląs występuje:

·     w niektórych chorobach OUN (guzy móżdżku, stwardnienie rozsiane)

·     w chorobie Memere'a i zapaleniu błędnika

 

-

W chorobie Gravesa-Basedowa spotyka się:

·     objaw Grafego (-) - górna powieka opóźnia się w stosunku do gałki ocznej; odsłania biały pas twardówki nad tęczówką

·     objaw Kochera (+) - powieka górna podnosi się szybciej od gałki ocznej, przez co widoczny jest biały rąbek białkówki

·     objaw Moebiusa - polega na utrudnieniu ruchów zbieżnych gałek ocznych (osłabienie mięśni zewnętrznych oczu)

·    

objaw Stellwaga - jest dodatni w chorobie Gravesa-Basedowa, jeśli mruganie powiek jest rzadkie

·     objaw Dalrymple'a - rozszerzenie szpary ocznej, wskutek wzmożonego napięcia mięśni powiek.

• Oczy c.d.

- Odruch rogówkowy - wywołuje się dotknięciem rogówki piórkiem lub włosem albo dmuchnięciem w oko; powstaje wówczas skurcz mięśnia okrężnego oka i mrugnięcie obu oczu. Zniknięcie odruchu rogówkowego może nastąpić w:

·     śpiączce

·     ogólnym znieczuleniu

·     histerii

• SCHORZENIA MIĘŚNIA OKA

• mięśnie słabe, albo za długie oko, nie ustawia się centralnie do patrzenia

• chore oko pozwala choremu wykonać pracę, oko chore nie pracuje( nie widzi na stałe, bo nie pracuje)

• leniwe oko zmusić do pracy przez ustawienie ( kilka lat temu zakrywanie)

U LUDZI STARYCH

• powieki, szczególnie dolna, skóra mniej elastyczna, uwypukla się na zewnątrz, łzy wypływają = poczucie suchych oczu

• czasami obniżenie się do rzęs = drażnią rzęsy

• Badanie nosa

Przy badaniu nosa należy zwrócić uwagę na:

• Kształt i jego symetrię (wrodzone wady jego struktury np. nos siodełkowy, asymetrię mogą powodować wrodzone lub pourazowe skrzywienia przegrody nosa, a także guzy linii środkowej np. torbiel skórzasta

• Ruchy skrzydełek nosa podczas wdechu i wydechu

• Skórę nosa, zabarwienie, obrzęk, wykwity i bolesność dotykowa (złamania, zwichnięcia części chrzęstnej przegrody nosa)

Uniesienie kciukiem czubka nosa ku górze pozwala obejrzeć słupek nosa oraz przednie odcinki nosa, pod kątem obecności wydzieliny

• cd.

Ocenę drożności nosa można stwierdzić poprzez badanie intensywności strumienia wydychanego powietrza.

Gdy pacjent wykazuje trudności w oddychaniu przez nos, należy polecić mu aby zamknął palcami jeden z otworów nosa i oddychał przez drugi przy zamkniętych ustach.

Można także sprawdzić u pacjenta zdolność odczuwania zapachów. Każdy przewód nosowy sprawdzamy oddzielnie.

• Nos

• Nos siodełkowaty występuje w kile wrodzonej.

• Nos lornetkowaty - zniszczeniu ulega szkielet kostny i chrzęstny. Występuje w kile wrodzonej.

