BADANIA FIZYKALNE

1. Rys historyczny badań fizykalnych

• Początek - praktyka pielęgniarska w USA; lata 60-te XX wieku.

• Rozporządzenie MZiOS z dnia 2 września 1997 roku w sprawie zakresu i rozwoju świadczeń zapobiegawczych, leczniczych i rehabilitacyjnych wykonywanych przez pielęgniarkę samodzielnie bez zlecenia lekarskiego i rodzaju takich świadczeń wykonywanych przez położną samodzielnie

Pielęgniarka jest uprawniona do wykonywania samodzielnie bez zlecenia lekarskiego:

• świadczeń diagnostycznych (obejmujących badanie fizykalne)

• badania fizykalnego umożliwiającego wczesne wykrywanie chorób sutka

2. Cel badania fizykalnego:

• przygotowanie pielęgniarki/położnej do samodzielnego wykonania badania fizykalnego

• ocena stanu zdrowia pacjenta w warunkach opieki szpitalnej, ambulatoryjnej i domowej ze szczególnym uwzględnieniem stanu zagrożenia życia

• interpretacja podstawowych badań diagnostycznych

3. Całościowa ocena stanu pacjenta.

Badanie pacjenta ma na celu ocenę stanu zdrowia pacjenta, rozpoznanie objawów.

Badanie fizykalne składa się z:

• badanie podmiotowe, które obejmuje wywiad; dotyczy on pacjenta, rodziny, otoczenia w celu uzyskania informacji odczuwanych i obserwowanych przez chorego objawach subiektywnych

• badanie przedmiotowe, tzw. badanie fizykalne, które polega na badaniu objawów obiektywnych za pomocą zmysłów badającego oraz przy użyciu technik badania fizykalnego

• badanie diagnostyczne

WYWIAD

Składowe całościowe oceny stanu zdrowia:

• ocena funkcjonowania narządów

• ocena zachowań związanych z samopielęgnowaniem zdrowia

• samoocena czyli ocena subiektywna stanu zdrowia pacjenta

Nowoczesne pielęgniarstwo w ocenie zdrowia wykorzystuje:

• dane negatywne (choroba, zagrożenie, dysfunkcja)

• dane pozytywne (zachowanie sprawności, posiadane sprawności, możliwości, motywacje)

Cel badania podmiotowego:

- poznanie pacjenta poprzez zbieranie informacji, które pozwalają na wnioskowanie o stanie zdrowia pacjenta.

Źródłem informacji może być:

• pacjent

• rodzina/opiekunowie

• dokumentacja medyczna

• spostrzeżenia pielęgniarki

Metody gromadzenia danych:

1. obserwacja

2. pomiar

3. analiza dokumentacji

4. wywiad

Rodzaj pytań stosowanych w wywiadzie:

• pytania zamknięte - są potrzebne do ustalenia faktów; niekiedy składają się tylko z jednego słowa, np. tak albo nie

• pytania otwarte - są mniej ograniczone, ukierunkowują wypowiedź pacjenta pozwalając mu na swobodną wypowiedź

• pytania wyjaśniające, sondujące - np. „Co Pan przez to rozumie?”, „Dlaczego tak Pani to określa?”

Schemat OLD CART

O onset - początek

L location - lokalizacja bólu

D duration - czas trwania

C characteristics - charakter

A aggravating factors - czynniki pogarszające

R relieving factors - czynniki łagodzące

T treatment - zastosowane leczenie

Schemat badania podmiotowego Calgary-Cambridge:

1. Rozpoczęcie wywiadu (nawiązanie kontaktu, określenie aktualnego problemu)

2. Zbieranie informacji (omówienie problemu/ów, zrozumienie punktu widzenia chorego, usystematyzowanie informacji)

3. Budowanie zaufania (uzyskanie informacji zwrotnej, aktywizowanie pacjenta)

4. Wyjaśnienie i planowanie (dostosowanie odpowiednich informacji, pomoc we właściwym zrozumieniu i zapamiętaniu, uzyskanie wzajemnego zrozumienia przez poznanie punktu widzenia pacjenta, planowanie dalszego postępowania przez wspólne podejmowanie decyzji)

5. Zakończenie spotkania

ETAPY WYWIADU

1. Ustalenia wstępne - dane osobowe

2. Obecne dolegliwości - objawy, czynniki pogarszające, czynniki przynoszące ulgę, interpretacji zebranych danych, zakończenie wywiadu

3. Dotychczasowy przebieg choroby przebyte choroby - pobyt w szpitalu, zabiegi operacyjne

4. Wywiad dotyczący leków

5. Wywiad dotyczący alergii na leki

6. Wywiad socjalny

7. Wywiad rodzinny

8. Dolegliwości z innych układów

Sytuacje trudne dla badanego i badającego:

• wiek

• milczenie

• pacjent gadatliwy

• złość, nienawiść (złe nastawienie)

• wielokrotne dolegliwości, objawy

• pacjent lękowy

• nadużywanie alkoholu, narkotyków

• pacjent, który nie pamięta dobrze wydarzeń z własnego życia

• pacjent atrakcyjny seksualnie, uwodzący

• bariera językowa, trudności w czytaniu

• ograniczona inteligencja

• rodzina i przyjaciele

• chorzy terminalnie

Przykłady

Wywiad - pacjent z bólem (podstawowe pytania)

1. Co pacjent robił bezpośrednio przed pojawieniem się bólu?

2. Szybkość pojawiania się bólu

3. Czas pojawiania się bólu

4. Dalszy przebieg w czasie

5. Czas trwania

6. Charakter bólu

7. Promieniowanie

8. Objawy towarzyszące

9. Czynniki pogarszające

10. Czynniki przynoszące ulgę

11. Ustąpienie bólu

12. Dolegliwości po ustąpieniu bólu

13. Skuteczność postępowania przeciwbólowego

14. Wcześniejsze epizody

15. Interpretacja zebranych informacji

16. Zakończenie wywiadu

17. Podsumowanie

WYWIAD - układ krążenia (podstawowe pytania)

Objawy	Pytania
Ból w klatce piersiowej	Charakter bólu, np. ból sercowy, mięśniowy, szkieletowy, opłucny, osierdziowy, przełykowy)
Duszność	Tolerancja wysiłku, czy dominujące objawy dotyczą układu oddechowego czy krążeniowego
Duszność w pozycji leżącej	Jaka liczba podkładanych poduszek, duszność napadowa nocą
Obrzęki kostek	Czas trwania stopień nasilenia, obecność obrzęków twarzy lub narządów płciowych, wodobrzusze
Zmęczenie	Jakie objawy po przejściu 200m

WYWIAD - układ oddechowy (podstawowe pytania)

Objawy	Pytania
Duszność	Tolerancja wysiłku, czy dominujące objawy dotyczą układu oddechowego czy krążeniowego
Kaszel	Czas trwania, odksztuszanie plwociny, objawy ogólne, np. gorączka, pora dnia
Plwocina	Ilość w ciągu dnia, rodzaj, nieprzyjemny smak, towarzyszące krwioplucie, ból w klatce piersiowej
Świszczący oddech	Czynniki wywołujące, np. wysiłek, zimno

WYWIAD - układ pokarmowy (podstawowe pytania)

Objawy	Pytania
Utrata masy ciała	Wielkość utraty, apetyt, objawy ogólne
Nudności, wymioty	Czas trwania, częstość, pora dnia, czynniki wywołujące
Zaburzenia połykania	W którym miejscu pokarm się zatrzymuje
Bóle brzucha	Lokalizacja, zależność od posiłków, rodzaj bólu, czynniki łagodzące, niestrawność
Częstość oddawania stolca	Częstość wypróżnień, Konsystencja stolców, czas trwania objawów, krwawienia

WYWIAD - moczowo-płciowy (podstawowe pytania)

Objawy	Pytania
Częstość oddawania moczu	Zapisać liczbę dzień/noc
Słaby strumień lub trudne oddawanie moczu	Inne objawy powiększenia gruczołu krokowego
Krwiomocz	W którym momencie mikcji, objawy ogólne, częstość oddawania moczu, cechy moczu
Miesiączki	Czas trwania cyklu, czas trwania miesiączki, bóle podczas miesiączki, obfite krwawienia
Aktywność seksualna	Środki zabezpieczające, popęd płciowy, liczba partnerów

TECHNIKI BADAŃ FIZYKALNYCH

1. Obserwacja - technika oglądania całego ciała lub części ciała pacjenta w celu wykrycia dostrzegalnych zmian.

2. Palpacja (Obmacywanie) - technika, w której wykorzystuje się zmysł dotyku dłoni badającego, pozwala wnioskować o kształcie, wielkości i czynności narządów wewnętrznych.

3. Opukiwanie - (młoteczek lub palec) można określić czy tkanki w zasięgu opukiwania są wypełnione powietrzem, płynem, czy też mają charakter spoisty.

4. Osłuchiwanie - polega na wysłuchiwaniu za pomocą fonendoskopu/stetoskopu odgłosów i dźwięków w miejscu przyłożenia słuchawki do pacjenta (układ oddechowy, krążenia, trawienia).

Kolejność całościowego badania:

• Pozycja siedząca:

• Głowa i szyja (obserwacja sposobu oddychania)

• Klatka piersiowa

• Gruczoł piersiowy

• Węzły chłonne jako osobny układ

• Kończyny górne (np. mięsień obręczy)

• Pozycja półsiedząca:

• Klatka piersiowa (z wyróżnieniem układu krążenia)

• Pozycja leżąca:

• Klatka piersiowa

• Jama brzuszna (tylko w tej pozycji)

• Narządy płciowe

• Kończyny dolne

• Pozycja stojąca:

• Kręgosłup

• Badanie kończyn dolnych i stóp

UKŁAD ODDECHOWY

Wywiad:

1. Jakie są dolegliwości zasadnicze?

2. Jaka jest tolerancja wysiłku?

3. Czy

ANATOMIA

-struktury twarde i miękkie

ad 1) OBSERWACJA/Oglądanie - pacjent powinien siedzieć:

1. Oddechy: ilość/rytm/jakość

1. Ilość

• Noworodki 30-50 oddech./min.

• 6 m.ż. - 20-30 oddech./min

• 2 l. - 20-30 oddech./min

• 7 l. - ok. 25 oddech./min

• Dorosły - 12-20 oddech./min

2. jakość

• głębokość oddechów

• brzuszny tor oddychania - obecny do ok. 7 r.ż.

• rytm oddechów

• czas trwania wdech i wydech 2:3

2. Oddech prawidłowy

• regularny

• równomiernie głęboki

• wykonywany bez wysiłku

• wykonywany przez nos

• bez szmerów

• bez zapachu

• z równomiernym unoszeniem i opadaniem boków klatki piersiowej

• z unoszeniem klatki piersiowej podczas wdechu

3. Tachypnoe - oddech przyspieszony:

• w chorobach restrukcyjnych płuc

• zapalenie opłucnej

• w bólach klatki piersiowej

4. Bradypnoe - oddech zwolniony:

• śpiączka cukrzycowa

• depresja ośrodka oddechowego wywołana lekami (Opium, Morfina)

5. Hyperwentylacja - oddech pogłębiony, przyspieszony:

• kwasica metaboliczna

• udar mózgu

• wstrząs

• niedokrwistość

• nadczynność tarczycy

• śródmiąższowe choroby płuc

• przy wysiłku i niepokoju

6. Oddech Cheyne'a-Stokesa - naprzemienna hiperwentylacja i oddech (może fizjologicznie występować u noworodków i osób starszych)

• niewydolność lewokomorowa serca

• mocznica

• udar mózgu

• normalny oddech u dzieci i osób starszych

7. Oddech Biota (nieregularny oddech ze zmieniającą się amplitudą, częstością i objętością)

• uszkodzenie ośrodka oddechowego (u pacjentów odkorowanych)

8. Głowa

• sinica centralna

• przekrwienie (przewlekłe niedotlenienie)

• zapach tytoniu

• nos (przegroda nosowa

• oczy np. zespół Hornera (może być objawem guza Pancoasta, który rozwija się w szczycie płuca i nacieka pień współczulny uszkadzając go. Wówczas dochodzi do zaniku aktywności współczulnej w obszarze unerwionym przez pień współczulny i wystąpienia objawów ocznych: ptosis - opadnięcie powieki i co za tym idzie zwężenie szpary powiekowej po zajętej stroni, spowodowane osłabieniem mięśnia Mullera; miosis - zwężenie źrenicy oka; enophtahnus - zapadniecie gałki ocznej do oczodołu; niedobarwiona różnobarwność tęczówek (ta po stronie zespołu Hornera jest jaśniejsza, objaw może być obserwowany, jeśli zmiana jest wrodzona lub długotrwała), źrenice bardzo wolno się rozszerza

9. Tułów

1. Symetria i kształt klatki piersiowej

• łódkowata, kurza, lejkowata, obecna w krzywicy

• beczkowata - (zwiększenie wymiaru przednio-tylnego) obecna w długotrwałej astmie, zwłóknieniu torbielowatym

• kyphosis - kifoza (tylne wygięcie kręgosłupa)

• scoliosis - skolioza (boczne wygięcie kręgosłupa)

2. Obecność blizn

3. Widoczne przemieszczanie tchawicy

4. Asymetria w ukształtowaniu klatki piersiowej (zwłóknienie górnych płatów płuc po przebytej gruźlicy, tylno-boczne skrzywienie kręgosłupa)

10. Kształt przestrzeni międzyżebrowych

1. wybrzuszenia (występują najczęściej przy nowotworach)

2. zaciąganie

11. Symetria ruchów oddechowych (zmniejszona ruchomość po stronie niedodmy)

12. Skóra

1. kolor (sinica obwodowe)

2. uszkodzenia

13. Ręce

• Palce pałeczkowate (występują w różnych jednostkach chorobowych, najczęściej w astmie oskrzelowej, nowotworach, przy mukowiscydozie)