 

Badanie nosa:

·     drożność

·     wyciek z nosa

·     zachowanie nozdrzy podczas oddychania

 

Krwawienie i krwotoki z nosa (epistaxis) zdarzają się w:

·     ostrych chorobach gorączkowych (grypa, odra, płonica, gorączka reumatyczna, dur brzuszny)

·     ostrym i przewlekłym zapaleniu nerek

·     skazach krwotocznych

·     nadciśnieniu tętniczym

·     miażdżycy tętnic

·     zapaleniu wsierdzia

·     przewlekłej niewydolności krążenia

 

Zatoki przynosowe

• ZATOKI

• czołowe

• przynosowe

• tkliwość ( czołowe)

• ucisnąć czołowe, do górnego brzegu oczodołu, lub uderzyć palcem, lub podskakiwać, lub zgięcie się pacjenta = WYSTĘPOWANIE BÓLU

• przynosowe

• ucisk na kości policzkowe, prześwietlenie światłem zatok ( do łuku brwiowego światło - czyste gdy prześwietla tkankę)

• światło do policzka , na podniebieniu światło = czyste

• Badanie ucha

Przy badaniu ucha, należy:

• Zebrać wywiad dotyczący problemów ze słuchem

• Zwrócić uwagę na głuchotę lub niedosłuch jedno lub obustronny oraz noszony aparat słuchowy

• Jeśli chory słyszy gorzej: należy ustalić czas trwania tego stanu, w jakich okolicznościach doszło do utraty słuchu

• Należy zapytać o występowanie: wydzieliny z uszu, ból ucha, szumy

• Błona bębenkowa

• cd.

Badanie palpacyjne ucha. Należy zwrócić uwagę na:

• Kształt

• Wielkość

• Symetrię

• Osadzenie (niskie osadzenie zbliżone do wysokości kątów żuchwy uważane jest za patologiczne, najczęściej występuje w wadach wrodzonych)

• Stan skóry obecność wykwitów skórnych

• Bolesność palpacyjną małażowiny usznej

• Bolesność przy ucisku na skrawek

• cd.

• Za małżowiną uszną należy ocenić wrażliwość na ucisk w okolicy wyrostka sutkowatego

• W przewodzie zewnętrznym zwracamy uwagę na występowanie woskowiny, czy ciał obcych

• Badanie otoskopowe ucha

Otoskop, umożliwia badanie przewodu słuchowego zewnętrznego, oraz błony bębenkowej.

Podczas badania należy wybrać, możliwie jak największa średnice wziernika (umożliwia to najlepsze). Odciągnięcie małżowiny usznej ku górze i tyłowi umożliwia prawidłowe wprowadzenie wziernika wzdłuż osi długiej przewodu słuchowego.

• Otoskop

• cd.

Przewód słuchowy zewnętrzny ocenia się pod względem: obecności woskowiny, patologicznej wydzieliny, obrzęku skóry, ciał obcych.

Prawidłowa błona bębenkowa jest biało-perłowa lub perłowo-szara, gładka, kształtu owalnego

Wzdłuż osi długiej, od góry do środka, zaczyna się rękojeść młoteczka.

Koniec rękojeści wyznaczany na środku błony bębenkowej to tzw. pępek błony

• Uszy

• Na małżowinie usznej i w zewnętrznym przewodzie słuchowym spotyka się:

·     wypryski

·     różę

·     czyrak przewodu słuchowego zewnętrznego

·     opryszczkę

·     półpasiec uszny

·     zapalenie ochrzęstnej małżowiny usznej.

 

-

Ostre zapalenie wyrostka sutkowatego (mastoiditis acuta) i wyciek z przewodu usznego występuje w przebiegu zapalenia ucha środkowego.

 

- Powiększenie przyusznych węzłów chłonnych zdarza się w:

·     zapaleniu ucha zewnętrznego

·     róży

·     stanach zapalnych górnej połowy twarzy

·     nowotworach małżowiny usznej

• Czy są tam gdzie powinny być ( z kącików oczu, styka się z powierzchnią ucha)

ucho zewnętrzne :

• czy sterczy ( fałd nie występuje na uchu wewnętrznym)

• za uszami z tyłu, czy nie ma uszkodzeń

• Kształt

• Guzek Darlina, genetycznie uwarunkowania u ludzi, którzy mają DNĘ MOCZANOWĄ

• SKARGA BÓLU UCHA

• uchwycić ucho, ciągnąć do tyłu ( ból = ucho zewnętrzne, nie środkowe)

• ucisk - gdy boli = w kanale ucha, a nie w środkowym

• Badanie ucha u noworodka

• Określanie ostrości słuchu

Ostrość słuchu to zdolność słyszenia i rozpoznawania dżwięków. Rozróżniamy tu badanie subiektywne i obiektywne.