• Sinica obwodowa

• Ślady tytoniu na paznokciach i palcach rąk

• Bolesny obrzęk nadgarstków i stawów skokowych (objawy płaskokomórkowego raka płuc, głównie jednak występują w przypadku oskrzeli)

ad 2) OBMACYWANIE/Palpacja

1. Badanie węzłów chłonnych

2. Przemieszczenia tchawicy (odległość pomiędzy boczną krawędzią tchawicy, a przyśrodkową krawędzią mięśnia m-o-s powinna być równa

3. Ocena położenia śródpiersia (uderzenie koniuszkowe)

4. Tkliwość, zgrubienia

5. Ocena ruchomości klatki piersiowej (stopień ruchomości po obu stronach, podobojczykowo)

6. Wychylenie klatki piersiowej (10 międzyżebrze) - norma 10 cm

7. Badanie drżenia głosowego (wymawianie przez pacjenta dźwięcznych wyrazów, np. 44, zbadać różne okolice klatki piersiowej) wzmożenie w razie nacieku lub zapadnięcia się płuca przy zachowaniu drożności dróg oddechowych, osłabienie przy wysięku płucnym, odmie opłucnej lub zapadnięciu się płuca z niedrożnością oskrzelową.

8. Odgłos mowy wysłuchiwany pod płucami (uzupełnienie badania drżenia głosowego; pacjent wymawia: raz, dwa, trzy) wzmożone w razie nacieku lub zapadnięciu się płuca, przy zachowaniu drożności dróg oddechowych, osłabienie przy wysięku opłucnowym, odmie opłucnowej, lub zapadnięciu się płuca z niedrożnością oskrzelową

9. Drżenie drobnofaliste (przy retencji dwutlenku węgla - niedotlenienie)

10. Badanie tętna i ciśnienia tętniczego

ad 3) OPUKIWANIE: rodzaje dźwięków

• stłumienie (głuchy odgłos nad żebrami, wątrobą, nad sercem

• resonans (wyraźny nad przestrzeniami międzyżebrowymi)

Interpretacja opukiwania

Fizjologicznie:

• jawny odgłos opukowy - nad zdrową tkanką płucną

• odgłos stłumiony - nad wątrobą i sercem

• bębenkowy - w okolicy żołądka

Nieprawidłowości:

• jednostronny bębenkowy odgłos opukowy - odma opłucnowa

• zniknięcie strumienia odgłosu nad sercem i zastąpienie odgłosem bębenkowym - rozedma płuc

• stłumienie jawnego odgłosu opukowego w obszarach, gdzie powinien się znajdować - naciek w obrębie płuca, płyn w jamie opłucnej, guz płuca

ad 4) OSŁUCHIWANIE

Zasady osłuchiwania:

1. Osłuchuj za pomocą stetoskopu, prosząc by pacjent głęboko oddychał

2. Zwróć uwagę na intensywność (szmery głośne, cichsze niż normalnie)

3. Porównaj czas trwania fazy wdechowej i wydechowej

4. Zawsze osłuchaj symetrycznie obie strony

5. Zwracaj uwagę na charakterystyczne szmery oddechowe, obecność szmerów dodatkowych, odgłos mowy wysłuchiwany nad płucami

6. W razie potrzeby osłuchaj dłużej

Szmery oddechowe

Fizjologicznie:

• szmer oskrzelowo-pęcherzykowy (jest to szmer pęcherzykowy przy głównych oskrzelach i charakteryzuje się tym, że faza wdechu i wydechu jest równa) F = F

• szmer pęcherzykowy (wysłuchujemy na podstawach płuc w bocznych i poniżej łopatek - charakteryzuje się tym, iż faza wdechu jest dłuższa niż wydechu) H > H

Patologiczne:

• szmer oskrzelowo-pęcherzykowy (faza wdechu i wydechu równie długo trwają - występuje poza oskrzelami głównymi - zapalenie oskrzeli

• szmer pęcherzykowy (faza wdechu jest krótsza niż wydechu) - zapalenie płuc, zapalenie tkanki śródmiąższowej, zapalenie oskrzelików

Dźwięki patologiczne:

1. Trzeszczenia - nieznaczny, przerywany dźwięk:

• słyszalny podczas wdechu i wydechu

• powstaje podczas przechodzenia powietrza przez drogi oddechowe, w których znajduje się wydzielina lub powstaje podczas nagłego otwarcia się oskrzelików i pęcherzyków płucnych

• pojawia się w: zapaleniu oskrzeli, płuc, rozstrzeniu oskrzeli, zwłóknieniu płuc

2. Świst - muzyczne dźwięki ciągłe:

• mogą być słyszalne podczas wdechu i wydechu

• powstaje podczas przechodzenia powietrza przez zwężone drogi oddechowe

• występuje w: astmie oskrzelowej, opturacyjnym zapaleniu oskrzeli, niedrożności oskrzeli

3. Tarcie opłucnowe - głośny przenikliwy dźwięk organiczny do stosunkowo niewielkiej powierzchni płuc tylko podczas wdechu - zapalenie opłucnej

4. Inne:

• bronkofonia, rodzaj zjawiska akustycznego możliwego do wywołania podczas osłuchiwania - za pomocą stetoskopu wysłuchuje się głośniejsze przewodzenie głosu, w stanie zapalnym.

• pektorylokwia - jest to głośniejsze przewodzenie szeptu nad tkanką z naciekiem zapalnym

• egofonia inaczej kozi bek to objaw chorobowy pojawiający się przy zapaleniu opłucnej. Podczas osłuchiwania klatki piersiowej pacjent wypowiada samogłoskę i, a osłuchowo słyszymy jako literę ae

• spirometria - rodzaj badania medycznego, które pozwala określić pojemność i objętość płuc

BADANIE SKÓRY

1. Wywiad

2. Zasady prowadzenia badania:

• prowadzenie badania w naturalnym świetle

• posiadanie sprzętu pomocniczego (lupa z 10-krotnym powiększeniem) - w celu ulepszenia obserwacji skóry

• pozycja badanego zależy od okolicy, którą badamy

• podczas badania określa się

• barwa skóry

• występowanie wybroczyn

• wilgotność

• powierzchnię skóry (gładka, szorstka)

• sprężystość

• występujące zmiany

PATOLOGIE

3. Zmiany w zaburzeniach skóry:

• bladość - niedokrwistość, choroby krążenia, po odmrożeniach, wymiotach

• czerwona - czerwienica, zatrucie atropiną, tlenkiem węgla, po alkoholu, w gorączce, w nadciśnieniu

• sino-niebieska - niedotlenienie

• żółtawo-brązowa - w wyniku nagromadzenia bilirubiny

• karotenemia (pomarańczowa)

• ciemnobrunatna - w chorobie Addisona, marskości wątroby, nadczynności tarczycy, dysfunkcji jajników, kacheksji

4. Zmiany na skórze:

Pierwotne:

• plamka - płaska zmiana niewyczuwalna palpacyjnie o średnicy poniżej 1 cm (piegi, wybroczyny)

• plama - mały obszar skóry o zmienionym kolorze lub powierzchni, średnicy powyżej 1 cm (bielactwo, łupież prosty)

• grudka - małe, spoiste uniesienie skóry < 5 mm (trądzik

• płytka - uniesienie obszaru skóry > 20mm o płaskiej powierzchni nie penetrujące w głąb (żółtak płaski na powiece)

• guzek - spoisty twór w obrębie skóry o wymiarach > 5 mm (torbiel naskórkowa)

• guz - duży guzek

• bąbel - ograniczone uwypuklenie skóry bez płynu (po ukąszeniu komara)

• pęcherzyk - ograniczone uwypuklenie skóry < 5 mm, zawierające płyn (odra)

• pęcherz - ograniczone uwypuklenie skóry > 5 mm, zawierające płyn (oparzenie II stopnia)

• krosta - widoczne nagromadzenie ropy w skórze

Wtórne:

• otarcie - wilgotny obszar niekrwawiący (zdarcie pęcherza)

• owrzodzenie - zmiana głębsza, może krwawić i wytwarzać bliznę (owrzodzenie podudzi)

• pęknięcie - linowy rozszczep skóry (na pięcie)

Badania w zakresie skóry:

• badanie sprężystości skóry i napięcia - uchwycenie fałdu skóry w dwa palce i obserwacja powrotu do stanu poprzedniego

• wilgotność - przez dotyk

• może być skóra sucha w niedoczynności tarczycy, alergii

• może być wilgotna - hipoglikemia

• ocieplenie

• nadmierne - stany zapalne, nadczynność tarczycy

• niedostateczne - niedokrwienie, niedoczynność tarczycy, wstrząs

Paznokcie

Patologia:

• pałeczkowatość

• zanokcica (stan zapalny wokół wału paznokciowego)

• oddzielenie się podłoża

• białe zabarwienie (paznokcie Terry'ego - białe zabarwienie całych paznokci, prawidłowy kolor jest jedynie na części końcowej - dystalnej), występuje w marskości wątroby i hipoalbuminemii

• linie Beau - są to poprzeczne bruzdy na paznokciach o różnej szerokości, powstają w chorobach serca (wadach), ostrych infekcjach, w niedoczynności przytarczyc i w chorobach niedoborowych (np. Vit B₁₂, Vit. B₆)

• wgłębienie płytek, łyżeczkowatość (niedokrwistość)

• zespół żółtych paznokci związany jest najczęściej z niewydolnością naczyń chłonnych, w zastoju chłonki i w rozstrzeniu oskrzeli

Włosy:

- suche, łamliwe, wypadające - w kile, niewydolności, zatruciach, wyniszczeniu organizmu.

5. CZERNIAK - nowotwór złośliwy

• zmiana wyrastająca ponad powierzchnię skóry

• średnica ↑ 0,5 cm (tendencja rosnąca)

• nieuregulowany kształt

• w jednej zmianie występuje kilka kolorów, np. czerwony, bordo, brąz lub czarny, granatowy, szary (co najmniej dwa kolory na raz)

Badania układu siatkowo-śródbłonkowego (badanie węzłów chłonnych)

• Węzły podżuchwowe, szyjne, podobojczykowe, karkowe, potyliczne, pachowe, pachwinowe, okołoaortalne, przeduszne, zauszne, podbrudkowe

• U osób zdrowych są niewyczuwalne

• W warunkach prawidłowych węzły chłonne wyczuwalne u osób szczupłych

• Bada się wszystkie dostępne grupy węzłów chłonnych

• Bada się również wątrobę i śledzionę

• Określić konsystencję, wielkość i ruchomość (konsystencja sprężysta, ruchome, występują pojedynczo)

Patologie:

• Twarde, szerokie, nieruchome węzły chłonne są charakterystyczne dla nowotworów złośliwych

• Bolesne węzły chłonne występują w zakażeniu i stanach zapalnych

• Węzły o konsystencji gumy wskazują na występowanie chłoniaka

• Powiększenie: zakażenia, przeżuty nowotworowe, sarkaidoza, mononukleoza

JAMA USTNA, GARDŁO, SZYJA, TARCZYCA

Badanie obejmuje:

• Ocenę warg i jamy ustnej

• zabarwienie

• wilgotność

• zmiany chorobowe

• Ocenę ruchomości, zabarwienia, wilgotności języka

• Ocenę uzębienia i zgryzu

• próchnica

• paradontoza

• wady zgryzu

• braki uzębienia

• zmiany patologiczne

• Ocenę gardła

• podniebienie i łuki podniebienne

• Ocenę szyi

• ocenę symetrii, ruchomość i obwód

• Ocenę tarczycy

• wielkość

• konsystencja

• symetria

Jama ustna - odzwierciedla zaburzenia miejscowe i wiele chorób układowych, wygląd zależy także od sposobu jedzenia i rodzaju pokarmu, od palenia tytoniu, picia alkoholu.

W celu przeprowadzenia badania należy:

• Użyć szpatułki, gaziki

• Zadbać o dobre oświetlenie

• Siedzieć naprzeciwko pacjenta

• Użyć lusterka

Wargi - są szczelnym zamknięciem jamy ustnej, pozwalają na artykulację mowy. Zewnętrzna powierzchnia pokryta jest skórą, a wewnętrzna jest wyścielona błoną śluzową.

Badanie:

• Ocena otwierania ust - sprawdzamy odległość między górną a dolną wargą i powinna ona wynosić 4-5 cm (między zębami)

• Podczas otwierania warg - badamy ruchomość żuchwy

• Oglądanie wewnętrznej i zewnętrznej powierzchni warg - w tym celu można posłużyć się gazikiem, aby wywinąć wargi

Nieprawidłowe zmiany na wargach:

• opryszczka zwykła - bolesne pęcherzyki, które z czasem pokrywają się strupem

• wrzód wewnętrzny (najczęściej w kile - naskórek, skóra właściwa z krwawieniem)

• zapalenie kąta ust - to rozmiękanie i pękanie kącików ust, występują drobne strupki na zapalnie zaczerwienionym podłożu, częściowo z nadżerkami i rozpadlinami

• zapalenie czerwieni wargowej

• torbiel zastoinowa błony śluzowej - okrągły miękki guzek łagodny

• rak wargi - pogrubiały blaszkowaty obszar lub nieregularny guzek, który może wrzodzieć lub wytwarzać strup, jest to guzek złośliwy

• obrzęk naczynioruchowy - to rozlany, podskórny, napinający skórę obrzęk, zwykle mający przyczynę alergiczną

• wrodzone, krwiotwórcze poszerzenie naczyń skórnych

Policzki, podniebienie

Badanie:

• pacjent lekko otwiera usta, wkłada się szpatułkę lewą ręką pomiędzy policzek a język, lekko go odchylając, następnie ogląda się przedsionek i podniebienie, należy użyć latarki, pacjent odchyla głowę do tyłu.