Badanie subiektywne (audiometria) polega na potwierdzeniu przez pacjenta słyszenia poszczególnych dżwięków (mowa potoczna, szept, stroiki)

Badanie obiektywne (tympanometria) polega na rejestracji potencjałów elektrycznych w ukł. nerwowym

• Audiometria

• TEST WEBERA ( na czole i czubku głowy)

• kamerton w rękę, wprowadzić w stan drgań, nogą kamer tona do czubka głowy, przenoszone przez kości czaszki, pytamy po której stronie pacjent słyszy, w środku czy po boku

• dzieci tylko czoło

• gdy z jednej strony dorośli to problem, prawidłowo po obu stronach

• trzymać za podstawę kamertonu, gdyż drgania zlikwidujemy

• uszkodzenie nerwu słuchowego, po jednej stronie i dlatego nie słyszy

• zaczopowanie kanału słuchowego i dlatego nie słyszy - blokada dźwięku ze środowiska zewnętrznego, dźwięki z zewnątrz lepiej, przez zapchane ucho, gdyż dźwięk przenoszony jest przez przewodzenie kostne

• ucho, gdzie nie słyszymy = uszkodzenie nerwu słuchowego

• po drugiej stronie, które lepiej słyszy ( bądź dobre)

• drugi test - jak zróżnicować

• TEST RINIEGO

• Przewodzenie powietrzne dźwięku jest dłuższe niż przewodzenie kostne

• Kamerton wprawiony w drgania, przykładamy do wyrostka suteczkowatego, pacjent ma „ powiedzieć kiedy przestaniesz słyszeć dźwięk”

• Kamerton z powrotem do ucha, przykłada do drugiego ucha, to samo

• Zasada długości słyszenia , przewodnictwo powietrzne powinno być dłuższe niż kostne

( powietrzne 2 x dłuższe niż kostne)

• Policzki , usta

• Cuchnięcie z ust (foetor ex ore) pojawia się w:

·     ropniu okołomigdałkowym

·     wrzodziejącym zapaleniu jamy ustnej (w przebiegu ostrej białaczki)

·     rozszerzeniach oskrzeli

·     zgorzeli płuc

·     raku i uchyłku przełyku  

• Wargi:

- zabarwienie: blade - w niedokrwistości, sine - w sinicy, zbliżone do żółtego

- w żółtaczce

- stopień wilgotności: wysuszenie warg w: durze brzusznym, ciężkich chorobach gorączkowych, śpiączce cukrzycowej, mocznicy, ostrym zapaleniu otrzewnej

- grubość warg: zgrubienie w: ciąży, niedoczynności tarczycy, akromegalii, obrzęku Puinckego

-opryszczka na wargach

• cd.

Odchylenia od normy:

• Wrodzone zniekształcenie w postaci tzw. wargi zajęczej

• Zniekształcenie warg wywołane bliznami pourazowymi

• Silne zabarwienie czerwieni wargowej np. we wrodzonych siniczych wadach serca lub bladość w niedokrwistości

• Widoczne w jej obrębie zmiany barwnikowe, współistniejace najczęściej z polipowatościa przewodu pokarmowego

• Wargi suche, z nabłonkiem łuszczącym się lub pękąjacym, przy odwodnieniu, chorobach gorączkowych, kwasicy ketonowej

• Pęknięcia w kącikach ust - zajady- niedobór wit B1

• Wykwity opryszczki

• Opryszczka ust

• Badanie jamy ustnej

Przeprowadzając wywiad należy zapytać pacjenta o : suchość w jamie ustnej, ból gardła, trudności w połykaniu. Podczas oceny jamy ustnej należy obejrzeć - przedsionek:

• Przekrwiony, siny, blady lub zażółcony

• Owrzodzenia, białe pleśniawkowe naloty, drobne białe plamki (plamki Koplika - objaw wczesny odry)

• Zmieniony stopień wilgotności w wyniku zaburzeń wydzielania gruczołów ślinowych (ślinotok - zapalenie jamy ustnej, zmniejszone wydzielanie śliny - odwodnienie)

Następnie oglądamy dno jamy ustnej

• okolica ta może być objęta procesem zapalnym. Torbiel w okolicy ujścia ślinianki podjęzykowej tzw. żabka uwypukla błonę śluzową dna jamy ustnej.

• Kolejno obserwujemy ujście ślinianek (widoczne na wysokości drugich zębów przedtrzonowych górnych - ich zaczerwienie i obrzęk towarzyszą zapaleniu) zaś poza więzadełkiem języka sprawdzamy stan ujść ślinianek podżuchwowych znajdujących się u jego podstawy.

• Stan dziąseł, język ( patologiczna wielkość/przerost towarzyszy np. glikogenozie, wrodzonej niedoczynności tarczycy), podniebienie i uzębienie.

• Jama ustna

• obserwacja ust, uszkodzenia

• u starców dolna warga do środka

• patrzymy na ślinianki ( strony policzkowe, drugi ząb trzonowy, upewniamy się, czy nie ma stanu zapalnego

• na dzień przed różyczką u ujścia ślinianki kropki Koplika

• podniebienie ( symetryczne kości złączone centralnie, środkowe złączenie u wielu ludzi brzeg ostry)

• tylna ściana gardła, języczek u niektórych długi, na bocznych stronach gardła kolumny gardła, tylne a przednie kolumny, a między nimi migdałki, gdy starzejemy się migdałki trudniej widoczne

• „ całujące się migdałki” = zabieg operacyjny

• powinny być różowe, gładkie, bez wydzieliny

• zapalenie gardła = czerwone, plamy białej wydzieliny

• wielokrotne zapalenie migdałków = pokryte są licznymi rowkami, wyglądają jak pogryzione ( mleko, ser wypełniają = wygląda jak wydzielina, polecenie = wypłukać gardło

• cd.

• Następnie należy ocenić stan migdałków podniebiennych (wielkość, symetria, stan błony śluzowej, obecność nalotów, obrzęków) leżą one za łukami podniebienno-językowymi, aby je ocenić, a także zbadać tylną ścianę gardła należy ucisnąć szpatułką nasadę języka.

• Odchylenia od normy dotyczące migdałków to: nieprawidłowa wielkość np. mogą być przerośnięte, stany zapalne - rozpulchnione i przekrwione, jeżeli stwierdzi się do tego na nich nalot to prawdopodobnie jest to angina, zakażenia grzybicze itp., oraz ropień okołomigdałkowy.

• KOMENDY

• litera A - języczek do góry, nie powinien się skręcać, w ten sposób badamy nerw czaszkowy XI

• brodawki na języku ( niedobór witaminy B - język połyskujący, język geograficzny - brodawki różna wielkość, może się zmieniać w ciągu dni, rezultat alergii, język włochaty - w tylnej części brodawki wydłużone, koloru czarnego - nic to nie oznacza, język mosznowy - nic nie oznacza)

• cd. Gardło.

• W stanach patologicznych obserwuje się przekrwioną błonę śluzową, ściekającą z jamy nosowo-gardłowej wydzielinę śluzowatą lub śluzowato-ropną, przerost grudek chłonnych

• Angina

• cd.

Podczas badania, należy również sprawdzić: ruchomość języka i podniebienia miękkiego, obecność śliny, barwę błon śluzowych na powierzchni języka ( nalot świadczy o nieżycie żołądka lub chorobie wątroby, zaś owrzodzenia na brzegach mówią o wrzodziejącym zapaleniu jamy ustnej) oraz na powierzchniach policzkowych (błona powinna być różowa i gładka).