Zmiany:

• drożdżyca - może obejmować cała błonę śluzową jamy ustnej, charakteryzuje się obecnością białych płytek, błony śluzowej może być zaczerwieniona lub mieć prawidłową barwę, rozpoznanie wymaga posiewu

• owrzodzenie opryszczkowe - to biały, okrągły, owalny, biały wrzód otoczony obwoludką zaczerwienionej błony śluzowej są to zmiany bolesne

Dziąsła i zęby - prawidłowe mają białoczerwoną powierzchnię.

Badanie:

• używa się szpatułki, gazików, latarki

• pacjent otwiera szeroko usta

Zmiany:

• Zapalenie dziąseł - miejsce zaczerwienienie, obrzęk i bolesność

• Zapalenie tkanki okołozębowej - stan powstały w wyniku nieleczenia zapalenia dziąsła, obejmuje tkanki głębiej położone, przestrzenie międzyzębowe, w okolicy zębów tworzą się szczeliny (tzw. kieszonki) wypełnione ropą. Nieleczony stan doprowadza do wypadnięcia zębów

• Próchnica - kredowe plamki na powierzchni zębów, które przechodzą w barwę brązową, następnie czarną, stają się miękkie i tworzy się ubytek

• Parodontoza - powstaje w wyniku przewlekłego zapalenia przyzębia, prowadzi do rozchwiania zębów oraz ich utraty

Język

W badaniu:

• Obserwuje się język od góry i od dołu

• Sprawdza się ruchomość we wszystkie kierunki

• Obserwowanie powierzchni języka w kierunki zmian patologicznych

Patologia:

• język gładki - powstaje przy zaniku brodawek, ma kolor czerwony (przy płonicy, niedobór witaminy B₁₂, B₆, żelaza, przycytostatykach)

• język włochaty - duża ilość białych nalotów, które powstają w wyniku wydłużenia brodawek, mogą mieć barwę żółtą, brązową lub czarną (występuje w gorączce oraz przy antybioptykoterapii)

• język geograficzny - wędrujący rumień na powierzchni języka, który ma wygląd plam o różnym zabarwieniu (powstaje w chorobach gruczołów wydzielania wewnętrznego)

• język bruzgowaty - poprzeczne bruzdy na powierzchni jezyka (wystepują w odwodnieniu i u ludzi starszych)

• porażenie nerwu podjęzykowego - powoduje zanik mięśni i drzenie włóknikowe połowy języka, przy wysuwaniu języka występuje zbaczanie ku porażonej stronie

Od spodu:

• owrzodzenie aftowe

• kłykcina płaska (nadmierny rozrost błony śluzowej, która utrudnia ruchomość)

• żylaki (żylak podjęzykowy)

• rak języka

Gardło - wspólna część przewodu pokarmowego i układu oddechowego.

Migdałki - leżą po obu stronach gardła, stanowią część układu limfatycznego, reagują stanem zapalnym na wiele czynników chorobotwórczych.

Badanie:

• pacjent szeroko otwiera usta

• należy użyć latarki w celu lepszego uwidocznienia łuków podniebiennych

• pacjent powinien wypowiedzieć głoskę „a”

Tarczyca

Badanie:

• badanie przy naturalnym świetle

• pacjent odchyla głowę do tyłu

• w celu lepszego uwidocznienia płatów pacjent może popijać wodę

• przykładamy opuszki palców po obu stronach tchawicy i wyczuwamy płaty tarczycy określając wielkość, konsystencję, kształt i tkliwość

Tarczyca jest rzadko wyczuwalna w badaniu palpacyjnym ponieważ a wielkość kciuka.

BADANIA JAMY BRZUSZNEJ

Wywiad:

• Rodzaje bólów brzucha

• Ból trzewny (występuje z powodu kurczu trzewi)

• Bóle somatyczne (powstają w wyniku drażnienia zakończeń nerwowych znajdujących się w otrzewnej)

Kwadraty jamy brzusznej

1. prawy górny kwadrat

• wątroba

• pęcherzyk żółciowy

• drogi wątrobowe i żółciowe

• nerka prawa

• jelito cienkie (w tym dwunastnica)

• jelito grube (część wstępująca i poprzeczną)

• głowa trzustki

• żołądek

2. lewy górny kwadrat

trzustka (trzon i ogon)

żołądek (trzon, część wpustowa)

śledziona

jelito cienkie

jelito grube (głównie część zstępująca)

III. prawy dolny kwadrat

• jelito grube

• wyrostek robaczkowy

• moczowód prawy

• część pęcherza moczowego

• u kobiet: jajnik prawy, przydatek prawy, jajowód, część macicy

4. lewy dolny kwadrat

- wszystkie narządy, które wypełniają kwadrat prawy dolny (z wyjątkiem wyrostka robaczkowego)

Podstawowe warunki do badania jamy brzusznej

• dobre oświetlenie

• zrelaksowany pacjent

• pełna ekspozycja brzucha

• pacjent powinien mieć opróżniony pęcherz

• ułożyć pacjenta w pozycji grzbietowej z poduszką pod głową, czasami można podłożyć wałek pod kolana

• kończyny górne ułożyć wzdłuż ciała

• ręce badającego powinny być ciepłe, paznokcie krótkie, stetoskop ogrzać w rękach

• podczas badania nie wykonujemy gwałtownych ruchów, nie okazujemy pośpiechu

• przed badaniem pacjent powinien wskazać bolesne okolice, w tym miejscu badanie przeprowadza się delikatniej

• podczas badania obserwuje się twarz pacjenta, aby zauważyć grymas

• badający staje po prawej stronie pacjenta

Badanie fizykalne jamy brzusznej

Kolejność badania jamy brzusznej:

• oglądanie

• osłuchiwanie

• opukiwanie

• palpacja

OGLĄDANIE

Skóra:

• blizny

• kacheksja

• bladość (niedokrwistość)

• żółte (żółtaczka)

• sinoróżowe (zespół Cushinga) - nadczynność nadnerczy

Ręce:

• drżenie grubofaliste - encefalopatia wątrobowa, mocznica

• rumień dłoni - paliczki, białe zabarwienie paznokci, palce pałeczkowate - przewlekłe choroby wątroby

• bladość bruzd, wygięcie paznokcia - niedokrwistość z niedoboru żelaza

Jama ustna:

• owrzodzenia - zapalenie jelit

• pleśniawki - brak higieny, infekcje grzybicze

• przykry zapach z ust - mocznica, cukrzyca

• nadmierna pigmentacja - choroba Addisona - niedoczynność kory nadnerczy

Klatka piersiowa:

• pajączki

Brzuch:

• kontury brzucha (powiększenie, otyłość, wodobrzusze, zaparcie, ciąża, wzdęcie)

• sklepienie (prawidłowo u niemowląt powyżej poziomu łuków żebrowych, w okresie poniemowlęcym na poziomie łuków, równomierne wysklepienie powyżej poziomu żeber świadczy o powiększeniu brzucha)

• ruchomość (uzależniona od ruchów przepony, zanika w zapaleniu otrzewnej)

• skóra (blizny, rozstępy, poszerzenie żył)

• pępek (kontur, lokalizacja, objawy zapalenia lub przepukliny)

• symetria brzucha

• powiększenie narządów

• guzy

• perystaltyka

• pulsacje (w okolicy nadpępkowej z aorty brzusznej, czy ma charakter łagodnie unoszący)

• podskórne wynaczynienie po obu bokach tułowia (ostre zapalenie trzustki0

• obecność przepuklin (wrota, wielkość i odprowadzalność)

• „głowa meduzy” - widoczne po skórą brzucha poszerzenia żył krążenia obocznego, układające się wokół pępka (wodobrzusze, powiększenie śledziony, marskość)

• poszerzenie żył dolnych i bocznych, utrudniony odpływ przez żyłę główną dolną, zaś w górnej części brzucha i klatki piersiowej utrudniony odpływ przez żyłę główną górną

OSŁUCHIWANIE

Podstawowe zasady:

1. Osłuchaj brzuch przed badaniem palpacyjnym

2. Wysłuchaj dźwięki perystaltyki, zaobserwuj ich część i charakter (normalne dźwięki to - kurczenia i przelewania, częstotliwość 5-34/min.). Perystaltyka może być, zwiększona lub zwolniona (poniżej 5 zapalenie otrzewnej, niedrożność jelit - powyżej 34 - biegunka)

3. Gdy nie ma ruchów perystaltycznych, w przypadku całkowitego porażenia jelit, odsłuchujemy każdy kwadrat bardzo dokładnie. Brak szmerów perystaltycznych może występować przy zapaleniu otrzewnej, np. przedziurawienie wrzodu żołądka, wyrostka robaczkowego

4. W przypadku nadciśnienia - osłuchaj okolice nadbrzusza w poszukiwaniu szmerów pochodzących z naczyń (nad wątrobą i śledzioną) szmer naczyniowy

5. W przypadku podejrzenia niewydolności tętnic w kończynach dolnych, osłuchaj aortę brzuszną, tętnice biodrowe oraz tętnice udowe (2 palce powyżej pępka osłuchuje się tętnię brzuszną, mocny szarpiący dźwięk świadczy o tętniaku)

6. Odgłosy tarcia określane jako buczenie żylne są to głównie szmery perystaltyczne o zmiennym natężeniu występuje w przypadku zmian patologicznych, np. w przypadku guza wątroby wysłuchujemy za pomocą lejka stetoskopu szmer żylny nad wątrobą

OPUKIWANIE

Rodzaje odgłosów:

• odgłos bębenkowy

• odgłos głuchy (stłumiony) nad narządami oraz jelitami z masami kałowymi

Cel opukiwania:

- ogólna orientacja o jamie brzusznej (wykonanie pomiaru wątroby, śledziony, identyfikacja wodobrzusza, twardych guzów, mas kałowych, powietrza w żołądku i jelitach)

Zasady opukiwania:

• Pozycja grzbietowa badanego

• Opukujemy brzuch we wszystkich czterech kwadratach

• Oceniamy ogólne rozmieszczenie odgłosu bębenkowego oraz stłumienia

• Wypuk zwykle dominuje (wypełniony pęcherz powoduje stłumienie wypuku w okolicy nadłonowej)

Wątroba - opukiwanie zaczyna się w linii środkowo-obojczykowej na poziomie poniżej pępka przesuwając się do góry w kierunku wątroby. Ustala się dolny brzeg wątroby wysłuchując pierwsze stłumienie wypuku. Następnie ustala się górny brzeg wątroby, zaczynając nad płucami (najpierw słyszy się rezonans a później stłumienie). Większa rozpiętość stłumienia świadczy o powiększeniu wątroby.

Śledziona - stłumienie znad śledziony można wykryć jako małą owalną powierzchnię w okolicy dziesiątego międzyżebrza w linii środkowo-pachowej. W celu ustalenia wielkości opukuje się w różnych kierunkach wysłuchując stłumienia. Prawidłowo w opukiwaniu stwierdza się owalny kształt śledziony o niewielkiej powierzchni.

Objaw chełbotania - objawy występują w wodobrzuszu oraz dużej torbieli. Układa się rękę płasko po jednej stronie jamy brzusznej e dolnej części. Drugą ręką opukuje się stronę przeciwną w przypadku wystąpieniu płynu lub torbieli wyczuwa się pod ręką fale przemieszczającego się płynu.

PALPACJA

Cel badania:

• Stwierdzenie napięcia mięśniowego powłok brzusznych

• Określenie umiejscowienia i stopnia bolesności uciskowej

• Stwierdzenie guzów, oporów, tętnień

• Wywołanie objawu otrzewnego

• Zbadanie okolic wrót przepukliny

Rodzaje palpacji:

• palpacja lekka - pomocna w określeniu oporu, tkliwości oraz narządów umieszczonych powierzchniowo i guzów na delikatnym i płynnym przesuwaniu opuszków palców po powierzchni brzucha

• polpacja głęboka - potrzebna do opisania narządów jamy brzusznej i mas

Zasady badania palpacyjnego

Zawsze zaczyna się od palpacji lekkiej w kolejności:

1. kwadrat prawy górny

2. kwadrat prawy dolny

3. kwadrat lewy dolny

4. kwadrat lewy górny

• Ogrzane ręce

• Zaczynamy od płytkiego badania, całą dłonią ułożoną na płasko (oceniamy obronę mięśniową i tkliwości)

• Zachowujemy odpowiednią kolejność badania narządów znajdujących się w jamie brzusznej:

wątroba, śledziona, nerki

Wątroba - prawą rękę układa się płasko na powłokach brzusznych, tak aby palce znajdowały się bocznie od prawego brzegu mięśnia prostego brzuch, prostopadle do łuku żebrowego. Badanie zaczyna się od poziomu talerza biodrowego, ręką przesuwa się w kierunku łuku żebrowego uciskając głęboko powłoki brzuszne. Brzeg wątroby wyczuwa się czubkami palców (tuż przy łuku żebrowym), w które uderza on na szczycie wdechu. Można wykonać zahaczanie wątroby.

Śledziona - w pozycji płaskiej można również wykonać zahaczanie. Powiększenie (wystaje poza łuk żebrowy) - białaczka, ziarnica, niedokrwistość hemolityczna, choroby zakaźne.

Trzustka - badanie w pozycji Gratta z podłożenie wałka pod okolice lędźwiową i zgiętymi kończynami dolnymi. Wyczuwalna tylko w znacznym powiększeniu.

Badania dodatkowe

• Objaw Chełmońskiego - polega na tym, iż lewą rękę układa się na prawym łuku żebrowym pacjenta, zaś prawą ręką uderzamy pięścią w lewą naszą dłoń. Podczas wstrząsania okolicy wątrobowej; jeśli występuje ból - świadczy to ostrych i przewlekłych chorobach wątroby i pęcherzyka żółciowego.

• Objaw Murphy'ego - polega na różnicowaniu bólu w okolicy podżebrowej. Dodatni (czyli ból) świadczy o kamicy pęcherzyka żółciowego, zaś ujemny świadczy o zapaleniu lub kamicy dróg żółciowych.