Ocenie również podlega stan uzębienia (u os. dorosłej powinno być 32 zęby u dzieci 20). Osobie nieprzytomnej należy usunąć wszystkie ruchome uzupełnienia zębów. Należy także zwrócić uwagę na obecność ubytków próchnicowych określając ich rozległość i nasilenie zmian

• Szyja

1.Ogólny wygląd

• Ruchomość symetria

• Tarczyca, krtań

• Duże naczynie krwionośne- żyły tętnice szyjne

• Węzły chłonne- przyuszne, podżuchwowe, podbródkowe, szyjne nad i pod obojczykowe

2. Krtań

• Chrypka, duszność, świst, kaszel, ból

• bad. Palpacyjne

3.Tarczyca

• Przygotowanie do badania palpacyjnego

- pozycja siedząca lub leżąca

- głowa prosta, odchylona lekko do tyłu

- głęboki wydech= powiększenie tarczycy

• W stanie zdrowia tarczyca jest niewyczuwalna

• W nadczynności tarczycy, w zapaleniu tarczycy jest powiększenie tarczycy

• SZYJA

• Badanie szyi

Obmacywaniem i oglądaniem przeprowadza się ocenę ślinianek, węzłów chłonnych oraz gruczołu tarczowego. Stojąc za pacjentem i pochylając jego głowę do przodu ocenia się palpacyjnie powierzchniowe węzły chłonne (potyliczne, zauszne, przeduszne, podbródkowe, szyjne i wzdłuż mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego) określa się ich bolesność, wielkość, spoistość, przesuwalność względem podłoża i symetrię.

• III - główne naczynia krwionośne

• pod mięśniem sutkowo-mostkowym znajduje się tętnica szyjna wewnętrzna, żyła szyjna wewnętrzna na powierzchni tego mięśnia.( tętnicę szyjną, żyłę szyjną chroni mięsień)

• - węzły chłonne ( anatomia)

• powiększone, gdy proces infekcyjny, mobilizacja układu krwionośnego gdy proces zapalny

• naczynia limfatyczne ( drenowanie nadmiernej ilości płynów)

• węzły chłonne na całym ciele

• węzeł chłonny normalny jest miękki, ruchomy, mały, nie bolesny

• węzeł chłonny powiększony, bolesny , miękki, ruchomy = stan zapalny

• węzły chłonne niebolesne, nieruchome - daje podejrzenie o proces nowotworowy

• przy okazji badania głowy- badamy węzły

• naprzeciw pacjenta, oburęcznie

• czy symetrycznie

• sprawdza przyuszne, zauszne, potyliczne, gardłowe( migdałkowe), podżuchwowe, podbródkowe, tylne szyjne, przednie szyjne ( zahaczyć palcami duży mięsień), nadobojczykowe ( nacisnąć głęboko za obojczykiem, w kierunku drenażu piersi badamy)

• Schemat więzadeł głosowych (pozycja w czasie oddychania) A: chrząstka tarczowa, B: chrząstka pierścieniowa, C: chrząstki nalewkowe, D: więzadła głosowe

• tarczyca

• cd. Badanie tarczycy.

Pacjent powinien pochylać głowę do przodu, odchylać do tyłu i na boki, a także rotować. Stajemy z tyłu za pacjentem układając palce rąk na obydwu płatach tarczycy, określając jej kształt symetrię, powierzchnię (gładka, guzowata), ruchomość, konsystencję (miękka, twarda) oraz bolesność.

W czasie badania polecamy przełknąć ślinę pacjentowi. Powiększona tarczyca, przesuwa się wraz z krtanią ku górze.

• cd.

Możemy także zadać pacjentowi następujące pytania:

• Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy schudł lub przytył? ( nie stosując diet)

• Czy jest przemęczony?