Wykonanie: prawą dłoń badający układa w okolicy prawego podżebrza w ten sposób, aby kciuk można było zahaczyć pod łuk żebrowy w linii środkowo-obojczykowej. Podczas głębokiego wdechu pęcherzyk żółciowy uderza o kciuk badającego powodując ból co może się objawiać wstrzymaniem oddechu.

• Objaw Blumberga - jest to badanie, które polega na delikatnym i powolnym wpuklaniu (wgłębianiu) powłok brzusznych (brak bólu) i gwałtownym oderwaniu ręki (co powoduje ostry ból) - świadczy to o zapaleniu otrzewnej.

• Objaw Glodflama - polega na wstrząsaniu pięścią poprzez grzbiet drugiej dłoni okolicę nerek wzdłuż kręgosłupa. Objaw dodatni (czyli ból) świadczy o odmiedniczkowym zapaleniu nerek.

• Objaw Courvoisiera - stwierdzenie wyczuwalnego, niebolesnego pęcherzyka żółciowego, rzadko występuje w kamicy, najczęściej dotyczy choroby nowotworowej.

• Objaw Kehra - jest to ból odczuwalny w okolicy lewego barku, świadczy o pęknięciu śledziony (wywiad z pacjentem).

• Objaw Jaworskiego (najczęściej u dzieci) - pacjent leży na wznak, zgina się kończynę dolną lewą i unosi ku górze. Następnie uciska się dłonią okolice wyrostka robaczkowego. Podczas opuszczania kończyny ku dołowi ból narasta przy zapaleniu wyrostka robaczkowego.

• Bolesność w punkcie McBurneya - w 1/3 odległości od kolca biodrowego górnego prawego na linii łączącej ten kolec z pępkiem - świadczy o zapaleniu wyrostka robaczkowego.

• Bolesność w punkcie Lanza - w 1/3 odległości od kolca biodrowego górnego prawego na linii łączącej kolce biodrowe przednie górne - świadczy o zapaleniu wyrostka robaczkowego.

• Badanie per rectum

• Pacjent leży na prawym boku, ze zgiętymi kończynami dolnymi

• Badanie wykonuje się na głębokości 6-8 cm

• W badaniu ocenia się odbyt, jego granice, otaczającą skórę

• Ocenia się także wystąpienie zaburzeń: np. polipy, otarcia, żylaki, szczeliny, ropnie, owrzodzenia.

Badając od tyłu:

• wierzchołek kości ogonowej

Badając bocznie:

• wyczuwamy kolec kulszowy i dół kulszowo-odbytniczy

Badając od przodu:

• gruczoł krokowy u mężczyzn

• u kobiet szyjkę i trzon macicy

BADANIA FIZYKALNE

UKŁAD KRĄŻENIA

Lokalizacja serca: od 8 r.ż. koniuszek serca lokalizuje się na wysokości 5-tej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej (wytwarza tzw. tętno koniuszkowe).

1. Wywiad kardiologiczny

1. Jakie są dolegliwości zasadnicze?

2. Jaka jest tolerancja wysiłku?

3. Czy badany miał rozpoznane choroby układu oddechowego, krążenia, nerwowego?

4. Jak przebiega dotychczasowe leczenie?

5. Czy badany jest palaczem papierosów?

6. Jakie są ostatnie wartości tętna, ciśnienia tętniczego, glukozy, cholesterolu?

7. Jaką wykonuje pracę?

8. Występowanie bólu u pacjenta:

• ból sercowy - dusznica bolesna, zawał mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, tętniak, zator płucny

• ból opłucnowy - nagły początek, bez wcześniejszych dolegliwości (odma) gorączka, kaszel, odksztuszanie (zapalenie płuc, opłucnej) zamostkowy, ustępujący z pochyleniem do przodu, w pozycji siedzącej (zapalenie osierdzia) nagły początek, krwioplucie (zator tętnicy płucnej)

• ból pochodzenia żołądkowo-jelitowego - występuje w związku ze spożyciem pokarmu, palący, kwaśny smak w ustach

• ból pochodzenia mięśniowo-kostnego - powierzchowny, nasilony przez ruch

• bóle nietypowe - ostry umiejscowiony z boku, nasilony przez stres

2. Badanie fizykalne

OGLĄDANIE

Wygląd fizyczny:

• ogólny stan zdrowia

• budowa ciała (otyłość, charłactwo)

• duszność, pozycja pacjenta w łóżku

• sinica obwodowa

• sinica centralna - język

• oczy: obwódka starcza (u osób młodych - hipercholesterolemia), kępki żółte (objaw hiperlipidemii), przekrwienie spojówek

• szyja - widoczne tętnienie

• twarz: objawy sinicy, zaczerwienienie okolicy jarzmowej - zwężenie zastawki mitralnej, niedokrwienie, obserwowana na spojówkach

Okolica przedsercowa:

• kształt klatki piersiowej: deformacje

• zaciągania (objaw duszności), pulsacje ( przerost lewej komory)

• widoczne tętno koniuszkowe (np. w przeroście lewej komory serca)

• unoszenie lub zapadanie klatki piersiowej

• widoczne żyły krążenia obocznego (niewydolność żyły głównej górnej)

• obecność blizn

Kończyny:

• kształt paznokci (rąk, stóp)

• palce pałeczkowate - zanik kąta pomiedzy płytką paznokciową a obrąbkiem naskórkowym)

• kolor:

• linijne przebarwienia/wybroczyny paznokciowe - czerwone lub linie pod płytką paznokciową palców rąk lub stóp (objaw toczących się zmian naczyniowych, np. bakteryjne zapalenie wsierdzia lub powstają na skutek urazy) - w zapaleniu naczyń, w bakteryjnym zapaleniu wsierdzia, w nikotynowych przebarwieniach

• zawały obrąbka paznokci - w zapaleniu naczyń

• objaw Janewaya - przemijające plamy krwotoczne na dłoniach i podeszwach w zapaleniu wsierdzia

• guzki Oslera (bolesne zgrubienia na opuszkach palców), objaw bakteryjnego zapalenia wsierdzia)

• obrzęki - niewydolność prawokomorowa

• rozmieszczenie owłosienia, zmiany troficzne na paznokciach (zaburzenia ukrwienia)

• żółtaki ścięgien i dłoni w hiperlipidemii

• pulsacje (nadciśnienie tętnicze)

• ocieplenie

• owrzodzenia (niewydolność naczyń tętniczych)

• nikotynowe przebarwienia

• ciepłe dłonie - rozszerzenie naczyń obwodowych

• zimne - obkurczenie naczyń obwodowych

• wilgotne dłonie - wzmożone napięcie układu współczulnego

Przyczyny pałeczkowatości palców

Układ	Choroby współwystępujące
Krążenia	Zapalenie wsierdzia, wrodzone wady sinicze serca (trylogia lub tetralogia Fallota, ubytek w przegrodzie międzykomorowej)
Oddechowy	Rak oskrzela, ropniak, rozstrzenie oskrzeli, ropień płuc, mukowiscydoza
Pokarmowy	Choroba Leśniewskiego-Crohna, marskość wątroby