• Jak toleruje ciepło i zimno?

• Czy ma suche i łamliwe włosy?

• Jaką ma skórę (wilgotna, sucha)

• Czy ma zwiększoną akcje serca?

• BADANIE TARCZYCY

• Tarczyca jest częścią systemu energetycznego ( kontroluje metabolizm)

• czy w ostatnim czasie schudł czy przytył? ( 3 miesiące)

• czy była to celowa regulacja masy ciała?

• Pytamy o poziom energii- czy są bardzo przemęczeni?

• Jak toleruje ciepło, zimno?( czuły na zmiany temperatur - nadczynność)

• Suchość skóry, złuszczanie się skóry

• Czy gubią włosy, kruche, łamliwe- ( nadczynność)

• Czy ma uczucie nierówności i szybkości bicia serca ( nadczynność > akcji serca)

• Światło rozproszone, pośrednie ( dlatego wywoła to cień na powiększonej tarczycy, bez użycia światła nie wykryje się nieprawidłowości!)

• Odchylenie głowy do tyłu ( zgrubienia, guzki na szyi), krtań, tchawica czy w linii prostej się znajdują?

• Światło rozproszone na płaty tarczycy

• Podanie szklanki z wodą, kiedy oświetlamy tarczycę, patrzymy w okolicy chrząstki pierścieniowatej, łyk wody - obserwujemy to co się dzieje, czy tarczyca się unosi ( unosi się w przypadku gdy jest powiększona, w normalnych warunkach nie unosi się!)

• TCHAWICA

• palce od chrząstki tarczycy w dół tarczycy, czy krtań prosta, czy odchylenie w jedną czy drugą stronę ( odchylenie wywołane guzami, prostość tchawicy)

• palpacyjnie płaty tarczycy ( prawidłowe płaty są miękkie i gładkie), dwa płaty centralnie z cieśnią tarczycową, każdy z płatów wielkość opuszki palców

• oceniamy wielkość, konsystencję( gumowa, twarda, tkliwa, bolesna), kształt, guzki wyczuwamy

• światło na tarczycę z boku

• czy nie ma powiększeń, deformacji

• tarczyca znajduje się nisko podczas połykania, obserwujemy jak chrząstki poruszają się do góry

• z przodu dwa palce wskazujące, centralne położenie krtani

• pozycja od tyłu pacjenta, lokalizujemy chrząstkę pierścienną ( I -palce na chrząstce tarczowej, II- palce na chrząstce pierściennej, III - palce na mięśniu obojczykowo-sutkowo- mostkowym ( u zdrowego pacjenta płatów się nie wyczuwa!)

• jeżeli wyczuwamy gruczoł tarczowy, to palce bocznie na szyję, aż po granice płatów tarczowych - prosimy przełknąć wodę, palce tam gdzie wyczuwalna tarczyca( tarczyca podczas połykania przesuwa się między palcami)

• czy guzowatości występuj, nie uciskać równocześnie po obu stronach, groźba ucisku na tętnice)

• głowa do tyłu i do boku odchylona, jeden płat jest większy od drugiego

• gdy powiększona, osłuchać za pomocą lejka, czy słyszymy burczenia przelewającej się krwi

• czasami w ciąży tarczyca ulega powiększeniu, szczególnie podczas środkowego trymestru, bo zwiększa się objętość krwi

• cd.

Powiększenie tarczycy (wole) kwalifikacji jako:

• I stopień - tarczyca jest widoczna dopiero po pochyleniu głowy do tyłu

• II stopień - tarczyca jest jako uwypuklenie szyi, bez deformacji jej bocznych zarysów, przy oglądaniu szyi z profilu

• III stopień - tarczyca duża, wyrażnie widoczna, deformująca boczne zarysy szyi.

• Badanie tchawicy

Jest dostępna badaniu palpacyjnemu na odcinku pomiędzy chrząstką pierścieniowatą, a dołkiem nadmostkowym. Fizjologicznie długa oś tchawicy znajduje się w linii środkowej ciała. W stanach patologicznych odcinek szyjny tchawicy może ulec przemieszczeniu w bok przez duże twory patologiczne w obrębie szyi.

POLECENIA:

• ostrość widzenia ( każde oko badaj oddzielnie)

• pole widzenia

• oczy, powieki ( zamykać, otwierać)

• przewód łzowy

• spojówki, twardówki ( lampka- zmętnienie)

• źrenice

• tęczówki

• akomodacja ( palcem do nosa)

• dno oka ( światło do siatkówki- tarcza nerwu wzrokowego żółtawa)

• ucho zewnętrzne

• stanu zapalnego, guzków - nie powinno być

• w kanale zewnętrznym ( czy nie ma wysięku)

• zbadać ostrość słuchu

BADANIE GRUCZOŁÓW PIERSIOWYCH

RAK PIERSI

rak piersi - carcinoma mammae

- najczęstszy nowotwór złośliwy u kobiet w Polsce

- stanowi ok. 21% wszystkich nowotworów tej płci

w Polsce każdego roku występuje

- ponad 10 tys. nowych zachorowań na raka piersi

- ponad 5 tys. zgonów z powodu raka piersi

DIAGNOSTYKA RAKA PIERSI

badanie fizykalne

badanie mammograficzne

badanie ultrasonograficzne

badanie biopsyjne (BAC - biopsja cienkoigłowa)

BADANIE FIZYKALNE PIERSI

Obserwacja

Badanie palpacyjne

ZASADY BADANIA FIZYKALNEGO PIERSI

badanie należy przeprowadzić w atmosferze poszanowania godności i intymności kobiety

badanie wymaga szczególnego taktu i delikatności ze strony osoby prowadzącej badanie

należy zebrać szczegółowe informacje na temat umiejętności pacjentki w wykonywaniu samobadania piersi

ZASADY BADANIA FIZYKALNEGO PIERSI

badanie wykonać raz w miesiącu, najlepiej pomiędzy 5 a 7 dniem cyklu, gdy piersi nie są obolałe i obrzmiałe

kobieta w okresie przekwitania powinna kontrolować swoje piersi w te same dni każdego miesiąca

OBSERWACJA PIERSI

pozycja ciała do obserwacji piersi - stojąca

- ręce opuszczone wzdłuż ciała

- ręce oparte na biodrach

- ręce uniesione do góry

Z pocyleniem do przodu

zakres obserwacji piersi

- wielkość, symetria, zarys, wygląd skóry

- kształt i kierunek wychylenia brodawek

- zmiany wokół brodawek, wyciek z brodawek

BADANIE PALPACYJNE PIERSI

badanie polega na dotykaniu i obmacywaniu struktur piersi opuszkami palców, z zastosowaniem ucisku słabego, mocniejszego i silnego

dotykiem bada się obszar piersi

- od mostka do pachy

- od obojczyka do dolnego brzegu piersi

- oraz dół pachowy i doły nad i podobojcz.

każdą pierś bada się oddzielnie, w pozycji siedzącej lub leżącej

METODY BADANIA PALPACYJNEGO PIERSI

metoda spirali

metoda zegara

metoda kwadrantów

/metoda kartki w kratkę/

BADANIE PALPACYJNE PIERSI

podczas badania palpacyjnego ocenia się:

spoistość i sprężystość gruczołu piersiowego, brodawki, otoczki i skóry piersi

występowanie guzków piersi

wyciek z brodawek sutkowych

reakcję bólową na dotyk gruczołów

piersiowych

BADANIE PALPACYJNE DOŁÓW PACHOWYCH

doły pachowe badać przy rozluźnieniu mięśni kończyny górnej

doły pachowe badać dłonią ze złączonymi palcami

badanie rozpocząć od badania

- szczytu dołu pachowego, potem

- przesuwać dłoń ku dołowi w okolice

* powierzchni żeber i mięśnia zębatego przedn.