PALPACJA

• tętno, jego wypełnienie, chybkość, symetria, rozpoznać zaburzenia

Zaburzenie	Opis
Tętno paradoksalne	Osłabienie tętna podczas wdechu występuje w aorcie lub w tamponadzie serca
Tętno naprzemienne	Wyczuwalne jako silne lub słabe (występuje w ciężkim uszkodzeniu lewej komory
Koarktacja aorty	Opóźnienie fali tętna i zmniejszenie wypełnienia na tętnicy udowej (występuje przy niedrożności tętnic

• sprawdza się tętno tętnicze i żylne

Tętno żylne	Tętno tętnicze
Sprawdza się na żyle szyjnej	Sprawdza się na tętnicy szyjnej
Największe wychylenie do wewnątrz	Największe wychylenie na zewnątrz
Dwa wychylenia na jeden skurcz serca	Jedno wychylenie na jeden skurcz serca
Wysokość słupa krwi zależy od pozycji ciała	Wysokość słupa krwi nie zależy od pozycji ciała
Zanika przy lekkim ucisku palcem powyżej obojczyka	Obecne nawet przy lekkim ucisku

• ciśnienie tętnicze krwi:

• Dorośli - 120/80 mmHg

• Noworodek 102/55 mmHg

• Dziecko (1-8 r.ż.) - 110/75 mmHg

• porównanie ciśnienia na prawym i lewym ramieniu (tętniak aorty)

• porównanie ciśnienia na kończynie dolnej i górnej (choroby naczyń obwodowych)

• powrót włośniczkowy - ucisk 5 sekund, powrót 2 sekundy

• puls koniuszkowy (5 międzyżebrze na lewo od linii środkowo-obojczykowej) - gwałtowne i unoszące w przeroście lewej komory, stukające w zwężeniu mitralnym, napierające w przeciążeniu objętościowym

• okolica przedsercowa - unoszenie sprawdza się całą dłonią, np. w przeroscie prawej komory unoszenie przy lewej krawędzi mostka, wibracja w zwężeniu aorty

OPUKIWANIE

- gdy nie możemy zbadać koniuszka serca

• Lewa granica stłumienia serca - III, IV, V, VI międzyżebrze od linii pachowej przedniej w kierunku mostka

Interpretacja:

Przesunięcie lewej granicy stłumienia w lewo - powiększenie prawej i lewej komory serca

Przesunięcie lewej granicy stłumienia w lewo i w dół - powiększenie tylko lewej komory serca

• Prawa granica stłumienia serca - II, IV międzyżebrze w linii środkowo-obojczykowej w kierunku mostka

Interpretacja:

Wyznaczenie prawej granicy stłumienia niepowiększonego serca jest niemożliwe

OSŁUCHIWANIE

- cykl pracy serca

1. Skurcz komór (jamy serca wyrzucają krew, następnie po zamknięciu się zastawki mitralnej/ dwudzielnej i trójdzielnej. Zamknięcie się tych zastawek wytwarza dźwięk pierwszego tonu serca - S1.) - słyszymy jako jeden dźwięk, najgłośniejszy na koniuszku serca

2. Rozkursz komór (jamy serca wypełniają się krwią, następuje to po zamknięciu się zastawek aortalnej i płucnej. Zamknięcie się tych zastawek wytwarza dźwięk drugiego tonu serca - S2, najgłośniejszy u podstawy serca)

3. Dźwięki dodatkowe w rozkurczu - S3 i S4

Punkty osłuchiwania serca:

• Zastawka mitralna - 5 przestrzeń międzyżebrowa na lewo od linii środkowo-obojczykowej

• Zastawka trójdzielna - 5 przestrzeń międzyżebrowa tuż przy mostku lub 4 przestrzeń międzyżebrowa po stronie lewej

• Punkt Erba - szmery 3 przestrzeń międzyżebrowa tuż przy mostku na lewo

• Zastawka płucna - 2 przestrzeń międzyżebrowa tuż przy mostku na lewo

• Zastawka aortalna - 2 przestrzeń międzyżebrowa tuż przy mostku na prawo

Tony serca fizjologiczne - są to drgania zastawek oraz struktur z nimi związanych.

Szmery sercowe - są spowodowane przez turbulencje lub zawirowania krwi, są dźwiękiem o wyższej częstotliwości niż tony serca (mogą byś słyszalne w czasie skurczu lub rozkurczu, lub mogą trwać stale przez cały okres skurczu lub rozkurczu.

Przyczyny szmerów:

• Sercowe

• zarzucanie krwi w odwrotnym kierunku (uszkodzenie przegrody międzykomorowej, przeciekająca zastawka)

• przepływ krwi przez zwężoną lub zdeformowaną zastawkę

• ciągły przepływ przez przeciek przedsionkowo-komorowy

• Przedsercowe

• nadczynność tętnicy

• II i III trymestr ciąży - fizjologicznie

Interpretacja szmerów:

• lokalizacja (w którym miejscu słychać szmery najlepiej)

• promieniowanie

• głośność (skala 1-6)

Stopień	Głośność dźwięku
I	Ledwo słyszalny, tylko w optymalnych warunkach osłuchiwania
II	Cichy
III	Umiarkowanie głośny
IV	Głośny i skojarzony z drżeniem
V	Bardzo głośny
VI	Możliwy do wysłuchania stojąc przy pacjencie bez użycia słuchawek

• jakość

• promieniowanie

Patologiczne tony:

1. S1 słabo słyszalne przy koniuszku serca świadczy o bloku przedionkowo-komorowym

2. Rozdwojenie S2 - świadczy o niewydolności prawej komory lub niedomykalności zastawki dwudzielnej

3. S3 - fizjologicznie występuje u ludzi młodych i kobiet w ciąży

- patologicznie w zwężeniu zastawki dwudzielnej niedomykalności zastawki trójdzielnej i w zaburzeniach lewej komory, pojawia się we wczesnej fazie rozkurczu

4. S4 - świadczy o nadciśnieniu, chorobie niedokrwiennej serca, kardiomiopatii i w nadciśnieniu płucnym pojawia się tuż przed S1.

Interpretacja wyników osłuchiwania:

• Prawidłowe cechy S1 - u podstawy serca (okolica tętnicy głównej i pnia płucnego) S1 krótsze, cichsze niż S1 na koniuszku serca/zastawce mitralnej - S1 głośniejsze niż S2.

• Wzmożona akceptacja S1 (w zaburzeniach czynności serca), np. szybka czynność serca podczas wysiłku, niedokrwistości, nadczynności tarczycy.

• Ściszenie S1, np. blok 1^o, zmienna głośność całkowity blok przedsionkowo-komorowy.

• Fizjologiczne rozdwojenie S2 (okolica pnia płucnego) słyszalne jest podczas wdechu, zanika podczas wydechu.

• Patologiczne rozwojowe S2 (II międzyżebrze przy mostku) słyszalne jest w czasie wydechu, stany patologiczne: blok prawej odnogi pęczka Hisa, skurcze przedwczesne, ciężka niewydolność prawej komory serca, niedomykalność zastawki dwudzielnej.

1

---