* przedniej i tylnej fałdy pachy

* wewnętrznej górnej części ramienia

badanie uzupełnia się oceną dołów nadobojczyk. i podobojczykowych

Badanie gruczołu piersiowego

Oglądanie i ocena:

kształtu i symetrii całych piersi oraz dołów pachowych ,

wyglądu skóry piersi .

wyglądu otoczki i brodawki sutkowej.

Badanie wykonywane w postawie siedzącej lub stojącej (z rękami na biodrach, podniesionymi do góry lub opuszczonymi wzdłuż tułowia )oraz w pozycji pochylonej.

W każdej pozycji ocenia się kształt i symetrię całych piersi oraz doły pachowe, zwracając szczególną uwagę na zmiany na brodawkach, otoczkach brodawkowych i skórze.

Podczas oglądania i oceny brodawek piersiowych trzeba zwrócić uwagę na zmianę ich kształtu i wielkości , występujące zaczerwienienia, owrzodzenia lub „wciągnięcie” brodawki.

Do objawów, które powinny zwrócić uwagę badającego należą: zmiana symetrii i kształtu piersi w poszczególnych pozycjach, zmarszczenia, uwypuklenia i wciągnięcia skóry, które mogą świadczyć o zmianach wewnętrznych struktur piersi, wywołanych przez proces chorobowy.

Badanie palpacyjne piersi

Badający powinien pamiętać,

że skórę piersi należy dotykać

całą długością palców (nie badać samymi opuszkami palców).

Techniki badania piersi

A.Okrężna, małych kółek lub spirali

B .Okrężna, coraz większych kółek.

C. Dużej spirali.

D. Odśrodkowa po liniach promienistych.

E. Małych spirali kwadratowych

Określanie zmian gruczołów piersiowych metodą”tarczy zegara”

Metoda kwadrantów

Badanie sutków

Dokładna palpacja każdej z 4 ćwiartek sutka (kwadranty) oraz wypustki pachowej (ogon Spence'a).

Ocena każdej ćwiartki oraz wypustki pachowej w 3 pozycjach (pacjentka stoi lub siedzi; leży na wznak; leży na boku).

Ocena miąższu piersi - badanie spoistości, ewentualnych zgrubień, ich przesuwalności wobec skon i podłoża (mięśni), pozwalające na wyczucie zgrubień sutka o średnicy 1-1,5 cm (w pozycji lezącej).

Ocena brodawki - zwrócenie uwagi na ewentualnych wciąganie, stwardnienie, wydzielina.

Wbrew pozornej łatwości w badaniu sutka, wczesne wykrycie raka sutka jest trudne, zwłaszcza w okresie bezobjawowym

Badanie i ocena regionalnych węzłów chłonnych

W dole pachowym - określenie ich spoistości, stosunku do skóry i tkanek otaczających, ruchomości (czy są pojedyncze, złączone, ruchome, bolesne, powiększone, twarde, unieruchomione w otaczających tkankach),

W dole nadobojczykowym i okolicy szyi - ocena węzłów chłonnych nadobojczykowych (czy są powiększone).

Kliniczna ocena ewentualnego zajęcia węzłów przez przerzuty,

Badanie dołów pachowych

Bibliografia:

• Badanie fizykalne : w praktyce pielęgniarek i położnych. pod red. Elżbieta Krajewska-Kułak, Marek Szczepański; Wyd. Czelej .Lublin 2008

• Wywiad i badanie fizykalne. Kieszonkowy przewodnik . Barbara Bates , Lynn Bickley , Robert Hoekelman. PWN ,Warszawa 1997

• Podstawy pielegniarstwa. pod red. Barbary Ślusarskiej,Danuta Zarzycka,Kazimiera Zahradniczek, Wyd. Czelej .Lublin 2004

---